Estimulação do nervo do vagus (VNS) foi mostrada para ser eficaz como um tratamento adjuvante para a depressão tratamento-resistente (TRD). VNS conduz a efeitos antidepressivos e antisuicidal e melhorias de qualidade de vida. Este protocolo oferece um passo-a-passo guia para gerenciar e ajustar um estimulador de nervo vago para o tratamento eficiente de TRD.
Estimulação do nervo do vagus (VNS) é uma terapia de neuroestimulação aprovados. O objetivo do método é tratar pacientes com depressão resistente a terapia (TRD). VNS exibe efeitos antidepressivos e estabilizadores. Este método é particularmente útil como um tratamento a longo prazo, em que até dois terços dos pacientes respondem. O estimulador de nervo vago é posicionado sobre o nervo vago esquerdo durante um procedimento cirúrgico e é ativado telemetrically por uma varinha conectada a um dispositivo computadorizado portátil. O médico pode realizar vários ajustes do estimulador de nervo vago durante visitas em exercício (por exemplo, modificando a frequência de estimulação de intensidade ou estimulação) para alcançar a máximos efeitos terapêuticos com baixos efeitos colaterais. Configuração do dispositivo, geralmente, leva vários meses. Efeitos colaterais típicos incluem infecção da ferida, temporária salivação, tosse, paralisia de cordas vocais, bradicardia ou assistolia mesmo. O paciente pode parar o VNS colocando um ímã sobre o gerador. O atual protocolo descreve a entrega dos métodos para ajustar os parâmetros de ajuste para conseguir as melhores taxas de remissão em pacientes com TRD e ferramenta de estimulação específica.
Principais doenças depressivas (MDD) é frequentemente recorrentes ou doença psiquiátrica crônica com alta prevalência de1,2 e é caracterizada por alterações de afeto e humor. De extrema importância é a associação de MDD com altas taxas de suicídio e mortalidade3,4,5,6. Estratégias de tratamento farmacológico incluem inibição de recaptação de neurotransmissores monoamina [por exemplo, o tratamento com inibidores seletivos da recaptação da serotonina (SSRIs) e inibidores da recaptação de serotonina-noradrenalina (ISRNs)], aumento do lítio, ou aumento dos antipsicóticos atípicos estratégias7,8. Além do tratamento farmacológico, abordagens psicoterapêuticas e suplementares estratégias não-invasivas são usadas para tratar o MDD8,9,10. Estratégias alternativas como terapia baseada em luz, exercício, acupuntura e ioga também têm sido utilizadas com sucesso no tratamento de MDD8,9,11,12; embora, estas não são métodos aprovados. No entanto, até 30-50% de todos os pacientes com MDD não atingir remissão com opções de tratamento disponíveis atualmente13. Este subtipo de MDD é chamado depressão resistente a terapia (TRD)14,15,16. TRD é definida como a falha de dois ensaios sucessivos do tratamento antidepressivo, administrado em uma dose apropriada e para um suficiente duração17,18,19.
A alta taxa de TRD representa um desafio na gestão global de pacientes com MDD13; assim, terapias inovadoras complemento para TRD são urgentemente necessárias. Neuroestimulação ferramentas tais como a eletroconvulsoterapia (ECT), estimulação transcraniana de corrente contínua (tDCS), estimulação magnética transcraniana repetitiva (rTMS), estimulação cerebral profunda (DBS), terapia magnética apreensão (MST), eletroterapia craniana ( CES), e a estimulação do nervo do vagus (VNS) são ferramentas clinicamente disponíveis e promissoras no arsenal psiquiátrica para pacientes com TRD20. VNS é particularmente útil em TRD e exibe o antidepressivo e estabilizar os efeitos de humor. Durante o tratamento a longo prazo (> 12 meses), até a dois terços dos pacientes têm respondido favoravelmente21,22,23. A associação americana de psiquiatria recomenda o uso de VNS como uma opção de tratamento após tratamento quatro falhas22.
Neste estudo, nós esboçamos um protocolo para os clínicos, descrevendo como usar e configurar o instrumento VNS para o tratamento contínuo de TRD. Notas adicionais sobre componentes de hardware estão incluídas para ajudar os leitores a escolher o produto que melhor se adapte às necessidades do paciente.
VNS é uma ferramenta de neuroestimulação para depressão crônica e TRD em pacientes com 18 anos ou mais, que não respondem a outros tratamentos de antidepressivo. VNS foi aprovado para uso na União Europeia e os Estados Unidos22. VNS foi mostrado para ser eficaz como um tratamento adjuvante no TRD22; Além disso, tem efeitos antisuicidal e melhora a qualidade de vida22.
Neste artigo, apresentamos um protocolo e informações adicionais para ajudar os médicos a implementar corretamente VNS em pacientes com TRD. A psiquiatra tratar é responsável para a dosagem ideal do estimulador de nervo vago e por considerar todos os aspectos da terapia, incluindo a segurança, tolerabilidade e eficácia de VNS em pacientes com TRD.
VNS requer um gerador de pulso implantável, que é cirurgicamente inserido sob a pele do peito, conforme descrito no protocolo. O gerador de pulso de terapia VNS para tratamento de depressão é colocado por via subcutânea na parede do peito esquerdo. Recomenda-se cuidado padrão ferida durante a primeira semana após o procedimento34,35. A estimulação repetida do nervo vago envia impulsos do sistema nervoso periférico, onde o eletrodo é colocado no cérebro. O elétrodo negativo gera potenciais de ação que viajam afferently através de fibras sensoriais, enquanto efferently itinerante de potenciais de ação são bloqueados principalmente pelo eletrodo positivo. Potenciais de ação desbloqueados podem causar efeitos colaterais. Uma distância de aproximadamente oito milímetros entre os eletrodos positivos e negativos é recomendada a36.
Não é aconselhável para usar o nervo vago direito devido ao risco de bradicardia grave e arritmias. Em contraste, sem tais efeitos colaterais foram relatados quando utilizou-se o nervo vago esquerdo; no entanto, vários pacientes tiveram implantes lado direito com bons resultados. Implantação cirúrgica é realizada por meio de uma pequena cirurgia (principalmente neurocirúrgicos)37,38. As complicações mais frequentes agudas de implante do estimulador de nervo vago incluem temporária salivação, tosse, paralisia das cordas vocais e fraqueza facial inferior. Bradicardia ocorre raramente, e assistolia ocorre muito raramente. O risco de infecção no local de VNS pode ser aproximado para ser entre 1.1 e 3,9%36.
Em matéria de efeitos adversos psiquiátricos, a taxa de mudança induzida por estimulação para mania ou hipomania em julgamentos de VNS foi baixa (ou seja, < 0,01% em um ano), e esses sintomas diminuíram depois de modificar os parâmetros de estimulação29. Efeitos colaterais são geralmente completamente reversível37,39. Eventos adversos relatados durante os primeiros e segundo anos na terapia de VNS estão sumarizados na tabela 133.
Durante a cirurgia, o estimulador de nervo vago é regularmente ligado a 0,5 mA para verificar se o dispositivo está funcionando corretamente e evitar efeitos colaterais como assistolia. Depois que tiver sido verificada a funcionalidade, o dispositivo é desligado novamente. Pelo menos duas semanas (dependendo os potenciais efeitos colaterais de tuning o VNS) depois que o dispositivo tem sido implantado, o estimulador de nervo vago é novamente ligado. Estimulação do modo normal é aplicada 24 h por dia.
A amplitude de estimulação é otimizada em relação o efeito terapêutico e/ou a tolerabilidade. O dispositivo é ativado telemetrically por um tubo conectado a um dispositivo computadorizado portátil durante as visitas do Conselho psiquiátricas. Em geral, a dose (ou seja,, a amplitude) é definido como um nível em que o paciente pode tolerar (ver quadro 2). Ajuste dos parâmetros de tratamento, incluindo a corrente de saída, frequência do sinal, largura de pulso, o sinal na hora e sinal fora de tempo, não invasiva é realizada usando a interface externa. Importante, o paciente pode parar a estimulação VNS colocando um ímã sobre o gerador. Depois que o ímã é removido, o gerador reinicia em modo normal de estimulação. A corrente de saída do modo normal pode ser aumentada para uma amplitude terapêutica tão rapidamente quanto tolerável. Visitas mais frequentes (aproximadamente 1 a 2 visitas por semana), no início da estimulação são recomendadas. Normalmente, a estimulação é aumentada pela 0,25 mA por visitar. No entanto, 0,25 múltiplos aumentos de mA podem ser feitos em uma única visita para atingir a faixa terapêutica mais rapidamente. No entanto, é essencial para garantir a tolerância paciente antes de fazer ajustes adicionais. A amplitude terapêutica é geralmente entre 1,0 e 2,0 mA. Em alguns pacientes, é necessário usar correntes de saída superiores para receber eficácia adicional. O efeito de VNS baseia-se em distintos mecanismos e está relacionado com a anatomia do nervo vago.
O nervo vago tem conexões anatômicas, incluindo aqueles para os solitários de tractus do núcleo, locus coeruleus, núcleos da Rafe, amígdala, hipotálamo e de córtex orbitofrontal40. VNS pode aumentar a atividade metabólica no núcleo principal serotonina e noradrenalina-produção, resultando em concentrações do neurotransmissor aumentada nos CSF41,42. Assim, o modo de ação do VNS funciona de forma análoga para a maioria dos antidepressivos.
Estudos de neuroimagem têm demonstrado que a atividade no tálamo e no córtex de pacientes deprimidos é alterada pela terapia VNS. Atividade mudou nos córtices pré-frontal ventromedial e orbitais também tem sido gravado43,44. Vários estudos de imagiologia sugeriram que a terapia de VNS está associada com diminuição da atividade metabólica no hemisfério direito e aumento da atividade metabólico no hemisfério esquerdo, atenuando assim o desequilíbrio Hemisférico em pacientes depressivos40 ,,45,46,47. Vagais afferents expressar receptores de IL-1 β que transmitem sinais inflamatórios no hipotálamo, levando a uma liberação de hormônios adreno-corticotrophin de hipófise. Esta via também estimula a liberação de glicocorticoides pelas glândulas supra-renais, através de uma diminuição de processos inflamatórios periféricos. No loop reflexo vaso-vagal-inflamatória, vagais afferents ativar eferentes vagais, que liberam a acetilcolina (ACh) na extremidade distal do nervo vago, inibindo a liberação de citocinas pró-inflamatórias como o TNFa48. Em resumo, os efeitos do antidepressivo de curto e médio prazo de VNS podem estar relacionados com o aumento da disponibilidade de serotonina e noradrenalina, semelhante ao mecanismo de medicação antidepressiva49. VNS a longo prazo tem efeitos diferentes de VNS a curto prazo. Efeitos a longo prazo do antidepressivo de VNS podem estar relacionados à redução do desequilíbrio inter-hemisféricas associado com depressão (i. e., inibição do lado direito e lado esquerdo ativação)45. Além disso, VNS pode reduzir a inflamação que contribui para a depressão50, embora nem todos os mecanismos de ação de VNS são completamente compreendidos ainda. Os efeitos são pensados para ser gradual e agindo com latência; por conseguinte, VNS não geralmente é indicado para o alívio dos sintomas depressivos agudos32.
Acima de 60% dos pacientes com TRD mostram redução em seus sintomas depressivos22,23,,49,51,52. Acompanhamento a longo prazo também indica menos tentativas de suicídio e menores níveis de razão suicida e pensamentos. Também documentados estão menos hospitalizações em pacientes tratados com VNS além da farmacoterapia em comparação com pacientes com o mesmo nível de severidade de sintomas de depressão que estavam apenas a tomar medicamentos22,29, 53.
Efeitos de prevenção de antidepressivo e recaída ainda podem ser observados após um acompanhamento de longo prazo de 5 anos22,23. Recentemente, em uma grande amostra de pacientes com TRD, Aaronson e colegas mostraram significativamente maiores taxas de resposta cumulativa de 5 anos e taxas de remissão significativamente maiores em pacientes tratados com VNS em comparação aos pacientes que foram apenas TAU22. O grupo melhor resposto consistiu de pacientes com um histórico de boas respostas para ECT antes de receber VNS22. O número necessário para tratar (NNT) para VNS varia de 4 a 10. Dado o elevado nível de resistência de tratamento nesta população de pacientes, o NNT permanece clinicamente significativa32.
Portanto, os resultados a longo prazo de VNS são distintamente promissoras, sugerindo que VNS pode ser particularmente útil para pacientes com depressão crônica, para quem a resistência de tratamento é um desafio20. Assim, depois de aproximadamente 3 a 6 meses da terapia de VNS, os resultados do tratamento podem ser esperados.
A definição comum de TRD é falha de tratamento pelo menos dois antidepressivos17,18,19. No entanto, a maioria dos doentes com TRD tratados com VNS submeteram-se mais de dois ensaios terapêuticos da medicação antidepressiva antes de implantação de dispositivo22. Por exemplo, no estudo longitudinal de Aaranson et al (2017)22, pacientes que foram tratados com VNS não conseguiu uma média de 8 tratamentos. Os resultados sugerem que VNS também pode ser particularmente útil em Estados muito mais pesados de TRD. Terapia de VNS antidepressive baseia-se principalmente sobre modificações para a corrente de saída e a frequência do sinal. Alterar as configurações de on/off parâmetros tempo geralmente leva a uma redução nos efeitos colaterais.
Semelhante à TRD, VNS foi avaliado para a sua utilização possível para outras doenças psiquiátricas, como bipolar transtorno depressivo maior, doença de Alzheimer, esquizofrenia, transtorno obsessivo-compulsivo, transtorno do pânico, transtorno de estresse pós-traumático, resistente ao tratamento transtorno bipolar de ciclagem rápida, fibromialgia e síndrome de Prader-Willi54. A eficácia de VNS para transtornos afetivos tem sido claramente demonstrado20,22,23,,54; no entanto, para outras condições psiquiátricas, não ainda há relatos de nenhum efeito ou apenas dados preliminares sobre eficácia54. Assim, nenhuma conclusão final sobre a eficácia de VNS nestas indicações psiquiátricas pode ser feito atualmente. No entanto, pode haver potencial para futuras abordagens terapêuticas54. Além disso, VNS não é só no arsenal psiquiátrica, como é um método comum de tratamento para epilepsia tratamento-refratário55. Em pacientes com epilepsia, os parâmetros de estimulação do estimulador de nervo vago são semelhantes às configurações em pacientes com TRD.
Inicialmente, a melhora de humor em pacientes de epilepsia com VNS levou à conclusão de que VNS pode também ser útil em transtornos afetivos32. VNS também foi avaliado para o tratamento de zumbido56de doenças inflamatórias intestinais57, insuficiência cardíaca,58, artrite reumatoide,59e muitas outras condições. Embora dados preliminares são promissores, futuras avaliações são necessárias para a compreensão dos mecanismos possíveis e potencial terapêutico em diversas condições clínicas e doenças.
No entanto, aproximadamente um terço dos pacientes com TRD não respondem adequadamente à VNS23. Além disso, os efeitos colaterais acima referida de VNS pode limitar sua ação terapêutica32. No entanto, em caso de resposta insuficiente ou intolerável de efeitos colaterais, os médicos podem modificar a configuração do estimulador do nervo vago. Ajuste fino do estimulador de nervo vago oferece várias possibilidades para a geração de respostas desejáveis para diferentes condições médicas. Perspectivas futuras para melhorar a eficácia VNS e reduzir os efeitos colaterais, como inclusive aumentando a vida útil da bateria, encurtando o tempo de resposta, estimulação nervosa transcutânea e identificação de fatores prognósticos para respostas valiosas, deveriam ser mais investigada.
The authors have nothing to disclose.
Este estudo foi suportado financeiramente pela LivaNova, Inc.
VNS Therapy AspireSR Model 106 Generator | LivaNova Inc. | Primary DI Number: 05425025750061 | Implantable Pulse Generator |
VNS Therapy Programming Wand Model 2000 | LivaNova Inc. | Primary DI Number: 05425025750177 | Programming Wand |
VNS Therapy Demipulse Model 103 Generator | LivaNova Inc. | Primary DI Number: 05425025750030 | Implantable Pulse Generator |
Cyberonics Tunneler Model 402 | LivaNova Inc. | Primary DI Number: 05425025750238 | Tunneler |
VNS Therapy Model 502 Accessory Pack | LivaNova Inc. | Primary DI Number: 05425025750245 | VNS Therapy Accessory Pack |
VNS Therapy Model 302 Lead | LivaNova Inc. | Primary DI Number: 05425025750108 | Implantable Bipolar Lead |
Propofol | Merck | CAS Number: 2078-54-8 | [(CH3)2CH]2C6H3OH |
Remifentanyl | Merck | CAS Number: 132539-07-2 | C20H28N2O5 · HCl |
Rocoronium bromide | Merck | CAS Number: 119302-91-9 | C32H53BrN2O4 |