Summary
Nervus vagus stimulatie (VNS) heeft aangetoond dat het effectief als een aanvulling behandeling voor behandeling-resistente depressie (TRD). VNS leidt tot antidepressive en antisuicidal effecten en de verbetering van de kwaliteit van het leven. Dit protocol biedt een stapsgewijze gids voor het beheren en aanpassen van een stimulator van de nervus vagus voor efficiënte behandeling van TRD.
Abstract
Nervus vagus stimulatie (VNS) is een erkende neurostimulatie-therapie. Het doel van de methode is voor de behandeling van patiënten met therapie-resistente depressie (TRD). VNS vertoont antidepressive en stabiliserende effecten. Deze methode is vooral handig als een langdurige behandeling, waarin maximaal tweederde van de patiënten reageren. De nervus vagus stimulator wordt geplaatst op de linker nervus vagus tijdens een chirurgische ingreep en telemetrically wordt geactiveerd door een toverstaf aangesloten op een handheld geautomatiseerde apparaat. De behandelende arts verschillende aanpassingen van de nervus vagus stimulator kunt uitvoeren tijdens de Raad bezoeken (bijvoorbeeld door aanpassing van de intensiteit of stimulatie frequentie stimulatie) om maximale therapeutische effecten met lage bijwerkingen. Opzet van het apparaat duurt meestal enkele maanden. Typische bijwerkingen omvatten wondinfectie, tijdelijke speekselvloed, hoesten, verlamming van de stembanden, bradycardie, of zelfs Asystolie. De patiënt kan de VNS stoppen door het plaatsen van een magneet op de generator. Het huidige protocol beschrijft levering van de specifieke stimulatie tool en de methoden voor het aanpassen van de tuning parameters worden gebruikt voor het bereiken van de beste tarieven van de verlossing in patiënten met TRD.
Introduction
Grote depressieve ziekte (MDD) is een regelmatig terugkerende of chronische psychiatrische ziekte met hoge prevalentie1,2 en wordt gekenmerkt door veranderingen in invloed en stemmingsstoornissen. Is de vereniging van MDD met hoge tarieven van suïcidaliteit en de mortaliteit3,,4,,5,6van het allergrootste belang. Farmacologische behandelingsstrategieën omvatten monoamine neurotransmitter reuptake remming [bijvoorbeeld behandeling met selectieve serotonine heropname remmers (SSRI's) en serotonine-Noradrenaline reuptake inhibitors (SNRIs)], de vergroting van het lithium, of de vergroting van het atypische antipsychoticum strategieën7,8. Naast farmacologische behandeling, worden psychotherapeutische benaderingen en aanvullende noninvasive strategieën gebruikt voor de behandeling van de MDD8,9,10. Alternatieve strategieën zoals licht-gebaseerde therapie, oefening, acupunctuur en yoga zijn ook met succes gebruikt in de behandeling van de MDD8,9,11,12; Hoewel, deze zijn niet erkende methoden. Echter tot 30-50% van alle patiënten met MDD verlossing met de momenteel beschikbare behandeling opties13niet bereiken. Dit subtype van MDD heet therapie-resistente depressie (TRD)14,15,16. TRD wordt gedefinieerd als de mislukking van twee opeenvolgende proeven van antidepressivum behandeling toegediend bij een passende dosis en voor een voldoende duur17,18,19.
Het hoge tempo van TRD uitdaging een in het algemene beheer van patiënten met MDD13; innovatieve add-on therapieën voor TRD zijn dus dringend noodzakelijk. Neurostimulatie hulpmiddelen zoals elektroconvulsieve therapie (ECT), Transcraniële gelijkstroom stimulatie (TDC's), repetitieve Transcraniële magnetische stimulatie (rTMS), diepe hersenstimulatie (DBS), magnetische inbeslagneming therapie (MST), Cranio elektrotherapie) CES), en stimulatie van de nervus vagus (VNS) zijn klinisch beschikbaar en veelbelovende hulpmiddelen in de psychiatrische arsenaal voor patiënten met TRD20. VNS is vooral handig in TRD en vertoont Antidepressivum en stemming stabiliseren van effecten. Tijdens langdurige behandeling (> 12 maanden), tot twee-derde van de patiënten hebben gereageerd gunstig21,22,23. De American Psychiatric Association beveelt het gebruik van VNS als een behandelingsoptie na vier behandeling mislukkingen22.
In dit onderzoek duidelijk naar voren komt een protocol voor clinici, beschrijft hoe gebruiken en instellen van de VNS-instrument voor de continue behandeling van TRD. Aanvullende opmerkingen over hardwareonderdelen worden opgenomen om lezers Kies het product dat het best past bij de behoeften van een patiënt te helpen.
Protocol
Het volgende protocol biedt een stapsgewijze handleiding voor het gebruik van VNS in de continue behandeling van TRD. Het protocol is hoofdzakelijk gebaseerd op de ervaringen en aanbevelingen van de auteurs vanuit verschillende psychiatrische centra in Duitsland. Het protocol volgt de richtsnoeren van onze instelling van menselijk onderzoek ethisch comité.
1. pre-operatieve behandeling
Opmerking: Voordat u pre-operatieve aanwijzingen opvolgt, patiënten moeten worden geëvalueerd voor solide naleving en bereidheid tot regelmatige wonen (en waarschijnlijk onregelmatig) controle en visitaties tuning na de innesteling. In het bijzonder vereist aspecten van naleving na implantatie zorgvuldige afweging.
-
Contra-indicaties
- Vóór implantatie, contra-indicaties voor VNS therapie zoals acute suïcidaliteit, stof verslaving, en gedocumenteerd en moeilijk te behandelen niet-naleving of niet-adherentie worden uitgesloten tijdens eerdere psychiatrische en/of somatische behandelingen.
Opmerking: Bipolaire stoornissen en psychotische depressieve symptomen zijn geen contra-indicaties voor VNS therapie.
- Vóór implantatie, contra-indicaties voor VNS therapie zoals acute suïcidaliteit, stof verslaving, en gedocumenteerd en moeilijk te behandelen niet-naleving of niet-adherentie worden uitgesloten tijdens eerdere psychiatrische en/of somatische behandelingen.
-
Neurochirurgische behandeling
- Na positieve psychiatrische indicatie en evaluatie, de probands verwijzen naar chirurgische evaluatie om te bepalen van de contra-indicaties van een chirurgische perspectief en evalueren van de subsidiabiliteit voor narcose.
2. de chirurgische Procedure
-
Implantatie
- Endo-tracheale narcose toedienen aan de patiënt met behulp van standaard technieken. Gebruik propofol (4-12 mg/kg/h iv) voor de narcose. Toevoegen van een pijnstillend medicijn (bijvoorbeeld remifentanyl op 1 µg/kg/min iv) en een spierverslapper (bijvoorbeeld rocuronium bij 0,6 mg/kg iv).
- De patiënt in liggende positie op de operatietafel. Draai het hoofd iets naar rechts. De linker zijkant van de nek voorbereiden op supraclavicular lood implantatie en een aanpak van het infraclavicular of axillar voor de generator.
- Gebruik een specifieke agent voor de voorbereiding van de huid te voorkomen infectie van chirurgische kant. Scrub de huid met een waterige gebaseerde iodophor zoals Povidon-Jood (PVP-ik).
- Voeren een axillaire incisie door het volgen van een lijn van de huid. Na hemostase, ronduit het subcutane vet vrij de pectoralis grote fascia en vormen een ruimte om de generator te ontleden.
- Maak een schuine huid incisie van 4 cm ongeveer halverwege tussen de mastoid en het sleutelbeen, met de mediale rand van de musculus sternocleidomastoideus in het midden. Vervolgens verdelen de platysma spier en ontleden de cervicale fascia.
- De halsslagader om veilig vast de juiste neuro-vasculaire compartiment te palperen. Na het openen van de diepe laag van de cervicale fascia, moet u zorgvuldig de halsslagader en de interne halsslagader intrekken. De nervus vagus kan worden gevonden tussen en onder de schepen.
Opmerking: We blijven op dit punt, meestal de procedure met operationele microscopen. -
Het ontleden van de nervus vagus lengterichting voor ongeveer 4-5 cm, zorgvuldig sparen alle takken en het vermijden van schade aan de nervorum van de vasa.
- Breng het voortouw in plaats van infra - naar supra-clavicular gebruik van het tunneller-apparaat, waardoor de innesteling.
- Zorgvuldig wikkel de inferieure anker ketting van de VNS-lood rond het caudal aspect van de nervus vagus, dan repareren zowel positieve als negatieve contact elektroden op de zenuw. Plaats de pin connector in de generator-infraclavicularly.
- Na het testen (zie hieronder), herstellen van de leiding met de tie-downs, bevordering van een "vrije loop". Hierdoor kan de patiënt het hoofd bewegen zonder het binden van de sonde. Sutuur (geologie) de generator aan de pectoralis musculus major fascia.
Opmerking: Het is belangrijk dat de elektroden inferieur aan de cardiale takken van de nervus vagus cardiale kant-effecten te vermijden.
-
Intraoperatieve lood testen
Opmerking: Er moet eerst een intraoperatieve (lood) test uitvoert, die de meest voorkomende en ernstige bijwerkingen moet uitsluiten. Het meest opvallend, kan Asystolie optreden wanneer de VNS en is geactiveerd.- In situ testen
- Sluit de programmering wand van de VNS behoud steriliteit en in situ. Lood testen met een minimum van 10 seconden van stimulatie van 0.5-1.0 mA en 25 Hz. Als geen ernstige cardiale kant effecten voordoen, gaat u verder met het testen van de impedantie.
- In situ testen
-
Intraoperatieve impedantie test interpretatie
- Controleer de impedantie tijdens het ter plaatse testen van het apparaat. Herhaaldelijk controleren.
Opmerking: Hoge impedances (> 1700-2000-Ω) geven aan slechte contact tussen de spiraalvormige elektroden en de zenuw. Tijdens deze fase, moet de anesthesist worden voorbereid op het vóórkomen van bradycardie of zelfs Asystolie. Impedantie wordt getest voor een maximum van vijf seconden met een uitgangsstroom van 2,00-3,00 mA en moet onder 100 Ω.
- Controleer de impedantie tijdens het ter plaatse testen van het apparaat. Herhaaldelijk controleren.
-
Tot vaststelling van de elektroden na implantatie
- Gebruik een tunneller om de positie van de leiding van de stimulator door deze van de onderhuidse thoracale zak in de cervicale incisie.
- Tunnel van de draad, en ten slotte de lussen rond de zenuw te verminderen de kans op het loskomen van de elektrode te beveiligen.
-
Afwerking van de operatieve procedures
- Maak een stam opluchting bocht om vertraging tijdens bewegingen van de nek.
- Beveilig de elektrode door nonabsorbable hechtingen aan siliconen hoofd houders op de diep cervicale fascia en in de buurt van de musculus sternocleidomastoideus overstag te gaan.
- Los van de batterij naar de voorsprong elektrode en het anker met nonabsorbable hechtingen in de fascia. Sluit de insnijdingen door standaardtechnieken.
3. na chirurgische behandeling en dosering
-
Kwijting
- Het verlenen van kwijting de patiënt één dag na de operatie, na een röntgenfoto om regelmatige positionering van het apparaat.
-
VNS doseren
- Regelmatige VNS 2 weken na implantatie met behulp van de instellingen van de stimulatie van de aanbevolen dosering te beginnen (1.5-3.0 mA; 500 µs pulse breedte; 20 – 30 Hz; 30 s op, 5 min uit), die moet geleidelijk worden bereikt met 0,25 – 0,5 mA verhoogt per week.
- Start doseren (aanbevolen) met 0,25 mA tussenpozen desgewenst, en verhoging van 2,00-3,00 mA. De meeste patiënten (> 90%) vergt niet hoger dan 2,00 dosering mA.
-
Dosering in geval van aanhoudende depressieve symptomen
- De aan/uit-tijd instellen tot 30 s op/5 min af.
- Einde doseren als een reactie op de VNS wordt bereikt na een maximum van 9-12 maanden.
-
Dosering van alternatieven in geval van non-respons of gedeeltelijke reactie
- In geval van non-respons of gedeeltelijke reactie, als alternatief voor het vergroten van de uitgangsstroom (mA), wijzigt u de signaal-frequentie (Hz) tuning (meestal door het verminderen van 30 tot 20 Hz) of verminderen naar de af tijd 3 min.
-
Dosering in gevallen van bijwerkingen
- Als bijwerkingen optreden (voornamelijk laryngopharyngeal dysfunctie zoals heesheid, kortademigheid en hoesten), die de neiging om voorbijgaande en rechtstreeks gekoppeld aan de stimulatie van de inferieure (terugkerende) laryngeal zenuw, vermindering van de maximale mA tuning (meestal nee lager dan 0,75 mA) en/of wijzigen van de timing in-/ uitschakelen.
Opmerking: Een extra overzicht van het protocol is gegeven in tabel 2.
- Als bijwerkingen optreden (voornamelijk laryngopharyngeal dysfunctie zoals heesheid, kortademigheid en hoesten), die de neiging om voorbijgaande en rechtstreeks gekoppeld aan de stimulatie van de inferieure (terugkerende) laryngeal zenuw, vermindering van de maximale mA tuning (meestal nee lager dan 0,75 mA) en/of wijzigen van de timing in-/ uitschakelen.
Representative Results
De metingen van de uitkomst van de VNS effectiviteit zijn meestal voorzien van een daling in depressieve symptomen, gemeten door de waarnemer-rated schalen en/of zelfbeoordeelde beoordeling instrumenten [bijv de Hamilton Depression Rating Scale, de Montgomery-Åsberg Depression Rating Schaal, of de Beck Depression Inventory (BDI)]6.
De eerste proef die systematisch VNS bij patiënten met belangrijke depressieve episoden onderzocht werd uitgevoerd door Rush et al.24, die VNS als een vergroting strategie met een combinatie van 10 week VNS behandeling naast normale medicatie van patiënten gebruikt . De gemiddelde basislijn 28 item Hamilton Depression Rating Scale score was 38,0. Veertig procent van de patiënten reageerde gunstig, terwijl 17% verlossing24 toonde. Sackheim et al.25 de eerste studie cohort gecombineerd met een extra 30 patiënten die gedurende twaalf weken werden gecontroleerd. De auteurs waargenomen een respons van 30% en een verlossing tarief van 15%. Schlaepfer en collega's onderzocht het antidepressive effecten van VNS in een open, ongecontroleerde Europese multicenter studie. Reactie en verlossing tarieven waren 37% en 17%, respectievelijk26. Met name in lange termijn follow-up, kon een stijging van de tarieven van zowel de respons en de verlossing worden waargenomen (Figuur 1)23,27,28. In een schijnvertoning bestuurde, multicenter studie, werd geen significant verschil tussen actieve en schijnvertoning groepen29waargenomen. De auteurs trad echter slechts tien weken van actieve of schijnvertoning VNS. Nogmaals, latere waarnemingen met hogere verlossing en berekening van responsrates suggereren dat VNS behandeling een gunstig effect op tijd30,31 heeft. Het register TRD gevolgd het klinische verloop en de afloop voor TRD patiënten behandeld met en zonder adjuvante VNS22. In de Observationele studie van unipolaire of bipolaire depressie, de resultaten van 500 patiënten met VNS en 300 met behandeling werden zoals gewoonlijk (TAU) patiënten vergeleken. De onderwerpen werden toegestaan om te kiezen tussen VNS en TAU op het moment van screening. Register resultaten aangegeven dat de adjuvante VNS-groep betere klinische uitkomsten dan de TAU-groep hadden. De 5 jaar cumulatieve reactie maximalehartslag (67,6% in vergelijking met 40,9%) en verlossing tarief (43,3% vergeleken met 25,7%) waren significant hoger in de VNS + TAU groep dan in de TAU alleen-groep (Figuur 2 en Figuur 3)22. Bovendien stellen de bevindingen in de literatuur voor verminderde zelfmoord probeert, lagere niveaus van zelfmoordideatie, en minder ziekenhuisopnames te wijten aan de depressie in patiënten met VNS dan in die met de dezelfde ernst van ziekte, maar die nemen medicijnen 22,-32.
In het volgende, presenteren wij drie klinische gevallen om te benadrukken de potentiële voordelen, evenals de mogelijke problemen van de VNS therapie te verlenen aan patiënten met TRD.
Een 53-jarige vrouw met een 20 jaar lange geschiedenis van TRD werd verwezen naar ons kantoor. Haar behandeling opgenomen ineffectief proeven van tricyclische antidepressiva, serotonine heropname remmers, serotonine-Noradrenaline reuptake inhibitors en adjuvante behandelingen met antipsychoticum agenten en anxiolytica. Ze kreeg ook een aantal ECT. Hoewel suïcidaliteit aanvankelijk overgemaakt, bleef zij depressief en verder moest worden ECT. ECT werd voortgezet, maar haar verbeterde stemming labiel was en niet leiden tot een zinvolle daling in Antidepressivum medicijnen. Haar psychopathologische kenmerken opgenomen gevoelens van waardeloosheid, laag gevoel van eigenwaarde en een dagelijkse gebrek aan energie en motivatie. Van de patiënt lange cursus van behandeling-resistente grote depressieve episoden maakte haar een kandidaat voor de VNS therapie. De patiënt onderging een neurochirurg VNS therapie apparaat implantatie tijdens een 1,5 h-procedure. De VNS werd gecontroleerd voor functionaliteit op de invoegpositie. Stimulatie was geactiveerd tijdens een kantoor bezoek binnen enkele weken. Op dat moment kreeg de patiënt bovendien sertraline (200 mg/dag). Tijdens het eerste bezoek van de stimulatie, de nervus vagus stimulator werd aangepast aan 1,00 mA, 25 Hz en 30 min van de op/5 s af. Tijdens de tweede kantoor bezoek, de dosering werd verhoogd naar 1,50 mA, en meerdere 0,25 mA verhogingen werden uitgevoerd. De patiënt heeft geen verslag geen bijwerkingen. Binnen drie maanden, had de huidige zijn getitreerd tot een vermogen van 1,5 mA, met een standaardsignaal frequentie van 30 Hz, pulse breedte van 500 µs en signaal tijd van 30 s op/5 min af. Echter, op dat moment de patiënt ervaren slechts kleine verbeteringen in de stemming en kwaliteit van leven. De BDI toonde een lichte vermindering van depressie. De huidige output werd vastgesteld op 2,25 mA, en tijdens de volgende twee weken, een verbetering werd waargenomen. Vervolgens lithium in een dosering van 900 mg/dag toegevoegd aan haar medicijnen en daalde de VNS off tijd aan 2 min. Tijdens de komende drie maanden beschreef de patiënt een verbetering van haar humeur en het energieniveau. Haar score van BDI som toonde een verlossing (dwz, de patiënt niet langer voldoet aan de criteria voor ernstige depressie). Gelukkig ondervonden ze geen ongewenste voorvallen of bijwerkingen. Haar medicatie werd teruggebracht tot sertraline (100 mg/dag). Misschien de meest significante verbetering sinds de aanpassing apparaat was de afname van de medicatie gebruiken. De patiënt wordt nu beheerd op antidepressiva therapie met sertraline en lithium. De apparaatinstellingen zijn niet opnieuw gewijzigd. Na de succesvolle aanpassing van de nervus vagus stimulator participeert de patiënt nu ieder halfjaar voor controle bezoeken.
Een 58-jarige chronisch depressieve patiënt werd verwezen naar ons kantoor. Ze had aanhoudende depressieve episoden ervaren sinds de leeftijd van 15, waarvoor verschillende cursussen van ECT. Met elk herval van ernstige depressie presenteerde ze in een karakteristieke manier, namelijk met periodes van emotionele non-respons, apathie, een zonder expressie gezicht en ogen staren. Wanneer depressief, zou ze niet de zorg voor zichzelf, wat resulteert in slechte orale inname en snel gewichtsverlies. Ze ook sociaal ontkoppeld van mensen en weigerde te nemen van de medicatie. Ze ontvangen van verschillende sessies van noodsituaties ECT en toonde een goede reactie. Tijdens de laatste sessie van de ECT toonde de patiënt weer duidelijke verbetering. Haar score BDI voorheen 46 ECT en 18 daarna. Ze weigerde echter om te ondergaan onderhoud ECT. Zij meldde ervaren ernstige hoofdpijn en geheugen verlies na ECT. De lange en uitstekende reactie ECT in termen van antidepressivum effecten maakte haar een kandidaat voor de VNS therapie22. De patiënt onderging VNS therapie apparaat implantatie. De VNS werd gecontroleerd voor functionaliteit wanneer het is ingevoegd. Stimulatie was geactiveerd tijdens een kantoor bezoek later die maand. Op het moment van VNS inleiding, de patiënt ontving citalopram (30 mg/dag) en mirtazapine (60 mg/dag). Tijdens dit bezoek, de nervus vagus stimulator werd aangepast aan 1,00 mA. Binnen vijf maanden, had de huidige zijn getitreerd tot een vermogen van 2 mA, standaardsignaal frequentie van 25 Hz, pulsbreedte van 250 µs en signaal tijd van 30 s op/5 min af. Zes maanden na implantatie van de VNS-apparaat, nam de patiënt verschillende antidepressiva, met inbegrip van lithium en citalopram. Het apparaat was 13 jaar geleden ingeplant. Sindsdien zijn de depressieve symptomen van de patiënt stabiel gebleven. Ze heeft gemeld subjectief welzijn en geen bijwerkingen van VNS.
Een 62-jarige man werd verwezen naar ons kantoor met een 40-jarige geschiedenis van TRD. Als gevolg van de ernst van de ziekte, was hij een patiënt in psychiatrische ziekenhuizen en verscheidene ernstige zelfmoordpogingen had gemaakt. Zijn depressieve symptomen opgenomen melancholische stemming, Anhedonie, gebrek aan eetlust met opeenvolgende gewichtsverlies, verminderde energie, hopeloosheid, nihilistisch waan en suïcidale bedoelingen. Somatische comorbidities bestond uit gecontroleerde hypothyreoïdie en gecontroleerde epilepsie. De eerste inbeslagname vond plaats na een gesloten hoofd trauma toen hij 49 jaar oud. De patiënt had op gemiddelde 3 aanvallen per jaar (tonic-klonische) tussen de verjaardagen van zijn 49e en 53th. De afgelopen jaren, had de patiënt ontvangen behandelingen met verschillende combinaties van 2 – 5 antidepressiva (b.v., citalopram, paroxetine, fluvoxamine, imipramine, amitriptyline en venlafaxine extended release) zonder volledige remise. Remise mislukt ook met Antidepressivum augmentatie proeven met lithium, Aripiprazol en olanzapine. Hij had ook 19 cursussen van ECT (bilaterale en eenzijdige) tijdens de periode van 1980 tot 2005. Het effect van ECT was meestal korte levensduur, zoals geen duurzame of op de lange termijn profiteren van ECT werd waargenomen. Daarna onderging hij implantatie met een apparaat van de VNS voor TRD in 2010. Eerder, waren zijn voorgeschreven medicatie (dwz, duloxetine, quetiapine, lithium en Topiramaat) ongewijzigd. De nervus vagus stimulator werd gecontroleerd voor functionaliteit op het moment van invoegen. Stimulatie was geactiveerd tijdens een kantoor bezoek later die maand. Tijdens dat bezoek, de nervus vagus stimulator werd aangepast aan 1,75 mA. Bij het tweede bezoek-Waldner, dosering werd verhoogd tot 2,00 mA. De patiënt gemeld geen bijwerkingen. Binnen 14 weken, had de huidige zijn getitreerd tot 2,5 mA met een standaardsignaal frequentie van 30 Hz, pulsbreedte van 500 µs en signaal tijd van 30 s op/5 min af. Echter, tijdens een bezoek van de Raad, de patiënt gemeld een ongewoon globus gevoel en heesheid. Depressieve symptomen aanzienlijk verbeterd. De score van de BDI vóór implantatie was 46, maar slechts 15 op 14 weken na implantatie. Vanwege het opmerkelijke antidepressiva effect van VNS in deze patiënt, hebben we slechts kleine wijzigingen aangebracht in de VNS-setup. Bovendien, de patiënt niet over alle vangsten na implantatie van de VNS-apparaat. Tijdens de volgende drie bezoeken, die zich meer dan 2 weken, we de uitgang 2 mA en signaal frequentie tot 40 Hz aangepast en goedgekeurd een buitengewone uit de tijd van 8 min. Met deze opstelling, milde bijwerkingen heeft plaatsgevonden, maar het effect van het antidepressivum persistent gemaakt. Overeenkomstig de wensen van de patiënt, hebben we niet de apparaatinstellingen wijzigen.
Deze drie patiënten, zo goed als onze andere patiënten ontvangen VNS, waren bereid zoals vereist zodat individuele behoeften kwamen aan bod binnen de eerste zes maanden na implantatie van het apparaat. Na de eerste 6 maanden, moeten de vervolgafspraken worden gepland na 9, 12 en 24 maanden, of wanneer een aanpassing van de dosering of apparaat onderhoud noodzakelijk is. De instellingen moet worden aangepast aan de patiënt psychopathologie, compatibiliteit, psychologisch onderzoek, somatische status (met inbegrip van de geschiedenis van bijwerkingen), laboratorium, ECG, en (indien nodig) imaging resultaten.
Figuur 1: ontwikkeling van de ernst van de depressie (p < 0.001) onder behandeling van de VNS t.o.v. baseline (vóór VNS stimulatie). De ernst van de depressie is gecodeerd als: 0 = geen depressie, 1 = milde depressie, 2 = matige depressie en 3 = ernstige depressie. Behandeling varieerde tussen de 3 en 200 maanden (bedoel 104.9 maanden). Dit cijfer is gewijzigd van Muller et al. (2017)23 met toestemming. De grootte van de steekproef was 18 (6 vrouwelijke, 12 man; gemiddelde leeftijd 54). Hamilton Depression Rating Scale ruwe scores werden vertaald in een ordinale classificatie van de ernst van de depressie. Verschillen in de ernst van de depressie (pre- en post-behandeling) werden vergeleken met een monster van de gepaarde t-test. Product-moment correlatiecoëfficiënt van Pearson's werd berekend voor het beoordelen van de relatie tussen VNS stimulatie parameters en de ernst van de depressie. Klik hier voor een grotere versie van dit cijfer.
Figuur 2: eerst respons na vijf jaar gebaseerd op de Montgomery-Åsberg Depression Rating Scale (MADRS). Dit cijfer is aangepast met toestemming van Aaronson et al.22. Een totaal van 765 patiënten (489 in de VNS-groep) en 276 in de TAU-groep werd opgenomen in de analyses van de werkzaamheid. Klik hier voor een grotere versie van dit cijfer.
Figuur 3: First-time verlossing tarief gebaseerd op de MADRS (≤9). Dit cijfer is aangepast met toestemming22. Een totaal van 765 patiënten (489 in de VNS-groep) en 276 in de TAU-groep werd opgenomen in de analyses van de werkzaamheid. Klik hier voor een grotere versie van dit cijfer.
| Ongewenst voorval, n (%) | Jaar 1 (N = 700) | Jaar 2 (N = 344) |
| Wijziging van de stem | 485 (69.29) | 179 (52.03) |
| Kortademigheid | 211 (30.14) | 71 (20.64) |
| Pijn | 199 (28.43) | 41 (11.92) |
| Verhoogde hoest | 185 (26.43) | 47 (13,66s) |
| Insnijding pijn | 181 (25.86) | 15 (4,36) |
| Paresthesie | 159 (22.71) | 39 (11.34) |
| Hoofdpijn | 153 (21.86) | 29 (8,43) |
| Nekpijn | 139 (19.86) | 55 (15,99) |
| Faryngitis | 122 (17,43) | 25 (7.27) |
| Depressie | 121 (17.29) | 46 (13.37) |
| Dysfagie | 115 (16.43) | 32 (9.30) |
| Reactie van de incisie-site | 113 (16.14) | 15 (4,36) |
| Misselijkheid | 107 (15.29) | 12 (3.49) |
| Apparaat-site pijn | 98 (14.00 uur) | 11 (3.20) |
| Hypertonie | 92 (13.14) | 31 (9.01) |
| Reactie van apparaat-site | 82 (11.71) | 27 (7.85) |
| Slapeloosheid | 75 (10.71) | 22 (6,40) |
Tabel 1: Ongewenste voorvallen [n (%)] gemeld tijdens de eerste en tweede jaar op de behandeling van de VNS. Deze tabel is gewijzigd met toestemming van Berry et al.33.
| Met de parameter | Eenheden | Bereik | Target Range | Maximale therapeutische dosering | Opmerking |
| Uitgangsstroom | Milliampere (mA) | 0 – 3,50 | 1.0-2.0 | 2.5 | Stapsgewijs verhogen na eerste dosering test (lood-test), 0,25 elke twee weken (als getolereerd) |
| Frequentie van het signaal | Hertz (Hz) | 1-30 | 20 | 20-30 | Modulatie bereik 20-30 Hz (voor antidepressive werkingsmechanisme) |
| Pulsbreedte | Microseconden (µs) | 130-1000 | 250 | 500 | |
| Signaal op tijd | Seconden (s) | 7 – 60 | 30 | 60 | Daling als bijwerkingen optreden |
| Signaal uit-tijd | Minuten (min) | 0,2 – 180 | 5 | 180 | Verhogen wanneer bijwerkingen optreden |
Tabel 2: Dosering van de aanbeveling voor de VNS. Normaal-modus stimulatie: stimulatie 24u/dag en 7 dagen per week. Dosering is geoptimaliseerd voor therapeutische werking en/of verdraagbaarheid.
Discussion
VNS is een neurostimulatie hulpmiddel voor chronische depressie en TRD bij patiënten ouder dan 18 jaar of ouder die niet op andere antidepressiva behandelingen reageren. VNS is goedgekeurd voor gebruik in de Europese Unie en de Verenigde Staten22. VNS is aangetoond dat het effectief als een adjuvante behandeling in TRD22; Bovendien, het heeft een antisuicidal effect en verbetert de kwaliteit van het leven22.
In dit artikel presenteren we meer informatie om te helpen clinici goed VNS voeren bij patiënten met TRD en een protocol. De behandelend psychiater is verantwoordelijk voor de optimale dosering van de nervus vagus stimulator en voor de behandeling van alle aspecten van de therapie, met inbegrip van de veiligheid, verdraagbaarheid en doelmatigheid van de VNS bij patiënten met TRD.
VNS vereist een implanteerbare pulse generator, die operatief wordt ingevoegd onder de huid van de borst, zoals beschreven in het protocol. De VNS therapie pulse generator voor depressie behandeling wordt subcutaan geplaatst in de linker borst muur. Standaard wondzorg is aanbevolen tijdens de eerste week na de procedure34,35. De herhaaldelijke stimulatie van de nervus vagus verzendt impulsen van het perifere zenuwstelsel, waar de elektrode is geplaatst naar de hersenen. De negatieve elektrode genereert actie mogelijkheden die afferently te via sensorische vezels, reizen terwijl efferently reizende actie potentials worden meestal geblokkeerd door de positieve elektrode. Gedeblokkeerd actie potentieel kunnen bijwerkingen veroorzaken. Een afstand van ongeveer acht millimeter tussen de negatieve en positieve elektroden verdient36.
Er is voorgesteld niet om gebruik van de juiste nervus vagus vanwege het risico van ernstige bradycardie en hartritmestoornissen. Daarentegen zijn geen dergelijke bijwerkingen gemeld bij de linker nervus vagus werd gebruikt; diverse patiënten hebben echter rechterpagina implantaten met goede resultaten gehad. Chirurgische implantatie wordt uitgevoerd door middel van kleine chirurgie (voornamelijk neurochirurgische)37,38. De meest voorkomende acute complicaties nervus vagus stimulator innesteling zijn tijdelijke speekselvloed, hoesten, verlamming van de stembanden en lagere gezicht zwakte. Bradycardie vindt zelden voor en Asystolie zeer zelden. Het risico op infectie op de VNS-site kan liggen tussen 1.1 en 3,9%36worden benaderd.
Met betrekking tot psychiatrische bijwerkingen, het tarief van stimulatie-geïnduceerde overgang naar manie of Hypomanie bij de VNS proeven laag was (dat wil zeggen, < 0,01% op één jaar), en deze symptomen verminderd na het wijzigen van de stimulatie parameters29. Bijwerkingen zijn over het algemeen volledig omkeerbaar37,39. Ongewenste voorvallen gemeld tijdens de eerste en tweede jaar op VNS therapie worden samengevat in tabel 133.
Tijdens de operatie, de nervus vagus stimulator is regelmatig ingeschakeld naar 0,5 mA om te controleren of het apparaat goed functioneert en om te voorkomen dat bijwerkingen zoals Asystolie. Nadat functionaliteit is geverifieerd, wordt het apparaat uitgeschakeld opnieuw. Ten minste twee weken (afhankelijk van de mogelijke bijwerkingen van tuning van de VNS) nadat het apparaat is zijn ingeplant, de nervus vagus stimulator weer is ingeschakeld. Normaal-modus stimulatie is 24u per dag toegepast.
De amplitude van de stimulatie is geoptimaliseerd met betrekking tot de verdraagbaarheid en/of therapeutische werking. Het apparaat wordt telemetrically geactiveerd door een toverstaf verbonden met een geautomatiseerd handheldapparaat tijdens psychiatrische-Waldner bezoeken. In het algemeen, de dosis (dwz, de amplitude) is ingesteld op een niveau dat de patiënt kan tolereren (Zie tabel 2). Aanpassing van de parameters van de behandeling, met inbegrip van de uitgangsstroom, signaal frequentie pulsbreedte, signaal op tijd en signaal uit de tijd, is niet-gebeurt uitgevoerd met behulp van de externe interface. Nog belangrijker is, kan de patiënt de stimulatie van de VNS stoppen door het plaatsen van een magneet op de generator. Nadat de magneet is verwijderd, wordt de generator gestart in normale-modus stimulatie. De uitgangsstroom van normale-modus kan worden verhoogd tot een therapeutische bereik zo spoedig draaglijk. Meer frequente bezoeken (ongeveer 1 tot 2 bezoeken per week) aan het begin van de stimulatie worden aanbevolen. Meestal wordt stimulatie verhoogd met 0,25 mA per bezoek. Echter, bezoek meerdere 0,25 mA verhogingen op een honkslag geschieden kunnen om het therapeutische bereik sneller bereiken. Het is echter essentieel om ervoor te zorgen patiënt tolerantie alvorens verder aan te passen. Het therapeutische bereik is meestal tussen 1,0 en 2,0 mA. Bij sommige patiënten is het nodig om hogere output stromingen te ontvangen aanvullende werkzaamheid. Het effect van VNS is gebaseerd op verschillende mechanismen en is gerelateerd aan de anatomie van de nervus vagus.
De nervus vagus heeft anatomische verbindingen, met inbegrip van die voor de nucleus tractus eenzaten, locus coeruleus raphe kernen, amygdala, hypothalamus en orbitofrontale cortex40. VNS kan verhogen de metabole activiteit in de belangrijkste serotonine en noradrenaline-producerende kernen, resulterend in een vergrote neurotransmitter concentratie in het CSF41,42. Het werkingsmechanisme van VNS werkt dus, naar analogie met meeste antidepressivum.
Neuroimaging studies hebben aangetoond dat de activiteit in de thalamus en cortex van depressieve patiënten wordt gewijzigd door VNS therapie. Gewijzigde activiteit in de orbitale en ventromediale prefrontale cortices is ook opgenomen43,44. Verschillende imaging studies hebben gesuggereerd dat de VNS therapie geassocieerd met verminderde metabole activiteit in de rechter hersenhelft en grotere metabole activiteit in de linker hemisfeer wordt, dus verzachtende de hersenhelften onbalans bij depressieve patiënten40 ,45,46,47. Vagale afferents express IL-1β-receptoren die overbrengen van inflammatoire signalen naar de hypothalamus, wat leidt tot een vrijval van hypophysis adreno-corticotrophin hormonen. Dit traject stimuleert ook glucocorticoide vrijlating door de bijnieren via een afname van de perifere ontsteking processen. In de vaso-vagale-inflammatoire reflex lus activeren vagale afferents vagale efferents, die het vrijkomen van acetylcholine (ACh) DISTAAL eind van de nervus vagus, remming van de release van pro-ontsteking cytokinen zoals TNFα48. Kortom, kunnen de korte - en middellange termijn antidepressivum effecten van VNS worden gerelateerd aan de toegenomen beschikbaarheid van serotonine en noradrenaline, vergelijkbaar met het mechanisme van antidepressive medicatie49. Op lange termijn VNS heeft verschillende effecten dan op korte termijn VNS. De langetermijneffecten van de antidepressiva van VNS kunnen worden gerelateerd aan de beperking van de interhemispheric onevenwichtigheid die zijn gekoppeld aan depressie (dwz., rechterpagina inhibitie en linkerpagina activering)45. Bovendien kan VNS verminderen ontsteking die aan depressie50 bijdraagt, hoewel niet alle mechanismen van optreden van VNS zijn nog volledig begrepen. De effecten worden verondersteld te zijn van de geleidelijke en waarnemend met latentie; VNS is bijgevolg meestal niet geïndiceerd voor de verlichting van acute depressieve symptomen32.
Diavoorstelling verlaging tot 60% van de patiënten met TRD in hun depressieve symptomen22,23,49,51,52. Op lange termijn follow-up geven ook minder zelfmoordpogingen en lagere niveaus van suïcidale ideations en gedachten. Ook gedocumenteerd zijn minder ziekenhuisopnames bij patiënten behandeld met VNS naast farmacotherapie vergeleken met patiënten met hetzelfde niveau van depressie symptoom ernst die werden alleen het nemen van medicatie22,29, 53.
Antidepressiva en herval preventie effecten kunnen zelfs na een lange termijn follow-up 5 jaar22,23worden waargenomen. Onlangs, in een grote steekproef van patiënten met TRD, Aaronson en collega's hebben aangetoond aanzienlijk hogere 5 jaar cumulatieve respons en aanzienlijk hogere tarieven van de verlossing in patiënten die behandeld werden met VNS vergeleken met patiënten die alleen TAU22 waren. De best reagerende groep bestond uit patiënten met een geschiedenis van goede reacties op ECT vóór de ontvangst van de VNS22. Het nummer moest behandelen (NNT) voor VNS varieert van 4 tot en met 10. Gezien het hoge niveau van behandeling verzet in deze populatie van patiënten, blijft het NNT klinisch significante32.
Daarom zijn de lange termijn resultaten van VNS duidelijk veelbelovend, suggereren dat VNS zou vooral nuttig voor patiënten met chronische depressie waarvoor behandeling weerstand een uitdaging-20 is. Dus, na ongeveer 3 tot 6 maanden van de VNS therapie, behandelingsresultaten kunnen worden verwacht.
De gemeenschappelijke definitie van TRD is falen van de behandeling van ten minste twee antidepressiva17,-18,19. De meeste patiënten met TRD die zijn behandeld met VNS hebben echter meer dan twee proeven van de behandeling van Antidepressivum medicatie voor apparaat implantatie22ondergaan. Bijvoorbeeld in de longitudinale studie van Aaranson et al. (2017)22, patiënten die werden behandeld met VNS mislukt gemiddeld 8 behandelingen. De bevindingen suggereren dat VNS ook bijzonder nuttig in veel zwaarder Staten van TRD zou kunnen zijn. Antidepressive VNS therapie is meestal gebaseerd op wijzigingen in de huidige output en de frequentie van het signaal. Wijzigen van de instellingen van op/af tijdparameters meestal leidt tot een afname van de bijwerkingen.
Gelijkaardig aan TRD, VNS is geëvalueerd voor het mogelijke gebruik ervan voor andere psychiatrische ziekten, zoals bipolaire depressieve stoornis, ziekte van Alzheimer, schizofrenie, obsessief-compulsieve stoornis, paniekstoornis, post-traumatische stressstoornis, behandeling-resistente rapid cycling bipolaire wanorde, fibromyalgie en Prader-Willi syndroom54. De werkzaamheid van VNS voor affectieve stoornissen is duidelijk aangetoond dat20,22,23,54; echter, voor andere psychiatrische aandoeningen, hebben nog er geen verslagen van geen effect of slechts voorlopige gegevens over de werkzaamheid54. Dus, geen eindconclusie over de werkzaamheid van VNS in deze psychiatrische indicaties kan momenteel worden gemaakt. Nochtans, kunnen er potentieel voor toekomstige therapeutische benaderingen54. Bovendien is VNS niet alleen in de psychiatrische arsenaal, want het is een gemeenschappelijke behandelingsmethode voor de behandeling-Refractaire Epilepsie55. Bij epilepsie patiënten zijn de parameters van de stimulatie van de nervus vagus stimulator vergelijkbaar met de instellingen in patiënten met TRD.
Aanvankelijk, leidde verbetering van de stemming bij epilepsie patiënten met VNS tot de conclusie dat VNS kan ook zinvol zijn in de affectieve stoornissen32. VNS is ook vastgesteld voor de behandeling van tinnitus56, ontstoken darm ziekten57, hartfalen58, reumatoïde artritis59en vele andere aandoeningen. Hoewel voorlopige gegevens veelbelovend zijn, zijn toekomstige evaluaties noodzakelijk voor het begrijpen van de mogelijke mechanismen en therapeutische mogelijkheden in verschillende klinische aandoeningen en ziekten.
Niettemin, ongeveer eenderde van de patiënten met TRD niet adequaat reageren op VNS23. Bovendien kan de bovengenoemde bijwerkingen van VNS zijn therapeutische actie32beperken. Clinici kunnen echter in geval van onvoldoende reactie of onaanvaardbare bijwerkingen wijzigen de instellingen van de nervus vagus stimulator. "Fine-tuning"-van de nervus vagus stimulator biedt diverse mogelijkheden voor het genereren van wenselijk reacties op verschillende medische aandoeningen. Toekomstperspectieven te verbeteren van de VNS werkzaamheid en verminderen van de bijwerkingen, zoals met inbegrip van verhoging van de levensduur van de batterij, verkorting van de reactietijd, transcutane stimulatie en identificatie van voorspellende factoren voor waardevolle reacties, moeten verder worden onderzocht.
Disclosures
Sebastian Moeller ontvangen een onderzoek subsidie van LivaNova, Inc. Christian Heinen ontvangen van een spreker honorarium van LivaNova, Inc. Bettina H. Bewernick ontvangen van een spreker honorarium van LivaNova, Inc. en was lid van de Raad van een adivsory van LivaNova, Inc. Merve Aydin, Alexandra Philomena Lam Teja W. Grömer, Caroline Lücke en Alexandra Philipsen hebben geen concurrerende belangen. Helge H.O. Müller diende als een raadgevend bestuurslid van LivaNova, Inc. en sprekersnotities schadeloosgesteld van LivaNova, Inc.
Acknowledgments
Deze studie werd financieel ondersteund door LivaNova, Inc.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| VNS Therapy AspireSR Model 106 Generator | LivaNova Inc. | Primary DI Number: 05425025750061 | Implantable Pulse Generator |
| VNS Therapy Programming Wand Model 2000 | LivaNova Inc. | Primary DI Number: 05425025750177 | Programming Wand |
| VNS Therapy Demipulse Model 103 Generator | LivaNova Inc. | Primary DI Number: 05425025750030 | Implantable Pulse Generator |
| Cyberonics Tunneler Model 402 | LivaNova Inc. | Primary DI Number: 05425025750238 | Tunneler |
| VNS Therapy Model 502 Accessory Pack | LivaNova Inc. | Primary DI Number: 05425025750245 | VNS Therapy Accessory Pack |
| VNS Therapy Model 302 Lead | LivaNova Inc. | Primary DI Number: 05425025750108 | Implantable Bipolar Lead |
| Propofol | Merck | CAS Number: 2078-54-8 | [(CH3)2CH]2C6H3OH |
| Remifentanyl | Merck | CAS Number: 132539-07-2 | C20H28N2O5 · HCl |
| Rocoronium bromide | Merck | CAS Number: 119302-91-9 | C32H53BrN2O4 |
References
- Beaucage, C., Cardinal, L., Kavanagh, M., Aube, D. Major depression in primary care and clinical impacts of treatment strategies: a literature review. Sante Mentale au Quebec. 34 (1), 77-100 (2009).
- Maske, U. E., et al. Current major depressive syndrome measured with the Patient Health Questionnaire-9 (PHQ-9) and the Composite International Diagnostic Interview (CIDI): results from a cross-sectional population-based study of adults in Germany. BMC Psychiatry. 15 (77), (2015).
- Tesio, V., et al. Screening of depression in cardiology: a study on 617 cardiovascular patients. International Journal of Cardiology. 245, 49-51 (2017).
- Slepecky, M., et al. Which psychological, psychophysiological, and anthropometric factors are connected with life events, depression, and quality of life in patients with cardiovascular disease. Neuropsychiatric Disease and Treatment. 13, 2093-2104 (2017).
- Lasserre, A. M., et al. Prospective associations of depression subtypes with cardio-metabolic risk factors in the general population. Moecular Psychiatry. 22 (7), 1026-1034 (2017).
- Vandeleur, C. L., et al. Prevalence and correlates of DSM-5 major depressive and related disorders in the community. Psychiatry Research. 250 (50-58), 1023 (2017).
- Crismon, M. L., et al. The Texas Medication Algorithm Project: report of the Texas Consensus Conference Panel on Medication Treatment of Major Depressive Disorder. Journal of Clinical Psychiatry. 60 (3), 142-156 (1999).
- Negt, P., et al. The treatment of chronic depression with cognitive behavioral analysis system of psychotherapy: a systematic review and meta-analysis of randomized-controlled clinical trials. Brain and Behavior. 6 (8), e00486 (2016).
- Harter, M., et al. Psychotherapy of depressive disorders: Evidence in chronic depression and comorbidities. Nervenarzt. 89 (3), 252-262 (2018).
- Thase, M. E., et al. Cognitive therapy versus medication in augmentation and switch strategies as second-step treatments: a STAR D report. American Journal of Psychiatry. 164 (5), 739-752 (2007).
- Smith, C. A., Armour, M., Lee, M. S., Wang, L. Q., Hay, P. J.
- Zhao, X., Ma, J., Wu, S., Chi, I., Bai, Z. Light therapy for older patients with non-seasonal depression: A systematic review and meta-analysis. Journal of Affective Disorders. 232, 291-299 (2018).
- Schlaepfer, T. E., et al. The hidden third: improving outcome in treatment-resistant depression. Journal of Psychopharmacology. 26 (5), 587-602 (2012).
- Rush, A. J., et al. Report by the ACNP Task Force on response and remission in major depressive disorder. Neuropsychopharmacology. 31 (9), 1841-1853 (2006).
- Rush, A. J., et al. Acute and longer-term outcomes in depressed outpatients requiring one or several treatment steps: a STAR*D report. American Journal of Psychiatry. 163 (11), 1905-1917 (2006).
- Mojtabai, R. Nonremission and time to remission among remitters in major depressive disorder: revisiting STAR*D. Depression and Anxiety. , (2017).
- Bschor, T.
- Holtzmann, J., et al. How to define treatment-resistant depression? La Presse Médicale. 45 (3), (2016).
- Wiles, N., et al. Clinical effectiveness and cost-effectiveness of cognitive behavioural therapy as an adjunct to pharmacotherapy for treatment-resistant depression in primary care: the CoBalT randomised controlled trial. Health Technology Assessment. 18 (31), 1-167 (2014).
- Muller, H. H. O., et al. Vagus Nerve Stimulation (VNS) and Other Augmentation Strategies for Therapy-Resistant Depression (TRD): Review of the Evidence and Clinical Advice for Use. Frontiers in Neuroscience. 12, 239 (2018).
- Carreno, F. R., Frazer, A. Vagal Nerve Stimulation for Treatment-Resistant Depression. Neurotherapeutics. 14 (3), 716-727 (2017).
- Aaronson, S. T., et al. A 5-Year Observational Study of Patients With Treatment-Resistant Depression Treated With Vagus Nerve Stimulation or Treatment as Usual: Comparison of Response, Remission, and Suicidality. American Journal of Psychiatry. 174 (7), 640-648 (2017).
- Muller, H. H. O., Lucke, C., Moeller, S., Philipsen, A., Sperling, W. Efficacy and long-term tuning parameters of vagus nerve stimulation in long-term treated depressive patients. Journal of Clinical Neuroscience. 44, 340-341 (2017).
- Rush, A. J., et al. Vagus nerve stimulation (VNS) for treatment-resistant depressions: a multicenter study. Biological Psychiatry. 47 (4), 276-286 (2000).
- Sackeim, H. A., et al. Vagus nerve stimulation (VNS) for treatment-resistant depression: efficacy, side effects, and predictors of outcome. Neuropsychopharmacology. 25 (5), 713-728 (2001).
- Schlaepfer, T. E., et al. Vagus nerve stimulation for depression: efficacy and safety in a European study. Psychological Medicine. 38 (5), 651-661 (2008).
- Nahas, Z., et al. Two-year outcome of vagus nerve stimulation (VNS) for treatment of major depressive episodes. Journal of Clinical Psychiatry. 66 (9), 1097-1104 (2005).
- Bajbouj, M., et al. Two-year outcome of vagus nerve stimulation in treatment-resistant depression. Journal of Clinical Psychopharmacol. 30 (3), 273-281 (2010).
- Rush, A. J., et al. Vagus nerve stimulation for treatment-resistant depression: a randomized, controlled acute phase trial. Biological Psychiatry. 58 (5), 347-354 (2005).
- Rush, A. J., et al. Effects of 12 months of vagus nerve stimulation in treatment-resistant depression: a naturalistic study. Biological Psychiatry. 58 (5), 355-363 (2005).
- Nierenberg, A. A., Alpert, J. E., Gardner-Schuster, E. E., Seay, S., Mischoulon, D. Vagus nerve stimulation: 2-year outcomes for bipolar versus unipolar treatment-resistant depression. Biological Psychiatry. 64 (6), 455-460 (2008).
- Cusin, C., Dougherty, D. D. Somatic therapies for treatment-resistant depression: ECT, TMS, VNS, DBS. Biology of Mood & Anxiety Disorders. 2, 14 (2012).
- Berry, S. M., et al. A patient-level meta-analysis of studies evaluating vagus nerve stimulation therapy for treatment-resistant depression. Medical Devices (Auckland, N.Z.). 6, 17-35 (2013).
- Giordano, F., Zicca, A., Barba, C., Guerrini, R., Genitori, L. Vagus nerve stimulation: Surgical technique of implantation and revision and related morbidity. Epilepsia. 58 (Suppl 1), 85-90 (2017).
- Al Omari, A. I., et al. The vagal nerve stimulation outcome, and laryngeal effect: Otolaryngologists roles and perspective. American Journal of Otolaryngology. 38 (4), 408-413 (2017).
- Morris, G. L., et al. Evidence-based guideline update: vagus nerve stimulation for the treatment of epilepsy: report of the Guideline Development Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology. 81 (16), 1453-1459 (2013).
- Elliott, R. E., et al. Efficacy of vagus nerve stimulation over time: review of 65 consecutive patients with treatment-resistant epilepsy treated with VNS > 10 years. Epilepsy & Behavior. 20 (3), 478-483 (2011).
- Ng, W. H., Donner, E., Go, C., Abou-Hamden, A., Rutka, J. T. Revision of vagal nerve stimulation (VNS) electrodes: review and report on use of ultra-sharp monopolar tip. Child's Nervous System. 26 (8), 1081-1084 (2010).
- Schneider, U. C., Bohlmann, K., Vajkoczy, P., Straub, H. B. Implantation of a new Vagus Nerve Stimulation (VNS) Therapy(R) generator, AspireSR(R): considerations and recommendations during implantation and replacement surgery--comparison to a traditional system. Acta Neurochirurgica (Wien). 157 (4), 721-728 (2015).
- Pardo, J. V., et al. Chronic vagus nerve stimulation for treatment-resistant depression decreases resting ventromedial prefrontal glucose metabolism. Neuroimage. 42 (2), 879-889 (2008).
- Roosevelt, R. W., Smith, D. C., Clough, R. W., Jensen, R. A., Browning, R. A. Increased extracellular concentrations of norepinephrine in cortex and hippocampus following vagus nerve stimulation in the rat. Brain Resesarch. 1119 (1), 124-132 (2006).
- Hassert, D. L., Miyashita, T., Williams, C. L. The effects of peripheral vagal nerve stimulation at a memory-modulating intensity on norepinephrine output in the basolateral amygdala. Behavioral Neuroscience. 118 (1), 79-88 (2004).
- Muller, H. H., Reulbach, U., Maler, J. M., Kornhuber, J., Sperling, W. Facilitative effects of VNS on the motor threshold: implications for its antidepressive mode of action? Journal of Neural Transmission (Vienna). 120 (10), 1507-1510 (2013).
- Chae, J. H., et al. A review of functional neuroimaging studies of vagus nerve stimulation (VNS). Journal of Psychiatric Research. 37 (6), 443-455 (2003).
- Conway, C. R., et al. Association of cerebral metabolic activity changes with vagus nerve stimulation antidepressant response in treatment-resistant depression. Brain Stimulation. 6 (5), 788-797 (2013).
- Kosel, M., Brockmann, H., Frick, C., Zobel, A., Schlaepfer, T. E. Chronic vagus nerve stimulation for treatment-resistant depression increases regional cerebral blood flow in the dorsolateral prefrontal cortex. Psychiatry Research. 191 (3), 153-159 (2011).
- Nahas, Z., et al. Serial vagus nerve stimulation functional MRI in treatment-resistant depression. Neuropsychopharmacology. 32 (8), 1649-1660 (2007).
- Bonaz, B., Sinniger, V., Pellissier, S. Anti-inflammatory properties of the vagus nerve: potential therapeutic implications of vagus nerve stimulation. Journal of Physiology. 594 (20), 5781-5790 (2016).
- Furmaga, H., Shah, A., Frazer, A. Serotonergic and noradrenergic pathways are required for the anxiolytic-like and antidepressant-like behavioral effects of repeated vagal nerve stimulation in rats. Biological Psychiatry. 70 (10), 937-945 (2011).
- Corcoran, C., Connor, T. J., O'Keane, V., Garland, M. R. The effects of vagus nerve stimulation on pro- and anti-inflammatory cytokines in humans: a preliminary report. Neuroimmunomodulation. 12 (5), 307-309 (2005).
- George, M. S., et al. A one-year comparison of vagus nerve stimulation with treatment as usual for treatment-resistant depression. Biological Psychiatry. 58 (5), 364-373 (2005).
- Shen, H., Fuchino, Y., Miyamoto, D., Nomura, H., Matsuki, N. Vagus nerve stimulation enhances perforant path-CA3 synaptic transmission via the activation of beta-adrenergic receptors and the locus coeruleus. International Journal of Neuropsychopharmacology. 15 (4), 523-530 (2012).
- Burke, M. J., Husain, M. M. Concomitant use of vagus nerve stimulation and electroconvulsive therapy for treatment-resistant depression. The Journal of ECT. 22 (3), 218-222 (2006).
- Cimpianu, C. L., Strube, W., Falkai, P., Palm, U., Hasan, A. Vagus nerve stimulation in psychiatry: a systematic review of the available evidence. Journal of Neural Transmission (Vienna). 124 (1), 145-158 (2017).
- Oliveira, T., Francisco, A. N., Demartini, Z. J., Stebel, S. L. The role of vagus nerve stimulation in refractory epilepsy. Arquivos de Neuro-Psiquiatria. 75 (9), 657-666 (2017).
- Peter, N., Kleinjung, T. Neuromodulation for tinnitus treatment: an overview of invasive and non-invasive techniques. The Journal of Zhejiang University Science B: Biomedicine & Biotechnology. 12 (10), (2018).
- Breit, S., Kupferberg, A., Rogler, G., Hasler, G. Vagus Nerve as Modulator of the Brain-Gut Axis in Psychiatric and Inflammatory Disorders. Frontiers in Psychiatry. 9, 44 (2018).
- Devgun, J., Jobanputra, Y. B., Arustamyan, M., Chait, R., Ghumman, W. Devices and interventions for the prevention of adverse outcomes of tachycardia on heart failure. Heart Failure Reviews. 12 (10), 018-9680 (2018).
- Koopman, F. A., van Maanen, M. A., Vervoordeldonk, M. J., Tak, P. P. Balancing the autonomic nervous system to reduce inflammation in rheumatoid arthritis. Journal of Internal Medicine. 282 (1), 64-75 (2017).
