Summary
En tværfaglig carepath at standardisere uensartede hjernerystelse pleje blev udviklet og implementeret på Cleveland Clinic. Cleveland Clinic hjernerystelse (C3) mobile ansøgningen blev brugt til at aktivere carepath gennem biomekaniske resultater kendetegner kognitive og motoriske funktion. Patienten resultater forbedret, mens udgifterne til pleje blev nedsat efter gennemførelsen.
Abstract
De beviser-orienteret standardisering af pleje sygdom retning anbefales at forbedre resultater og reducere sundhedsudgifterne. Formålet med dette projekt er at 1) beskrive udviklingen og gennemførelsen af hjernerystelse Carepath, 2) viser processen med at integrere teknologi i form af en mobil applikation til at aktivere carepath og guide kliniske beslutningsproces, og 3) præsentere data på nytten af C3 app i lette beslutningstagningen i hele genrejsningsprocessen skade. En tværfaglig team af eksperter i hjernerystelse pleje blev dannet for at udvikle en bevis-orienteret algoritme, beskriver bedste praksis for den kliniske behandling af hjernerystelse langs tre faser af recovery-akutte, subakutte og post-concussive. En brugerdefineret mobilapplikation, appen Cleveland Clinic hjernerystelse (C3) blev udviklet og valideret til at skabe en platform for systematisk indsamling af objektive, biomekaniske udfald og at give vejledning i kliniske beslutningsproces i feltet og kliniske miljøer. Cleveland Clinic hjernerystelse app inkluderet en elektronisk hændelse rapport, vurdering moduler til foranstaltning vigtige aspekter af kognitive og motoriske funktion, og en tilbagevenden til spille modul for at systematisk dokumentere seks faser af efter skade rehabilitering. Modulerne vurdering fungerede som kvalifikationskampe i carepath algoritme, kørsel henvisning til specialgrafit tjenester som angivet. Samlet set fungerede carepath kombineret med C3 app i fællesskab at fremme kommunikationen blandt de tværfaglige team, forhindre stillestående pleje og drive patienter til den rigtige leverandør på det rigtige tidspunkt for effektive kliniske ledelse.
Introduction
Udøvelse af lægegerningen og leveringen af sundhedsydelser gennemgår en grundlæggende transformation fra volumen til værdien1, drevet af betalere, hospitaler, klinikere og patienter. Sundhedsplejen er udfordret af manglen på standardisering, interoperabilitet mellem systemer, meddelelse af oplysninger og koordinering af tjenester. Disse mangler komplicere effektiv kontinuitet i pleje, der ofte resulterer i unødvendige tjenester og er blevet identificeret som primære kilder til stigende sygesikringsudgifter1,2. Derimod har koordineret sygdoms - eller betingelse-specifikke care vist sig at optimere resultater samtidig minimere omkostninger2. I en koordineret care model, patienter med en given betingelse administreres af en erfaren, tværfagligt team ifølge retningslinjer for bedste praksis, og der henvises til den rigtige leverandør på det rigtige tidspunkt2.
I bestræbelserne på at omdanne klinisk praksis fra en primært mængdebaseret til en værdi-baseret model, indledt Cleveland Clinic en enterprise-dækkende initiativ til at standardisere klinisk praksis langs sygdom linjer gennem udvikling og gennemførelse af kliniske carepaths3. En pleje pathway er defineret som en standardiseret tilgang til den fælles beslutningstagning og organiseringen af pleje processer for en velafgrænset gruppe af patienter over en veldefineret tid4. Den underliggende tenet af en pleje pathway er standardisering af pleje. Forventningen er, at over tid, mødested og udbyder resulterer i forbedret energieffektivitet, effektivitet og værdi2vil blive opnået med teams, standardisering og bedste praksis med evidensbaseret standardplaner og tværfaglig behandling. Med inddragelse af validerede resultater er der en indbygget mekanisme for iteration carepath over tid at forfine og forbedre patientplejen.
Hjernerystelse blev identificeret som en tilstand, hvor potentialet til at strømline pleje og optimere patienthåndtering var betydelig. Mens concussive skader ikke er normalt livstruende, deres virkninger kan være alvorlige og invaliderende, med direkte og indirekte omkostninger anslås på 83 milliarder dollar årligt5. Det anslås, at 80-90% af personer med hjernerystelse inddrive inden for 7-14 dage efter skade6,7. Imidlertid er enighed om forvaltningen af 10-20% af personer med vedvarende symptomer mangler, og beviser støtter eller gendrive effekten af rehabilitering, medicinske interventioner eller diagnostiske værdien af imaging hos personer med post-concussive symptomer er sparsom. Flere konsensus-opgørelser viser, at et tværfagligt team tilgang er optimal til at behandle hjernerystelse6,8,9,10. I 2011 blev arbejde på Cleveland Clinic hjernerystelse Carepath11, vist i figur 1, indledt. Vores primære mål var at skabe en standardiseret, beviser-orienteret tilgang til identificering, vurdering og håndtering af individer med hjernerystelse. Et tværfagligt team af udbydere har samarbejdet i udviklingen af carepath, skabe konsensus baseret på foreliggende beviser i litteratur og kliniske ekspertudtalelse. Læge grupper, der var repræsenteret inkluderet: sports medicin, neurologi, Neurokirurgi, rehabilitering medicin, neuroradiology, emergency medicine, primære sundhedstjeneste, pædiatri og familie medicin. Carepath team omfattede også atletiske undervisere (AT), fysioterapeuter (PT), talepædagoger, ergoterapeuter, sygeplejersker og neuropsykologer. Endelig, dataloger og forskere omhandlede teknisk vejledning og software udvikling. Carepath algoritme, dokumentation skabelon og resultater blev udviklet over et kursus på 15 måneder fra 2011 til 2012. For at sikre hensigtsmæssige i statusmålinger, valideret C3 programmoduler vurdering samtidig bliver12,13,14,15,16.
Den evidensbaserede Cleveland Clinic hjernerystelse carepath afbildet i figur 1 blev udviklet for at identificere personer med hjernerystelse på en bane af typiske og forsinket gendannelse, og specielt til den sidstnævnte gruppe, til at skabe klare og objektive kriterier for henvisning til specialgrafit tjenester. Standardiseret statusmålinger blev etableret og foreslog at være indsamlet på tværs af discipliner. I et forsøg på at fremme udnyttelse og overholdelse af standardiseret evaluering og dokumentationskrav af carepath, blev Cleveland Clinic hjernerystelse (C3) app udviklet, testet og indsat. Formålet med dette projekt er at 1) beskrive udviklingen og gennemførelsen af hjernerystelse Carepath, 2) at demonstrere integration af teknologi i form af en mobil applikation til at aktivere carepath og guide kliniske beslutningsproces, og 3) at præsentere foreløbige data på lydhørhed af C3 app til at opdage ændringen i neurologiske funktion efter hjernerystelse. Vi antager, at udnytte C3 app ville forbedre tværfaglig kommunikation aide i klinisk beslutningstagning.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Den protokol, der er skitseret nedenfor følger retningslinjer for de Cleveland Clinic menneskelige videnskabsetisk Komité.
1. administration af C3-App
- Administrere C3 app til alle studerende-atleter ved baseline før starten af den givne athletic sæson. Administrere opfølgning vurderinger i tilfælde af en concussive skade. Opfølgende vurderinger er reserveret til evaluering af recovery gang enkelt rapporter ikke mere end minimale symptomer, for at forhindre symptom provokation som følge af test. Følgende protokol bruges til administration af C3 app.
- Vurdere postural svaje under udførelsen af den Balance fejl Scoring System (BESS) ved hjælp af inertial sensorerne hjemmehørende i den digitale tablet til at indsamle biomekaniske data måling af lineære og kantede acceleration, mens den studerende-atlet fuldender seks 20-sekunder balance standpunkter.
- Sikre, at lyden er skruet op. Spørg atlet at fjerne hans/hendes sko.
- Spørge og registrere følgende oplysninger:
- "Hvis du skulle sparke en bold, hvad ben vil du bruge?". Optage enkeltes svar som deres "dominerende fod".
- "Har du haft en ankel eller knæ skade fra som du ikke har fuldt restitueret i de sidste seks måneder?" Post Hvis skade påvirket dominerende eller ikke-dominerende ankel eller knæ.
- Post Hvis atleten iført nogen form for bandage på hans/hendes dominerende eller ikke-dominerende knæ eller ankel.
- Optage overfladen føres som afprøvning.
- Optage fodtøj bruges til at teste (sokker er at foretrække).
- Anbringe digitale tablet på individets korsbenet ved hjælp af en brugerdefineret bælte.
- Informere atlet at hans/hendes balance vil blive testet. Instruere atlet at forblive i den udpegede holdning til hele 20 sekunders retssagen med hans/hendes hænder på hofter og lukkede øjne. Instruere atlet at komme tilbage i den korrekte position hurtigst muligt hvis han/hun mister sin balance. Kontroller, at atleten forstår instruktionerne, og bede ham/hende til at stå med hans/hendes fødder sammen (demonstrere dobbelt lemmer holdning, figur 2a).
- Når en atlet er i den rette stilling, skal du trykke på Start for at starte den 5-sekunders nedtælling, der signalizes begyndelsen af den 20-sekunder retssag.
- Tæl antallet af fejl begået under retssagen 20-sekunder. Fejl, omfatter følgende: fingrene væk fra hofterne; åbne øjne; trin, snuble eller falde; løfte tå eller hæl fra jorden; bøjning mere end 30 grader i taljen; opholder sig ude af position for større end 5 sekunder.
- Registrere antallet af fejl begået under balance retssagen.
- Den anden retssag, instruere atlet at stå på hans/hendes ikke-dominerende fod (figur 2b). Gentag trin 1.4.1 og 1.4.3.
- For det tredje forsøg, instruere atlet at stå hæl til tå i tandem holdning, med ikke-dominerende foden i ryggen (fig. 2 c). Gentag trin 1.4.1 og 1.4.3.
- For det fjerde forsøg, instruere atlet at stå med fødderne sammen, identisk med den første holdning, men på et skum pad, (figur 2d). Gentag trin 1.4.1 og 1.4.3.
- For det femte forsøg, instruere atlet at stå på hans/hendes ikke-dominerende mund, identisk med den anden retssag, men på et skum pad (figur 2e). Gentag trin 2.4.1 til 2.4.3.
- For det sjette forsøg, instruere atlet at stå standby hæl til tå i tandem holdning identisk med den tredje forsøg, men på et skum pad (figur 2f). Gentag trin 2.4.1 til 2.4.3.
2. vurdering af statiske og dynamiske Vision
- Statisk Vision
- Bruge længden af bælte til at måle 5 fødder for at placere den digitale tablet og deltager i den korrekte afstand, 5 fødder fra hinanden.
- Holder den digitale tavle i øjenhøjde, instruere deltager til at læse de 5 bogstaver vises fra venstre til højre (Se vejledning som vist i figur 3).
- Post det korrekte antal bogstaver deltageren var i stand til at læse.
- Hvis deltageren korrekt identificeret 3 eller flere bogstaver, skal du gentage trin 2.1.2 og 2.1.3, når mindre optotypes præsenteres.
- Hvis deltageren identificerer 2 eller færre korrekt, Fortsæt til trin 2.2.
- Dynamisk Vision
- Spille prøve metronom tone og vise korrekt hoved bevægelse, roterende højre mod venstre, ca 20 grader af cervikal rotation i hver retning (envisioning bevægelse fra 10 til 2 på vandret ur skive). Spørge deltageren til at demonstrere den ordentlig hoved rotation, holde med metronomen.
- Indlede retssag, sikre, at deltageren roterende hoved ordentligt, mens optotypes er præsenteret. Instruere deltager til at læse de 5 bogstaver vises fra venstre til højre samtidig med at rotere hovedet venstre til højre i takt med metronomen. Hvis deltageren stopper flytter sin chef at læse breve, skal du trykke på Annuller Fortryd retssag.
- Post det korrekte antal bogstaver deltageren var i stand til at læse.
- Hvis deltageren korrekt identificeret 3 eller flere bogstaver, skal du gentage trin 2.2.2 og 2.2.3, når mindre optotypes præsenteres.
- Hvis deltageren identificerer 2 eller færre korrekt, skal du fortsætte til næste modul.
3. vurdering af Information Processing vurdering ved hjælp af Simple og valg reaktionstid paradigmer14
- Simpel reaktion tid (SRT) (figur 4a)
- Åbne skærmbilledet instruktion og bede vedkommende om at placere sin pegefinger fra den dominerende hånd på tryk og Hold knappen. Når stimulus (lys) bliver fra gul til grøn, instruere deltager til slip knappen og tryk grønt lys så hurtigt som muligt.
- Observere deltageren komplet praksis retssagen, at han/hun forstår retninger og er i stand til at fuldføre opgaven inden for den tildelte tid (100-500 ms).
- Observere deltageren komplet 25 gyldig forsøg uden fejl inden for den tildelte tid (100-500 ms pr. retssag).
- Choice reaktionstid (CRT) (figur 4b)
- Åbne skærmbilledet instruktion og spørge deltageren at placere begge indeks fingre på tryk og Hold knapperne.
- Efter den gule lys vises et øjeblik, vises et grønt lys (stimulus) og cyan lys, der tjener som en distractor lys. Spørge deltageren til at løfte det ciffer, der svarer til den side, hvor grønt lys blev præsenteret, og tryk på grønt lys så hurtigt som muligt. Minde vedkommende om at holde tal, der svarer til cyan distractor lys på tryk og Hold knappen.
- Observere deltager komplet praksis retssagen, at han/hun forstår retninger og er i stand til komplet opgave inden for den tildelte tid (100-750 ms).
- Observere deltageren komplet 25 gyldig forsøg uden fejl inden for den tildelte tid (100-750 * ms pr. retssag).
Bemærk: 500 ms og 750 ms restriktioner for SRT og CRT, henholdsvis er løftet efter skade for opfølgende vurderinger.
4. oparbejdelse hastighed Test15
- Indlede testen og instruere deltager til at læse vejledningen på prøve test skærmen. Instruere deltager bruge symboltasten øverst på skærmbilledet til at fuldføre test under symboltasten. Symboltasten indeholder symboler i den øverste række og tilsvarende cifre i den nederste række. Testen indeholder kun symboler, der kræver deltageren til input cifre, der svarer til symbolet, som er identificeret i den nøglen benytter tastaturet i bunden af skærmen.
- Tryk på knappen Begynder praksis og observere deltageren komplet praksis retssagen efter ordentlig testprocedurer.
- Minde deltager, at den faktiske test ikke vil give feedback om, hvorvidt svaret var "rigtige" eller "forkert", som det gjorde i praksis retssag.
- Informere deltageren, en ny række symboler vises når han/hun fuldender den eksisterende række. Pålægge deltagerne at fortsætte med at indtaste tilsvarende cifre indtil du bliver bedt om at stoppe og at retssagen vil sidste 2 minutter. Minde om deltageren at han/hun ikke kan rette et forkert svar, og fuldføre hver svar så hurtigt og præcist som muligt.
- Tryk på knappen Begynde at teste at starte testen. Observere deltageren udføre testen at sikre korrekte procedurer følges (figur 5).
5. vurdering af udøvende funktion, og Indstil skifte
- Trail gør Test A
- Instruere deltager til at læse vejledningen på skærmen, der beskriver testen som en "forbinde prikker" test hvor 25 cirkler svarer med cifrene 1-25 skal forbindes ved hjælp af pennen leveres (figur 6a).
- Tryk på Begynde praksis og observere deltageren fuldfører praksis retssagen, at sikre, at han opretholder kontakt mellem digitale tavle-pc og pen i hele retssagen.
- Videre til test ved at trykke på knappen Begynde at teste . Observere deltageren komplet test, at sikre korrekte procedurer (fig. 6b).
- Trail gør Test B
- Instruere deltager til at læse vejledningen på skærmen, der beskriver testen som en "forbinde prikker" test i hvilken 25 cirkler svarer med cifre og bogstaver skal forbindes ved hjælp af pennen leveres. Pålægge deltageren til at begynde med nummer "1", efterfulgt af bogstavet "A", og fortsætter skiftevis mellem tal og bogstaver, i rækkefølge, "1" efterfulgt af "A", derefter "2" efterfulgt af "B" og derefter "3" efterfulgt af "C", osv. Testen er fuldført, når 25 prikker svarer med tal og bogstaver er tilsluttet.
- Tryk på Begynde praksis og observere deltageren fuldfører praksis retssagen, at sikre, at han opretholder kontakt mellem digital tavle-pc og pen i hele retssagen (figur 6 c).
- Videre til test ved at trykke på Begynde at teste knap. Observere deltageren komplet test, at sikre korrekte procedurer (fig. 6 d).
6. fortolkning af C3 App til at Guide kliniske beslutningsproces
- Administrere C3 app opfølgende vurdering, hvis den studerende-atlet er diagnosticeret med en hjernerystelse20 ved hjælp af procedurer, der er beskrevet i trin 1 ovenfor. Sikre clearance af halshvirvelsøjlen før administration af dynamiske visuelle test.
- Se opfølgende ydeevne på alle C3 app moduler, som vist i figur 7.
- Bestemme efter skade ydeevne på radar plot ved at analysere hver akse (der repræsenterer et givet modul) i forhold til baseline ydeevne, repræsenteret ved omkredsen af polygonen. De røde, gule og blå polygoner skildrer fremførelse på forskellige efter skade tidspunkter, der repræsenterer en gradvis tilbagevenden til baseline funktion.
- Baseret på de kliniske eksamen, ydeevne på C3 app moduler, tid siden skade, atlets historie og andre relevante determinanter for pleje, henvise til specialgrafit tjenester som skitseret i carepath algoritme (figur 1).
- Feltet validering
- Foretage en analyse af C3 app data på en kohorte af studerende-atleter med bekræftet hjernerystelse. Med Cleveland Clinic institutionelle Review Board godkendelse og frafaldne samtykke, C3 app data blev indhentet for alle hændelse rapporter afsluttet mellem juli, 2014 gennem oktober, 2016, og C3 baseline og opfølgende vurderinger afsluttet elev-atleter såret mellem juli 2013 gennem December, 2014. Kriterierne for Inklusion var som følger: 1) tilstedeværelsen af baseline C3 vurdering, 2) Concussive skade bekræftet af Cleveland Clinic læge, 3) opfølgning C3 vurdering efter skade.
- Bestemme efter skade ydeevne på hvert modul af C3 app ved at sammenligne resultater til baseline ydeevne.
- Analysere data som en funktion af efter skade fase, som defineret af carepath: akut (0-7 dage efter skade), subakut (8-20 dage efter skade), kronisk (> 20 dage efter skade).
- Stratificere studenter-atleter ifølge tid til recovery (tilbagebetalt senest 3 uger efter skade eller inddrives > 3 uger siden skade).
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
For at undersøge ændringer i neurologisk funktion efter hjernerystelse, blev baseline og opfølgning C3 vurderinger analyseret i 181 studerende-atleter såret i 2013-2014 athletic sæsoner. Detaljerede demografi af 181 sårede atleter er vist i tabel 1. Data blev stratificeret i to grupper: dem, der inddrives inden tre uger efter skaden (N = 92) og dem, der var stadig symptomatiske tre uger efter skaden (N = 89). Når man sammenligner de første efter skade vurderinger, welchs to stikprøver t-test viste en signifikant forskel mellem de to grupper for de følgende C3 app moduler: simpel reaktion tid, (P < 0,001); valg reaktionstid, (P < 0,001); Trail gør Test B, (P = 0.01); og for to af seks BESS standpunkter kvantificere postural sway (dobbelt lemmer holdning til skum, P = 0,02; tandem holdning til skum, P = 0,04). BESS fejl var ikke signifikant forskellig mellem de to grupper (P = 0,26). Resultaterne af analysen er vist i tabel 2. Disse resultater tyder på, at atleter, der forblev symptomatisk udført betydeligt værre på C3 moduler måling informationsbehandling, udøvende funktion, indstille skifter, og postural stabilitet. Vigtigere, atleter udført sammenligneligt på alle moduler på baseline (tabel 2), og forskellene var kun set på opfølgning, antyder, at modulerne er effektiv til at opdage ændring i neurologisk funktion af concussive kvæstelser. Betyde resultater af 181 atleter på C3 moduler ved baseline og i hver post skade fase af recovery er afbildet i figur 8, stratificeret ved typiske versus forlænget opsving.
| Typisk | Forlænget | I alt | |
| N | 92 | 89 | 181 |
| Alder (SD) | 17 (1,29) | 18 (1.31) | |
| Sex, male(%) | 73 (79%) | 66 (74%) | 139 (76,8%) |
| Sport | |||
| Fodbold | 60 | 46 | 106 |
| Fodbold | 24 | 30 | 54 |
| Baseketball | 2 | 4 | 6 |
| Volleyball | 1 | 3 | 4 |
| Brydning | 2 | 2 | 4 |
| Hockey | 1 | 1 | 2 |
| Rugby | 0 | 2 | 2 |
| Andre | 2 | 1 | 3 |
Tabel 1: Demografiske tabel skitserer Karakteristik af 181 studerende-atlet diagnosticeret med hjernerystelse.
| BASELINE | FØRSTE POST SKADESVURDERINGEN | |||||
| Variabel, gennemsnit (SD) | Typisk | Forlænget | P-værdi | Typisk | Forlænget | P-værdi |
| BESS (samlede fejl) | 14.5 (6.4) | 14.9 (7.2) | 0,65 | 10.9 (5.2) | 11,9 (5.7) | 0,26 |
| Simpel reaktion tid | 284.8 (24,4) | 287.6 (25,3) | 0,46 | 294.6 (40,7) | 330.1 (64.7) | 0,0003 |
| Choice reaktionstid | 421.1 (57.7) | 425.7 (60,6) | 0,61 | 403,3 (60,8) | 459.0 (111.9) | 0.0009 |
| Trail gør Test A | 24.2 (8.1) | 23.1 (7.0) | 0.31 | 20,6 (7.1) | 23,4 (8.3) | 0,05 |
| Trail gør Test B | 47.4 (15,7) | 46,7 (16.2) | 0,76 | 38,4 (18,5) | 46.2 (16.2) | 0,01 |
| Behandling hastighedstest | 58.0 (10,5) | 57.7 (10.2) | 0,81 | 65.0 (11,4) | 62,0 (11,8) | 0,17 |
| Instrumenterede BESS (CC-PSI percentil) | ||||||
| dobbelt lemmer firma | 46,6 (25,0) | 47,5 (27,4) | 0,83 | 51.6 (23,3) | 42,2 (32,1) | 0,06 |
| enkelt legemsdel firma | 50,0 (22,5) | 53.0 (25,6) | 0,44 | 64.7 (24,8) | 53,4 (31,9) | 0.02 |
| tandem holdning firma | 55,6 (26,4) | 54,9 (27,0) | 0.87 | 56,7 (29.1) | 50,5 (26,9) | 0,18 |
| dobbelt lemmer skum | 52,4 (28,7) | 49,7 (28.1) | 0,54 | 57,2 (29,3) | 56,1 (29,5) | 0,82 |
| enkelt legemsdel skum | 55,6 (27,5) | 50,8 (29,6) | 0,29 | 52,9 (32.3) | 46.1 (31.3) | 0,21 |
| tandem holdning skum | 40.8 (22.6) | 40,6 (25,3) | 0,96 | 56,7 (28,6) | 47,6 (25,4) | 0,04 |
| Sorterede Symptom checkliste * | 4.8 (11.2) | 18.4 (20,6) | 0,0001 | |||
| Standardiseret evaluering af hjernerystelse * | 26,7 (2,5) | 25,8 (4.20 | 0,17 | |||
| * Variabler kun indsamles efter skade | ||||||
| Fed skrift angiver signifikant på P < 0,05 | ||||||
| Abbraviations: BESS (Balance fejl pointsystem); CC-PSI (Cleveland Clinic Postural stabilitetsindeks) | ||||||
Tabel 2: Resultater af welchs to stikprøver t-test analyse forskelle i ydeevnen ved baseline (venstre panel) og den første opfølgning (efter skade) test (højre panel) for student atleter, der inddrives inden for 21 dage efter skade (typisk opsving) og dem, der inddrives i mere end 21 dage (langvarig recovery).
Figur 1: Cleveland Clinic hjernerystelse Carepath algoritme skildrer kvalifikationskampe ledende klinisk behandling i den akutte, subakutte og post-concussive faser efter skade. Felter med guld skygge angiver sundhedsplejelokaliteter på som standardiserede, objektive resultater måles via C3 app integreret med carepath til at guide kliniske beslutningsproces. Venligst klik her for at se en større version af dette tal.
Figur 2: det digitale tablet er fastgjort til sacrum af deltageren til at opnå en biomekanisk foranstaltning af postural svaje under udførelsen af seks holdninger af Balance fejl Scoring System. Dobbelt lemmer holdning på fast underlag (figur 2a), enkelt legemsdel holdning på fast underlag (figur 2b), Tandem holdning på fast underlag (fig. 2 c), dobbelt lemmer holdning på skum overflade (figur 2d), enkelt legemsdel holdning på overfladen () skum Figur 2e), Tandem holdning på skum overflade (figur 2f). Venligst klik her for at se en større version af dette tal.
Figur 3: Screen shot skildrer instruktioner til administration af statisk synsstyrke test. Venligst klik her for at se en større version af dette tal.
Figur 4: skærmbilleder skildrer simpel reaktion tid (figur 4a) og valg reaktionstid (figur 4b) paradigmer. Venligst klik her for at se en større version af dette tal.
Figur 5: skærmbillede skildrer behandling hastighed Test (PST). Venligst klik her for at se en større version af dette tal.
Figur 6: skærmbilleder skildrer instruktioner for Trail at teste en (figur 6a) og digitaliserede sporet at teste en (fig. 6b), ud over den prøve Trail gør Test B (figur 6 c), og de digitaliserede Trail gør Test B (figur 6 d). Venligst klik her for at se en større version af dette tal.
Figur 7: Radar plot skildrer baseline og efter skade ydeevne på C3 moduler for et repræsentativt atlet til aide i C3 app fortolkning og guide kliniske beslutningsproces. Baseline ydeevne afspejles af omkredsen af polygon, mens røde, gule og blå polygoner repræsenterer ydeevne på 2, 5 og 12 dage efter skaden, henholdsvis. I den første post skadesvurderingen, informationsbehandling målt ved simpelt og valg reaktionstid moduler syntes ikke at blive påvirket i denne patientgruppe. Underskud i balance, processorhastighed, og i Trail at gøre testen var imidlertid tydeligt. Forbedringer i alle aspekter af funktionen målt ved C3 app var tydelige i løbet af recovery, som præstation var på eller i nærheden af baseline af 12 dage efter skaden. Venligst klik her for at se en større version af dette tal.
Figur 8: C3 app data for studenter-atleter (N = 181), der afholdt en hjernerystelse stratificeret af dem, der inddrives inden 3 uger (typisk nyttiggørelse gruppe, N = 92)) og dem, der tog længere tid end 3 uger til at inddrive (langvarig nyttiggørelse gruppe, N = 89). Bar parceller skildrer middelværdien og standardafvigelsen på middelværdien (SEM) ydeevne ved baseline og i hver fase af opsving efter skade for efter C3 app moduler: simpel reaktion tid (8a), valg reaktionstid (8b), Trail gør Test B (8 c), forarbejdning hastighedstest (8 d), Cleveland Clinic Postural stabilitetsindeks under BESS dobbelt lemmer holdning på skum overfladen (8e) og Cleveland Clinic Postural stabilitetsindeks under BESS tandem holdning på skum overfladen (8f). Venligst klik her for at se en større version af dette tal.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Udvikling og gennemførelse af hjernerystelse carepath serveres mange formål i vores sundhedssystem transformation mod værdibaseret pleje1,2,3. Algoritmen af pleje var kritisk i ledende klinisk beslutningstagning, og blev støttet af standardiserede, biomekaniske resultater i form af C3-app, som blev brugt af alle medlemmerne af den tværfaglige hjernerystelse team. Disse standardiserede resultater givet qualifiers for at overvåge recovery mønstre i patienter, hjalp identificere enkeltpersoner og risiko for langvarig opsving kørte henvisning til specialgrafit tjenester for dem ikke at inddrive i tide. Som sådan, var den teknologi-aktiveret carepath designet til brug af de tværfaglige kliniske team at undgå stillestående pleje og tragt patienter til den rigtige leverandør på det rigtige tidspunkt. Pleje og genopretning veje har været for nylig udviklet med henblik på at uddanne offentligheden i hjernerystelse pleje21. Mens to standardplaner overlapper hinanden i indhold, var den carepath, der er beskrevet i dette håndskrift designet til brug af medicinsk personale.
En klinisk arbejdsprocessen blev oprettet inden for den carepath algoritme der repræsenterer patienthåndtering på tre hovedfaser: akut (0-7 dage efter skade), subakut (8-21 dage efter skade) og Post-Concussive (> 21 dage efter skade). Den multimodale C3 app tjent til at give et sæt af fælles dataelementer, som klinikere karakteriseret skade status, målt opsving, og beskæftiger sig med koordinering af pleje på tværs af hver fase af skade/nyttiggørelse. For eksempel, anbefaler baseret på epidemiologiske data, der viser typiske tid til at tilbagesøge hjernerystelse20 og modifikatorer/co-morbidities der ofte bidrager til langvarig opsving20, carepath team henvisning til specialgrafit tjenester til bistå med symptom forvaltning for personer > 8 dage efter skaden, som demonstrerede en manglende fremskridt mod recovery (f.eks. ingen forbedring i C3 moduler) og præsenteret med modifikatorer, der kan forlænge opsving. I mangel af prognostiske modifikatorer, henvisning til specialgrafit tjenester var anbefales til personer, der forblev symptomatisk > 21 dage efter skade og har ikke påvist, forbedringer af ydeevnen i C3 moduler i forhold til efter skade eller ikke fremskridt i retning af baseline præstationsniveau hvis en baseline test var tilgængelige. Disse standardiserede resultater relateret til symptomer, neurokognitive funktion og postural stabilitet ved hjælp af programmet C3 på tværs af alle medlemmerne af den tværfaglige team blev indarbejdet i carepath og optage i elektroniske patientjournaler (EPJ) dokumentation skabeloner at sikre indsamling af objektive kliniske og subjektive patient-rapporterede resultater til at guide kliniske beslutninger11,17.
C3 app målinger i kombination med carepath algoritme var kritiske i forebyggelse af stagnerende kliniske pleje af bemyndigelse læger at henvise patienter, der ikke var at inddrive i tide til den rigtige leverandør på det rigtige tidspunkt. Specifikke cut-off score til udløser henvisninger identificeredes ikke udtrykkeligt i carepath, som ikke alle resultatet værdier havde tilstrækkelig normative data. Generelt, hvis patienten var udover én standardafvigelse væk fra en etableret alder-køn gennemsnitsværdien opfølgning, blev en henvisning til det næste niveau udbyder angivet.
Vores foreløbige analyse tilkendegivet, at vurdering moduler i C3 app var lydhør til at opdage forskelle i ydeevne mellem atleter, der er havde inddrevet i forhold til dem, der forblev symptomatisk efter hjernerystelse. En begrænsning til vores metode var, at vi ikke kan fastslå følsomhed eller specificiteten af disse moduler med det aktuelle datasæt, som kun tilskadekomne atleter er repræsenteret. Korrelationer mellem baseline hjernerystelse scores og andre objektive resultater har været tidligere rapporterede22, og arbejde er på vej til mere præcist afgøre værdier for hvert modul af C3-app, der angiver meningsfuld forandring. Prognosemodeller er derudover i øjeblikket ved at blive bygget, ved hjælp af kliniske og C3 data for at identificere studenter-atleter med risiko for langvarig opsving.
Hjernerystelse pleje er enestående i, at den oprindelige forvaltning af skaden, der ofte opstår offsite, med på er placeret ved skoler og spillesteder giver den første linje i pleje. En begrænsende faktor i fjernadministrerer lægebehandling er dårlig adgang til EPJ og begrænset direkte interaktion med andre medlemmer af tværfaglig behandling team. Modulet EIR i C3 app tilladt for detaljeret dokumentation af atletens skade, deres oprindelige disposition og medicinske ledelse ved. Således lettet det hånd-offs blandt udbydere ved at knytte ATT offsite sundhedspleje med den medicinske ledelse af atlet i klinikken og deres efter skade rehabilitering. Desuden elimineres skabelonen elektroniske forældet papir-blyant dokumentation format almindeligt udnyttet i skolemiljø, fremme mere komplet dokumentation tilgængelige inden for EHR. Analyse af detaljerede skade dokumentation er på vej til bedre at forstå omstændighederne omkring concussive skader med henblik på at mindske risici og forbedre resultaterne.
Udvikling og gennemførelse af carepath, og dens aktivering via C3 app, tjente til at standardisere pleje af hjernerystelse på tværs af Cleveland Clinic virksomheden langs evidensbaseret bedste praksis. Samlet, C3 app var lydhør i diskrimination mellem symptomatisk og ikke-symptomatisk atleter efter skade og guidede henvisning til specialgrafit tjenester at fremme aktiv rehabilitering for atleter med længerevarende symptomer. Detaljerede analyser kvantificere carepath kliniske og økonomiske indvirkning er igangværende.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
DRs. Alberts og Linder har gemt intellektuel ejendomsret beskyttelse Cleveland Clinic hjernerystelse mobilprogrammet. De resterende forfattere har intet at videregive.
Acknowledgments
Vi ønsker at takke Jason Cruickshank, Bob Gray og Cleveland Clinic Athletic Trainers for deres støtte og hjælp til dataindsamling. Denne undersøgelse blev støttet af Edward F. og Barbara A. Bell familie begavet stol til JLA.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Foam Balance Pad | Airex, Sins, Switzerland | dense foam balance pad used during balance testing | |
| iPad Digital Table | Apple |
References
- Porter, M. E., Pabo, E. A., Lee, T. H. Redesigning primary care: a strategic vision to improve value by organizing around patients' needs. Health Affairs (Millwood). 32 (3), 516-525 (2013).
- Porter, M. E., Lee, T. H. The Strategy That Will Fix Health Care. Harvard Business Review. 91 (12), 24-24 (2013).
- Katzan, I. L., et al. Electronic Stroke CarePath: Integrated Approach to Stroke Care. Circulation: Cardiovascular Quality and Outcomes. 8, S179-S189 (2015).
- Vanhaecht, K., et al. Development and validation of a care process self-evaluation tool. Health Service Management Research. 20 (3), 189-202 (2007).
- Faul, M., Xu, L., Wald, M. M., Coronado, V. G. Traumatic Brain Injury in the United States: Emergency Department Visits, Hospitalizations and Deaths, 2002-2006. , Centers for Disease Control. 2002-2006 (2010).
- McCrory, P., et al. Consensus statement on concussion in sport-the 5th international conference on concussion in sport held in Berlin, October 2016. British journal of sports medicine. 51, 838-847 (2017).
- McCrea, M., et al. Incidence, clinical course, and predictors of prolonged recovery time following sport-related concussion in high school and college athletes. Journal of the International Neuropsychological Society. 19 (1), 22-33 (2013).
- Broglio, S. P., et al. National Athletic Trainers' Association position statement: management of sport concussion. Journal of athletic training. 49 (2), 245-265 (2014).
- Harmon, K. G., et al. American medical society for sports medicine position statement: concussion in sport. Clinical Journal of Sports Medicine. 23 (1), 1-18 (2013).
- Giza, C. C., et al. Summary of evidence-based guideline update: Evaluation and management of concussion in sports: Report of the Guideline Development Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology. , (2013).
- Alberts, J. L. A Multidisciplinary Approach to Concussion Management. The Bridge. 46 (1), 23-25 (2016).
- Alberts, J. L., et al. Using Accelerometer and Gyroscopic Measures to Quantify Postural Stability. Journal of athletic training. 50 (6), 578-588 (2015).
- Alberts, J. L., et al. Quantification of the Balance Error Scoring System with Portable Technology. Medicine and Science in Sport and Exercise. 47 (10), 2233-2240 (2015).
- Burke, D., et al. Characterizing Information Processing With a Mobile Device: Measurement of Simple and Choice Reaction Time. Assessment. , (2016).
- Rudick, R. A., et al. The Multiple Sclerosis Performance Test (MSPT), an iPad-based disability assessment tool. Journal of Visual Experiments. 2014 (88), e51318 (2014).
- Ozinga, S. J., Alberts, J. L. Quantification of postural stability in older adults using mobile technology. Experimental brain research. 232 (12), 3861-3872 (2014).
- Alberts, J., Linder, S. The utilization of biomechanics to understand and manage the acute and long-term effects of concussion. Kinesiology Review. 4, 39-51 (2015).
- Simon, M., et al. Reliability and Concurrent Validity of Select C3 Logix Test Components. Developmental Neuropsychology. , 1-14 (2017).
- Bernstein, J. P. K., Calamia, M., Pratt, J., Mullenix, S. Assessing the effects of concussion using the C3Logix Test Battery: An exploratory study. Applied Neuropsychology Adult. , 1-8 (2018).
- McCrory, P., et al. Consensus statement on concussion in sport: the 4th International Conference on Concussion in Sport held in Zurich, November 2012. British Journal of Sports Medicine. 47 (5), 250-258 (2012).
- Foundation ON. Concussion Care and Recovery Pathway. , (2018).
- Vander Vegt, C., Register-Mihalik, J., Ford, C., Rodrigo, C., Guskiewicz, K., Mihalik, J. Baseline Concussion Clinical Measures Are Related to Sensory Organization and Balance. Medicine and science in sports and exercise. , (2018).
