Vagus तंत्रिका उत्तेजना (VNS) उपचार प्रतिरोधी अवसाद (टीआरडी) के लिए एक सहायक उपचार के रूप में प्रभावी होना दिखाया गया है । VNS antidepressive और antisuicidal प्रभाव और जीवन के सुधार की गुणवत्ता की ओर जाता है । इस प्रोटोकॉल के प्रबंधन और टीआरडी के कुशल उपचार के लिए एक vagus तंत्रिका उत्तेजितकर्ता को समायोजित करने के लिए एक कदम दर कदम गाइड प्रदान करता है ।
Vagus तंत्रिका उत्तेजना (VNS) एक अनुमोदित neurostimulation थेरेपी है । विधि का उद्देश्य चिकित्सा प्रतिरोधी अवसाद (टीआरडी) के साथ रोगियों का इलाज करने के लिए है । VNS प्रदर्श antidepressive और स्थिर प्रभाव । यह विधि एक दीर्घकालिक उपचार के रूप में विशेष रूप से उपयोगी है, जिसमें रोगियों के दो तिहाई तक जवाब । vagus तंत्रिका उत्तेजितकर्ता एक शल्य प्रक्रिया के दौरान छोड़ दिया vagus तंत्रिका पर तैनात है और एक handheld कंप्यूटरीकृत उपकरण से जुड़े छड़ी द्वारा telemetrically सक्रिय है । इलाज चिकित्सक में कार्यालय की यात्राओं के दौरान vagus तंत्रिका उत्तेजितकर्ता के विभिंन समायोजन प्रदर्शन कर सकते है (जैसे, उत्तेजना तीव्रता या उत्तेजना आवृत्ति को संशोधित करके) कम साइड इफेक्ट के साथ अधिकतम उपचारात्मक प्रभाव को प्राप्त करने के लिए । डिवाइस के सेट अप आमतौर पर कई महीने लगते हैं । ठेठ साइड इफेक्ट घाव संक्रमण, अस्थायी लार, खांसी, मुखर डोरियों के पक्षाघात, मंदनाड़ी, या यहां तक कि asystole शामिल हैं । रोगी जनरेटर के ऊपर एक चुंबक रखकर VNS को रोक सकता है. वर्तमान प्रोटोकॉल विशेष उत्तेजना उपकरण और ट्यूनिंग मापदंडों के समायोजन के लिए टीआरडी के साथ रोगियों में सबसे अच्छा छूट दरों को प्राप्त करने के लिए वितरण का वर्णन है ।
प्रमुख अवसादग्रस्तता रोग (MDD) उच्च व्यापकता1,2 के साथ एक बार आवर्ती या पुरानी मनोरोग रोग है और प्रभावित और मूड में परिवर्तन की विशेषता है । अत्यंत महत्व की आत्महत्या और मृत्यु दर3,4,5,6के उच्च दर के साथ MDD के संघ है । औषधीय उपचार रणनीतियों monoamine न्यूरोट्रांसमीटर reuptake निषेध शामिल हैं [उदा., चुनिंदा सेरोटोनिन reuptake अवरोधकों के साथ उपचार (SSRIs) और सेरोटोनिन-norepinephrine reuptake अवरोधकों (SNRIs)], लिथियम वृद्धि, या असामान्य antipsychotic वृद्धि रणनीतियों7,8. औषधीय उपचार के अलावा, psychotherapeutic दृष्टिकोण और पूरक इनवेसिव रणनीतियों के लिए MDD8,9,10का इलाज किया जाता है । वैकल्पिक रणनीतियों जैसे प्रकाश आधारित चिकित्सा, व्यायाम, एक्यूपंक्चर, और योग भी सफलतापूर्वक MDD8,9,11,12के उपचार में इस्तेमाल किया गया है; हालांकि, इन विधियों को अनुमोदित नहीं हैं । हालांकि, अप करने के लिए 30-MDD के साथ सभी रोगियों के 50% वर्तमान में उपलब्ध उपचार विकल्प13के साथ छूट प्राप्त नहीं है । MDD के इस उपप्रकार चिकित्सा प्रतिरोधी अवसाद (टीआरडी)14,15,16कहा जाता है । टीआरडी एक उचित खुराक पर प्रशासित और एक पर्याप्त अवधि के लिए17,18,19के लिए चिकित्सा के दो क्रमिक परीक्षणों की विफलता के रूप में परिभाषित किया गया है ।
टीआरडी के उच्च दर13MDD के साथ रोगियों के समग्र प्रबंधन में एक चुनौती बन गया; इस प्रकार, टीआरडी के लिए नवीन ऐड-ऑन उपचारों की तत्काल आवश्यकता होती है । Neurostimulation उपकरण जैसे electroconvulsive थेरेपी (ECT), transcranial प्रत्यक्ष वर्तमान उत्तेजना (tDCS), दोहराव transcranial चुंबकीय उत्तेजना (rTMS), डीप ब्रेन उत्तेजना (डीबीएस), चुंबकीय जब्ती चिकित्सा (MST), कपाल विद्युत ( CES), और vagus तंत्रिका उत्तेजना (VNS) नैदानिक उपलब्ध और टीआरडी20के साथ रोगियों के लिए मनोरोग armamentarium में आशाजनक उपकरण हैं । VNS में विशेष रूप से उपयोगी है टीआरडी और प्रदर्शन अवसाद और मूड स्थिर प्रभाव । लंबी अवधि के उपचार के दौरान (> 12 महीने), अप करने के लिए दो रोगियों के तिहाई इष्ट21,22,23जवाब दिया है । अमेरिकन मनोरोग एसोसिएशन के चार उपचार विफलताओं के बाद एक उपचार के विकल्प के रूप में VNS के उपयोग की सिफारिश22.
इस अध्ययन में, हम चिकित्सकों के लिए एक प्रोटोकॉल रूपरेखा, का वर्णन कैसे उपयोग करने के लिए और टीआरडी के सतत उपचार के लिए VNS साधन की स्थापना की । हार्डवेयर घटकों पर अतिरिक्त नोट्स में मदद करने के लिए पाठक उत्पाद है कि सबसे अच्छा एक मरीज की जरूरत है सूट का चयन शामिल हैं ।
VNS 18 साल या पुराने जो अंय एंटी उपचार का जवाब नहीं है आयु वर्ग के रोगियों में क्रोनिक अवसाद और टीआरडी के लिए एक neurostimulation उपकरण है । VNS यूरोपीय संघ और संयुक्त राज्य अमेरिका में इस्तेमाल के लिए मंजूरी दे दी गई है22। VNS22टीआरडी में एक सहायक उपचार के रूप में प्रभावी होना दिखाया गया है; इसके अलावा, यह antisuicidal प्रभाव है और22जीवन की गुणवत्ता में सुधार ।
इस लेख में, हम एक प्रोटोकॉल और अतिरिक्त जानकारी चिकित्सकों ठीक से टीआरडी के साथ रोगियों में VNS को लागू करने में मदद करने के लिए उपस्थित । इलाज मनोचिकित्सक vagus तंत्रिका उत्तेजित करने के इष्टतम खुराक के लिए जिंमेदार है और चिकित्सा के सभी पहलुओं पर विचार करने के लिए, सुरक्षा सहित, सहनशीलता, और टीआरडी के साथ रोगियों में VNS की प्रभावकारिता ।
VNS एक प्रत्यारोपित पल्स जनरेटर की आवश्यकता है, जो शल्य चिकित्सा छाती की त्वचा के नीचे डाला जाता है, के रूप में प्रोटोकॉल में वर्णित है । अवसाद के उपचार के लिए VNS थेरेपी पल्स जनरेटर बाईं छाती की दीवार में चमड़े के नीचे रखा जाता है । मानक घाव की देखभाल प्रक्रिया३४,३५के बाद पहले सप्ताह के दौरान की सिफारिश की है । vagus तंत्रिका की दोहराया उत्तेजना परिधीय तंत्रिका तंत्र से आवेगों भेजता है, जहां इलेक्ट्रोड मस्तिष्क को रखा गया है. नकारात्मक इलेक्ट्रोड कार्रवाई क्षमता है कि संवेदी तंतुओं के माध्यम से यात्रा afferently, जबकि efferently यात्रा कार्रवाई की क्षमता ज्यादातर सकारात्मक इलेक्ट्रोड द्वारा अवरुद्ध कर रहे हैं उत्पन्न करता है । अनवरोधित कार्रवाई संभावित साइड इफेक्ट हो सकते हैं । नकारात्मक और सकारात्मक इलेक्ट्रोड के बीच लगभग आठ मिलीमीटर की दूरी की सिफारिश की है३६.
यह सुझाव दिया है कि गंभीर मंदनाड़ी और अतालता के जोखिम की वजह से सही vagus तंत्रिका का उपयोग नहीं है । इसके विपरीत, जब वाम vagus तंत्रिका इस्तेमाल किया गया था कोई ऐसी साइड इफेक्ट रिपोर्ट किया गया है; हालांकि, कई रोगियों के अच्छे परिणाम के साथ सही तरफा प्रत्यारोपण किया है । सर्जिकल आरोपण मामूली सर्जरी (मुख्य रूप से तंत्रिकाशल्यक)३७,३८के माध्यम से किया जाता है । vagus तंत्रिका उत्तेजक प्रत्यारोपण की सबसे लगातार तीव्र जटिलताओं अस्थायी लार, खांसी, मुखर डोरियों के पक्षाघात, और कम चेहरे की कमजोरी शामिल हैं । मंदनाड़ी शायद ही कभी होता है, और asystole बहुत कम होता है । VNS साइट पर संक्रमण के लिए जोखिम १.१ और ३.९%३६के बीच अनुमानित किया जा सकता है ।
मनोरोग प्रतिकूल प्रभाव के बारे में, उत्तेजना-प्रेरित स्विच की दर उन्माद या hypomania को VNS परीक्षणों में कम था (यानी, < 0.01% एक वर्ष में), और उन लक्षणों उत्तेजना मानकों को संशोधित करने के बाद कम है29. साइड इफेक्ट आम तौर पर पूरी तरह से प्रतिवर्ती३७,३९। प्रतिकूल घटनाओं VNS चिकित्सा पर प्रथम और द्वितीय वर्ष के दौरान रिपोर्ट 1३३तालिका में संक्षेप हैं ।
सर्जरी के दौरान, vagus तंत्रिका उत्तेजितर नियमित रूप से डिवाइस ठीक से काम कर रहा है और asystole जैसे दुष्प्रभाव से बचने के लिए कि क्या जांच करने के लिए ०.५ mA पर बंद है । कार्यक्षमता सत्यापित किया गया है के बाद, डिवाइस फिर से स्विच है । के बाद डिवाइस प्रत्यारोपित किया गया है, vagus तंत्रिका उत्तेजितकर्ता पर फिर से बंद कर दिया गया है (VNS ट्यूनिंग के संभावित दुष्प्रभाव पर निर्भर करता है) कम से कम दो सप्ताह. सामांय-मोड उत्तेजना 24 घंटे प्रति दिन लागू किया जाता है ।
उत्तेजना आयाम उपचारात्मक प्रभाव और/सहनशीलता के संबंध में अनुकूलित है । इस उपकरण में मनोरोग के दौरान एक handheld कंप्यूटरीकृत डिवाइस से जुड़े एक छड़ी द्वारा telemetrically कार्यालय में दौरा सक्रिय है । सामान्य तौर पर, खुराक (यानी, आयाम) एक स्तर है कि रोगी को बर्दाश्त कर सकते हैं करने के लिए सेट है ( 2 तालिकादेखें). उत्पादन वर्तमान, संकेत आवृत्ति, पल्स चौड़ाई, समय पर संकेत, और समय बंद संकेत सहित उपचार मापदंडों का समायोजन, गैर इनवेसिव बाह्य इंटरफेस का उपयोग कर प्रदर्शन किया है. महत्वपूर्ण बात यह है कि रोगी जनरेटर पर चुंबक रखकर VNS उत्तेजना को रोक सकता है । चुंबक निकल जाने के बाद सामान्य-मोड उत्तेजना में जनरेटर पुनः प्रारंभ हो जाता है. सामांय मोड उत्पादन वर्तमान एक चिकित्सकीय रेंज के रूप में जल्दी के रूप में संतोषजनक के लिए बढ़ाया जा सकता है । अधिक बार यात्राओं (लगभग 1 से 2 प्रति सप्ताह यात्राओं) उत्तेजना की शुरुआत में सिफारिश कर रहे हैं । आमतौर पर, उत्तेजना प्रति यात्रा ०.२५ मा की वृद्धि हुई है । हालांकि, एकाधिक ०.२५ mA वृद्धि चिकित्सकीय रेंज तक पहुंचने के लिए एक एकल यात्रा में किया जा सकता है और जल्दी । फिर भी, यह अतिरिक्त समायोजन करने से पहले रोगी सहिष्णुता सुनिश्चित करने के लिए आवश्यक है । चिकित्सीय रेंज १.० और २.० mA के बीच आम तौर पर है । कुछ रोगियों में, यह अतिरिक्त प्रभावकारिता प्राप्त करने के लिए उच्च उत्पादन धाराओं का उपयोग करने के लिए आवश्यक है. VNS का प्रभाव अलग तंत्र पर आधारित है और vagus तंत्रिका के एनाटॉमी से संबंधित है ।
vagus तंत्रिका, नाभिक tractus solitaries, लोकस coeruleus, raph नाभिक, प्रमस्तिष्कखंड, hypothalamus, और orbitofrontal प्रांतस्था४०के लिए उन सहित संरचनात्मक कनेक्शन है । VNS मुख्य सेरोटोनिन में चयापचय गतिविधि में वृद्धि कर सकते हैं-और noradrenalin उत्पादक नाभिक, सीएसएफ४१,४२में संवर्धित न्यूरोट्रांसमीटर सांद्रता में जिसके परिणामस्वरूप. इस प्रकार, VNS की कार्रवाई की विधा ज्यादातर अवसादों के लिए analogously काम करता है ।
Neuroimaging अध्ययनों से पता चला है कि thalamus और उदास रोगियों के प्रांतस्था में गतिविधि VNS चिकित्सा द्वारा बदल दिया है । कक्षीय और ventromedial आकडे cortices में परिवर्तित गतिविधि भी४३,४४दर्ज की गई है । कई इमेजिंग अध्ययनों ने सुझाव दिया है कि VNS थेरेपी दाएं गोलार्द्ध में घटी हुई चयापचय गतिविधि के साथ संबद्ध है और बाएं गोलार्द्ध में चयापचय गतिविधि में वृद्धि हुई है, इस प्रकार अवसादग्रस्त रोगियों में hemispheric असंतुलन को क्षीण करना४० ,४५,४६,४७. वागल afferents एक्सप्रेस IL-1β रिसेप्टर्स कि hypothalamus के लिए भड़काऊ संकेतों को व्यक्त, hypophysis adreno-corticotrophin हार्मोन की रिहाई के लिए अग्रणी. यह मार्ग भी परिधीय सूजन प्रक्रियाओं में कमी के माध्यम से अधिवृक्क ग्रंथियों द्वारा glucocorticoid रिहाई को उत्तेजित करता है. वासो-वागल-भड़काऊ पलटा पाश में, वागल afferents वागल efferents, जो acetylcholine तंत्रिका के बाहर के छोर पर vagus (४८) जारी है, जो इस तरह के साइटोकिंस के रूप में समर्थक भड़काऊ TNFα की रिहाई में बाधा को सक्रिय. संक्षेप में, लघु और मध्यम अवधि के एंटी VNS के प्रभाव सेरोटोनिन और noradrenalin की वृद्धि की उपलब्धता से संबंधित हो सकता है, antidepressive दवा४९के तंत्र के समान. लंबी अवधि के VNS में अल्पकालिक VNS से अलग प्रभाव पड़ता है । VNS के दीर्घकालिक एंटी प्रभाव अवसाद के साथ जुड़े interhemispheric असंतुलन का शमन करने के लिए संबंधित हो सकता है (यानी, सही पक्षीय अवरोध और वाम पक्षीय सक्रियण)४५। इसके अलावा, VNS सूजन को कम कर सकते है कि५०अवसाद के लिए योगदान देता है, हालांकि नहीं सभी VNS की कार्रवाई के तंत्र को पूरी तरह से अभी तक समझ रहे हैं । प्रभाव क्रमिक और विलंबता के साथ अभिनय करने के लिए लगा रहे हैं; नतीजतन, VNS गंभीर अवसादग्रस्तता लक्षण३२की राहत के लिए आमतौर पर संकेत नहीं है ।
उनके अवसादग्रस्तता लक्षण22,23,४९,५१,५२में टीआरडी शो कमी के साथ रोगियों के ६०% तक । दीर्घकालिक अनुवर्ती अप भी कम आत्महत्या के प्रयास और आत्मघाती ideations और विचारों के निचले स्तर का संकेत है । भी प्रलेखित रोगियों में कम अस्पताल में भर्ती है अवसाद लक्षण गंभीरता जो केवल22,29दवाएं ले जा रहे थे के एक ही स्तर के साथ रोगियों की तुलना में pharmacotherapy के अलावा VNS के साथ इलाज किया, ५३.
एक लंबी अवधि के अनुवर्ती 5 वर्ष22,23के बाद एंटी और पलटा रोकथाम प्रभाव भी देखा जा सकता है । हाल ही में, टीआरडी, Aaronson और सहयोगियों के साथ रोगियों का एक बड़ा नमूना में काफी अधिक 5 वर्ष संचयी प्रतिक्रिया दर और काफी उच्च छूट दरों रोगियों जो केवल22ताऊ थे की तुलना में VNS के साथ इलाज में दिखाया गया है । सबसे अच्छा प्रतिक्रिया समूह VNS22प्राप्त करने से पहले ECT के लिए अच्छी प्रतिक्रियाओं का एक इतिहास के साथ रोगियों के शामिल थे । VNS पर्वतमाला के लिए 4 से 10 के लिए इलाज (NNT) की जरूरत संख्या । रोगियों की इस आबादी में उपचार प्रतिरोध के उच्च स्तर को देखते हुए, NNT नैदानिक महत्वपूर्ण३२रहता है ।
इसलिए, VNS के दीर्घकालिक परिणाम स्पष्ट रूप से वादा कर रहे हैं, सुझाव है कि VNS क्रोनिक अवसाद जिनके लिए उपचार प्रतिरोध एक चुनौती है20के साथ रोगियों के लिए विशेष रूप से उपयोगी हो सकता है । इस प्रकार, VNS चिकित्सा के लगभग 3 से 6 महीने के बाद, उपचार के परिणाम की उंमीद कर सकते हैं ।
टीआरडी की आम परिभाषा कम से कम दो एंटी के उपचार विफलता17,18,19है । हालांकि, टीआरडी जो VNS के साथ इलाज कर रहे है के साथ सबसे अधिक रोगियों डिवाइस आरोपण22से पहले अवसाद दवा के दो से अधिक उपचार परीक्षण आया है । उदाहरण के लिए, Aaranson एट अल द्वारा अनुदैर्ध्य अध्ययन में (२०१७)22, VNS के साथ इलाज किया गया, जो रोगियों 8 उपचार के एक औसत विफल । निष्कर्षों का सुझाव है कि VNS भी टीआरडी के बहुत भारी राज्यों में विशेष रूप से उपयोगी हो सकता है । Antidepressive VNS चिकित्सा ज्यादातर उत्पादन वर्तमान और संकेत आवृत्ति को संशोधनों पर आधारित है । /बंद समय पैरामीटर्स की सेटिंग बदलने से आमतौर पर साइड इफेक्ट में कमी आती है ।
टीआरडी के समान, VNS इस तरह के द्विध्रुवी प्रमुख अवसादग्रस्तता विकार, अल्जाइमर रोग, एक प्रकार का पागलपन, जुनूनी बाध्यकारी विकार, आतंक विकार, बाद दर्दनाक तनाव विकार के रूप में अंय मनोरोग रोगों, के लिए अपनी संभव उपयोग के लिए मूल्यांकन किया गया है, उपचार प्रतिरोधी रैपिड-सायक्लिंग द्विध्रुवी विकार, fibromyalgia, और Prader-Willi सिंड्रोम५४। प्रभावित विकारों के लिए VNS की प्रभावकारिता स्पष्ट रूप से प्रदर्शित किया गया है20,22,23,५४; हालांकि, अन्य मनोरोग स्थितियों के लिए, वहाँ अभी तक या तो कोई प्रभाव या केवल प्रारंभिक डेटा की रिपोर्ट नहीं किया गया है प्रभावकारिता५४. इस प्रकार, इन मनोरोग संकेतों में VNS की प्रभावकारिता के बारे में कोई अंतिम निष्कर्ष वर्तमान में बनाया जा सकता है । हालांकि, वहां भविष्य चिकित्सीय दृष्टिकोण५४के लिए संभावित हो सकता है । इसके अलावा, VNS केवल मनोरोग armamentarium में नहीं है, क्योंकि यह उपचार के लिए एक सामान्य उपचार पद्धति है-दुर्दम्य मिर्गी५५. मिर्गी के रोगियों में, vagus तंत्रिका उत्तेजित करने की उत्तेजना मापदंडों टीआरडी के साथ रोगियों में सेटिंग्स के समान हैं ।
शुरू में, VNS के साथ मिर्गी के रोगियों में मूड में सुधार निष्कर्ष है कि VNS भी प्रभावित विकारों३२में उपयोगी हो सकता है के लिए नेतृत्व किया । VNS भी tinnitus के उपचार के लिए मूल्यांकन किया गया है५६, भड़काऊ आंत्र रोगों५७, दिल की विफलता५८, रुमेटी गठिया५९, और कई अंय स्थितियों । हालांकि प्रारंभिक आंकड़ों का वादा कर रहे हैं, भविष्य मूल्यांकन संभव तंत्र और विभिंन नैदानिक स्थितियों और रोगों में चिकित्सीय क्षमता को समझने के लिए आवश्यक हैं ।
फिर भी, टीआरडी के साथ रोगियों के लगभग एक तिहाई पर्याप्त रूप से23VNS का जवाब नहीं है । इसके अलावा, abovementioned VNS के साइड इफेक्ट अपनी चिकित्सीय कार्रवाई३२सीमा कर सकते हैं । हालांकि, अपर्याप्त प्रतिक्रिया या असहनीय साइड इफेक्ट के मामलों में, चिकित्सकों vagus तंत्रिका उत्तेजित करने के सेटअप को संशोधित कर सकते हैं । ठीक-vagus तंत्रिका उत्तेजितकर्ता की ट्यूनिंग विभिंन चिकित्सा शर्तों को वांछनीय प्रतिक्रियाएं पैदा करने के लिए विभिंन संभावनाओं प्रदान करता है । भविष्य के दृष्टिकोण VNS प्रभावकारिता में सुधार और साइड इफेक्ट को कम करने के लिए, जैसे बैटरी जीवन में वृद्धि सहित, प्रतिक्रिया समय छोटा, transcutaneous उत्तेजना, और मूल्यवान प्रतिक्रियाओं के लिए शकुन कारकों की पहचान, आगे होना चाहिए जांच.
The authors have nothing to disclose.
यह अध्ययन आर्थिक रूप से LivaNova, Inc द्वारा समर्थित किया गया था ।
VNS Therapy AspireSR Model 106 Generator | LivaNova Inc. | Primary DI Number: 05425025750061 | Implantable Pulse Generator |
VNS Therapy Programming Wand Model 2000 | LivaNova Inc. | Primary DI Number: 05425025750177 | Programming Wand |
VNS Therapy Demipulse Model 103 Generator | LivaNova Inc. | Primary DI Number: 05425025750030 | Implantable Pulse Generator |
Cyberonics Tunneler Model 402 | LivaNova Inc. | Primary DI Number: 05425025750238 | Tunneler |
VNS Therapy Model 502 Accessory Pack | LivaNova Inc. | Primary DI Number: 05425025750245 | VNS Therapy Accessory Pack |
VNS Therapy Model 302 Lead | LivaNova Inc. | Primary DI Number: 05425025750108 | Implantable Bipolar Lead |
Propofol | Merck | CAS Number: 2078-54-8 | [(CH3)2CH]2C6H3OH |
Remifentanyl | Merck | CAS Number: 132539-07-2 | C20H28N2O5 · HCl |
Rocoronium bromide | Merck | CAS Number: 119302-91-9 | C32H53BrN2O4 |