Summary
Qui, presentiamo un protocollo per l'esecuzione di una procedura di fustella intracapsulare (IRCP), una modifica per la miomectomia laparoscopica intracapsular che promuove la conservazione della fertilità.
Abstract
I fibromi uterini sono tumori benigni comuni nel sistema riproduttivo femminile. Un intervento di isterectomia è il trattamento più efficace per i fibroids sintomatici. Per i pazienti che desiderano una gravidanza, miomectomia laparoscopica intracapsulare (LM) sono un'opzione alternativa chirurgia. Anche se LM è ampiamente accettato per trattare i fibromi, è tecnicamente impegnativo con il rischio di sanguinamento eccessivo e la sutura difficile, particolarmente nei casi con fibromi di grandi dimensioni o tumori in luoghi insoliti. Di conseguenza, abbiamo sviluppato una procedura di fustella intracapsulare (IRCP) come modifica di laparoscopic myomectomy intracapsular, con l'intenzione di ridurre al minimo i rischi di LM e aiutare la guarigione uterina. Una sintesi dei miglioramenti per il IRCP è descritto: 1) facendo un'incisione presso il sito del fibroid con una lunghezza di un terzo alla metà del diametro di fibroma ad una profondità che raggiunge la superficie del fibroma; 2) tenendo il fibroma stabilmente e rendendo rotativo tagli sul fibroma ad una profondità di 0,5 – 1 cm all'interno della sua pseudo-capsula mentre tirandolo verso l'esterno leggermente, facendo attenzione a non tagliare fuori nessuna pedina del fibroid; e 3) Ripetere il taglio-e-tirando fino a quando la dimensione più lunga del fibroid è fuori l'incisione. I tagli multipli sono di ridurre al minimo il diametro ed estendere la lunghezza del fibroid. Quando i tagli più causano la metà del corpo del fibroid per "ridurre", il fibroma è spremuto fuori dalla contrazione del miometrio circostante. Valutazione degli esiti del IRCP ha mostrato che il tempo di enucleazione e la sutura, sanguinamento intraoperatorio ed il declino di emoglobina erano significativamente più bassi nel gruppo IRCP rispetto al gruppo di LM. Per quanto riguarda i risultati riproduttivi, il tasso di nati vivi a termine del gruppo IRCP era significativamente superiore a quella del gruppo di LM. Tuttavia, non c'era differenza nelle modalità di consegna tra i due gruppi. In conclusione, IRCP benefici significativamente preservazione della fertilità minimizzando i danni all'utero, proteggendo myofibers della pseudo-capsula e conseguente una meno profonde cavità residua, che facilita la cucitura e provoca meno sanguinamento. Vale la pena di adottare IRCP nei pazienti più giovani che desiderano la preservazione della loro fertilità.
Introduction
I fibromi uterini sono i più comuni tumori pelvici osservati nella pratica ginecologica. L'incidenza è stimata a circa 20 – 25% in tutto il mondo1. Maggior parte dei fibromi uterini sono asintomatici ma a volte causano sanguinamento uterino anormale, pressione pelvica, dolore pelvico ed esiti riproduttivi negativi, diminuendo così la qualità della vita delle donne2,3. Gestione dei fibromi dipende dalle singole situazioni e include opzioni quali chirurgia, farmaco e rivisitare osservazione4. Un'isterectomia è un metodo importante per trattare i fibromi uterini ed è un intervento chirurgico radicale che può impedire la ricorrenza3,5. Miomectomia, tuttavia, sta diventando popolare come medici prestare più attenzione alla conservazione della fertilità dei pazienti in età riproduttiva, soprattutto durante l'epoca della politica due figli in Cina6.
Come Tinelli e i suoi colleghi hanno descritto, nella procedura di miomectomia laparoscopica (LM)7, peritoneo viscerale è incisa nel midline longitudinalmente da Forbici monopolari o un elettrodo ad ago uncinetto, procedendo ad una certa profondità nella miometrio per identificare la pseudo-capsula. La pseudo-capsula viene aperto longitudinalmente da Forbici monopolari o un elettrodo gancio ad un basso wattaggio (30 W) per esporre il fibroma. Poi, il fibroma è agganciato da una vite di mioma per enucleazione delicato con l'aiuto di una cannula irrigatore che viene inserita nello spazio tra la pseudo-capsula e il fibroma. L'emostasi dei piccoli vasi fatta gratuita della base dei ponti myoma e connettivo dalla pseudo-capsula. Il miometrio è quindi chiuso in un unico strato per subserous fibromi e come doppi strati per fibromi intramurali.
Anche se LM è ampiamente applicato in tutto il mondo, ci sono ancora alcuni limiti di questa procedura. Poiché LM è tecnicamente più impegnativo rispetto a laparotomia, esso dovrebbe applicarsi ai casi selezionati con relativamente più piccole dimensioni e i numeri di fibromi8,9. Rimane una grande sfida per rimuovere fibromi intramurali maggiori di 8 cm o subserous quelle superiori a 12 cm con laparoscopia10. I dati pubblicati hanno dimostrato che che richiede trasfusione di sanguinamento e ematomi postoperatori significativamente aumentata applicando LM di rimozione di intra-ampio legamentose fibromi11. Altri ricercatori ritengono che un eccessivo sanguinamento, tempo di funzionamento prolungato e potenziale diffusione delle cellule quando l'applicazione morcellation sono relativi a problemi con LM12,13. Il rischio di rottura uterina durante la gravidanza dopo LM è segnalato per essere superiore a miomectomia addominale a causa delle difficoltà tecniche di sutura14. La sicurezza della gravidanza riuscendo LM rimane controverso15. Come guarigione postoperatoria del myometrium è molto importante per i pazienti che hanno bisogno di mantenere la fertilità clinicamente o dalla richiesta, LM procedure devono essere più applicabile, che può essere compiuta riducendo le difficoltà tecniche e promuovendo uterini guarigione dopo l'intervento chirurgico.
Al fine di minimizzare i danni alla fertilità del paziente, qui presentiamo una procedura myomectomy modificate, la procedura di fustella intracapsulari (IRCP)16. Questa procedura riduce l'incisione sulla parete uterina per quanto possibile e riduce le difficoltà tecniche di LM. Inoltre, aiuta a proteggere le fibre e i vasi sanguigni della pseudo-capsula che svolge un ruolo importante nella guarigione uterino dopo miomectomia, in ultima analisi, riducendo il rischio di ematoma postoperatorio e la rottura uterina nella gravidanza successiva. Dopo essere esaminato e approvato dal Consiglio di recensione istituzionale di Peking University Shenzhen Hospital il 15 dicembre 2012, abbiamo iniziato l'applicazione di IRCP e valutazione degli esiti del IRCP rispetto alle tradizionali LM.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Tutte le procedure nel seguente protocollo erano esaminate e approvate dal istituzionale Review Board di Pechino Shenzhen ospedale universitario per applicazione sui pazienti su 15 dicembre 2012.
1. paziente preparazione
- Utilizzare i seguenti criteri di inclusione: lo spurgo uterino anormale; fibromi che comprime gli organi circostanti e che causa i sintomi urinari, digestivi o sessuali; sterilità; fibroma è maggiore di 4 cm, mentre il paziente sta preparando per la gravidanza.
- Utilizzare i seguenti criteri di esclusione: sospetta malignità; degenerazione del fibroid sospetta; fibromi legamentose peduncolato, cervicale o intra-ampio; preoperatoria uso di gonadotropina-liberando ormone analoghi; flogosi sistemica acuta o malattia infiammatoria pelvica; paziente è attualmente incinta, puerperio o all'interno di tre mesi dopo l'aborto; disturbi gravi della coagulazione; eventuali altre controindicazioni per l'anestesia generale o laparoscopia.
- Effettuare una palpazione pelvica ed esame di ultrasuono per determinare la posizione, il numero e la dimensione dei fibroids.
- Informare il paziente dei benefici e rischi della chirurgia e ottenere il consenso scritto, discutere i rischi di sanguinamento eccessivo e trasfusione di sangue, conversione in laparotomia, la diffusione delle cellule del tumore durante l'operazione e l'infezione postoperatoria.
- Eseguire l'intervento in anestesia generale con intubazione endotracheale. Amministrare ad ogni paziente un dosaggio antibiotico profilattico di 2 g di cefamandole per via endovenosa 30 minuti prima dell'induzione dell'anestesia.
2. Pre-IRCP preparazione
- Dopo la sterilizzazione standard pelle, stabilire le porte mediante tecniche standard: una porta ombelicale di 10 mm e 5 mm e 10 mm porte ausiliarie nel basso addome. Collegare la porta di 5 mm con un tubo di plastica per drenaggio di vuoto, che può succhiare il fumo durante la chirurgia.
- Durante l'intervento chirurgico, avere un anestesista monitorare attentamente i segni vitali del paziente.
- Mantenere la pressione intra-addominale e la portata gas a 13 kPa e 12 L/min, rispettivamente.
3. intracapsular fustella procedura (IRCP)
- Ispezionare il bacino con attenzione per confermare la dimensione, il numero e la posizione dei fibroids. Iniettare una soluzione ischemica (6 U pituitrin e 20 U ossitocina diluita in 10 mL di soluzione fisiologica) nel myometrium intorno i fibromi con una siringa da 10 mL.
- Determinare la posizione di incisione sul sito maggior parte sporgente del fibroid e incise longitudinalmente da un elettrodo monopolare gancio a basso wattaggio (30 W), garantendo la lunghezza è non più di metà del diametro del fibroma. Aprire la pseudo-capsula da un taglio longitudinale per esporre la superficie del fibroid (Figura 1A).
- Tenere il fibroma con la pinza laparoscopica e tirarlo verso l'esterno, mantenendo una certa tensione per esporre il confine tra il fibroma e la pseudo-capsula (Figura 1B).
-
Eseguire tagli multipli rotanti sul fibroma (Figura 1 C1) con un coltello elettrico monopolare in profondità di 5 – 10 mm, riducendo il diametro del tumore (1 nella figura2) e da garantire di non per tagliare qualsiasi pezzi del fibroid fuori.
- Nel frattempo, continua a tirare verso l'esterno per agevolare ulteriormente l'esposizione del divario tra il fibroma e la pseudo-capsula. Rimuovere il fumo di scarico sottovuoto per mantenere un campo chiaro.
- Ripetere le procedure di taglio-tirando sul fibroma nel modo descritto sopra con intervalli di 10 mm, assicurando che ogni taglio è a una certa distanza con il taglio precedente, fino a quando la dimensione più lunga del fibroid è fuori l'incisione. Quindi, il fibroma sarà spremuto fuori dalla contrazione della pseudo-capsula e miometrio (Figura 1). Evitare di tirare troppo dura e smussata dissezione per proteggere fibre e vasi della pseudo-capsula.
- Tirare delicatamente verso l'esterno il fibroma, e la pseudo-capsula dovrebbe scivolare alla base del fibroid. Continuare i tagli il fibroma fino alla base del fibroid è esposto e isolarlo dalla sua pseudo-capsula (Figura 1E). Utilizzare pinze elettrocauterio bipolare per coagulare e tagliati fuori i vasi sanguigni, sempre a 30 w. Dopo la rimozione del fibroid, solo una poco profonde cavità residua viene lasciata (Figura 1F).
- Chiudere la cavità residua in un unico strato con un 30 cm 1-0 polyglyconate unidirezionale filo spinato. Iniziare la sutura in esecuzione a 5 millimetri fuori del bordo incisale con incrementi di 1 cm. Assicurarsi che la cucitura passa attraverso il fondo della cavità residua e lasciare nessuno spazio morto.
Nota: In genere, una singolo strato di sutura è sufficiente per chiudere la cavità residua (figure 1 e 1 H). In alcuni casi, il fibroma era oltre 12 cm di diametro e occupato più di 2/3 del myometrium. In questi casi, può essere adottata una sutura"pieghevole", in cui il myometrium su un lato dell'incisione può essere suturato in cima l'altro lato per chiudere la cavità residua e rafforzare il myometrium. - Dopo la sutura, ingrandire la porta porta 10 mm un 15 – 20 mm per l'introduzione della morcellator. Morcellate i fibromi con un morcellator riutilizzabili.
4. postoperatorio Management
- Documentare i parametri intra - e post - operatorie con attenzione, tra cui i diametri dei fibroids (rappresentato dal diametro di quello più grande nei casi di fibromi multipli), tempo di funzionamento (dall'inizio dell'incisione all'estremità della sutura), perdita (del sangue calcolato da drenaggio sottovuoto) e il tasso di conversione in laparotomia.
- Follow-up pazienti da esame pelvico e dall'ultrasuono anche come telefono cellulare interviste.
- Valutare gli esiti di IRCP rispetto a quelli della tradizionale LM intorno allo stesso periodo. Per eseguire l'analisi statistica SPSS software e considerare p < 0,05 come statisticamente significativo.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
IRCP è stato effettuato su 41 pazienti con fibromi uterini e LM tradizionale è stato effettuato su 72 pazienti dal 2013 al 2016. 9 casi (12,5%) nel gruppo LM sono stati convertiti in laparotomia a causa della massiccia sanguinamento, Difficoltà enucleazione o sutura, mentre laparoscopy è stato realizzato con successo in tutti i casi nel gruppo IRCP. La percentuale di conversione in laparotomia era significativamente più alta nel gruppo LM (p = 0,025). Escluse le 9 casi convertito in laparotomia, l'età media dei pazienti nel gruppo IRCP (n = 41) e LM gruppo (n = 63) erano 38,6 ± 5,9 anni e 38,1 ± 6,2 anni, rispettivamente, non suggerendo alcuna differenza tra i due gruppi (p = 0,632). Come è illustrato nella tabella 1, i diametri medi dei fibroids anche erano comparabili tra i due gruppi (p = 0.265). Tuttavia, il tempo di enucleazione e sutura, intraoperative sanguinamento ed il declino di emoglobina erano significativamente inferiore nel gruppo IRCP rispetto al gruppo di LM (p = 0,015, p = 0,014, p = 0.024). Postoperatorio, nessuno la 113 casi con esperienza febbre, infezioni urinarie, ematomi postoperatori o altre complicazioni.
Dopo dimessi, i pazienti sono stati continuati da visite ambulatoriali e interviste telefoniche. Quando si valutano i risultati riproduttivi, solo chi desidera fertilità dopo la chirurgia sono stati inclusi. Nel gruppo IRCP, tutti i pazienti sono stati continuati con successo. Fra loro, 31 (75,6%) pazienti hanno realizzato nati a termine, inclusi 2 nascite vaginali e 29 parti cesarei. D'altra parte, nel gruppo LM, 56 (88,9%) pazienti sono stati continuati con successo, e il tasso di natalità di pieno-termine era 23,2% (13/56), composto da 1 nascita vaginale e 12 parti cesarei. Il tasso di nati vivi a termine del gruppo IRCP era significativamente superiore a quella del gruppo LM (p = 0,000). Tuttavia, nessuna differenza esistente tra le modalità di consegna nei due gruppi (p = 1.000). Inoltre, non c'era nessuna rottura uterina osservata in qualsiasi gruppo durante il follow-up.
| Gruppo di LM (n = 63) | Gruppo IRCP (n = 41) | t | P | |
| età (anni) | 38.1±6.2 | 38.6±5.9 | 0.480 | 0,632 |
| diametro (cm) | 6.7±2.1 | 7.2±2.3 | 1.120 | 0,265 |
| tempo di enucleazione e sutura (min) | 56.8± 32.4 | 42.4± 26,9 | 2.5 | 0,015 |
| lo spurgo intraoperative (ml) | 103.1±150.4 | 43,1 + 38,5 | 2.5 | 0,014 |
| calo dell'emoglobina (g/L) | 18.0±10.3 | 13.4 + 9,5 | 2.3 | 0,024 |
Tabella 1: confronto dei risultati di perioperative tra due gruppi. L'età media dei pazienti e diametro dei fibromi erano comparabili tra i due gruppi. Tuttavia, il tempo di enucleazione e la sutura, sanguinamento intraoperatorio ed il declino di emoglobina erano significativamente inferiore nel gruppo IRCP che nel gruppo di LM.
Figura 1 . Passaggi delle procedure di fustella intracapsulari (IRCP). Incisione longitudinale (A) è stato applicato sulla parete uterina che il fibroma si trova a, usando il coltello elettrico monopolare, con un'incisiva lunghezza di 3 cm (1/3 del diametro del fibroma). (B), il fibroma era tenuto con una pinza e tirato verso l'esterno per mantenere una certa tensione per esporre il contorno del fibroid con sua pseudo-capsula. (C1) Rotary-taglio multiplo è stata eseguita il fibroma di coltello elettrico monopolare con attenta protezione per le fibre e vasi di pseudo-incapsulati. (C2) Il fibroma sono state modellate da sferoide a lobulated durante rotary-taglio multiplo. Fustella a ripetizione (D), la dimensione più lunga del fibroid è esposto all'incisione sugli strati muscolari della sua capsula, spinto fuori velocemente dalla pressione creata dalla contrazione della sua pseudo-capsula e miometrio. (E) continua il semianello tagli sul fibroma nello stesso modo fino a quando la base del fibroid è esposto e isolata dalla sua pseudo-capsula. (F) rimosso il fibroma (a sinistra) e meno profonde cavità residua in incisione uterina (a destra). (G) sutura singolo strato su incisione uterina. (H) Postoprative uterina.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
I fibromi uterini sono i più comuni tumori benigni del sistema riproduttivo femminile, che colpisce il 20 – 25% di tutte le donne1 e causando lo spurgo uterino anormale, aborto ricorrente, dolore pelvico, la nascita prematura e infertilità nel 10-30% dei casi2 . Come la maggior parte dei pazienti con fibromi uterini sono asintomatici, l'incidenza effettiva potrebbe essere superiore riconosciuto1. Gestione dei fibroids uterini sono generalmente basate su vari fattori tra cui l'età e i sintomi del paziente, dimensioni e posizione dei fibroids, paziente il desiderio di preservare l'utero, tecniche ed esperienza dei ginecologi e l'accessibilità dei attrezzatura tecnica17. Tecnicamente, l'isterectomia è il trattamento più efficace per i fibroids uterini sintomatici. Come riportato, fibromi uterini hanno rappresentato per la maggior parte dei casi di isterectomia dal 1990 al 1997 a Stati Uniti18. Secondo uno studio rappresentativo condotto dal 2009 al 2011 in Cina, l'indicazione principale per l'isterectomia è ancora fibromi uterini nelle regioni rurali della Cina, rappresentando 70.67% di tutti casi19. Per i pazienti che desiderano la gravidanza, tuttavia, miomectomia è un'alternativa che può essere eseguita tramite la laparotomia o laparoscopia. Una revisione sistematica delle prove controllate randomizzate nove ha dimostrato che il LM è associato con meno soggettivamente riferito dolore postoperatorio, avvenimento di febbre postoperatoria più basso e più brevi degenze in ospedale rispetto per aprire miomectomia; Inoltre, non c'era alcuna differenza nel rischio di ricorrenza20. Inoltre, LM ha provocato meno aderenza formazione9. A causa della sua superiorità, LM è la scelta più frequente per i pazienti che desiderano la conservazione dell'utero e la gravidanza successiva, soprattutto per i fibroids subserous o intramurale.
Negli ultimi anni, i ricercatori hanno ottenuto una migliore comprensione circa la struttura vascolare che circondano i fibroids uterini, vale a dire la pseudo-capsula. Si ritiene che la pseudo-capsula è una parte del miometrio compresso dal tumore ed è contiene fibre di collagene abbondanti, vasi sanguigni e neurofibers21. L'integrità della pseudo-capsula è importante per il rifornimento di sangue e guarigione uterino dopo miomectomia. Pertanto, il principio ampiamente accettato è quello di eseguire una miomectomia intracapsular. Durante questa procedura, i fibromi sono allungati ed estratti direttamente dalla pseudo-capsula. Poiché distacco dei fibroids viene eseguita all'interno della pseudo-capsula, provoca diminuzione sangue perdita22. Tinelli7 ha postulato che miomectomia laparoscopica di intramurale e subserous intracapsular spares la rete fibrovascular intatta che circonda il mioma, riducendo il sanguinamento e danni al myometrium, che può anche massimizzare il potenziale per fertilità futura e minimizzare il rischio di rottura uterina durante la gravidanza. Tuttavia, il rischio di sanguinamento, enorme difficoltà di suturazione e richieste delle tecniche necessarie sono principali limitazioni del LM tradizionali. Su questa base, abbiamo sviluppato la procedura myomectomy modificate, IRCP.
In un precedente articolo sulla valutazione del IRCP pubblicato dal nostro team, abbiamo dimostrato che IRCP è stato associato con incisione più piccola, meno tempo di suturazione, meno perdita di sangue intraoperatoria e ridotto calo dell'emoglobina, rispetto al tradizionale LM16 . I risultati di questo studio sono stati coerenti con i dati precedenti, confermando i vantaggi dell'ICRP rispetto tradizionale LM. Nel frattempo, il tasso di natalità di pieno-termine era superiore nel gruppo IRCP del gruppo LM, suggerendo che IRCP facilitato la conservazione della fertilità. I ricercatori hanno dimostrato che precedente miomectomia laparoscopica con sutura adeguata del myometrium non era una controindicazione per la consegna vaginale23. Il tasso riferito di parto vaginale dopo LM tradizionale era 67.0%7, ma nel nostro studio, il tasso di parto vaginale era molto inferiore a quanto segnalato.
Degli ultimi decenni hanno visto un notevole aumento del tasso di taglio cesareo in Cina continentale24, che è stato causato da vari fattori, tra cui preoccupazioni dei pazienti circa dolore e disagio relazione medico-paziente. Inoltre, alcune donne ritengono che un taglio cesareo è più sicuro per il feto. Così, per le donne con storia precedente di miomectomia, ostetrici tendono ad essere più prudenti e sono più propensi a raccomandare cesareo programmato a causa delle preoccupazioni circa la rottura uterina25. Rottura uterina è una complicazione rara ma devastante durante la gravidanza post-miomectomia, soprattutto nel terzo acetonide26,27. Nonostante l'estrema incidenza bassa, può causare esiti sfavorevoli per la madre ed il feto. Fattori di rischio segnalati incluso uso eccessivo delle apparecchiature elettriche e inadeguata sutura28. Nessun caso di rottura uterina è stato osservato nel nostro studio. Da IRCP, l'applicazione di apparecchiature elettriche è limitata, e la sutura è meno tecnicamente impegnativo a causa di meno profonde cavità residua, che può contribuire ad un minor rischio di rottura uterina; Tuttavia, più prova è necessaria.
Come discusso, i vantaggi di IRCP laparoscopica sono chiari rispetto ai tradizionali LM. In primo luogo, una più piccola incisione dell'utero è fatto. LM tradizionale richiede un'incisione più della metà del diametro del fibroma. Per fibromi multipli con forme unregular, l'incisione può essere uguale al diametro del fibroid, che può causare gravi danni alla pseudo-capsula. IRCP, tuttavia, consente il fibroma essere rimosso da un'incisione che è non più di metà del suo diametro, proteggere l'integrità della pseudo-capsula per quanto possibile. In secondo luogo, IRCP provoca meno sanguinamento. LM tradizionale provoca sanguinamento a causa di danni ai vasi sanguigni della pseudo-capsula. In particolare, dissezione smussa dei suoi pseudo-capsula e il fibroma di solito porta alla rottura del vaso sanguigno e spurgo voluminoso. IRCP diminuisce significativamente il sanguinamento, come evita una dissezione smussa. Invece, IRCP protegge i vasi con rotary-tagli sul fibroma, che non è vasi sanguigni e facilita la manipolazione dei vasi sanguigni alla base del fibroid. IRCP raggiunge il distacco del fibroid riducendo il suo diametro e la contrazione del myometrium circostante. I vasi sanguigni alla base del fibroid può essere coagulati dal forcipe elettrocauterio bipolare, con conseguente minore perdita di sangue. In terzo luogo, è stata lasciata una più piccole e meno profonde cavità residua. LM tradizionale si basa sulla dissezione smussa sullo strato muscolare della pseudo-capsula, che causa la frattura delle fibre del muscolo per formare una cavità residua pari alla dimensione del fibroid dopo che è stato rimosso. IRCP permette alla rimozione del fibroid nella sua pseudo-capsula senza danneggiare le fibre muscolari. Pertanto, lo strato del muscolo abbastanza protetta può contrarre dopo il fibroma viene rimosso, lasciando una cavità residua più piccole e mangiatore. Sebbene sia tradizionali che LM IRCP sottolineato rimuovendo il fibroma all'interno sua pseudo-capsula, cavità residua è molto più piccola e meno profonda in IRCP dovuto all'iniezione di soluzioni ischemici, migliore contrazione del miometrio e una più piccola incisione. Infine, IRCP rende sutura più facile; come IRCP richiede più piccole incisioni nell'utero, consente il raggiungimento dei più piccoli e cavità residue ingoiatore e poco sanguinamento, che lo rende facile da suturare con nessun morto spazio rimanente. Di solito, una sutura monostrato è sufficiente per chiudere la cavità residua, e nessuna sutura a strati è necessaria. Inoltre, è meno tecnicamente impegnativo per il chirurgo.
Ancora, riconosciamo che ci sono ancora alcune limitazioni di IRCP. Ad esempio, IRCP non è adatto per pedunculated subserous fibromi o quelli submucous. Inoltre, rimane essere determinata se IRCP deve essere applicato ai fibroids degenerato. Degenerazione rossa, degenerazione cistica e degenerazione grassa tutte portano alla consistenza più morbida del tumore e alterata contrazione del myometrium. In questo caso, non è facile da staccare il fibroma dalla sua pseudo-capsula di IRCP. Oltre, come una procedura morcellation moderato, IRCP può comportare nella diffusione potenziale in presenza di malignità. Tuttavia, con un'attenta valutazione pre-operative per il rischio di malignità e seguendo rigorosamente le procedure da eseguire all'interno della pseudo-capsula, questo rischio può essere minimizzato. Inoltre, è difficile da usare quando la maggior parte del fibroid è ancora all'interno della pseudo-capsula, e richiede pazienza. Tuttavia, quando la maggior parte del fibroid è fuori l'incisione, scivolerà fuori spontaneamente.
Alla fine, abbiamo concluso che IRCP significativamente riduce il tempo di funzionamento e riduce il sanguinamento intraoperatorio. Questa procedura anche meglio protegge l'integrità della pseudo-capsula e miometrio restringimento del diametro del fibroid e facilitando la guarigione uterino, che è di fondamentale importanza per la successiva gravidanza e parto vaginale. Vale la pena di adottare IRCP in giovani pazienti che desiderano il mantenimento della fertilità. IRCP è particolarmente adatto per cervicale e intra-ligamentose fibromi. Anche se i fibromi in luoghi insoliti non sono illustrati nell'articolo attuale, abbiamo raggiunto successo esperienza nella gestione di cervicale e fibromi intra-ligamentose con IRCP. Come la chirurgia viene eseguita all'interno della pseudo-capsula, efficacemente evita lesioni ai vasi sanguigni uterini e ureteri. Di solito, la pseudo-capsula di fibromi intra-legamentoso è più flessibile, quindi è più facile e più sicuro per eseguire IRCP. Per quanto riguarda i fibromi cervicali, abbiamo eseguito con successo IRCP su 9 pazienti con fibromi di grandi dimensioni cervicale, che verranno illustrati in dettaglio nei rapporti successivi.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Lo studio è stato finanziato dal governo municipale di Shenzhen (JCYJ20150601090833370 e SZSM201412010), Shenzhen, Cina.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| laparoscopy | Stryker Corporation | X 800 | |
| morcellator | Kangji Medical | KJ-301A | |
| 30 cm 1-0 polyglyconate unidirectional barbed thread | Covidien | V-Loc 180 |
References
- Drayer, S. M., Catherino, W. H. Prevalence, morbidity, and current medical management of uterine leiomyomas. International Journal of Gynecology & Obstetrics. 131 (2), 117-122 (2015).
- Wu, J., et al. Prevalence and clinical significance of mediator complex subunit 12 mutations in 362 Han Chinese samples with uterine leiomyoma. Oncology Letters. 14 (1), 47-54 (2017).
- Falcone, T., Parker, W. H. Surgical management of leiomyomas for fertility or uterine preservation. Obstetrics & Gynecology. 121 (4), 856-868 (2013).
- Donnez, J., Dolmans, M. M. Uterine fibroid management: from the present to the future. Human Reproduction Update. 22 (6), 665-686 (2016).
- Gu, Y., Zhu, L., Liu, A., Ma, J., Lang, J. Analysis of hysterectomies for patients with uterine leiomyomas in China in 2010. International Journal of Gynecology & Obstetrics. 129 (1), 71-74 (2015).
- Cheng, P. J., Duan, T. China's new two-child policy: maternity care in the new multiparous era. BJOG. 123, Suppl 3. 7-9 (2016).
- Tinelli, A., et al. Laparoscopic myomectomy focusing on the myoma pseudocapsule: technical and outcome reports. Human Reproduction. 27 (2), 427-435 (2012).
- Agdi, M., Tulandi, T. Minimally invasive approach for myomectomy. Seminars in Reproductive Medicine. 28 (3), 228-234 (2010).
- Al-Talib, A. Factors contributing to failure of laparoscopic myomectomy. Surgical Technology International. 23, 149-151 (2013).
- Saccardi, C., et al. Limits and complications of laparoscopic myomectomy: which are the best predictors? A large cohort single-center experience. Archives of Gynecology and Obstetrics. 290 (5), 951-956 (2014).
- Sizzi, O., et al. Italian multicenter study on complications of laparoscopic myomectomy. Journal of Minimally Invasive Gynecology. 14 (4), 453-462 (2007).
- Buckley, V. A., et al. Laparoscopic myomectomy: clinical outcomes and comparative evidence. Journal of Minimally Invasive Gynecology. 22 (1), 11-25 (2015).
- Glaser, L. M., Friedman, J., Tsai, S., Chaudhari, A., Milad, M. Laparoscopic myomectomy and morcellation: A review of techniques, outcomes, and practice guidelines. Best Practice & Research: Clinical Obstetrics & Gynaecology. 46, 99-112 (2018).
- Kelly, B. A., Bright, P., Mackenzie, I. Z. Does the surgical approach used for myomectomy influence the morbidity in subsequent pregnancy. Journal of Obstetrics & Gynaecology. 28 (1), 77-81 (2008).
- Tian, Y. C., Long, T. F., Dai, Y. M. Pregnancy outcomes following different surgical approaches of myomectomy. Journal of Obstetrics and Gynaecological Research. 41 (3), 350-357 (2015).
- Zhong, S. L., Zeng, L. P., Li, H., Wu, R. F. Development and evaluation of an improved laparoscopic myomectomy adopting intracapsular rotary-cut procedures. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology. 221, 5-11 (2018).
- Vilos, G. A., Allaire, C., Laberge, P. Y., Leyland, N., Special, C. The management of uterine leiomyomas. Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada. 37 (2), 157-178 (2015).
- Lethaby, A., Vollenhoven, B. Fibroids (uterine myomatosis, leiomyomas). BMJ Clinical Evidence. , (2011).
- Liu, F., et al. The epidemiological profile of hysterectomy in rural Chinese women: a population-based study. BMJ Open. 7 (6), e015351 (2017).
- Bhave Chittawar, P., Franik, S., Pouwer, A. W., Farquhar, C. Minimally invasive surgical techniques versus open myomectomy for uterine fibroids. Cochrane Database of Systematic Reviews. (10), CD004638 (2014).
- Tinelli, A., et al. Angiogenesis and Vascularization of Uterine Leiomyoma: Clinical Value of Pseudocapsule Containing Peptides and Neurotransmitters. Current Protein and Peptide Science. 18 (2), 129-139 (2017).
- Tinelli, A., et al. Surgical management of neurovascular bundle in uterine fibroid pseudocapsule. Journal of the Society of Laparoendscopic Surgeons. 16 (1), 119-129 (2012).
- Fagherazzi, S., et al. Pregnancy outcome after laparoscopic myomectomy. Clinical and Experimental Obstetrics and Gynecology. 41 (4), 375-379 (2014).
- Liu, Y., et al. A descriptive analysis of the indications for caesarean section in mainland China. BMC Pregnancy Childbirth. 14, 410 (2014).
- Weibel, H. S., Jarcevic, R., Gagnon, R., Tulandi, T. Perspectives of obstetricians on labour and delivery after abdominal or laparoscopic myomectomy. Journal of Obstetrics & Gynaecology Canada. 36 (2), 128-132 (2014).
- Vandenberghe, G., et al. Nationwide population-based cohort study of uterine rupture in Belgium: results from the Belgian Obstetric Surveillance System. BMJ Open. 6 (5), e010415 (2016).
- You, S. H., Chang, Y. L., Yen, C. F. Rupture of the scarred and unscarred gravid uterus: Outcomes and risk factors analysis. Taiwan Journal of Obstetrics & Gynecology. 57 (2), 248-254 (2018).
- Wu, X., Jiang, W., Xu, H., Ye, X., Xu, C. Characteristics of uterine rupture after laparoscopic surgery of the uterus: clinical analysis of 10 cases and literature review. Journal of Internal Medicine Research. , (2018).
