Vagus nervstimulering (VNS) har visat sig vara effektiv som en adjungerad behandling för behandlingsresistent depression (TRD). VNS leder till antidepressiv och antisuicidal effekt och förbättringar av livskvaliteten. Detta protokoll erbjuder en steg för steg guide till hantera och justera en vagus nervstimulator för effektiv behandling av TRD.
Vagus nervstimulering (VNS) är en godkänd neurostimulering terapi. Syftet med metoden är att behandla patienter med terapi-resistent depression (TRD). VNS uppvisar antidepressiv och stabiliserande effekter. Denna metod är särskilt användbar som långtidsbehandling, där upp till två tredjedelar av patienterna svarar. Den vagus nervstimulator är placerad på den vänstra vagusnerven under ett kirurgiskt ingrepp och aktiveras telemetrically av en trollstav som ansluten till en datoriserad handdator. Behandlande läkare kan utföra olika justeringar av den vagus nervstimulator under tjänstgörande besök (t.ex. genom att ändra stimulering Stödnivå eller stimulering frekvens) att uppnå högsta terapeutiska effekter med låga biverkningar. Installation av enheten tar vanligtvis flera månader. Typiska biverkningar inkluderar sårinfektion, tillfälliga salivering, hosta, förlamning av stämbanden, bradykardi eller till och med asystoli. Patienten kan stoppa VNS genom att placera en magnet över generatorn. Det nuvarande protokollet beskriver leverans av särskilda stimulering verktyg och metoder för att justera parametrarna tuning för att uppnå de bästa eftergift priserna hos patienter med TRD.
Stora depressiv sjukdom (MDD) är en ofta återkommande eller kroniska psykiatriska sjukdomar med hög prevalens1,2 och kännetecknas av förändringar i affekt och humör. Av yttersta vikt är en sammanslutning av MDD med hög självmord och dödlighet3,4,5,6. Farmakologiska behandlingsstrategier inkluderar Mao signalsubstansen reuptake hämning [t.ex. behandling med selektiva serotoninåterupptagshämmare (SSRI) och serotonin-noradrenalinåterupptagshämmare (SNRI)], litium augmentation, eller atypiska antipsykotiska augmentation strategier7,8. Förutom farmakologisk behandling används psykoterapeutiska metoder och kompletterande noninvasiv strategier för att behandla MDD8,9,10. Alternativa strategier såsom ljus-baserad terapi, motion, akupunktur och yoga har också med framgång använts i behandling av MDD8,9,11,12. även om dessa inte är godkända metoder. Upp till 30 – 50% av alla patienter med MDD uppnår dock inte eftergift med tillgängliga behandling alternativ13. Denna subtyp av MDD kallas terapi-resistent depression (TRD)14,15,16. TRD definieras som felet av två på varandra följande studier av antidepressiv behandling administreras på en lämplig dos och för en tillräcklig längd17,18,19.
Den höga andelen TRD utgör en utmaning i den övergripande förvaltningen av patienter med MDD13; Således, innovativa tillägg terapier för TRD är brådskande. Neurostimulering verktyg såsom elektrokonvulsiv terapi (ECT), transkraniell likström stimulering (TDC), repetitiva transkraniell magnetisk stimulering (rTMS), Djup hjärnstimulering (DBS), magnetisk beslag terapi (MST), kraniala elektroterapi) CES), och vagus nervstimulering (VNS) är kliniskt tillgängliga och lovande verktyg i den psykiatriska arsenal för patienter med TRD20. VNS är särskilt användbart i TRD och utställningar antidepressiva och humör stabiliserande effekter. Under långtidsbehandling (> 12 månader), upp till två tredjedelar av patienterna har svarat positivt21,22,23. American Psychiatric Association rekommenderar användning av VNS som ett behandlingsalternativ efter fyra behandling misslyckanden22.
I denna studie beskriver vi ett protokoll för kliniker, som beskriver hur du använder och ställer in instrumentet VNS för kontinuerlig behandling av TRD. Ytterligare anmärkningar på maskinvarukomponenter ingår att hjälpa läsarna att välja den produkt som bäst passar en patients behov.
VNS är en neurostimulering verktyg för kronisk depression och TRD hos patienter 18 år eller äldre som inte svarar på andra antidepressiva behandlingar. VNS har godkänts för användning i Europeiska unionen och Förenta staterna22. VNS har visat sig vara effektiv som en tilläggsbehandling i TRD22; Dessutom har antisuicidal effekt och förbättrar livskvalitet22.
I denna artikel presenterar vi ett protokoll och ytterligare information för att hjälpa kliniker ordentligt genomföra VNS hos patienter med TRD. Den behandlande psykiatern ansvarar för optimal dosering av de vagus nervstimulator och med tanke på alla aspekter av terapin, inklusive säkerhet, tolerabilitet och effekt av VNS hos patienter med TRD.
VNS kräver en implanterbara pulsgenerator, som opereras in under huden på bröstet, som beskrivs i protokollet. VNS terapi pulsgeneratorn för depressionsbehandling placeras subkutant i vänstra bröstkorgsväggen. Vanlig sårvård rekommenderas under den första veckan efter det förfarande34,35. Upprepad stimulering av vagusnerven skickar impulser från det perifera nervsystemet, där elektroden är placerad till hjärnan. Den negativa elektroden genererar handlingspänningar som reser afferently via sensoriska fibrer, medan efferently resor handlingspänningar blockeras mestadels av den positiva elektroden. Oblockerade handlingspänningar kan orsaka biverkningar. Ett avstånd av cirka åtta millimeter mellan de negativa och positiva elektroderna rekommenderas36.
Det rekommenderas inte för att använda rätt vagusnerven på grund av risken för svår bradykardi och arytmier. Däremot har inga sådana biverkningar rapporterats när vänstra vagusnerven användes; flera patienter har dock haft högersidig implantat med bra resultat. Kirurgisk implantation sker genom mindre operation (främst Neurokirurgiska)37,38. De vanligaste akuta komplikationerna av vagusnerven stimulator implantation inkluderar tillfälliga salivering, hosta, förlamning av stämbanden och lägre ansiktsbehandling svaghet. Bradykardi inträffar sällan och asystoli uppstår mycket sällan. Risken för infektion på webbplatsen VNS kan uppskattas vara mellan 1.1 och 3,9%36.
Angående psykiatriska biverkningar, stimulering-inducerad växla till mani eller hypomani i VNS-studierna var låg (dvs. < 0,01% på ett år), och dessa symtom minskat efter ändra den stimulering parametrar29. Biverkningar är i allmänhet helt reversibla37,39. Biverkningar som rapporterats under de första och andra år på VNS terapi sammanfattas i tabell 133.
Under operation, de vagus nervstimulator slås regelbundet på 0,5 mA att kontrollera att enheten fungerar korrekt och undvika biverkningar såsom asystoli. Efter funktionalitet har verifierats, är enheten avstängd igen. Minst två veckor (beroende på de potentiella biverkningarna av tuning av VNS) efter att enheten har inplanteras, den vagus nervstimulator slås på igen. Normalt läge stimulering appliceras 24 h per dag.
Stimulering amplituden är optimerad med avseende på den terapeutiska effekt eller tolerabilitet. Enheten aktiveras telemetrically av en trollstav som ansluten till en datoriserad handdator under psykiatrisk tjänstgörande besök. I allmänhet, dosen (dvs., amplitud) är inställd på en nivå som patienten kan tolerera (se tabell 2). Justering av behandling parametrar, inklusive utström, signalfrekvens, pulsbredd, signal på tid och signal off tid, görs icke-invasivt med det externa gränssnittet. Ännu viktigare, kan patienten sluta VNS stimulering genom att placera en magnet över generatorn. När magneten tas bort startar generatorn i normalt läge stimulering. Normalt läge utgångsström kan ökas till ett terapeutiskt intervall så snabbt som acceptabel. Mer frekventa besök (ca 1-2 besök per vecka) i början av stimulering rekommenderas. Vanligtvis, ökas stimulering med 0,25 mA per besök. Dock besök flera 0,25 mA ökar kan göras vid ett enda för att nå terapeutiska intervallet snabbare. Det är dock viktigt att se till patientens tolerans innan du gör ytterligare justeringar. Det terapeutiska intervallet är vanligtvis mellan 1,0 och 2,0 mA. Hos vissa patienter är det nödvändigt att använda högre output strömmar för att få ytterligare effekt. Effekten av VNS baseras på olika mekanismer och är relaterad till anatomin av vagusnerven.
Vagusnerven har anatomiska anslutningar, även de till nucleus tractus solitaries, locus coeruleus, raphe kärnor, amygdala, hypotalamus och orbitofrontal cortex40. VNS kan öka den metaboliska aktiviteten i de huvudsakliga serotonin – och noradrenalin-producerande kärnorna, vilket resulterar i förstärkt signalsubstansen koncentrationer i CSF41,42. Således fungerar verkningsmekanismen av VNS analogt till de flesta antidepressiva läkemedel.
Neuroradiologiska studier har visat att aktiviteten i thalamus och cortex av deprimerade patienter ändras av VNS terapi. Förändrad aktivitet i de orbital och ventromediala prefrontala cortices har också inspelade43,44. Flera imaging studier har föreslagit att VNS terapi är associerade med försämrad metabolisk aktivitet i den högra hjärnhalvan och ökad metabolisk aktivitet i den vänstra hjärnhalvan, således förmildrande hemisfäriska obalansen i depressiva patienter40 ,45,46,47. Vagala afferenter express IL-1β receptorer som förmedlar inflammatoriska signaler till hypotalamus, vilket leder till en frisättning av hypofysen adreno-corticotrophin hormoner. Denna väg stimulerar också glukokortikoid release av binjurarna via en minskning av perifer inflammation processer. I vaso-vagala-inflammatoriska reflexen öglan aktiverar vagala afferenter vagala efferents, som frigör acetylkolin (ACh) vid den distala änden av vagusnerven, hämma frisättningen av proinflammatoriska cytokiner såsom TNFα48. Sammanfattningsvis kan de kort – och medelfristiga antidepressiva effekterna av VNS relateras till den ökande tillgängligheten av serotonin och noradrenalin, liknar mekanismen av antidepressiv medicinering49. Långsiktiga VNS har olika effekter än kortsiktiga VNS. De långsiktiga antidepressiva effekterna av VNS kan relateras till lindring av interhemispheric obalansen är associerade med depression (i.e., högersidig hämning och vänstersidig aktivering)45. VNS kan dessutom minska inflammation som bidrar till depression50, men inte alla verkningsmekanismer av VNS är helt förstått ännu. Effekterna tros vara gradvis och agerar med latens; Följaktligen, VNS är vanligtvis inte indicerat för lindring av akuta depressiva symtom32.
Upp till 60% av patienter med TRD Visa reduktion i deras depressiva symtom22,23,49,51,52. Långtidsuppföljningar visar också färre självmordsförsök och lägre nivåer av suicidala tankar och tankar. Också dokumenteras är färre sjukhusinläggningar hos patienter behandlade med VNS utöver läkemedelsbehandling jämfört med patienter med samma nivå av depression symtomens svårighetsgrad som endast tog mediciner22,29, 53.
Antidepressiva och återfall förebyggande effekter observeras även efter en långvarig uppföljning 5 år22,23. Nyligen, i ett stort urval av patienter med TRD, Aaronson och kollegor har visat betydligt högre 5 år kumulativ svarsfrekvens och betydligt högre eftergift priser hos patienter behandlade med VNS jämfört med patienter som var endast TAU22. Bäst svarar gruppen bestod av patienter med en historia av bra Svaren till ECT innan du får VNS22. Det nummer som behövs för att behandla (NNT) för VNS varierar från 4 till 10. Med tanke på den höga nivån av behandlingsresistens hos denna patientpopulation, förblir NNT kliniskt signifikant32.
De långsiktiga resultaten av VNS är därför klart lovande, vilket tyder på att VNS kan vara särskilt användbar för patienter med kronisk depression för vilka behandling motstånd är en utmaning20. Således, efter cirka 3 till 6 månader av VNS terapi, behandlingsresultat kan förväntas.
Den gemensamma definitionen av TRD är behandlingssvikt av minst två antidepressiva17,18,19. De flesta patienter behandlas med VNS med TRD har dock genomgått fler än två behandling prövningar av antidepressiv medicin innan enhet implantation22. Exempelvis i den longitudinella studien av Aaranson et al. (2017)22, patienter som behandlades med VNS misslyckades genomsnitt 8 behandlingar. Resultaten tyder på att VNS också kan vara särskilt användbart i mycket tyngre påstår av TRD. Antidepressiv VNS terapi baseras främst på ändringar i den aktuella produktionen och signalfrekvens. Ändra inställningarna av på/av tidsparametrar vanligtvis leder till en minskning av biverkningar.
Liknar TRD, VNS har utvärderats för dess möjliga användning för andra psykiatriska sjukdomar, såsom bipolär egentlig depression, Alzheimers sjukdom, schizofreni, tvångssyndrom, paniksyndrom, posttraumatiskt stressyndrom, behandlingsresistent rapid-cycling bipolär sjukdom, fibromyalgi och Prader-Willis syndrom54. Effekten av VNS för affektiva sjukdomar har varit klart påvisat20,22,23,54; dock vid andra psykiatriska tillstånd, har det ännu inte rapporter om antingen ingen effekt eller endast preliminära data om effekt54. Således kan ingen slutgiltig slutsats om effekten av VNS i dessa psykiatriska indikationer göras för närvarande. Dock kan det finnas potential för framtida behandlingsmetoder54. VNS är dessutom inte bara i den psykiatriska Arsenal, eftersom det är en vanlig behandlingsmetod för behandling-refraktär epilepsi55. I epilepsipatienter liknar stimulering parametrarna för den vagus nervstimulator till inställningarna i patienter med TRD.
Inledningsvis, ledde humör förbättring epilepsipatienter med VNS till slutsatsen att VNS kan också vara användbar i affektiva störningar32. VNS har också utvärderats för behandling av tinnitus56, inflammatorisk tarm sjukdomar57, hjärtsvikt58, reumatoid artrit59och många andra förhållanden. Även om preliminära uppgifter är lovande, är framtida utvärderingar nödvändiga för att förstå möjliga mekanismer och terapeutiska möjligheter vid olika kliniska tillstånd och sjukdomar.
Ungefär en tredjedel av patienter med TRD svarar dock inte tillräckligt till VNS23. Dessutom kan de ovannämnda biverkningarna av VNS begränsa dess terapeutiska verkan32. I fall av otillräckligt svar eller oacceptabla biverkningar, kan kliniker dock ändra inställningen av den vagus nervstimulator. Finjustering av de vagus nervstimulator erbjuder olika möjligheter för att generera önskvärt Svaren till olika sjukdomstillstånd. Framtida perspektiv att förbättra VNS effekt och minska biverkningar, såsom bland annat öka batteritiden, förkorta den svarstid, transkutan stimulering och identifiering av prognostiska faktorer för värdefulla svar, bör ytterligare undersökt.
The authors have nothing to disclose.
Denna studie stöddes ekonomiskt av LivaNova, Inc.
VNS Therapy AspireSR Model 106 Generator | LivaNova Inc. | Primary DI Number: 05425025750061 | Implantable Pulse Generator |
VNS Therapy Programming Wand Model 2000 | LivaNova Inc. | Primary DI Number: 05425025750177 | Programming Wand |
VNS Therapy Demipulse Model 103 Generator | LivaNova Inc. | Primary DI Number: 05425025750030 | Implantable Pulse Generator |
Cyberonics Tunneler Model 402 | LivaNova Inc. | Primary DI Number: 05425025750238 | Tunneler |
VNS Therapy Model 502 Accessory Pack | LivaNova Inc. | Primary DI Number: 05425025750245 | VNS Therapy Accessory Pack |
VNS Therapy Model 302 Lead | LivaNova Inc. | Primary DI Number: 05425025750108 | Implantable Bipolar Lead |
Propofol | Merck | CAS Number: 2078-54-8 | [(CH3)2CH]2C6H3OH |
Remifentanyl | Merck | CAS Number: 132539-07-2 | C20H28N2O5 · HCl |
Rocoronium bromide | Merck | CAS Number: 119302-91-9 | C32H53BrN2O4 |