Summary
Estimulación del nervio vago (ENV) ha demostrado ser eficaz como un tratamiento adjunto para la depresión tratamiento-resistente (TRD). VNS conduce a efectos antidepresivos y antisuicidal y mejoras de la calidad de vida. Este protocolo ofrece un paso a paso guía para la gestión y ajuste de un estimulador del nervio vago para el tratamiento eficiente de TRD.
Abstract
Estimulación del nervio vago (VNS) es una terapia de neuroestimulación aprobado. El propósito del método es tratar a los pacientes con depresión resistente al tratamiento (TRD). VNS exhibe efectos antidepresivos y estabilizadores. Este método es particularmente útil como un tratamiento a largo plazo, en el que hasta dos tercios de los pacientes responden. El estimulador del nervio vago se coloca sobre el nervio vago izquierdo durante un procedimiento quirúrgico y se activa telemetrically por un tubo conectado a un dispositivo computarizado. El médico puede realizar varios ajustes del estimulador del nervio vago durante las visitas en la oficina (por ejemplo, modificar frecuencia de intensidad o estimulación estimulación) para lograr efectos terapéuticos máximos con bajos efectos secundarios. Configuración del dispositivo normalmente toma varios meses. Los efectos secundarios típicos incluyen infección de la herida, temporal de la salivación, tos, parálisis de cuerdas vocales, bradicardia o asistolia incluso. El paciente puede detener el VNS colocando un imán sobre el generador. El actual protocolo describe la entrega de la herramienta de estimulación específica y métodos de ajuste de los parámetros de ajuste para lograr las mejores tasas de remisión en pacientes con TRD.
Introduction
Enfermedad depresiva importante (MDD) es frecuentemente recurrente o enfermedad psiquiátrica crónica con alta prevalencia1,2 y se caracteriza por alteraciones en el afecto y el humor. De suma importancia es la Asociación de MDD con altas tasas de suicidio y mortalidad3,4,5,6. Estrategias de tratamiento farmacológicas incluyen la inhibición de la recaptación de monoamina neurotransmisor [p. ej., tratamiento con inhibidores de la recaptación de serotonina (ISRS) y los inhibidores de la recaptación de serotonina-norepinefrina (IRSN)], aumento del litio, o estrategias de aumento de antipsicóticos atípicos de7,8. Además del tratamiento farmacológico, psicoterapéuticos enfoques y estrategias no invasivas adicionales se utilizan para tratar MDD8,9,10. Estrategias alternativas como la terapia basada en la luz, ejercicio, acupuntura y el yoga también han utilizado con éxito en el tratamiento de MDD8,9,11,12; Aunque no son métodos aprobados. Sin embargo, hasta un 30 – 50% de todos los pacientes con MDD no alcanzan la remisión con opciones de tratamiento disponibles en la actualidad13. Este subtipo de MDD se llama depresión resistente al tratamiento (TRD)14,15,16. TRD es definido como el fracaso de los sucesivos ensayos del tratamiento antidepresivo administrado en una dosis adecuada y por una suficiente duración17,18,19.
La alta tasa de TRD plantea un desafío en la gestión de los pacientes con MDD13; por lo tanto, terapias de complemento innovador para TRD están urgente. Herramientas como la terapia electroconvulsiva (TEC), estimulación por corriente directa transcraneal (tDCS), estimulación magnética transcraneal repetitiva (EMTr), estimulación cerebral profunda (DBS), tratamiento de convulsión magnética (TMS), la electroterapia craneal (de neuroestimulación (CES), y la estimulación del nervio vago (VNS) son herramientas clínicamente disponibles y prometedoras en el armamentarium psiquiátrico para pacientes con TRD20. VNS es particularmente útil en TRD y exhibe antidepresivo y efectos de estabilización del estado de ánimo. Durante el tratamiento a largo plazo (> 12 meses), hasta dos tercios de los pacientes han respondido favorablemente21,22,23. La Asociación psiquiátrica americana recomienda el uso de VNS como una opción de tratamiento después de fracasos de tratamiento cuatro22.
En este estudio, describimos un protocolo para los médicos, que describe cómo utilizar y configurar el instrumento VNS para el tratamiento continuo de TRD. Notas adicionales sobre los componentes de hardware se incluyen para ayudar al lector a elegir el producto que mejor se adapte a las necesidades del paciente.
Protocol
El siguiente protocolo proporciona un manual paso a paso para usar VNS para el tratamiento continuo de TRD. El protocolo se basa en las experiencias y recomendaciones de los autores de diferentes centros psiquiátricos en Alemania. El protocolo sigue las directrices del Comité de ética de investigación de la institución.
1. examen preoperatorio
Nota: Antes de efectuar medidas preoperatorias, pacientes deben ser evaluados para que sólidos cumplimiento y disposición a regular (y probablemente irregular) control y afinación visitas después de la implantación. En particular, los aspectos de cumplimiento después de la implantación requieren una cuidadosa consideración.
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Contraindicaciones
- Antes de la implantación, excluir contraindicaciones para la terapia VNS tales como agudas tendencias suicidas, adicción a la sustancia y documentado y difícil de tratar no cumplimiento o incumplimiento durante tratamientos somáticos o psiquiátricos previos.
Nota: El trastorno bipolar y los síntomas depresivos psicóticos no son contraindicaciones para la terapia VNS.
- Antes de la implantación, excluir contraindicaciones para la terapia VNS tales como agudas tendencias suicidas, adicción a la sustancia y documentado y difícil de tratar no cumplimiento o incumplimiento durante tratamientos somáticos o psiquiátricos previos.
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Examen neuroquirúrgico
- Después de la indicación psiquiátrica positiva y evaluación, consulte los probands evaluación quirúrgica para determinar contraindicaciones desde una perspectiva quirúrgica, luego evaluar la elegibilidad para la anestesia general.
2. quirúrgico
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Implantación
- Administrar anestesia general endotraqueal al paciente usando las técnicas estándar. Usar propofol (4 – 12 mg/kg/h iv) para la anestesia general. Añadir un fármaco analgésico (remifentanilo por ejemplo, en 1 μg/kg/min iv) y un relajante muscular (por ejemplo, rocuronio 0,6 mg/kg iv).
- Coloque al paciente decúbito supino en la mesa de operaciones. Gire la cabeza un poco hacia la derecha. Preparar el lado izquierdo del cuello supraclavicular implantación y un abordaje infraclavicular o axilar para el generador.
- Utilizar a un agente específico para la preparación de la piel para evitar la infección quirúrgica de lado. Frote la piel con un yodoforo de base acuosa como la povidona yodada (PVP-I).
- Realizar una incisión axilar, siguiendo una línea de la piel. Después de la hemostasia, sin rodeos disecar la grasa subcutánea para liberar la fascia de músculo pectoral mayor y forma un espacio para el generador.
- Hacer una incisión oblicua de piel de 4 cm aproximadamente a medio camino entre la mastoides y la clavícula, con el borde medial del músculo esternocleidomastoideo en el centro. A continuación, dividir el músculo platisma y disecar la fascia cervical.
- Palpar la arteria carótida para identificar con seguridad el compartimiento correcto del neuro-vascular. Después de abrir la capa profunda de la fascia cervical, retire cuidadosamente la arteria carótida y vena yugular interna. El nervio vago puede encontrarse entre y por debajo de los vasos.
Nota: En este punto, generalmente seguimos el procedimiento con la operación de microscopios. -
Disecar el nervio vago longitudinalmente para aproximadamente 4 – 5 cm, escasamente todas las ramas con cuidado y evitando daño a la vasa nervorum.
- Llevar la delantera en lugar de infra - a supra-clavicular utilizando el dispositivo de la excavadora para túneles, permitiendo la implantación.
- Cuidadosamente Envuelva la correa de anclaje inferior del plomo VNS alrededor del aspecto caudal del nervio vago y fijar los electrodos positivos y negativos en el nervio. Introduzca el pin del conector en la infraclavicularly generador.
- Después de la prueba (ver más abajo), fijar el plomo con los amarres, facilitando un "lazo de repuesto". Esto permite al paciente mover la cabeza sin atar la punta de prueba. Sutura el generador a la fascia de músculo pectoral músculo mayor.
Nota: Es importante colocar los electrodos inferiores a las ramas cardiacas del nervio vago para evitar efectos secundarios cardiacos.
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Pruebas de plomo intraoperatoria
Nota: Es necesario primero realizar una prueba intraoperatoria (plomo), que debe excluir los efectos secundarios más comunes y graves. En particular, asistolia puede ocurrir cuando la VNS se enciende intraoperatoriamente.- Pruebas in situ
- Conecte la varilla de la programación de la VNS manteniendo la esterilidad intraoperatively en situ. Efectuar la prueba de plomo con un mínimo de 10 segundos de estimulación de 0.5 – 1.0 mA y 25 Hz. Si no hay efectos secundarios cardiacos serios ocurren, proceder a las pruebas de impedancia.
- Pruebas in situ
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Interpretación de pruebas de impedancia intraoperatoria
- Compruebe la impedancia durante la prueba in situ del dispositivo. Comprobar repetidamente.
Nota: Alta impedancia (> Ω 1.700 – 2.000) indican mal contacto entre los electrodos helicoidales y el nervio. Durante esta fase, el anestesiólogo debe estar preparado para la aparición de bradicardia o asistolia incluso. Impedancia es la prueba de un máximo de cinco segundos con una corriente de salida de 2.00 – 3.00 mA y debe ser menos de 100 Ω.
- Compruebe la impedancia durante la prueba in situ del dispositivo. Comprobar repetidamente.
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Fijación de los electrodos después de la implantación
- Usar una excavadora para túneles para colocar el cable del estimulador pasando desde la bolsa subcutánea torácica en la incisión cervical.
- El cable del túnel y por último, garantizar los lazos alrededor del nervio para reducir la probabilidad de que salga el electrodo.
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Acabado de los procedimientos operativos
- Crear una curva de alivio de tensión para proporcionar holgura durante los movimientos del cuello.
- Fije el electrodo virando suturas no absorbibles para titulares cabeza de silicona en la fascia cervical profunda y el músculo esternocleidomastoideo.
- Fije la batería a los electrodos de plomo y anclaje con suturas no absorbibles en la fascia. Cerrar las incisiones mediante técnicas estándar.
3. post quirúrgico tratamiento y dosificación
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Descarga
- Alta a la paciente un día después de la cirugía, después de una radiografía para regular la colocación del dispositivo.
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VNS dosificación
- Iniciar VNS regular dosis 2 semanas después de la implantación utilizando la configuración recomendada de estimulación (1.5 – 3.0 mA; 500 μs pulso ancho; 20-30 Hz; s en 30, a 5 minutos de), que debe alcanzarse gradualmente con 0.25 – 0.5 mA aumenta por semana.
- Iniciar dosificación (se recomienda) en 0,25 mA intervalos como sea necesario y aumento hasta 2.00 – 3.00 mA. Mayoría de los pacientes (> 90%) se requieren dosis no superior a 2.00 mA.
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Dosificación en casos de persistencia de síntomas depresivo
- Configurar el tiempo de encendido/apagado a 30 s en/5 minutos off.
- Fin de dosificación cuando se obtiene una respuesta a VNS, después de un máximo de 9 – 12 meses.
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Alternativas de dosificación en casos de respuesta parcial o no respuesta
- En casos de respuesta parcial o no respuesta, como una alternativa al aumento de la corriente de salida (mA), cambiar la frecuencia de la señal (Hz) ajuste (normalmente por la disminución de 30 a 20 Hz) o reducir el tiempo de apagado de 3 minutos.
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Dosificación en casos de efectos secundarios
- Producirse efectos secundarios (principalmente disfunción laringofaríngeo como ronquera, disnea y tos), que tienden a ser transitorias y directamente asociadas con la estimulación del nervio laríngeo inferior (recurrente), reducir el máximo mA tuning (por lo general no inferior a 0,75 mA) o cambiar el tiempo de encendido/apagado.
Nota: Un resumen adicional del Protocolo se proporciona en la tabla 2.
- Producirse efectos secundarios (principalmente disfunción laringofaríngeo como ronquera, disnea y tos), que tienden a ser transitorias y directamente asociadas con la estimulación del nervio laríngeo inferior (recurrente), reducir el máximo mA tuning (por lo general no inferior a 0,75 mA) o cambiar el tiempo de encendido/apagado.
Representative Results
Las medidas de resultado de eficacia VNS generalmente incluyen una disminución en los síntomas depresivos medidos por escalas calificadas por un observador o instrumentos de evaluación auto clasificado [por ejemplo, la escala de calificación de depresión de Hamilton, el índice de depresión de Montgomery-Åsberg Escala, o el inventario de depresión de Beck (BDI)]6.
Se llevó a cabo el primer ensayo que examina sistemáticamente VNS en pacientes con episodios depresivos mayores por Rush et al24, que como una estrategia de aumento con una combinación de 10 semanas tratamiento VNS junto con medicamento normal pacientes VNS . La media basal 28 artículo Hamilton Depression Rating Scale puntuación fue 38.0. Cuarenta por ciento de los pacientes respondió favorablemente, mientras que el 17% mostró remisión24. Sackheim et al.25 combina la cohorte de estudio con 30 pacientes adicionales que fueron monitoreados durante doce semanas. Los autores observaron una tasa de respuesta de 30% y una tasa de remisión de 15%. Schlaepfer y sus colegas examinaron los efectos antidepresivos de VNS en un estudio multicéntrico europeo abierto, no controlado. Las tasas de respuesta y remisión fueron 37% y 17%, respectivamente26. En particular, en los seguimientos a largo plazo, un aumento en las tasas de respuesta y remisión puede observarse (figura 1)23,27,28. En un estudio multicéntrico, controlado simulado, no observaron diferencias significativas entre los grupos activados y simulados fue29. Sin embargo, los autores realizaron sólo diez semanas de VNS activo o simulado. Otra vez, observaciones de seguimiento con mayor remisión y tasas de respuesta sugieren que el tratamiento de VNS tiene un efecto beneficioso sobre tiempo30,31. El registro TRD siguió el curso clínico y el resultado para los TRD pacientes tratados con y sin adyuvantes VNS22. En el estudio observacional de depresión unipolar o bipolar, los resultados de 500 pacientes con VNS y 300 con tratamiento como de costumbre compararon a pacientes (TAU). Los sujetos se les permitió elegir entre VNS y TAU en el momento de la detección. Registro resultados indicaron que el grupo complementario de VNS tenía mejores los resultados clínicos que el Grupo TAU. El año 5 acumulado tasa de respuesta (67.6% en comparación con el 40,9%) y tasa de remisión (43.3% en comparación con el 25,7%) fueron significativamente superiores en el VNS + TAU del grupo que en el TAU sólo de grupo (figura 2 y figura 3)22. Por otra parte, los hallazgos en la literatura indican intentos de suicidio disminuida, disminución en los niveles de ideación suicida y menos hospitalizaciones debido a la depresión en pacientes con VNS que en aquellos con la misma gravedad de la enfermedad, sino que están tomando medicamentos 22,32.
A continuación, presentamos tres casos clínicos para poner de relieve los beneficios así como posibles dificultades de ofrecer terapia VNS a pacientes con TRD.
Una anciana de 53 años con una historia de 20 años de TRD fue referido a nuestra oficina. Su tratamiento incluyó ensayos ineficaces de los antidepresivos tricíclicos, inhibidores de la recaptación de serotonina, inhibidores de la recaptación de serotonina-norepinefrina y tratamientos adyuvantes con agentes antipsicóticos y ansiolíticos. Ella recibió una serie de ECT. Aunque inicialmente remitido suicidio, permaneció deprimido y otros ECT. ECT fue continuado, pero su humor mejora era inestable y no produjo una disminución significativa de medicamentos antidepresivos. Sus características psicopatológicas incluyen sentimientos de inutilidad, baja autoestima y falta de energía y motivación diaria. Curso largo de paciente de episodios de depresión mayor resistente al tratamiento hacía un candidato para la terapia VNS. El paciente experimentó la implantación de dispositivos de terapia VNS por un neurocirujano durante un procedimiento de 1.5h. La VNS se comprueba la funcionalidad al insertar. Estimulación se reactivó durante una visita al consultorio en varias semanas. En aquel momento, el paciente recibió además sertralina (200 mg/día). Durante la primera visita de estimulación, el estimulador del nervio vago se ajustó a 1.00 mA, 25 Hz y 30 s a/5 minutos off. Durante la segunda visita de la oficina, la dosis fue aumentada a 1.50 mA y 0.25 múltiples se realizaron aumentos de mA. El paciente no presentaron efectos secundarios. Plazo de tres meses, la corriente había sido graduada hasta una salida de 1.5 mA, con una frecuencia de la señal estándar de 30 Hz, de pulso ancho de 500 μs y señal de tiempo de 30 s a/5 minutos off. Sin embargo, en aquel momento, el paciente experimentó sólo con ligeras mejoras en el estado de ánimo y calidad de vida. El BDI mostró una leve reducción de la depresión. La corriente de salida se ha fijado en 2.25 mA, y durante las siguientes dos semanas, se observó una mejora. Luego añadir litio a dosis de 900 mg/día a sus medicamentos y había disminuido los VNS de tiempo de 2 minutos. Durante los próximos tres meses, el paciente describe una mejora de su estado de ánimo y niveles de energía. Su puntuación de suma BDI demostró una remisión (es decir,, el paciente no cumplió los criterios para depresión mayor). Afortunadamente, ella no experimentó eventos adversos o efectos secundarios. Sus medicamentos se redujeron a sertralina (100 mg/día). Tal vez la mejora más significativa ya que la regulación fue la reducción en la medicación de uso. El paciente ahora es mantenido en terapia del antidepresivo con litio y sertralina. La configuración del dispositivo no se han cambiado otra vez. Después del exitoso ajuste del estimulador del nervio vago, el paciente participa ahora cada seis meses para las visitas de control.
Un paciente crónicamente deprimido de 58 años de edad fue referido a nuestra oficina. Ella había experimentado episodios depresivos continua desde la edad de 15, que requiere varios cursos de ECT. Con cada recaída de depresión severa, ella presenta de forma característica, es decir, con períodos de falta de respuesta emocional, insensibilidad, una cara inexpresiva y ojos mirar fijamente. Cuando, ella no cuidaría de sí misma, resultando en pobre ingesta y pérdida de peso rápida. Ella también social había desvinculado de la gente y se negó a tomar medicamentos. Ella recibió varias sesiones de emergencia ECT y demostró una buena respuesta. Durante la última sesión de ECT, el paciente demostró la mejora marcada otra vez. Su puntuación en BDI fue 46 antes ECT y 18 luego. Sin embargo, se negó a someterse a mantenimiento ECT. Ella divulgó experimentar severa dolores de cabeza y pérdida de memoria después de ECT. Del paciente largo y excelente respuesta a ECT en términos de efectos antidepresivos hizo un candidato para la terapia VNS22. El paciente experimentó la implantación de dispositivos de terapia VNS. La VNS se comprueba la funcionalidad cuando se insertó. Estimulación se reactivó durante una oficina visitar más adelante ese mes. En el momento de iniciación de VNS, la paciente recibió citalopram (30 mg/día) y mirtazapina (60 mg/día). Durante esta visita, el estimulador del nervio vago se ajustó a 1.00 mA. Dentro de cinco meses, la corriente había sido graduada hasta una salida de 2 mA, frecuencia de la señal estándar de 25 Hz, ancho de pulso de 250 μS y señal de tiempo de 30 s a/5 minutos off. Seis meses después de la implantación del dispositivo VNS, la paciente estaba tomando varios antidepresivos, incluyendo litio y citalopram. El dispositivo fue implantado hace 13 años. Desde entonces, los síntomas depresivos del paciente permanecieron estables. Ella informó bienestar subjetivo y sin efectos secundarios de VNS.
Un hombre de 62 años de edad fue referido a nuestra oficina con una historia de 40 años de TRD. Debido a la severidad de la enfermedad, había sido un paciente en los hospitales psiquiátricos y había hecho varios intentos de suicidio graves. Sus síntomas depresivos incluyen estado de ánimo melancólico, anhedonia, pérdida de apetito con pérdida de peso consecutiva, energía disminuida, desesperación, delirio nihilista e intenciones suicidas. Comorbilidad somática consistió en hipotiroidismo controlado y controlada la epilepsia. La primera convulsión ocurrió después de un trauma cerrado de cabeza cuando tenía 49 años de edad. El paciente tenía en convulsiones de media 3 por año (tónico-clónicas) entre sus cumpleaños 49 y 53th. En los últimos años, el paciente había recibido tratamientos con diferentes combinaciones de antidepresivos de 2 – 5 (por ejemplo, citalopram, paroxetina, fluvoxamina, imipramina, amitriptilina y venlafaxine extendida el lanzamiento) sin remesas completas. Remesas tampoco con ensayos de aumento de antidepresivos con litio, aripiprazol y olanzapina. Él también tenía 19 cursos de ECT (bilateral y unilateral) durante el período de 1980 a 2005. El efecto ECT fue en su mayoría cortos, como no fue observado ningún beneficio a largo plazo o sostenido de la ECT. Él entonces experimentaron la implantación con un dispositivo VNS para TRD en 2010. Anteriormente, su medicación prescrita (por ejemplo, duloxetina, , quetiapina, litio y topiramato) estaban sin cambios. El estimulador del nervio vago fue comprobar su funcionalidad en el momento de la inserción. Estimulación se reactivó durante una oficina visitar más adelante ese mes. Durante esa visita, el estimulador del nervio vago se ajustó a 1.75 mA. En la segunda visita en la oficina, la dosificación fue aumentada a 2.00 mA. El paciente divulgó ningunos efectos secundarios. Dentro de 14 semanas, la corriente había sido graduada hasta 2,5 mA con una frecuencia de la señal estándar de 30 Hz, ancho de pulso de 500 μs y señal de tiempo de 30 s a/5 minutos off. Sin embargo, durante una visita en la oficina, el paciente divulgó una sensación inusual de globus y ronquera. Los síntomas depresivos mejoraron notablemente. La puntuación BDI antes de la implantación era 46, pero sólo 15 en la implantación de 14 semanas. Debido al efecto antidepresivo notable de VNS en este paciente, sólo hicimos pequeños cambios a la configuración VNS. Por otra parte, el paciente no tenía ningún convulsiones después de la implantación del dispositivo VNS. Durante las siguientes tres visitas, que se produjeron durante 2 semanas, había adaptado a la salida de 2 mA y la señal de frecuencia 40 Hz y adoptó un extraordinario tiempo de 8 minutos. Con esta configuración, se produjeron efectos secundarios leves, pero persistió el efecto antidepresivo. Acuerdo con los deseos del paciente, no cambiamos la configuración del dispositivo.
Estos tres pacientes, así como nuestros otros pacientes recibiendo VNS, estaban dispuestos como sea necesario para que se abordaron las necesidades individuales dentro de los primeros seis meses después de la implantación del dispositivo. Después de los primeros 6 meses, citas de seguimiento deben programarse después de 9, 12 y 24 meses, o cuando es necesario un ajuste de dosificación o dispositivo de mantenimiento. La configuración debe adaptarse a la psicopatología del paciente, compatibilidad, examen psicológico, estado somático (incluyendo historia de efectos secundarios), laboratorio, ECG y (si es necesario) resultados de la proyección de imagen.
Figura 1: desarrollo de la severidad de la depresión (p < 0,001) bajo tratamiento de VNS en comparación con el basal (antes del estímulo VNS). La severidad de la depresión está codificada como: 0 = no hay depresión, 1 = depresión leve, 2 = depresión moderada y 3 = depresión severa. Tratamiento varió entre 3 y 200 meses (media meses 104,9). Esta figura ha sido modificada desde Muller et al (2017)23 con permiso. El tamaño muestral fue de 18 (6 hembra, macho 12; media de edad de 54). Hamilton Depression Rating Scale puntajes crudos se tradujeron en una clasificación ordinal de la severidad de la depresión. Diferencias en la severidad de la depresión (antes y después del tratamiento) se compararon con una muestra pareadas t-test. Coeficiente de correlación producto momento de Pearson se calculó para evaluar la relación entre parámetros de estimulación de VNS y la severidad de la depresión. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 2: tasa de respuesta de la primera vez después de 5 años basado en la escala de valoración del depresión de Montgomery-Åsberg (MADRS). Esta figura se ha modificado con permiso de Aaronson et al22. Un total de 765 pacientes (489 en el grupo VNS) y 276 en el Grupo TAU se incluyó en los análisis de eficacia. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 3: tasa de remisión primera vez basado en la MADRS (≤9). Esta figura se ha modificado con permiso22. Un total de 765 pacientes (489 en el grupo VNS) y 276 en el Grupo TAU se incluyó en los análisis de eficacia. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
| Evento adverso n (%) | Año 1 (N = 700) | Año 2 (N = 344) |
| Alteración de la voz | 485 (69.29) | 179 (52.03) |
| Disnea | 211 (30.14) | 71 (20.64) |
| Dolor | 199 (28.43) | 41 (11,92) |
| Aumento de la tos | 185 (26.43) | 47 (13.66) |
| Dolor de la incisión | 181 (25,86) | 15 (4.36) |
| Paresthesia | 159 (22,71) | 39 (11.34) |
| Dolor de cabeza | 153 (21.86) | 29 (8.43) |
| Dolor de cuello | 139 (19.86) | 55 (15.99) |
| Faringitis | 122 (17.43) | 25 (7,27) |
| Depresión | 121 (17.29) | 46 (13.37) |
| Disfagia | 115 (16.43) | 32 (9.30) |
| Reacción en sitio de la incisión | 113 (16.14) | 15 (4.36) |
| Náuseas | 107 (15.29) | 12 (3.49) |
| Dolor en el sitio de dispositivo | 98 (14.00) | 11 (3.20) |
| Hipertonía | 92 (13.14) | 31 (9.01) |
| Reacción en sitio de dispositivo | 82 (11,71) | 27 (7.85) |
| Insomnio | 75 (10.71) | 22 (6.40) |
Tabla 1: Informaron eventos adversos [n (%)] durante el primer y segundo años en el tratamiento de la VNS. Esta tabla ha sido modificada con permiso de Berry et al.33.
| Parámetro | Unidades | Rango | Rango de objetivo | Dosis terapéutica máxima | Nota |
| Corriente de salida | Miliamperio (mA) | 0 – 3,50 | 1.0 – 2.0 | 2.5 | Paso a paso aumentar después de la primera dosis prueba de plomo-, 0.25 cada dos semanas (si tolera) |
| Frecuencia de la señal | Hertz (Hz) | 1 – 30 | 20 | 20-30 | Modulación de la gama 20-30 Hz (para el modo de acción antidepresivo) |
| Ancho de pulso | Microsegundos (μs) | 130 – 1000 | 250 | 500 | |
| Señal del tiempo de | Segundos (s) | 7-60 | 30 | 60 | Disminuye cuando se producen efectos secundarios |
| Señal de tiempo | Minutos (min) | 0.2 – 180 | 5 | 180 | Aumento cuando se producen efectos secundarios |
Tabla 2: Dosificación recomendación para VNS. Normal-modo estimulación: estimulación 24 horas al día y 7 días a la semana. Dosificación está optimizada para efecto terapéutico y tolerabilidad.
Discussion
VNS es una herramienta de neuroestimulación para la depresión crónica y TRD en pacientes mayores de 18 años que no responden a otros tratamientos antidepresivos. VNS ha sido aprobado para su uso en la Unión Europea y los Estados Unidos22. VNS se ha demostrado para ser eficaz como tratamiento adyuvante en TRD22; Además, tiene efectos antisuicidal y mejora la calidad de vida22.
En este artículo, presentamos un protocolo y la información adicional para ayudar a los médicos a implementar correctamente VNS en los pacientes con TRD. El psiquiatra tratante es responsable de la dosificación óptima del estimulador del nervio vago y para considerar todos los aspectos de la terapia, incluyendo la seguridad, tolerabilidad y eficacia de VNS en los pacientes con TRD.
VNS requiere un generador de pulso implantable que se inserta quirúrgicamente bajo la piel del pecho, como se describe en el protocolo. El generador de impulsos de la terapia VNS para el tratamiento de la depresión se coloca por vía subcutánea en la pared torácica izquierda. Cuidado de la herida estándar se recomienda durante la primera semana después del procedimiento34,35. La estimulación repetida del nervio vago envía impulsos desde el sistema nervioso periférico, donde se coloca el electrodo en el cerebro. El electrodo negativo genera potenciales de acción que viajan afferently vía fibras sensoriales, mientras que efferently itinerante los potenciales de acción en su mayoría son bloqueados por el electrodo positivo. Desbloquear los potenciales de acción puede provocar efectos secundarios. Una distancia de unos ocho milímetros entre los electrodos positivos y negativos se recomienda36.
Se sugiere no para utilizar el nervio vago derecho debido al riesgo de bradicardia severa y arritmias. En cambio, tales efectos secundarios no han sido reportados cuando se usó el izquierda nervio vago; sin embargo, varios pacientes han tenido implantes de lado derecho con buenos resultados. Implantación quirúrgica se realiza por medio de cirugía menor (principalmente neuroquirúrgica)37,38. Las complicaciones agudas más frecuentes de implantación de estimulador de nervio vago incluyen temporal salivación, tos, parálisis de las cuerdas vocales y debilidad facial inferior. Bradicardia ocurre raramente, y la asistolia ocurre muy raramente. El riesgo de infección en el sitio VNS se puede aproximar entre 1,1 y 3,9%36.
Con respecto a los efectos adversos psiquiátricos, la tasa de cambio inducida por la estimulación a manía o hipomanía en los ensayos de VNS fue baja (es decir, < 0,01% en un año), y los síntomas disminuyen después de modificar los parámetros de estimulación29. Los efectos secundarios son generalmente completamente reversible37,39. Reacciones adversas notificadas durante los años primeros y segundo en la terapia de VNS se resumen en la tabla 133.
Durante la cirugía, el estimulador del nervio vago se enciende regularmente a 0.5 mA para comprobar si el dispositivo está funcionando correctamente y para evitar efectos secundarios tales como asistolia. Después se ha comprobado la funcionalidad, el dispositivo se apaga otra vez. Por lo menos dos semanas (dependiendo de los efectos secundarios potenciales de templar la VNS) después de que el dispositivo ha sido implantado, el estimulador del nervio vago se enciende otra vez. Modo normal estimulación se aplica 24 h al día.
La amplitud de estimulación está optimizada con respecto al efecto terapéutico y tolerabilidad. El dispositivo se activa telemetrically por un tubo conectado a un dispositivo computarizado durante consultas psiquiátricas. En general, la dosis (es decir,, la amplitud) es ajustado a un nivel que el paciente puede tolerar (ver tabla 2). Ajuste de los parámetros de tratamiento, incluyendo la corriente de salida, frecuencia de la señal, ancho de pulso, señal en el tiempo y señal de tiempo, no invasiva se realiza mediante la interfaz externa. Lo importante, el paciente puede detener el estímulo VNS colocando un imán sobre el generador. Después de retira el imán, el generador se reinicia en modo normal estimulación. La corriente de modo normal se puede aumentar a un rango terapéutico tan pronto como tolerable. Se recomiendan visitas más frecuentes (aproximadamente 1 a 2 visitas por semana) al principio de la estimulación. Generalmente, la estimulación se incrementa 0.25 mA por visitar. Sin embargo, múltiples 0.25 mA puede aumentarse en una sola visita para alcanzar el rango terapéutico más rápidamente. Sin embargo, es esencial para asegurar la tolerancia del paciente antes de realizar ajustes adicionales. El rango terapéutico es generalmente entre 1.0 y 2.0 mA. En algunos pacientes, es necesario utilizar mayores corrientes de salida para recibir eficacia adicional. El efecto de la VNS se basa en mecanismos distintos y se relaciona con la anatomía del nervio vago.
El nervio vago tiene conexiones anatómicas, incluyendo ésos a solitarios de núcleo del tractus, locus coeruleus, núcleos del rafe, amígdala, hipotálamo y orbitofrontal cortex40. VNS pueden aumentar la actividad metabólica en el núcleo principal de la serotonina y noradrenalina-productores, dando por resultado las concentraciones del neurotransmisor aumentada en el CSF41,42. Así, el modo de acción de la VNS funciona análogamente a la mayoría de los antidepresivos.
Neuroimaging los estudios han demostrado que la actividad en el tálamo y la corteza de los pacientes deprimidos es cambiada por la terapia VNS. Actividad cambiante en las cortezas prefrontales orbitales y ventromedial también ha sido grabado43,44. Varios estudios por imágenes sugieren que la terapia VNS se asocia con disminución de la actividad metabólica en el hemisferio derecho y aumento de la actividad metabólico en el hemisferio izquierdo, por lo tanto atenuar el desequilibrio hemisférico en pacientes depresivos40 ,45,46,47. Aferentes vagales expresan receptores de IL-1β que transmiten las señales inflamatorias en el hipotálamo, llevando a una liberación de hormonas de hipófisis adreno corticotrofina. Esta vía también estimula la liberación de glucocorticoides por las glándulas suprarrenales a través de una disminución en los procesos de inflamación periférica. En el circuito del reflejo vaso-vagal-inflamatoria, vagales aferentes activan vagales eferentes, que liberan acetilcolina (ACh) en el extremo distal del nervio vago, inhibiendo la liberación de citoquinas proinflamatorias como TNFα48. En Resumen, los efectos del antidepresivo de corto y mediano plazo de VNS pueden deberse a la mayor disponibilidad de serotonina y noradrenalina, similar al mecanismo de medicación antidepresiva49. VNS a largo plazo tiene efectos diferentes que VNS a corto plazo. Los efectos a largo plazo de antidepresivos de VNS pueden estar relacionados con mitigación del desequilibrio longitudinal del cerebro asociado con la depresión (es decir., inhibición de lado derecho y lado izquierdo de la activación)45. Por otra parte, VNS pueden reducir la inflamación que contribuye a la depresión50, aunque no todos los mecanismos de acción de la VNS se entienden completamente todavía. Los efectos se piensan para ser gradual y actuando con latencia; en consecuencia, VNS no generalmente está indicado para el alivio de los síntomas depresivos agudos32.
Encima de hasta el 60% de los pacientes con TRD muestran reducción en sus síntomas depresivos22,23,49,51,52. Seguimiento a largo plazo también indica menos intentos de suicidio y niveles más bajos de ideaciones suicidas y pensamientos. También son menos hospitalizaciones en los pacientes tratados con VNS además de tratamiento farmacológico en comparación con pacientes con el mismo nivel de gravedad de síntomas de depresión que sólo tomaban medicamentos22,29, 53.
Incluso se observan efectos de prevención de antidepresivo y recaída después de un seguimiento a largo plazo de 5 años de22,23. Recientemente, en una muestra grande de pacientes con TRD, Aaronson y colegas han demostrado tasas de respuesta acumulativa significativamente mayores de 5 años y tasas de remisión significativamente mayores en pacientes tratados con VNS comparado con pacientes que sólo TAU22. El grupo mejor respuesto consistió en pacientes con antecedentes de buena respuesta a ECT antes de recibir el VNS22. El número necesario a tratar (NNT) para VNS oscila entre 4 y 10. Dado el alto nivel de resistencia al tratamiento en esta población de pacientes, el NNT es clínicamente significativo32.
Por lo tanto, los resultados a largo plazo de env son claramente prometedores, sugiriendo que VNS podría ser particularmente útil para los pacientes con depresión crónica, para quien la resistencia al tratamiento es un reto de20. Así, después de aproximadamente 3 a 6 meses de la terapia VNS, pueden esperarse resultados de tratamiento.
La definición común de TRD es el fracaso del tratamiento de al menos dos antidepresivos17,18,19. Sin embargo, la mayoría de los pacientes con TRD que es tratada con VNS ha sufrido más de dos ensayos de tratamiento de antidepresivos antes de la implantación del dispositivo22. Por ejemplo, en el estudio longitudinal de Aaranson et al (2017)22, pacientes que fueron tratados con VNS no pudieron un promedio de 8 tratamientos. Los resultados sugieren que VNS también podría ser particularmente útil en Estados mucho más pesados de TRD. Terapia antidepresiva de VNS se basa sobre todo en modificaciones a la corriente de salida y frecuencia de la señal. Cambiar la configuración de encendido/apagado parámetros de tiempo generalmente conduce a una reducción en efectos secundarios.
Similar al TRD, VNS ha sido evaluado para su posible uso para otras enfermedades psiquiátricas como trastorno depresivo mayor bipolar, la enfermedad de Alzheimer, esquizofrenia, trastorno obsesivo compulsivo, trastorno de pánico, trastorno de estrés postraumático, resistente al tratamiento trastorno bipolar de ciclo rápido, fibromialgia y síndrome de Prader-Willi54. La eficacia de VNS para trastornos afectivos ha sido claramente demostrado20,22,23,54; sin embargo, para otras condiciones psiquiátricas, que aún no han informes de ningún efecto o sólo datos preliminares de eficacia54. Por lo tanto, no es posible actualmente ninguna conclusión final acerca de la eficacia de la ENV en estas indicaciones psiquiátricas. Sin embargo, puede haber potencial para futuros enfoques terapéuticos54. Por otra parte, VNS no es solamente en el arsenal terapéutico psiquiátrico, ya que es un método común de tratamiento para la epilepsia refractaria a tratamiento55. En pacientes con epilepsia, los parámetros de estimulación del estimulador del nervio vago son similares a los valores en pacientes con TRD.
Inicialmente, mejora estado de ánimo en pacientes con epilepsia con VNS condujo a la conclusión de que VNS también podría ser útil en trastornos afectivos32. VNS también ha sido evaluado para el tratamiento de tinnitus56, inflamatoria enfermedades57,58de insuficiencia cardíaca, artritis reumatoide59y muchas otras condiciones. Aunque los datos preliminares son alentadores, futuras evaluaciones son necesarias para la comprensión de los mecanismos posibles y potencial terapéutico en diversas condiciones clínicas y enfermedades.
Sin embargo, aproximadamente un tercio de los pacientes con TRD no responde adecuadamente a VNS23. Por otra parte, los citada los efectos secundarios de VNS pueden limitar su acción terapéutica32. Sin embargo, en caso de respuesta insuficiente o efectos secundarios intolerables, los clínicos pueden modificar la configuración del estimulador del nervio vago. Ajuste fino del estimulador del nervio vago ofrece varias posibilidades para la generación de respuestas deseables para diferentes condiciones médicas. Las perspectivas de futuro para mejorar la eficacia VNS y reducir los efectos secundarios, como la inclusión de aumentar la duración de la batería, acortando el tiempo de respuesta, estimulación transcutánea e identificación de factores pronósticos de respuesta valiosa, deben ser más investigado.
Disclosures
Sebastián Moeller recibió una beca de investigación de LivaNova, Inc. Christian Heinen recibió honorarios de un altavoz de LivaNova, Inc. Bettina H. Bewernick recibió honorarios de un altavoz de LivaNova, Inc. y fue miembro de una Junta de mejora de procesos organizacionales de LivaNova, Inc. Merve Aydin, Alexandra Philomena Lam, Teja W. Grömer, Caroline Lücke y Alexandra Philipsen tienen intereses que compiten. Helge H.O. Müller sirvió como un miembro del Consejo Consultivo de LivaNova, Inc. y compensación del altavoz de LivaNova, Inc.
Acknowledgments
Este estudio fue apoyado financieramente por LivaNova, Inc.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| VNS Therapy AspireSR Model 106 Generator | LivaNova Inc. | Primary DI Number: 05425025750061 | Implantable Pulse Generator |
| VNS Therapy Programming Wand Model 2000 | LivaNova Inc. | Primary DI Number: 05425025750177 | Programming Wand |
| VNS Therapy Demipulse Model 103 Generator | LivaNova Inc. | Primary DI Number: 05425025750030 | Implantable Pulse Generator |
| Cyberonics Tunneler Model 402 | LivaNova Inc. | Primary DI Number: 05425025750238 | Tunneler |
| VNS Therapy Model 502 Accessory Pack | LivaNova Inc. | Primary DI Number: 05425025750245 | VNS Therapy Accessory Pack |
| VNS Therapy Model 302 Lead | LivaNova Inc. | Primary DI Number: 05425025750108 | Implantable Bipolar Lead |
| Propofol | Merck | CAS Number: 2078-54-8 | [(CH3)2CH]2C6H3OH |
| Remifentanyl | Merck | CAS Number: 132539-07-2 | C20H28N2O5 · HCl |
| Rocoronium bromide | Merck | CAS Number: 119302-91-9 | C32H53BrN2O4 |
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