Waiting
Login processing...

Trial ends in Request Full Access Tell Your Colleague About Jove
JoVE Journal Medicine
Click here for the English version

Medicine

מבוא מההליכים רוטרי-קאט Intracapsular (IRCP): A שונו נהלים Hysteromyomectomy בקידום שימור פוריות

Published: January 17, 2019 doi: 10.3791/58410
Automatic Translation
1,2, 1,2, 1,2, 1,2, 1,2, 1,2, 1, 3, 1,2
1Department of Obstetrics and Gynecology, Peking University Shenzhen Hospital, China, 2Shenzhen Key Laboratory of Gynecological Diagnostic Technology Research, China, 3Specialist of SZSM Project, Peking University Shenzhen Hospital, China

Summary

כאן, אנו מציגים פרוטוקול לביצוע intracapsular רוטרי-קאט שגרת (IRCP), ששונה לפרוסקופיה intracapsular myomectomy לקידום שימור פוריות.

Abstract

מיומות הם גידולים שפירים נפוצות במערכת הרבייה הנשית. כריתת הוא הטיפול היעיל ביותר עבור שרירנים סימפטומטי. עבור חולים ורוצה את ההריון, myomectomy intracapsular לפרוסקופיה (LM) הוא אופציה חלופית ניתוח. למרות LM מקובל להתייחס שרירנים, כל דבר אחר טכנית עם סיכון של דימום יתר, תפירת קשה, במיוחד במקרים עם שרירנים גדולים או גידולים במקומות יוצאי דופן. לכן, פיתחנו שגרת רוטרי-קאט intracapsular (IRCP) כמו שינוי של לפרוסקופיה myomectomy intracapsular, עם הכוונה למזער את הסיכונים של LM ולסייע לריפוי הרחם. סיכום של שיפורים IRCP מתואר: 1) ביצוע חתך באתר של שרירנים באורך של שליש עד חצי אחד של הקוטר של שרירנים בעומק להגיע לפני השטח של שרירנים; 2) מחזיק את שרירנים stably וביצוע רוטרי חתכים על שרירנים בעומק של 0.5-1 ס מ בתוך כמוסה המדומה שלה בעת משיכתו כלפי חוץ מעט, מוודא לא לחתוך את כל החלקים של שרירנים; ו 3) חוזרות של החיתוך ומשיכה עד המימד הארוך של שרירנים בחוץ החתך. החתכים מרובים כדי למזער את הקוטר ולהרחיב את אורך שרירנים. כאשר הקיצוצים מרובים לגרום מחצית לגוף שרירנים "להתכווץ", שרירנים הוא סחוט בחוץ על ידי myometrium שמסביב. הערכת התוצאות של IRCP הראתה כי הזמן של העקירה, תפירה, פוסט ניתוחית דימום, ואת ירידת המוגלובין היו נמוכים משמעותית בקבוצה IRCP מאשר הקבוצה LM. לגבי תוצאות הרבייה, קצב הילודה live מלא לטווח של קבוצת IRCP היה גבוה משמעותית מזה של LM קבוצה. עם זאת, לא היה הבדל מצבי משלוח בין שתי הקבוצות. לסיכום, IRCP באופן משמעותי הטבות שימור פוריות מאת למזער את הפגיעה הרחם מגן myofibers של הקפסולה מדומה, וכתוצאה מכך חור שיורית רדודים, אשר מקלה על תפרים וגורם פחות דימום. יש לאמץ IRCP בחולים צעירים הזקוקים לשימור הפוריות שלהם.

Introduction

מיומות הם הגידולים האגן הנפוצים ביותר שנצפו בפועל גניקולוגיות. השכיחות מוערך כ- 20 – 25% ברחבי העולם1. רוב מיומות אסימפטומים, אך לפעמים לגרום דימום רחמי לא תקין, לחץ אגן, כאבי אגן, תוצאות שליליות הרבייה, ובכך מפחית את איכות החיים של נשים2,3. ניהול של שרירנים תלוי במצבים בודדים, כולל אפשרויות כגון ניתוח, תרופות ו- התבוננות מחדש4. כריתת היא שיטה חשובה לטיפול מיומות והיא ניתוח רדיקלי שיכול למנוע הישנות3,5. Myomectomy, לעומת זאת, נהיה פופולרי כמו רופאים משלמים יותר תשומת לב לשימור פוריות מטופלים בגילאים הרבייה, במיוחד בתקופה של מדיניות שני-ילד סין6.

כמתואר Tinelli ועמיתיו יש, ההליך של לפרוסקופיה myomectomy (LM)7, הצפק מהבטן הוא חרות על האמצע longitudinally על-ידי מספריים monopolar או אלקטרודה מחט crochet, ממשיך בעומק מסוים לתוך myometrium כדי לזהות את הקפסולה מדומה. הקפסולה מדומה נפתח longitudinally על-ידי מספריים monopolar או של אלקטרודה הוק-בהספק נמוך (30 W) לחשוף את שרירנים. . אז, שרירנים מחובר על ידי בורג myoma העקירה עדין עם עזרה בצינורית irrigator שנוסף במרחב בין כמוסה מדומה שרירנים. Hemostasis של כלי קטן עשוי לשחרר בבסיס לגשרים myoma ואת החיבור של הקפסולה מדומה. Myometrium נסגר אז בשכבה אחת בלבד עבור שרירנים subserous וכן שכבות כפול עבור מגזר שרירנים.

למרות LM מוחל נרחב ברחבי העולם, ישנם עדיין כמה מגבלות של הליך זה. מאז LM היא תובענית יותר מבחינה טכנית מאשר פתיחת בטן, זה צריך להיות מוחל על המקרים שנבחרו עם הקטן יחסית בגדלים ומספרים של שרירנים8,9. זה נשאר אתגר גדול כדי להסיר מגזר שרירנים גדול מ- 8 ס"מ או גדול מ- 12 ס מ עם לפרוסקופיה10subserous אלה. נתונים שפורסמו הראו כי דרישת עירוי דם, hematomas לאחר הניתוח גדל באופן משמעותי בעת החלת LM להסרת שרירנים אינטרה-רחבה ligamentous11. חוקרים אחרים מאמינים כי דימום יתר, זמן פעולה ממושך פוטנציאל הפצת התאים בשעת החלת morcellation הן בנוגע לבעיות LM12,13. הסיכון של קרע רחמי במהלך ההריון לאחר LM הוא דיווח כי גבוה יותר myomectomy בטן עקב הקשיים הטכניים של תפירת14. הבטיחות של ההריון מצליח LM נותר שנוי במחלוקת15. כמו ריפוי לאחר הניתוח myometrium חשוב מאוד לחולים הזקוקים כדי לשמור על פוריות או קלינית או לפי בקשה, LM הליכים צריך להיות רלוונטי יותר, אשר יכול להתבצע על ידי הפחתת הקשיים הטכניים וקידום הרחם ריפוי לאחר הניתוח.

על מנת למזער את הנזק פוריות של המטופל, כאן אנו מציגים הליך שונה myomectomy, הליך רוטרי-קאט intracapsular (IRCP)16. הליך זה מקצר את החתך בדופן הרחם ככל האפשר ומפחית את הקשיים הטכניים של LM. כמו כן, מסייע בהגנה סיבי ואת כלי הדם של הקפסולה מדומה זה ממלא תפקיד חשוב בריפוי הרחם לאחר myomectomy, בסופו של דבר לצמצום הסיכון של שטף דם לאחר הניתוח, קרע רחמי במהלך ההריון עוקבות. לאחר להיות נבדקו ואושרו על-ידי מוסדיים סקירה הלוח של פקין שנג'ן החולים האוניברסיטאי על דצמבר 15, 2012, התחלנו את היישום של IRCP והערכת התוצאות של IRCP by comparison with LM מסורתיים.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Protocol

כל ההליכים בפרוטוקול הבאים היו נבדקו ואושרו על-ידי מוסדיים סקירה הלוח של פקין שנג'ן החולים האוניברסיטאי ליישום על חולים על דצמבר 15, 2012.

1. החולה הכנה

  1. השתמש לקריטריוני ההכללה הבאה: דימום רחמי לא תקין; שרירנים דחיסת האיברים הסמוכים ותסמינים גרימת בדרכי השתן, העיכול או מינית; פוריות; שרירנים הוא גדול יותר מאשר 4 ס מ, ואילו המטופל נערכת הריון.
  2. השתמש הקריטריונים הבאים החרגה: חשד ממאירות; ניוון שרירנים חשד; שרירנים ligamentous pedunculated, צוואר הרחם או אינטרה-רחב; לפני הניתוח השימוש gonadotrophin משחרר הורמון מקבילים; דלקת מערכתית חריפה או מחלה דלקתית של האגן; . החולה הוא כרגע בהריון, בתוך puerperium, או שלושה חודשים לאחר הפלה; הפרעות קרישת דם חמור; כל התוויות אחרות הרדמה כללית או לפרוסקופיה.
  3. התנהגות מישוש האגן ובחינה סאונד כדי לקבוע את מיקום, מספר וגודל שרירנים.
  4. ליידע את החולה של היתרונות והסיכונים של ניתוח ולקבל הסכמה בכתב, מדברים על הסיכונים של דימום יתר, עירוי דם, המרה לפתיחת בטן, הפצתו תא הגידול במהלך המבצע, ואת זיהום לאחר הניתוח.
  5. לבצע את הניתוח בהרדמה כללית עם צנרור אנדוטרכאליות. מחלקים לכל מטופל מינון אנטיביוטי מניעתי של 2 גר' cefamandole דרך הווריד 30 דקות לפני אינדוקציה של הרדמה.

2. טרום-IRCP הכנה

  1. לאחר עיקור לעור רגיל, לבסס את היציאות בטכניקות סטנדרטי: יציאה הטבור 10 מ מ, יציאות נלווים 5 מ"מ ו- 10 מ"מ בבטן התחתונה. לחבר את יציאת 5 מ מ עם צינור פלסטיק ניקוז ואקום, אשר יכול למצוץ את העשן במהלך הניתוח.
  2. במהלך הניתוח, יש מרדים לפקח בקפידה על סימני החיים של המטופל.
  3. לשמור את הלחץ intraabdominal ואת קצב זרימת גז 13 kPa ו 12 L/דקה, בהתאמה.

3. הליך רוטרי-קאט intracapsular (IRCP)

  1. לבדוק את האגן בקפידה כדי לאשר את גודל, מספר ומיקום של שרירנים. להזריק פתרון איסכמי (6 U pituitrin ו- 20 U אוקסיטוצין מעורבבת עם 10 מ"ל של תמיסת מלח) לתוך myometrium בסביבה שרירנים בעזרת מזרק 10 מ"ל.
  2. לקבוע את מיקום החתך באתר כשהעכוז בולט ביותר של שרירנים, פצעים וחתכים longitudinally על ידי אלקטרודה וו monopolar ב בהספק נמוך (30 W), המבטיח את האורך הוא לא יותר ממחצית הקוטר שרירנים. לפתוח את הקפסולה מדומה על ידי חתך אורכי לחשוף את פני השטח שרירנים (איור 1 א').
  3. . תחזיק את שרירנים עם המלקחיים לפרוסקופיה, משוך את זה החוצה, שמירה על מתח מסוים כדי לחשוף את הגבול בין שרירנים את הקפסולה מדומה (איור 1B).
  4. לבצע חתכים רוטרי מרובים על שרירנים (איור 1 C1) עם סכין חשמלית monopolar בעומק של 5 – 10 מ מ, מתכווץ הקוטר של הגידול (1C איור2) והבטחת לא לחתוך את כל החלקים של שרירנים את.
    1. בינתיים, תמשיכי למשוך כלפי חוץ כדי להקל עוד יותר חשיפה של הפער בין שרירנים את הקפסולה מדומה. הסר את העשן על ידי ניקוז ואקום לשמור לו את השטח נקי.
  5. חזור על ההליכים משיכה חיתוך על שרירנים באופן המתואר לעיל עם מרווחי 10 מ מ, המבטיח כי כל חתך הוא במרחק מסוים עם גזירה קודמת, עד המימד הארוך של שרירנים בחוץ החתך. . אז, שרירנים תילחץ החוצה על ידי התכווצות של הקפסולה מדומה, myometrium (איור 1D). הימנע לנתיחה בוטה וקשה מדי כדי להגן על כלי של הקפסולה מדומה וסיבים מושך.
  6. משוך בעדינות את שרירנים כלפי חוץ, הקפסולה מדומה צריכה להחליק לבסיס של שרירנים. להמשיך את הקיצוצים שרירנים עד בבסיס שרירנים חשוף ולבודד אותו שלה כמוסה מדומה (איור 1E). להשתמש מלקחיים electrocautery דו-קוטבי מצב של קרישת חסר ולנתק את כלי הדם, תמיד בגיל 30 W. לאחר הסרת שרירנים, נותר רק חור שיורית רדוד (איור 1F).
  7. לסגור חלל שיורית בשכבה אחת בלבד עם 30 ס מ חוט טקסוס חד כיווני polyglyconate 1-0. מתחילים את התפר פועלת בבית 5 מ מ מחוץ לקצה incisal עם בהפרשים קבועים של 1 ס מ. ודא כי התפרים עובר דרך התחתון של חלל שיורית, להשאיר מקום מת.
    הערה: באופן כללי, בתפר שכבה אחת מספיקה כדי לסגור את חלל שיורית (דמויות 1 ג'י ו- 1 H). לעיתים, שרירנים מעל 12 ס מ קוטר, כבשו יותר מ 2/3 של myometrium. במקרים אלה, "בתפר מתקפל" יכול להיות מאומץ, שבו myometrium בצד אחד של החתך יכול להיות sutured על הצד השני כדי לסגור את חלל שיורית ולחזק את myometrium.
  8. לאחר תפירת, להגדיל את הנמל 10 מ מ ליציאה 15 – 20 מ מ על כניסתה של morcellator. Morcellate שרירנים עם morcellator לשימוש חוזר.

4. לאחר הניתוח ניהול

  1. מסמך אינטרה - ו פוסט - operative הפרמטרים בקפידה, כולל על הקוטר של שרירנים (המיוצגים על ידי הקוטר של אחד הגדולים ביותר במקרים של שרירנים מרובים), זמן הפעולה (מתחילת החתך עד הסוף של תפירת), דם (אובדן מחושב על ידי ניקוז ואקום,) ושיעור של המרה לפתיחת בטן.
  2. לעקוב אחרי חולים על ידי אולטרסאונד ובדיקה אגנית גם כמו טלפון ראיונות.
  3. הערכת התוצאות של IRCP by comparison with של LM מסורתי בסביבה באותה התקופה. לבצע ניתוח סטטיסטי באמצעות תוכנת SPSS ולשקול p < 0.05 כמו סטטיסטית משמעותית.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Representative Results

IRCP בוצע על חולים 41 מיומות ובוצע LM מסורתי על חולים 72 מ 2013 עד 2016. 9 מקרים (12.5%) בקבוצה LM היו המרה laparotomy בגלל מסיבי דימום, קושי העקירה או תפירת, בעוד לפרוסקופיה בוצעה בהצלחה בכל המקרים בקבוצה IRCP. אחוזי ההמרה laparotomy היה גבוה באופן משמעותי בקבוצה LM (p = 0.025). למעט המקרים 9 להמיר פתיחת בטן, הגיל הממוצע של המטופלים בקבוצה IRCP (n = 41) וקבוצת LM (n = 63) היו 38.6 ± 5.9 שנים ו ± 38.1 שנים 6.2, בהתאמה, רומז אין הבדל בין שתי הקבוצות (p = 0.632). כפי שמוצג בטבלה1, הקוטר אכזרי של שרירנים היו גם השוואה בין שתי הקבוצות (p = 0.265). עם זאת, הזמן של העקירה, תפירת פוסט ניתוחית דימום, ירידה של המוגלובין היו כל נמוך באופן משמעותי בקבוצה IRCP הקבוצה LM (p = 0.015, p = 0.014, p = 0.024). במשככי, אף אחד 113 במקרים חום מנוסים, זיהומים בדרכי השתן, hematomas לאחר הניתוח או סיבוכים אחרים.

לאחר משתחרר, המטופלים היו במעקב במספרי הביקורים, ראיונות טלפוניים. בעת הערכת תוצאות הרבייה, רק מי הרצוי פוריות לאחר ניתוח נכללו. בקבוצה IRCP, כל המטופלים היו בהצלחה במעקב. ביניהם, 31 חולים (75.6%) מושגת מלא לטווח לידות, כולל 2 לידות הנרתיק ומקטעים קיסרי 29. מצד שני, בקבוצה LM, 56 חולים (88.9%) עקבו בהצלחה, שיעור מלא לטווח live הלידה היה 23.2% (13/56), המורכב לידה לדנית 1 ו-12 יציעים קיסרי. קצב הילודה live מלא לטווח של קבוצת IRCP היה גבוה משמעותית מזה של הקבוצה LM (p = 0.000). עם זאת, קיים הבדל בין המצבים משלוח בין שתי הקבוצות (p = 1.000). בנוסף, הייתה. אין קרע רחמי ציין בקבוצה גם במהלך מעקב.

LM קבוצה (n = 63) קבוצת IRCP (n = 41) t P
גיל (שנה) 38.1±6.2 38.6±5.9 0.480 0.632
קוטר (ס מ) 6.7±2.1 7.2±2.3 1.120 0.265
הזמן של העקירה, תפר (דקות) 56.8± 32.4 42.4± 26.9 2.5 0.015
פוסט ניתוחית דימום (ml) 103.1±150.4 43.1 + 38.5 2.5 0.014
הירידה של המוגלובין (g/L) 18.0±10.3 13.4 + 9.5 2.3 0.024

טבלה 1: השוואה של תוצאות perioperative בין שתי קבוצות. הגיל הממוצע של חולים בקוטר של שרירנים היו דומות בין שתי הקבוצות. עם זאת, הפעם של העקירה, תפירה, פוסט ניתוחית דימום, ואת ירידת המוגלובין היו כל נמוכים משמעותית בקבוצה IRCP מאשר בקבוצה LM.

Figure 1
איור 1 . צעדים מההליכים רוטרי-קאט intracapsular (IRCP). חתך אורכי (A) הוחלה על קיר הרחם שרירנים ממוקמים בבית, באמצעות סכין חשמלית monopolar, עם אורך הנוקב והבהיר 3 ס מ (1/3 של הקוטר שרירנים). (B) שרירנים שנערך עם מלקחיים, נמשכים כלפי חוץ כדי לשמור על מתח מסוים כדי לחשוף את הגבול של שרירנים עם קפסולה המדומה שלו. (C1) רוטרי מרובים-קאט שביצע על שרירנים monopolar חשמלי סכין עם הגנה זהיר סיבים, כלי של פסאודו-capsuled. (C2) שרירנים עוצבו מתוך ספרואיד כדי lobulated במהלך סיבובי מרובים-קאט. (ד) חוזר רוטרי-קאט, המימד הארוך של שרירנים חשוף את החתך על שכבות השרירים שלה כמוסה, דחף מהר הלחץ שנוצר מההתכווצות של הקפסולה מדומה, myometrium. המשך (E) semiring חתכים על שרירנים באותו אופן עד הבסיס שרירנים הוא חשוף והיא מבודדת של הקפסולה המדומה שלו. (F) להסיר את שרירנים (משמאל), רדודים שיורית חלל בתוך הרחם החתך (מימין). (G) בתפר שכבה אחת על החתך הרחם. (H) Postoprative הרחם.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Discussion

מיומות הינם גידולים שפירים הנפוץ ביותר של מערכת הרבייה הנשית, המשפיעים על 20 – 25% של נשים כל1 , גרימת דימום רחמי לא תקין להפלה חוזרת, כאבי אגן, לידה מוקדמת, בעיות פוריות במקרים 10 – 30%2 . כמו רוב החולים עם מיומות הם אסימפטומטיים, שכיחות בפועל עשוי להיות גבוה יותר מוכרת1. ניהול של מיומות מבוססים בדרך כלל על גורמים שונים, כולל גיל, התסמינים של המטופל, הגודל והמיקום של שרירנים, החולה הרצון לשמר את הרחם, טכניקות של רופאי הנשים, והניסיון הנגישות של ציוד טכני17. טכנית, כריתת רחם הוא הטיפול היעיל ביותר עבור מיומות סימפטומטי. כפי שדווח, מיומות וחשבון משנת 1990 ברוב המקרים של כריתת רחם עד 1997 ב ארצות הברית18. על פי מחקר חתך הרוחב שנערך בין 2009 ל 2011 בסין, הסימן העיקרי עבור כריתת רחם הוא עדיין מיומות באזורים הכפריים של סין, החשבונאי 70.67% של המקרים כל19. עם זאת, עבור חולים הזקוקים הריון, myomectomy היא חלופה שניתן לבצע על-ידי פתיחת בטן או לפרוסקופיה. סקירה מערכתית של תשעה מחקרים אקראיים מבוקרים הוכיחה כי LM קשורה פחות סובייקטיבי דיווח על כאבים לאחר הניתוח, מופע לאחר הניתוח חום נמוך, לתקופות אשפוז קצרות יותר בהשוואה לפתיחת myomectomy; יתר על כן, לא היה הבדל הישנות הסיכון20. כמו כן, LM הביא פחות היווצרות אדהזיה9. בגלל העליונות שלה, LM הוא הבחירה בתדירות הגבוהה ביותר עבור חולים הזקוקים לשימור הרחם והריון עוקבות, במיוחד עבור subserous או מגזר שרירנים.

בשנים האחרונות, חוקרים השיגו הבנה טובה יותר על מבנה כלי הדם שמסביב (מיומה), כלומר הקפסולה מדומה. הוא האמין כי הקפסולה הדמה הוא חלק myometrium דחוס על ידי הגידול והוא מכיל סיבי קולגן שופע, כלי דם, neurofibers21. על הקפסולה מדומה השלמות חשוב עבור אספקת הדם וריפוי הרחם לאחר myomectomy. לכן, העיקרון נפוצה ומקובלת היא לבצע myomectomy intracapsular. במהלך הליך זה, שרירנים נמתח, שהופק ישירות הקפסולה מדומה. מאז ניתוק שרירנים מתבצעת בתוך הקפסולה מדומה, היא גורמת ירד דם אובדן22. Tinelli7 יש שמהווה שאת לפרוסקופיה intracapsular מגזר, subserous myomectomy חוסך הרשת ללא פגע fibrovascular המקיפים את myoma, הפחתת דימום ופגיעה myometrium, אשר יכול גם למקסם את הפוטנציאל הפוריות בעתיד ולצמצם את הסיכון של קרע רחמי במהלך ההריון. עם זאת, הסיכון מסיבי דימום, הקושי של תפירת, והדרישות של טכניקות הדרושים הם מגבלות הגדולות של LM מסורתיים. על סמך זה, פיתחנו את ההליך ששונה myomectomy, IRCP.

בכתבה קודמת על הערכת IRCP שפורסם על ידי הצוות שלנו, הראו כי IRCP היה קשור עם חתך קטן יותר, פחות זמן של תפירת, פחות אובדן דם פוסט ניתוחית, וכי מופחתת הירידה של המוגלובין, בהשוואה ל- LM מסורתי16 . התוצאות של מחקר זה היו בקנה אחד עם הנתונים הקודמים, המאשרת את היתרונות של ICRP מעל LM מסורתיים. . בינתיים, מלא לטווח live הילודה היה גבוה הקבוצה IRCP הקבוצה LM, רומז כי IRCP הקל שימור פוריות. חוקרים יש מאויר זה הקודם לפרוסקופיה myomectomy עם תפירת נאותה של myometrium היה לא מהוות סיבה משלוח הנרתיק23. שיעור המדווחת של לידה לדנית לאחר LM המסורתי היה 67.0%7, אבל המחקר שלנו, הקצב של לידה לדנית היה נמוך בהרבה ממה שדווח.

בעשורים האחרונים עדים עלייה מרשימה של שיעור קיסרי סין היבשתית24, אשר הביא מגורמים שונים, לרבות חששות החולה על כאב ועל יחסי רופא-מטופל לא בנוח. כמו כן, יש נשים מאמינים כי ניתוח קיסרי הוא בטוח יותר עבור העובר. לכן, לנשים עם היסטוריה קודמת של myomectomy, רופאים מיילדים נוטים להיות יותר זהירה, נוטים יותר ממליצים מתוזמנת מקטעים קיסרי בגלל החששות לגבי קרע רחמי25. קרע רחמי הוא סיבוך נדיר אך הרסנית במהלך ההריון פוסט-myomectomy, במיוחד ב26,בשליש השלישי27. למרות השכיחות נמוכה קיצונית, הוא עלול לגרום שלילי תוצאות עבור האם והעובר. גורמי סיכון שדווחו כללו שימוש מופרז של ציוד חשמל, לקוי הפתולוגיים28. לא במקרה של קרע רחמי נצפתה במחקר שלנו. מאת IRCP, היישום של ציוד חשמלי מוגבל, תפירת נמצא פחות תובעניים טכנית בשל חלל שיורית רדודים, אשר עשוי לתרום סיכון נמוך יותר של קרע רחמי; עם זאת, ראיות נוספות נדרש.

כפי שפורט, היתרונות של לפרוסקופיה IRCP ברורים לעומת LM מסורתיים. ראשית, נעשה חתך קטן יותר של הרחם. LM מסורתי דורש חתך למעלה ממחצית הקוטר שרירנים. עבור שרירנים מרובים עם הצורות unregular, החתך יכול להיות שווה לקוטר של שרירנים, אשר עלול לגרום נזקים חמורים הקפסולה מדומה. IRCP, לעומת זאת, מאפשר שרירנים להסרה בחתך זה לא יותר ממחצית הקוטר שלה, מגינה על השלמות של הקפסולה מדומה ככל האפשר. שנית, IRCP גורמת פחות דימום. LM מסורתי גורמת דימום עקב נזק בכלי הדם של הקפסולה מדומה. באופן ספציפי, עמום של שרירנים, כמוסה המדומה שלו בדרך כלל מוביל דימום מסיבי ושביר כלי דם. IRCP מפחיתה באופן משמעותי מדמם, כמו זה מונע עמום. במקום זאת, IRCP מגן על כלי עם רוטרי-חתכים על שרירנים, אשר אין כלי דם מקלה על הטיפול של כלי הדם בבסיס שרירנים. IRCP משיגה ניתוק שרירנים על-ידי כיווץ שלה קוטר והתכווצות של myometrium שמסביב. כלי הדם בבסיס שרירנים יכולים להיות התקרש על ידי מלקחיים electrocautery דו-קוטבי, וכתוצאה מכך פחות איבוד דם. שלישית, נשאר חור שיורית רדודים וקטנה. LM המסורתית מבוססת על עמום על שכבת השריר של הקפסולה מדומה, הגורמת לשברים סיבי השריר כדי ליצור חלל שיורית שווה לגודל שרירנים לאחר שהוסר. IRCP מאפשר הסרה של שרירנים ב קפסולת המדומה שלה ללא נזק סיבי השריר. לכן, הרובד יחסית מוגן שריר יכול חוזה לאחר שרירנים הוסר, משאיר חור שיורית swallower וקטנה. למרות מסורתי LM והן IRCP הדגיש את הסרת שרירנים בתוך כמוסה המדומה שלו, חלל שיורית הוא הרבה יותר קטן, רדודים ב IRCP עקב הזרקה של פתרונות איסכמי, התכווצות טוב יותר את myometrium, חתך קטן יותר. לבסוף, IRCP גורם תפירת קל; כמו IRCP דורש חתכים קטנים ברחם, הוא מאפשר את השגת של קטן, חללים שיורית swallower ומעט דימום, ובכך להקל על תפר עם לא נותר שטח מת. בדרך כלל, בתפר שכבה אחת מספיקה כדי לסגור את חלל שיורית, תפר בשכבות לא נדרש. גם, זה פחות תובענית מבחינה טכנית על המנתח.

עדיין, אנו להכיר כי ישנם עדיין כמה מגבלות של IRCP. לדוגמה, IRCP אינה מתאימה שרירנים subserous pedunculated או submucous אלו. כמו כן, הוא נשאר כדי לקבוע אם IRCP צריך להיות מוחל על שרירנים מנוונת. ניוון אדום, ניוון פיברוזיס, שומן כל להוביל מרקם רך יותר של הגידול והתכווצות לקוי של myometrium. במקרה זה, לא קל להתנתק שרירנים מ שלה כמוסה מדומה על ידי IRCP. חוץ מזה, כמו הליך morcellation מונחית, IRCP עלול לגרום הפצתו פוטנציאליים אם קיימת ממאירות. עם זאת, עם זהירות שטרם-נותחו הערכה עבור הסיכון של גידול ממאיר ועל ידי בקפדנות ביצוע הפרוצדורות לביצוע בתוך הקפסולה מדומה, סיכון זה יכול להיות ממוזער. בנוסף, קשה לפעול כאשר החלק העיקרי של שרירנים הוא עדיין בתוך הקפסולה מדומה, והוא דורש סבלנות. עם זאת, כאשר רוב שרירנים מחוץ החתך, זה יגלוש החוצה באופן ספונטני.

בסופו של דבר, הגענו למסקנה כי IRCP באופן משמעותי מקצר את זמן הפעולה ומפחית דימום פוסט ניתוחית. הליך זה מגן טוב יותר גם על השלמות של הקפסולה מדומה, myometrium מאת מתכווץ קוטר שרירנים וסיוע ריפוי הרחם, אשר יש חשיבות היסוד ההריון הבאים ואספקה הנרתיק. יש לאמץ IRCP בחולים צעירים הזקוקים תחזוקה של פוריות. IRCP מתאימה במיוחד עבור צוואר הרחם, שרירנים אינטרה-ligamentous. למרות שרירנים במקומות יוצאי דופן מומחשים לא המאמר הנוכחי, השגנו ניסיון מוצלח בניהול צוואר הרחם, שרירנים אינטרה-ligamentous עם IRCP. כאשר הניתוח מבוצע בתוך הקפסולה מדומה, זה יעיל מונע פגיעה בכלי דם הרחם ureters. בדרך כלל, הקפסולה מדומה של שרירנים אינטרה-ligamentous הוא משוחרר יותר, אז זה יותר קל ובטוח לבצע IRCP. לגבי צוואר הרחם שרירנים, אנחנו הופיעו בהצלחה IRCP על 9 חולים עם גידולים צוואר הרחם גדול אשר יומחשו בפירוט בדוחות שיופקו מאוחר יותר.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Disclosures

המחקר מומן על ידי הממשל העירוני שנג'ן (JCYJ20150601090833370 ו- SZSM201412010), שנג'ן, סין.

Materials

Name Company Catalog Number Comments
laparoscopy Stryker Corporation  X 800
morcellator Kangji Medical  KJ-301A
30 cm 1-0 polyglyconate unidirectional barbed thread Covidien V-Loc 180

DOWNLOAD MATERIALS LIST

References

  1. Drayer, S. M., Catherino, W. H. Prevalence, morbidity, and current medical management of uterine leiomyomas. International Journal of Gynecology & Obstetrics. 131 (2), 117-122 (2015).
  2. Wu, J., et al. Prevalence and clinical significance of mediator complex subunit 12 mutations in 362 Han Chinese samples with uterine leiomyoma. Oncology Letters. 14 (1), 47-54 (2017).
  3. Falcone, T., Parker, W. H. Surgical management of leiomyomas for fertility or uterine preservation. Obstetrics & Gynecology. 121 (4), 856-868 (2013).
  4. Donnez, J., Dolmans, M. M. Uterine fibroid management: from the present to the future. Human Reproduction Update. 22 (6), 665-686 (2016).
  5. Gu, Y., Zhu, L., Liu, A., Ma, J., Lang, J. Analysis of hysterectomies for patients with uterine leiomyomas in China in 2010. International Journal of Gynecology & Obstetrics. 129 (1), 71-74 (2015).
  6. Cheng, P. J., Duan, T. China's new two-child policy: maternity care in the new multiparous era. BJOG. 123, Suppl 3. 7-9 (2016).
  7. Tinelli, A., et al. Laparoscopic myomectomy focusing on the myoma pseudocapsule: technical and outcome reports. Human Reproduction. 27 (2), 427-435 (2012).
  8. Agdi, M., Tulandi, T. Minimally invasive approach for myomectomy. Seminars in Reproductive Medicine. 28 (3), 228-234 (2010).
  9. Al-Talib, A. Factors contributing to failure of laparoscopic myomectomy. Surgical Technology International. 23, 149-151 (2013).
  10. Saccardi, C., et al. Limits and complications of laparoscopic myomectomy: which are the best predictors? A large cohort single-center experience. Archives of Gynecology and Obstetrics. 290 (5), 951-956 (2014).
  11. Sizzi, O., et al. Italian multicenter study on complications of laparoscopic myomectomy. Journal of Minimally Invasive Gynecology. 14 (4), 453-462 (2007).
  12. Buckley, V. A., et al. Laparoscopic myomectomy: clinical outcomes and comparative evidence. Journal of Minimally Invasive Gynecology. 22 (1), 11-25 (2015).
  13. Glaser, L. M., Friedman, J., Tsai, S., Chaudhari, A., Milad, M. Laparoscopic myomectomy and morcellation: A review of techniques, outcomes, and practice guidelines. Best Practice & Research: Clinical Obstetrics & Gynaecology. 46, 99-112 (2018).
  14. Kelly, B. A., Bright, P., Mackenzie, I. Z. Does the surgical approach used for myomectomy influence the morbidity in subsequent pregnancy. Journal of Obstetrics & Gynaecology. 28 (1), 77-81 (2008).
  15. Tian, Y. C., Long, T. F., Dai, Y. M. Pregnancy outcomes following different surgical approaches of myomectomy. Journal of Obstetrics and Gynaecological Research. 41 (3), 350-357 (2015).
  16. Zhong, S. L., Zeng, L. P., Li, H., Wu, R. F. Development and evaluation of an improved laparoscopic myomectomy adopting intracapsular rotary-cut procedures. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology. 221, 5-11 (2018).
  17. Vilos, G. A., Allaire, C., Laberge, P. Y., Leyland, N., Special, C. The management of uterine leiomyomas. Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada. 37 (2), 157-178 (2015).
  18. Lethaby, A., Vollenhoven, B. Fibroids (uterine myomatosis, leiomyomas). BMJ Clinical Evidence. , (2011).
  19. Liu, F., et al. The epidemiological profile of hysterectomy in rural Chinese women: a population-based study. BMJ Open. 7 (6), e015351 (2017).
  20. Bhave Chittawar, P., Franik, S., Pouwer, A. W., Farquhar, C. Minimally invasive surgical techniques versus open myomectomy for uterine fibroids. Cochrane Database of Systematic Reviews. (10), CD004638 (2014).
  21. Tinelli, A., et al. Angiogenesis and Vascularization of Uterine Leiomyoma: Clinical Value of Pseudocapsule Containing Peptides and Neurotransmitters. Current Protein and Peptide Science. 18 (2), 129-139 (2017).
  22. Tinelli, A., et al. Surgical management of neurovascular bundle in uterine fibroid pseudocapsule. Journal of the Society of Laparoendscopic Surgeons. 16 (1), 119-129 (2012).
  23. Fagherazzi, S., et al. Pregnancy outcome after laparoscopic myomectomy. Clinical and Experimental Obstetrics and Gynecology. 41 (4), 375-379 (2014).
  24. Liu, Y., et al. A descriptive analysis of the indications for caesarean section in mainland China. BMC Pregnancy Childbirth. 14, 410 (2014).
  25. Weibel, H. S., Jarcevic, R., Gagnon, R., Tulandi, T. Perspectives of obstetricians on labour and delivery after abdominal or laparoscopic myomectomy. Journal of Obstetrics & Gynaecology Canada. 36 (2), 128-132 (2014).
  26. Vandenberghe, G., et al. Nationwide population-based cohort study of uterine rupture in Belgium: results from the Belgian Obstetric Surveillance System. BMJ Open. 6 (5), e010415 (2016).
  27. You, S. H., Chang, Y. L., Yen, C. F. Rupture of the scarred and unscarred gravid uterus: Outcomes and risk factors analysis. Taiwan Journal of Obstetrics & Gynecology. 57 (2), 248-254 (2018).
  28. Wu, X., Jiang, W., Xu, H., Ye, X., Xu, C. Characteristics of uterine rupture after laparoscopic surgery of the uterus: clinical analysis of 10 cases and literature review. Journal of Internal Medicine Research. , (2018).

Tags

רפואה גיליון 143 הרחם שרירנים קפסולה מדומים לפרוסקופיה myomectomy רוטרי-קאט intracapsular הליך (IRCP) שימור פוריות
מבוא מההליכים רוטרי-קאט Intracapsular (IRCP): A שונו נהלים Hysteromyomectomy בקידום שימור פוריות
Play Video
PDF DOI DOWNLOAD MATERIALS LIST

Cite this Article

Zeng, L., Wei, W., Tang, H., He, F., … More

Zeng, L., Wei, W., Tang, H., He, F., Zhong, S., Zhang, W., Xiang, Y., Qu, X., Wu, R. Introduction of Intracapsular Rotary-cut Procedures (IRCP): A Modified Hysteromyomectomy Procedures Facilitating Fertility Preservation. J. Vis. Exp. (143), e58410, doi:10.3791/58410 (2019).

Less
Copy Citation Download Citation Reprints and Permissions
View Video

Get cutting-edge science videos from JoVE sent straight to your inbox every month.

Waiting X
Simple Hit Counter