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Medicine

迷走神经刺激作为抗抑郁抑郁症的辅助神经刺激工具

Published: January 7, 2019 doi: 10.3791/58264
Automatic Translation
1,2, 2, 3, 2,4, 2, 2, 5, 2, 2
1Universitätsklinik für Psychiatrie und Psychotherapie, Carl von Ossietzky Universität Oldenburg, 2Universitätsklinikum Bonn AöR, Klinik und Poliklinik für Psychiatrie, 3Universitätsklinik für Neurochirurgie am Evangelischen Krankenhaus Oldenburg, Carl von Ossietzky Universität Oldenburg, 4Klinik für Neurodegenerative Erkrankungen und Gerontopsychiatrie, Abteilung für medizinische Psychologie, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, Universitätsklinikum Bonn, 5Psychiatrische und Psychotherapeutische Klinik, Universitätsklinikum Erlangen

Summary

迷走神经刺激 (vns) 已被证明是有效的辅助治疗治疗耐药抑郁症 (trd)。vns 会产生抗抑郁和抗自杀的效果, 并提高生活质量。该协议提供了一个分步指南, 管理和调整迷走神经刺激器, 有效地治疗 trd。

Abstract

迷走神经刺激 (vns) 是一种经批准的神经刺激疗法。该方法的目的是治疗耐药抑郁症 (trd) 患者。vns 具有抗抑郁和稳定的效果。这种方法作为长期治疗特别有用, 多达三分之二的患者会做出反应。迷走神经刺激器位于手术过程中的左迷走神经上, 并通过连接到手持式计算机设备的魔杖进行远程激活。治疗医生可以在办公室就诊期间对迷走神经刺激器进行各种调整 (例如, 通过改变刺激强度或刺激频率), 以达到副作用较低的最大治疗效果。设备的设置通常需要几个月的时间。典型的副作用包括伤口感染、暂时流口水、咳嗽、声带麻痹、心动过缓, 甚至是淀粉。患者可以通过在发电机上放置磁铁来停止 vns。目前的协议描述了特定的刺激工具和方法的交付, 用于调整调谐参数, 以实现 trd 患者的最佳缓解率。

Introduction

主要抑郁症 (mdd) 是一种常见的或慢性精神病, 发病率为 1,2 , 其特点是影响和情绪的变化。最重要的是 mdd 与高自杀率和死亡率的关联 3,4,5,6。药理治疗策略包括抑制单胺神经递质再摄取 [例如, 使用选择性血清素再摄取抑制剂 (ssris) 和血清素去甲肾上腺素再摄取抑制剂 (snris) 治疗], 锂增强, 或非典型抗精神病药物增强策略7,8。除了药物治疗, 心理治疗方法和补充非侵入性策略被用于治疗 md8,9,10。其他策略, 如光基治疗, 运动, 针灸和瑜伽也成功地用于治疗 md8,9, 11,12;虽然, 这些都是未经批准的方法。然而, 多达30-50% 的 mdd 患者无法通过目前可用的治疗方案13实现缓解。这种 mdd 亚型被称为治疗抗抑郁 (trd)14,15,16。trd 的定义是连续两次试验失败的抗抑郁药物治疗在适当的剂量和足够的时间17,18,19。

trd 的高发病率对 md13 患者的整体管理提出了挑战;因此, 迫切需要创新的 trd 附加疗法。神经刺激工具, 如电惊厥治疗 (ect)、经颅直流电刺激 (tdcs)、重复经颅磁刺激 (rtms)、深部脑刺激 (dbs)、磁发作疗法 (mst)、颅内电疗 (ces) 和迷走神经刺激 (vns) 是临床上可用的和有前途的工具, 在精神疾病的疾病室为患者 trd 20.vns 在 trd 中特别有用, 具有抗抑郁和情绪稳定作用。在长期治疗 (和 gt;12 月) 期间, 多达三分之二的患者做出了有利的反应 21、22、23.美国精神病学协会建议在四次治疗失败22后使用 vns 作为治疗方案.

在这项研究中, 我们概述了一个医生的协议, 描述了如何使用和建立 vns 仪器的连续治疗 trd。其中包括硬件组件的其他说明, 以帮助读者选择最适合患者需求的产品。

Protocol

下面的协议提供了在 trd 的连续处理中使用 vns 的分步手册。该协议主要基于来自德国不同精神科中心的作者的经验和建议。该议定书遵循本机构人类研究伦理委员会的指导方针。

1. 术前检查

请注意:在执行术前步骤之前, 必须对患者进行评估, 以确定植入后是否有扎实的依从性和参加定期 (可能是不规则的) 控制和调整访问的意愿。特别是植入后的合规性方面需要仔细考虑。

  1. 禁忌
    1. 植入前, 排除 vns 治疗的禁忌症, 如急性自杀、药物成瘾, 以及在以前的精神病和/或身体治疗中记录和难以治疗的不遵守或不遵守。
      请注意:双相障碍和精神病抑郁症状不是 vns 治疗的禁忌症。
  2. 神经外科检查
    1. 在积极的精神指示和评估后, 参考手术评估的前驱, 以确定禁忌症从手术的角度, 然后评估全身麻醉的资格。

2. 手术程序

  1. 植入
    1. 使用标准技术对患者进行一般气管内麻醉。使用异丙酚 (4–12 mg/kgh) 进行全身麻醉。加入止痛药 (例如, 1μggg/min iv 时的 remifentanyl) 和肌肉松弛剂 (例如, 0.6 mg kg 时的 rocuronium)。
    2. 将患者仰卧放在手术台上。将头部稍微向右拐。准备锁骨上铅植入术的颈部左侧和发电机的锁骨下或腋窝入路。
      1. 使用特定的药物进行皮肤准备, 以避免手术侧感染。用一种基于光的碘盐粉 (如 povidone-iodine (pvp-i)) 擦洗皮肤。
      2. 通过遵循一条皮肤线进行腋窝切口。止血后, 直接解剖皮下脂肪, 释放胸大筋膜, 形成一个产生的空间。
    3. 在乳突和锁骨之间做一个4厘米的斜皮肤切口, 中间的胸膜乳突肌的内侧边界为中心。然后, 分割扁桃体肌肉, 解剖颈椎筋膜。
    4. 触诊颈动脉, 安全地识别正确的神经血管室。打开颈筋膜的深层后, 小心地收回颈动脉和颈内静脉。迷走神经可以在血管之间和血管下方找到。
      请注意:在这一点上, 我们通常继续操作显微镜的过程。
    5. 纵向解剖迷走神经约4-5 厘米, 仔细地保存所有分支, 避免对神经瘤的损害。
      1. 使用隧道装置将铅从下至上锁骨就位, 使植入物成为可能。
    6. 小心地将 vns 引线的下锚杆包裹在迷走神经的尾侧, 然后在神经上固定正触电极和负接触电极。将连接器引脚深入到发电机的基础上。
    7. 测试后 (见下文), 通过捆绑来修复引线, 以方便 "备用循环"。这允许患者在不将探头连接的情况下移动头部。将发电机缝合到胸大肌筋膜。
      请注意:重要的是要把电极低于迷走神经的心脏分支, 以避免心脏副作用。
  2. 在操作中的铅测试
    请注意:有必要首先进行术中 (铅) 测试, 这应该排除最常见和严重的副作用。最值得注意的是, 当操作内激活 vns 时, 可能会发生天冬氨酸。
    1. 现场测试
      1. 连接 vns 的编程棒, 同时在操作内就地保持无菌。以至少10秒的刺激进行铅测试, 刺激为 0.5–1.0 ma 和 25 hz。如果没有发生严重的心脏副作用, 请继续进行阻抗测试。
  3. 术中阻抗测试解释
    1. 在设备的现场测试过程中检查阻抗。重复检查。
      请注意:高阻抗 (& gt;1,700–2,000 ω) 表示螺旋电极和神经之间的接触不良。在这一阶段, 麻醉师应准备好心动过速的发生, 甚至是羞涩的。阻抗测试时间最长为 5秒, 输出电流为 2.00–3.00 ma, 且应在100ω以下。
  4. 植入后修复电极
    1. 使用隧道器将刺激器从皮下胸腔口袋传递到颈椎切口, 以定位刺激器引线。
    2. 隧道线, 最后, 确保神经周围的循环, 以减少脱离电极的可能性。
  5. 完成操作过程
    1. 创建一个应变缓解弯曲, 以提供在颈部运动的松弛。
    2. 通过将不可吸收的缝线固定在颈椎深部筋膜和胸锁乳突肌附近的硅胶头座上, 固定电极。
    3. 将电池固定在铅电极上, 并用不可吸收的缝合线将其固定在筋膜上。用标准技术关闭切口。

3. 手术后治疗和剂量

  1. 放电
    1. 手术后一天给病人出院, 做完 x 光检查, 以确保设备的正常定位。
  2. vns 剂量
    1. 在植入后2周开始使用推荐的刺激设置 (1.5-3.0 ma; 500μs 脉冲宽度; 20-30 hz; 30s 开, 5分钟关闭), 必须以每周 0.25-0.5 ma 的增加逐步达到。
    2. 根据需要, 以 0.25 ma 的间隔开始给药 (推荐), 并增加到 2.00–3.00 ma。大多数患者 (gt;90%) 将要求剂量不高于 2.00 ma。
  3. 持续抑郁症状的情况下的剂量
    1. 将休息时间设置为 30分钟/5分钟休息。
    2. 在最多9-12个月后达到对 vns 的响应时结束剂量。
  4. 在未响应或部分反应的情况下给药替代品
    1. 在无响应或部分响应的情况下, 作为增加输出电流 (ma) 的替代方法, 请更改信号频率 (hz) 调谐 (通常通过从30减少到 20 hz) 或将关闭时间缩短到3分钟。
  5. 副作用情况下的剂量
    1. 如果出现副作用 (主要是喉咽功能障碍, 如嘶哑、呼吸困难和咳嗽), 这往往是短暂的, 直接与刺激下 (复发) 喉部神经, 减少最大 ma 调谐 (通常没有低于 0.75 ma) 和/或更改关闭时间。
      请注意:表 2提供了该协议的另一个概述。

Representative Results

vns 有效性的结果测量通常包括抑郁症状的下降, 用观察者评级的量表和/或自我评价的评估仪器来衡量 [例如, 汉密尔顿抑郁症量表, 蒙哥马利-奥斯贝格抑郁症评级规模, 或贝克抑郁症清单 (bdi)]6。

在严重抑郁症患者中进行系统检查的第一个试验是由 rush 等人进行的, 他使用 vns 作为增强策略, 在患者正常用药的同时, 采用为期10周的 vns 联合治疗方法.平均基线28项汉密尔顿抑郁评分表得分为38.0。4 0% 的患者反应有利, 1 7% 的患者出现缓解 2 4。sackheim 等人25人将最初的研究队列与另外30名病人合并, 对他们进行了12周的监测。作者观察到30% 的答复率和15% 的缓解率。施莱普费尔和他的同事们在一项开放的、不受控制的欧洲多中心研究中研究了 vns 的抗抑郁作用。反应率和缓解率分别为37% 和 17%, 分别为26%。值得注意的是, 在长期后续行动中, 可以看到应对率和缓解率都有所增加 (图 1)23、27、28。在一项假控制的多中心研究中, 观察到活跃组和假组之间没有明显差异29。然而, 作者只进行了十周的活跃或假 vns。同样, 缓解率和反应率较高的后续观察表明, vns 治疗在一段时间内具有有益的效果。trd 登记遵循的临床过程和结果的 trd 患者治疗与辅助 vns22。在单极或双极抑郁症的观察性研究中, 对 500名 vns 患者和300例常规治疗 (tau) 患者的结局进行了比较。在筛查时, 研究对象被允许在 vns 和 tau 之间进行选择。注册结果表明, 辅助 vns 组的临床疗效优于 tau 组。vns + tau 组5年累计回复率 (66.6%, 而不是 40.9) 和缓解率 (43.3%, 而不是 25.7%) 明显高于只使用 tau 组 (图 2和图 3)22。此外, 文献中的发现表明, 与那些病情严重程度相同但正在服用药物的患者相比, vns 患者的自杀企图减少, 自杀念头减少, 因抑郁症住院的人数减少22,32。

在下面, 我们提出了三个临床案例, 以突出潜在的好处, 以及为 trd 患者提供 vns 治疗可能存在的困难。

一名53岁的妇女有20年的 trd 历史被转介到我们的办公室。她的治疗包括三环类抗抑郁药、血清素再摄取抑制剂、血清素去甲肾上腺素再摄取抑制剂以及抗精神病药物和抗焦虑药物的辅助治疗。她还接受了一系列 ect。虽然自杀最初是可以避免的, 但她仍然很沮丧, 需要进一步的 ect。ect 继续, 但她的情绪改善是不稳定的, 并没有导致抗抑郁药物的有意义的减少。她的心理病理特征包括毫无价值、自卑和日常缺乏精力和动力的感觉。病人长期的抗治疗性大的抑郁症发作使她成为 vns 治疗的候选人。患者在1.5 小时的手术中接受了神经外科医生的 vns 治疗设备植入术。在插入时检查了 vns 的功能。在几周内的一次办公室访问中, 刺激被重新激活。当时, 患者还接受了舍曲林 (200mg day)。在第一次刺激访问中, 迷走神经刺激器被调整为 1.00 ma, 25 hz, 和30分5分钟关闭。在第二次办公室访问期间, 剂量增加到 1.50 ma, 并进行了多次 0.25 ma 的增加。病人没有报告任何副作用。在三个月内, 电流被滴定到输出 1.5 ma, 标准信号频率为 30 hz, 脉冲宽度为 500μs, 信号时间为30分钟。然而, 当时患者的情绪和生活质量只略有改善。bdi 显示抑郁症略有减少。目前的产出定为 2.25 ma, 在随后的两周内, 观察到情况有所改善。然后, 我们添加锂在她的药物剂量为 900 mg/day, 并减少 vns 关闭时间为2分钟。在接下来的三个月里, 患者描述了自己情绪和能量水平的改善。她的 bdi 总和得分显示得到缓解 (即患者不再符合重大抑郁症的标准)。幸运的是, 她没有遇到不良事件或副作用。她的药物被减少到血清素 (100 mg"天)。也许自设备调整以来最显著的改进是减少了药物使用。目前, 患者仍在用舍曲林和锂进行抗抑郁治疗。设备设置未再次更改。在成功调整迷走神经刺激器后, 患者现在每六个月参加一次控制检查。

一名58岁的慢性抑郁症患者被转介到我们的办公室。她从15岁起就经历过持续的抑郁发作, 需要几个课程的 ect。每次严重抑郁复发时, 她都会以一种典型的方式呈现, 即情绪不反应、反应迟钝、脸无表情、眼睛盯着。抑郁时, 她不会在意自己, 导致口腔摄入量差, 体重迅速下降。她还在社会上脱离了人们的关系, 拒绝服药。她接受了几次紧急 ect, 并表现出良好的反应。在最后一次 ect 检查中, 患者再次表现出明显的改善。她的 bdi 得分在 ect 之前是46分, 在 ect 之前是18分。然而, 她拒绝接受 ect 维护。她报告说, 在 ect 后出现了严重的头痛和记忆力丧失。患者在抗抑郁作用方面对 ect 的长期和出色的反应使她成为 vns 治疗的候选人.病人接受了 vns 治疗装置植入术。vns 在插入时已检查其功能。在当月晚些时候的一次办公室访问中, 刺激活动被重新激活。在 vns 启动时, 病人收到了西他洛普兰 (30 mg") 和米氮平 (60 mg" 天)。在这次访问中, 迷走神经刺激器被调整为1.00 毫米。在5个月内, 电流被滴定为输出 2 ma, 标准信号频率为 25 hz, 脉冲宽度为 250μs, 信号时间为30分钟。在植入 vns 装置6个月后, 患者服用了几种抗抑郁药物, 包括锂和西他普兰。这个装置是13年前植入的。此后, 患者的抑郁症状一直保持稳定。她报告了主观幸福感, 没有 vns 的副作用。

一名62岁的男子被转介到我们的办公室, 有40年的 trd 历史。由于病情严重, 他曾在精神病院当过病人, 并多次严重企图自杀。他的抑郁症状包括忧郁情绪、厌食症、连续减肥时食欲不振、能量下降、绝望、虚无主义妄想和自杀意图。体细胞合体症包括可控甲状腺功能减退症和可控癫痫。第一次癫痫发作发生在他49岁时头部闭合外伤之后。病人在第49-53个生日之间平均每年有3次癫痫发作 (强直阵挛性发作)。在过去几年中, 患者在没有完整汇款的情况下接受了2-5 种抗抑郁药物 (如西拉普兰、帕罗西汀、氟虫氨胺、伊米拉明、阿米替林和文拉法辛延长释放) 的不同组合治疗。用锂、阿立哌唑和奥氮平进行抗抑郁药物增强试验也失败了汇款。1980年至2005年期间, 他还学习了 19个 ect 课程 (双边和单边) 课程。ect 效应大多是短期的, 因为没有观察到 ect 的持续或长期效益。随后, 他在2010年接受了 trd vns 设备的植入。此前, 他的处方药物 (即杜洛西汀、奎硫平、锂和托吡酯) 没有变化。迷走神经刺激器在插入时进行功能检查。在当月晚些时候的一次办公室访问中, 刺激活动被重新激活。在那次访问中, 迷走神经刺激器被调整为 1.75 ma。在第二次访问期间, 剂量增加到2.00 毫巴。病人没有报告任何副作用。在14周内, 电流被滴定到 2.5 ma, 标准信号频率为 30 hz, 脉冲宽度为 500μs, 信号时间为30分钟。然而, 在一次办公室访问中, 病人报告了一种不寻常的球状感觉和嘶哑。抑郁症状明显改善。植入前的 bdi 评分为46分, 但植入后14周仅有15分。由于 vns 在这个病人中的显著抗抑郁作用, 我们只对 vns 设置做了一些小的改变。此外, 患者植入 vns 设备后没有任何癫痫发作。在接下来的三次访问中, 发生在2周内, 我们将输出调整为 2 ma, 将信号频率调整为 40 hz, 并采用了8分钟的超常休息时间。有了这种设置, 轻微的副作用发生, 但抗抑郁作用持续存在。根据患者的意愿, 我们没有更改设备设置。

这3名患者以及我们接受 vns 的其他患者都是根据需要做好准备的, 以便在植入设备后的头六个月内满足个人需求。前6个月后, 应安排在9个月、12个月和24个月后的后续预约, 或在需要调整剂量或设备维护时。设置必须适应患者的精神病理学、兼容性、心理检查、身体状况 (包括副作用史)、实验室、心电图和 (如有必要) 成像结果。

Figure 1
图 1: vns 治疗下抑郁严重程度的发展 (p < 0.001) 与基线相比 (vns 刺激前).抑郁症的严重程度被编码为: 0 = 无抑郁症, 1 = 轻度抑郁症, 2 = 中度抑郁症, 3 = 重度抑郁症。治疗时间从3个月到200个月不等 (平均 104.9个月)。经允许, 这一数字已从 muller 等人 (2017年)23中修改。样本规模为18人 (6名女性, 12名男性; 平均年龄54岁)。汉密尔顿抑郁量表的原始分数被转化为抑郁症严重程度的序数分类。使用配对样本 t-检验比较抑郁症严重程度 (治疗前和治疗后) 的差异。计算了皮尔逊的产品时刻相关系数, 以评估 vns 刺激参数与抑郁严重程度之间的关系。请点击这里查看此图的较大版本.

Figure 2
图 2: 根据蒙哥马利-奥斯伯格抑郁症量表 (madrs), 5年后的首次响应率.经 aalonson 等人22 人许可, 对这一数字作了修改。疗效分析共包括765名患者 (vns 组 489名, tau 组 276名)。请点击这里查看此图的较大版本.

Figure 3
图 3: 基于 madrs (≤9) 的首次缓解率.此数字已根据许可22进行了修改。疗效分析共包括765名患者 (vns 组 489名, tau 组 276名)。请点击这里查看此图的较大版本.

不良事件, n (%) 第1年 (n = 700) 第2年 (n = 344)
语音更改 485 (69.29) 179 (52.03)
呼吸 困难 211 (30.14) 71 (20.64)
痛苦 199 (28.43) 41 (11.92)
咳嗽增加 185 (26.43) 47 (13.66)
切口疼痛 181 (25.86) 15 (4.36)
感觉异常 159 (22.71) 39 (11.34)
头痛 153 (21.86) 29 (8.43)
颈部疼痛 139 (19.86) 55 (15.99)
咽炎 122 (17.43) 25 (7.27)
抑郁症 121 (17.29) 46 (13.37)
吞咽 困难 115 (16.43) 32 (9.30)
现场反应 113 (16.14) 15 (4.36)
恶心 107 (15.29) 12 (3.49)
设备现场疼痛 98 (14.00) 11 (3.20)
高血压病 92 (13.14) 31 (9.01)
设备现场反应 82 (11.71) 27 (7.85)
失眠 75 (10.71) 22 (6.40)

表 1:vns 治疗第一年和第二年报告的不良事件 [n (%)] 。经 berry 等人提供了修改, 对该表进行了修改。

参数 单位 范围 目标范围 最大治疗剂量 注意
输出电流 milampere (ma) 0–3.50 1.0–2。0 2。5 第一次定量试验 (铅试验) 后逐步增加, 每两周 0.25 (如果耐受)
信号频率 赫兹 (赫兹) 1–30 20 20-30 调制范围 20-30 hz (用于抗抑郁作用模式)
脉冲宽度 微秒 (μs) 130–1000 250人 500元
准时信号 秒 (s) 7–60 30 60 出现副作用时减少
信号离场 分钟 (分钟) 0.2–180 5 180元 出现副作用时增加

表 2:vns 的剂量建议.正常模式刺激: 24天和 7天/周的刺激。剂量优化治疗效果和耐受性。

Discussion

vns 是一种神经刺激工具, 适用于18岁或18岁以上对其他抗抑郁治疗没有反应的18岁或18岁以上患者的慢性抑郁症和 trd。vns 已被批准在欧盟和美国使用22。vns 在 trd22中被证明是有效的辅助治疗;此外, 它还具有抗自杀作用, 提高了生活质量22。

在本文中, 我们提供了一个协议和附加信息, 以帮助临床医生在 trd 患者中正确实施 vns。治疗精神科医生负责迷走神经刺激器的最佳剂量, 并考虑治疗的所有方面, 包括 vns 在 trd 患者中的安全性、耐受性和有效性。

vns 需要一个植入脉冲发生器, 如协议所述, 该发生器被手术插入胸部皮肤下。用于抑郁症治疗的 vns 治疗脉冲发生器被皮下放置在左胸壁。建议在手术后的第一周进行标准伤口护理 34,35.迷走神经的反复刺激会从周围神经系统发出冲动, 电极被放置在大脑中。负极产生通过感觉纤维传播的动作电位, 而传入的运动电位大多被正极阻断。未阻塞的动作电位可能会导致副作用。建议在负极和正极之间保持大约8毫米的距离36。

建议不要使用正确的迷走神经, 因为有可能出现严重的心动过速和心律失常。相比之下, 当使用左迷走神经时, 没有报告过这样的副作用;然而, 有几个患者进行了右侧植入, 效果良好。手术植入是通过小手术 (主要是神经外科) 进行的37,38。迷走神经刺激器植入术最常见的急性并发症包括暂时流口水、咳嗽、声带麻痹和面部下肢无力。心动过速很少发生, 也很少发生。vns 站点的感染风险约为1.1 至 3.9% 36.

关于精神不良反应, 在 vns 试验中, 刺激引起的切换到躁狂或躁狂的比率较低 (即一年 lt;0.01), 这些症状在修改刺激参数29后减少。副作用通常是完全可逆的37,39。表 133汇总了 vns 治疗第一年和第二年报告的不良事件。

在手术过程中, 迷走神经刺激器定期打开 0.5 ma, 以检查设备是否正常工作, 并避免副作用, 如 asystole。验证功能后, 设备将再次关闭。植入后, 至少两周 (取决于调整 vns 的潜在副作用), 迷走神经刺激器再次打开。正常模式刺激每天24小时。

根据治疗效果和耐受性对刺激幅度进行了优化。在精神科访问期间, 该装置通过连接到手持式计算机设备的魔杖进行了远程激活。一般情况下, 剂量 (即振幅 ) 被设置为患者可以容忍的水平 (见表 2)。使用外部接口, 可以非侵入性地调整处理参数, 包括输出电流、信号频率、脉冲宽度、信号准时和信号关闭时间。重要的是, 患者可以通过在发电机上放置磁铁来停止 vns 刺激。去除磁铁后, 生成器将在正常模式下重新启动。正常模式输出电流可以以可承受的速度增加到治疗范围。建议在刺激开始时进行更频繁的访问 (每周约1至2次访问)。通常情况下, 每次访问的刺激量增加 0.25 ma。然而, 在一次访问中, 可能会增加0.25 毫m, 以更快达到治疗范围。然而, 在进行额外调整之前, 必须确保患者的耐受性。治疗范围通常在1.0 和 2.0 ma 之间。在一些患者中, 有必要使用较高的输出电流来获得额外的疗效。vns 的作用是基于不同的机制, 并与迷走神经的解剖。

迷走神经有解剖上的联系, 包括与孤独核、排列位点、雷帕核、杏仁核、下丘脑和眼眶皮层40的连接。vns 可增加产生血清素和去甲肾上腺素的主要细胞核的代谢活性, 导致脑脊液41、42中神经递质浓度增加。因此, vns 的作用模式类似于大多数抗抑郁药物。

神经影像学研究表明, vns 疗法改变了抑郁症患者丘脑和皮层的活动。眼眶和前额前额皮质的改变活性也已记录 43,44。几项影像学研究表明, vns 疗法与右半球代谢活动减少和左半球代谢活动增加有关, 从而减轻抑郁症患者的半球失衡 45,46,47。阴道传入表达 il-1β受体, 传递炎症信号到下丘脑, 导致垂体肾上腺素-促肾上腺皮质激素释放。这条途径也刺激糖皮质激素释放肾上腺通过减少周围炎症过程。在血管-迷走神经炎反射回路中, 迷走神经的感染激活迷走神经的感染, 在迷走神经的远端释放乙酰胆碱 (ach), 抑制促炎性细胞因子 (如 tnfα48) 的释放。总之, vns 的短期和中期抗抑郁作用可能与血清素和去甲肾上腺素的增加有关, 类似于抗抑郁药物的机制 49。长期 vns 具有与短期 vns 不同的效果。vns 的长期抗抑郁作用可能与缓解与抑郁相关的半球间不平衡 (即右侧抑制和左侧激活) 有关45。此外, vns 可能会减少导致抑郁50的炎症, 尽管还没有完全了解 vns 的所有作用机制。这些影响被认为是渐进的, 起到了延迟的作用;因此, vns 通常不表示用于缓解急性抑郁症状 32.

高达60% 的 trd 患者的抑郁症状减少22,23, 49,51,52.长期的随访也表明自杀企图较少, 自杀的想法和想法也较少。此外, 还记录了与仅服用药物 22, 29 的抑郁症状严重程度相同的患者相比, vns 治疗的患者住院人数较少, 53岁

经过 5年 22,23 的长期随访, 甚至可以观察到抗抑郁和复发的预防作用。最近, 在大量的 trd 患者样本中, aaronson 和他的同事显示, 与仅是 tau22的患者相比, 使用 vns 治疗的患者的5年累积反应率和缓解率明显较高。反应最好的组包括在接受 vns22之前对 ect 有良好反应史的患者。vns 治疗 (nnt) 所需的数量从4到10不等。鉴于这一患者群体的治疗抵抗力很高, nnt 在临床上仍然具有重要意义的32。

因此, vns 的长期结果是非常有希望的, 这表明 vns 可能是特别有用的慢性抑郁症患者谁的治疗阻力是一个挑战20。因此, 经过大约3至6个月的 vns 治疗, 治疗结果可以预期。

trd 的常见定义是至少两种抗抑郁药物17、18、19 的治疗失败。然而, 大多数接受 vns 治疗的 trd 患者在植入22设备之前已经接受了两次以上的抗抑郁药物治疗试验。例如, 在 aalanson 等人 (2017年)22的纵向研究中,接受 vns 治疗的病人平均失败了8次治疗。研究结果表明, vns 在 trd 的更重状态下也可能特别有用。抗抑郁 vns 治疗主要是基于对输出电流和信号频率的修改。更改非关闭时间参数的设置通常会导致副作用减少。

与 trd 类似, vns 已被评估为可能用于其他精神疾病, 如双相重大抑郁症, 阿尔茨海默氏病, 精神分裂症, 强迫症, 恐慌症, 创伤后应激障碍,耐治疗的快速循环双相情感障碍、纤维肌痛和普拉德-威利综合征54。vns 治疗情感障碍的疗效已清楚地显示20,22,23,54;然而, 对于其他精神状况, 尚未有关于疗效54的无效或仅仅初步数据的报告。因此, 目前无法对 vns 在这些精神病指征中的疗效作出最终结论。然而, 未来的治疗方法可能有潜力54。此外, vns 不仅存在于精神疾病中, 而且是治疗难治性癫痫55的常用治疗方法.在癫痫患者中, 迷走神经刺激器的刺激参数与 trd 患者的设置相似。

最初, vns 癫痫患者情绪的改善导致 vns 也可能在情感障碍中有用的结论32。vns 还被评估为耳鸣56, 炎症性肠病57, 心力衰竭58, 类风湿关节炎59, 和许多其他条件。虽然初步数据很有希望, 但今后的评估对于了解各种临床条件和疾病的可能机制和治疗潜力是必要的。

然而, 大约三分之一的 trd 患者对 vns23没有充分的反应。此外, 上述 vns 的副作用可以限制其治疗作用32。然而, 在反应不足或不可容忍的副作用的情况下, 临床医生可以修改迷走神经刺激器的设置。迷走神经刺激器的微调提供了各种可能性, 产生理想的反应, 不同的医疗条件。未来的前景, 以提高 vns 的疗效和减少副作用, 如增加电池寿命, 缩短反应时间, 经皮刺激, 并确定预后因素的有价值的反应, 应进一步研究。

Disclosures

sebastian moeller 从 LivaNova 公司获得研究金. christian heinen 从 livanova 公司获得了演讲者的酬金. bettina h. Bewernick 从 livanova 公司获得了演讲者酬金, 并且是 livanova inc. adivsory 委员会的成员。merve aydin、亚历山大·菲洛梅娜·林、teja w. grömer、caroline lücke 和亚历山大·菲利普没有竞争利益。helge h. o. müller 担任 livanova inc. 的顾问委员会成员, 并从 LivaNova 公司获得了发言人的补偿。

Acknowledgments

这项研究得到了 livanova 公司的财政支持。

Materials

Name Company Catalog Number Comments
VNS Therapy AspireSR Model 106 Generator LivaNova Inc. Primary DI Number: 05425025750061 Implantable Pulse Generator
VNS Therapy Programming Wand Model 2000 LivaNova Inc. Primary DI Number: 05425025750177 Programming Wand
VNS Therapy Demipulse Model 103 Generator LivaNova Inc. Primary DI Number: 05425025750030 Implantable Pulse Generator
Cyberonics Tunneler Model 402  LivaNova Inc. Primary DI Number: 05425025750238 Tunneler
VNS Therapy Model 502 Accessory Pack LivaNova Inc. Primary DI Number: 05425025750245 VNS Therapy Accessory Pack 
VNS Therapy Model 302 Lead LivaNova Inc. Primary DI Number: 05425025750108 Implantable Bipolar Lead
Propofol Merck CAS Number: 2078-54-8 [(CH3)2CH]2C6H3OH
Remifentanyl Merck CAS Number: 132539-07-2 C20H28N2O5 · HCl
Rocoronium bromide Merck CAS Number: 119302-91-9 C32H53BrN2O4

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References

  1. Beaucage, C., Cardinal, L., Kavanagh, M., Aube, D. Major depression in primary care and clinical impacts of treatment strategies: a literature review. Sante Mentale au Quebec. 34 (1), 77-100 (2009).
  2. Maske, U. E., et al. Current major depressive syndrome measured with the Patient Health Questionnaire-9 (PHQ-9) and the Composite International Diagnostic Interview (CIDI): results from a cross-sectional population-based study of adults in Germany. BMC Psychiatry. 15 (77), (2015).
  3. Tesio, V., et al. Screening of depression in cardiology: a study on 617 cardiovascular patients. International Journal of Cardiology. 245, 49-51 (2017).
  4. Slepecky, M., et al. Which psychological, psychophysiological, and anthropometric factors are connected with life events, depression, and quality of life in patients with cardiovascular disease. Neuropsychiatric Disease and Treatment. 13, 2093-2104 (2017).
  5. Lasserre, A. M., et al. Prospective associations of depression subtypes with cardio-metabolic risk factors in the general population. Moecular Psychiatry. 22 (7), 1026-1034 (2017).
  6. Vandeleur, C. L., et al. Prevalence and correlates of DSM-5 major depressive and related disorders in the community. Psychiatry Research. 250 (50-58), 1023 (2017).
  7. Crismon, M. L., et al. The Texas Medication Algorithm Project: report of the Texas Consensus Conference Panel on Medication Treatment of Major Depressive Disorder. Journal of Clinical Psychiatry. 60 (3), 142-156 (1999).
  8. Negt, P., et al. The treatment of chronic depression with cognitive behavioral analysis system of psychotherapy: a systematic review and meta-analysis of randomized-controlled clinical trials. Brain and Behavior. 6 (8), e00486 (2016).
  9. Harter, M., et al. Psychotherapy of depressive disorders: Evidence in chronic depression and comorbidities. Nervenarzt. 89 (3), 252-262 (2018).
  10. Thase, M. E., et al. Cognitive therapy versus medication in augmentation and switch strategies as second-step treatments: a STAR D report. American Journal of Psychiatry. 164 (5), 739-752 (2007).
  11. Smith, C. A., Armour, M., Lee, M. S., Wang, L. Q., Hay, P. J. Acupuncture for depression. The Cochrane Database of Systematic Reviews. 3, CD004046 (2018).
  12. Zhao, X., Ma, J., Wu, S., Chi, I., Bai, Z. Light therapy for older patients with non-seasonal depression: A systematic review and meta-analysis. Journal of Affective Disorders. 232, 291-299 (2018).
  13. Schlaepfer, T. E., et al. The hidden third: improving outcome in treatment-resistant depression. Journal of Psychopharmacology. 26 (5), 587-602 (2012).
  14. Rush, A. J., et al. Report by the ACNP Task Force on response and remission in major depressive disorder. Neuropsychopharmacology. 31 (9), 1841-1853 (2006).
  15. Rush, A. J., et al. Acute and longer-term outcomes in depressed outpatients requiring one or several treatment steps: a STAR*D report. American Journal of Psychiatry. 163 (11), 1905-1917 (2006).
  16. Mojtabai, R. Nonremission and time to remission among remitters in major depressive disorder: revisiting STAR*D. Depression and Anxiety. , (2017).
  17. Bschor, T. Therapy-resistant depression. Expert Review of Neurotherapeutics. 10 (1), 77-86 (2010).
  18. Holtzmann, J., et al. How to define treatment-resistant depression? La Presse Médicale. 45 (3), (2016).
  19. Wiles, N., et al. Clinical effectiveness and cost-effectiveness of cognitive behavioural therapy as an adjunct to pharmacotherapy for treatment-resistant depression in primary care: the CoBalT randomised controlled trial. Health Technology Assessment. 18 (31), 1-167 (2014).
  20. Muller, H. H. O., et al. Vagus Nerve Stimulation (VNS) and Other Augmentation Strategies for Therapy-Resistant Depression (TRD): Review of the Evidence and Clinical Advice for Use. Frontiers in Neuroscience. 12, 239 (2018).
  21. Carreno, F. R., Frazer, A. Vagal Nerve Stimulation for Treatment-Resistant Depression. Neurotherapeutics. 14 (3), 716-727 (2017).
  22. Aaronson, S. T., et al. A 5-Year Observational Study of Patients With Treatment-Resistant Depression Treated With Vagus Nerve Stimulation or Treatment as Usual: Comparison of Response, Remission, and Suicidality. American Journal of Psychiatry. 174 (7), 640-648 (2017).
  23. Muller, H. H. O., Lucke, C., Moeller, S., Philipsen, A., Sperling, W. Efficacy and long-term tuning parameters of vagus nerve stimulation in long-term treated depressive patients. Journal of Clinical Neuroscience. 44, 340-341 (2017).
  24. Rush, A. J., et al. Vagus nerve stimulation (VNS) for treatment-resistant depressions: a multicenter study. Biological Psychiatry. 47 (4), 276-286 (2000).
  25. Sackeim, H. A., et al. Vagus nerve stimulation (VNS) for treatment-resistant depression: efficacy, side effects, and predictors of outcome. Neuropsychopharmacology. 25 (5), 713-728 (2001).
  26. Schlaepfer, T. E., et al. Vagus nerve stimulation for depression: efficacy and safety in a European study. Psychological Medicine. 38 (5), 651-661 (2008).
  27. Nahas, Z., et al. Two-year outcome of vagus nerve stimulation (VNS) for treatment of major depressive episodes. Journal of Clinical Psychiatry. 66 (9), 1097-1104 (2005).
  28. Bajbouj, M., et al. Two-year outcome of vagus nerve stimulation in treatment-resistant depression. Journal of Clinical Psychopharmacol. 30 (3), 273-281 (2010).
  29. Rush, A. J., et al. Vagus nerve stimulation for treatment-resistant depression: a randomized, controlled acute phase trial. Biological Psychiatry. 58 (5), 347-354 (2005).
  30. Rush, A. J., et al. Effects of 12 months of vagus nerve stimulation in treatment-resistant depression: a naturalistic study. Biological Psychiatry. 58 (5), 355-363 (2005).
  31. Nierenberg, A. A., Alpert, J. E., Gardner-Schuster, E. E., Seay, S., Mischoulon, D. Vagus nerve stimulation: 2-year outcomes for bipolar versus unipolar treatment-resistant depression. Biological Psychiatry. 64 (6), 455-460 (2008).
  32. Cusin, C., Dougherty, D. D. Somatic therapies for treatment-resistant depression: ECT, TMS, VNS, DBS. Biology of Mood & Anxiety Disorders. 2, 14 (2012).
  33. Berry, S. M., et al. A patient-level meta-analysis of studies evaluating vagus nerve stimulation therapy for treatment-resistant depression. Medical Devices (Auckland, N.Z.). 6, 17-35 (2013).
  34. Giordano, F., Zicca, A., Barba, C., Guerrini, R., Genitori, L. Vagus nerve stimulation: Surgical technique of implantation and revision and related morbidity. Epilepsia. 58 (Suppl 1), 85-90 (2017).
  35. Al Omari, A. I., et al. The vagal nerve stimulation outcome, and laryngeal effect: Otolaryngologists roles and perspective. American Journal of Otolaryngology. 38 (4), 408-413 (2017).
  36. Morris, G. L., et al. Evidence-based guideline update: vagus nerve stimulation for the treatment of epilepsy: report of the Guideline Development Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology. 81 (16), 1453-1459 (2013).
  37. Elliott, R. E., et al. Efficacy of vagus nerve stimulation over time: review of 65 consecutive patients with treatment-resistant epilepsy treated with VNS > 10 years. Epilepsy & Behavior. 20 (3), 478-483 (2011).
  38. Ng, W. H., Donner, E., Go, C., Abou-Hamden, A., Rutka, J. T. Revision of vagal nerve stimulation (VNS) electrodes: review and report on use of ultra-sharp monopolar tip. Child's Nervous System. 26 (8), 1081-1084 (2010).
  39. Schneider, U. C., Bohlmann, K., Vajkoczy, P., Straub, H. B. Implantation of a new Vagus Nerve Stimulation (VNS) Therapy(R) generator, AspireSR(R): considerations and recommendations during implantation and replacement surgery--comparison to a traditional system. Acta Neurochirurgica (Wien). 157 (4), 721-728 (2015).
  40. Pardo, J. V., et al. Chronic vagus nerve stimulation for treatment-resistant depression decreases resting ventromedial prefrontal glucose metabolism. Neuroimage. 42 (2), 879-889 (2008).
  41. Roosevelt, R. W., Smith, D. C., Clough, R. W., Jensen, R. A., Browning, R. A. Increased extracellular concentrations of norepinephrine in cortex and hippocampus following vagus nerve stimulation in the rat. Brain Resesarch. 1119 (1), 124-132 (2006).
  42. Hassert, D. L., Miyashita, T., Williams, C. L. The effects of peripheral vagal nerve stimulation at a memory-modulating intensity on norepinephrine output in the basolateral amygdala. Behavioral Neuroscience. 118 (1), 79-88 (2004).
  43. Muller, H. H., Reulbach, U., Maler, J. M., Kornhuber, J., Sperling, W. Facilitative effects of VNS on the motor threshold: implications for its antidepressive mode of action? Journal of Neural Transmission (Vienna). 120 (10), 1507-1510 (2013).
  44. Chae, J. H., et al. A review of functional neuroimaging studies of vagus nerve stimulation (VNS). Journal of Psychiatric Research. 37 (6), 443-455 (2003).
  45. Conway, C. R., et al. Association of cerebral metabolic activity changes with vagus nerve stimulation antidepressant response in treatment-resistant depression. Brain Stimulation. 6 (5), 788-797 (2013).
  46. Kosel, M., Brockmann, H., Frick, C., Zobel, A., Schlaepfer, T. E. Chronic vagus nerve stimulation for treatment-resistant depression increases regional cerebral blood flow in the dorsolateral prefrontal cortex. Psychiatry Research. 191 (3), 153-159 (2011).
  47. Nahas, Z., et al. Serial vagus nerve stimulation functional MRI in treatment-resistant depression. Neuropsychopharmacology. 32 (8), 1649-1660 (2007).
  48. Bonaz, B., Sinniger, V., Pellissier, S. Anti-inflammatory properties of the vagus nerve: potential therapeutic implications of vagus nerve stimulation. Journal of Physiology. 594 (20), 5781-5790 (2016).
  49. Furmaga, H., Shah, A., Frazer, A. Serotonergic and noradrenergic pathways are required for the anxiolytic-like and antidepressant-like behavioral effects of repeated vagal nerve stimulation in rats. Biological Psychiatry. 70 (10), 937-945 (2011).
  50. Corcoran, C., Connor, T. J., O'Keane, V., Garland, M. R. The effects of vagus nerve stimulation on pro- and anti-inflammatory cytokines in humans: a preliminary report. Neuroimmunomodulation. 12 (5), 307-309 (2005).
  51. George, M. S., et al. A one-year comparison of vagus nerve stimulation with treatment as usual for treatment-resistant depression. Biological Psychiatry. 58 (5), 364-373 (2005).
  52. Shen, H., Fuchino, Y., Miyamoto, D., Nomura, H., Matsuki, N. Vagus nerve stimulation enhances perforant path-CA3 synaptic transmission via the activation of beta-adrenergic receptors and the locus coeruleus. International Journal of Neuropsychopharmacology. 15 (4), 523-530 (2012).
  53. Burke, M. J., Husain, M. M. Concomitant use of vagus nerve stimulation and electroconvulsive therapy for treatment-resistant depression. The Journal of ECT. 22 (3), 218-222 (2006).
  54. Cimpianu, C. L., Strube, W., Falkai, P., Palm, U., Hasan, A. Vagus nerve stimulation in psychiatry: a systematic review of the available evidence. Journal of Neural Transmission (Vienna). 124 (1), 145-158 (2017).
  55. Oliveira, T., Francisco, A. N., Demartini, Z. J., Stebel, S. L. The role of vagus nerve stimulation in refractory epilepsy. Arquivos de Neuro-Psiquiatria. 75 (9), 657-666 (2017).
  56. Peter, N., Kleinjung, T. Neuromodulation for tinnitus treatment: an overview of invasive and non-invasive techniques. The Journal of Zhejiang University Science B: Biomedicine & Biotechnology. 12 (10), (2018).
  57. Breit, S., Kupferberg, A., Rogler, G., Hasler, G. Vagus Nerve as Modulator of the Brain-Gut Axis in Psychiatric and Inflammatory Disorders. Frontiers in Psychiatry. 9, 44 (2018).
  58. Devgun, J., Jobanputra, Y. B., Arustamyan, M., Chait, R., Ghumman, W. Devices and interventions for the prevention of adverse outcomes of tachycardia on heart failure. Heart Failure Reviews. 12 (10), 018-9680 (2018).
  59. Koopman, F. A., van Maanen, M. A., Vervoordeldonk, M. J., Tak, P. P. Balancing the autonomic nervous system to reduce inflammation in rheumatoid arthritis. Journal of Internal Medicine. 282 (1), 64-75 (2017).

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医学 第143期 迷走神经刺激 (vns) 治疗抗抑郁 重大抑郁症 神经刺激 实际临床管理 调谐参数 迷走神经刺激器
迷走神经刺激作为抗抑郁抑郁症的辅助神经刺激工具
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Moeller, S., Lücke, C., Heinen, … More

Moeller, S., Lücke, C., Heinen, C., Bewernick, B. H., Aydin, M., Lam, A. P., Grömer, T. W., Philipsen, A., Müller, H. H. O. Vagus Nerve Stimulation As an Adjunctive Neurostimulation Tool in Treatment-resistant Depression. J. Vis. Exp. (143), e58264, doi:10.3791/58264 (2019).

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