Summary
Et tverrfaglig carepath å standardisere ulike hjernerystelse omsorg ble utviklet og implementert ved Cleveland Clinic. Mobilprogrammet Cleveland Clinic hjernerystelse (C3) ble brukt til å aktivere carepath gjennom biomekaniske resultater karakteriserer kognitive og motor. Pasienten resultater forbedret mens kostnaden for omsorg var redusert følgende implementeringen.
Abstract
Bevis informert standardisering av omsorg langs sykdom linjer anbefales å bedre resultater og redusere helsetilbud koster. Målet med dette prosjektet er å 1) beskrive utviklingen og gjennomføringen av hjernerystelse Carepath, 2) viser prosessen med å integrere teknologi i form av en mobil aktiverer carepath og veilede klinisk beslutningstaking og 3) presentere data på nytten av C3 app å tilrettelegge beslutningsprosessen gjennom hele gjenopprettingsprosessen skade. Et tverrfaglig team av eksperter i hjernerystelse omsorg ble dannet for å utvikle en bevis informert algoritme, skisserer beste praksis for klinisk forvaltning av hjernerystelse langs tre fasene i recovery-akutt, subakutt og post-concussive. Et egendefinert mobil, Cleveland Clinic hjernerystelse (C3) programmet ble utviklet og godkjent å gi en plattform for systematisk innsamling av objektiv, biomekaniske resultater og gi veiledning i klinisk beslutningsprosessen innen og klinisk miljøer. Cleveland Clinic hjernerystelse app inkludert en elektronisk hendelsen rapport, vurdering moduler for å måle viktige aspekter av kognitive og motor og en å spille modul for å dokumentere systematisk seks faser av etter skade rehabilitering. Vurdering modulene var kvalifiseringer i carepath algoritmen, kjører henvisning spesialitet tjenester som angitt. Samlet fungerte carepath sammen med programmet C3 unisont å forenkle kommunikasjonen mellom det tverrfaglig teamet, unngå stillestående omsorg og kjøre pasienter til høyre leverandøren til rett tid for effektive klinisk behandling.
Introduction
Praktisering av medisin og levering av helsetjenester er under et grunnleggende forandring fra volum til verdien1, drevet av betalere, sykehus, leger og pasienter. Helsevesenet levering er utfordret av mangelen på standardisering, mellom systemer, kommunikasjon av informasjon og koordinering av tjenester. Disse manglene komplisere effektiv kontinuitet i omsorgen som ofte føre til unødvendige tjenester og har blitt identifisert som primære kilder av stigende helsevesenet koster1,2. Derimot har koordinert sykdom - eller tilstand-spesifikk omsorg blitt vist å optimalisere resultatene samtidig minimere kostnader2. I en koordinert omsorg modell, pasienter med en gitt tilstand administreres av en erfaren, tverrfaglig team etter beste praksis retningslinjer, og kalles høyre leverandøren på rett tid2.
I arbeidet med å transformere klinisk praksis fra en hovedsakelig volum-basert til en verdibasert modell, embarked Cleveland Clinic på bedriftsnivå initiativ til å standardisere klinisk praksis langs sykdom linjer gjennom utvikling og implementering av klinisk carepaths3. En omsorg sti er definert som en standardisert tilnærming for gjensidig beslutninger og organisering av omsorg prosesser for en veldefinert pasienter over en veldefinert tid4. Den underliggende grunnsetning av en omsorg sti er standardisering av omsorg. Forventningen er at evidensbasert omsorg veier og tverrfaglig pleie team, standardisering og beste praksis vil oppnås over tid, sted og leverandør som resulterer i økt effektivitet, effektivitet og verdien2. Med inkluderingen av validerte resultater er det en innebygget mekanisme for gjentakelser i carepath over tid å avgrense og forbedre pasientbehandlingen.
Hjernerystelse ble identifisert som en tilstand der potensial til å effektivisere omsorg og optimalisere pasient ledelse var betydelig. Mens concussive skader ikke er vanligvis livstruende, deres effekter kan være alvorlig og svekkende, med direkte og indirekte kostnader beregnet på $83 milliarder årlig5. Det anslås at 80-90% av personer med hjernerystelse gjenopprette innen 7-14 dager skade6,7. Men er konsensus om håndtering av de 10-20% av personer med vedvarende symptomer mangler, og bevis støtter eller refuting effekten av rehabilitering, medisinske tiltak eller diagnostiske verdien av imaging i personer med post-concussive symptomer er sparsom. Flere konsensus uttalelser viser at en tverrfaglig team tilnærming er optimalt å behandle hjernerystelse6,8,9,10. I 2011 startet arbeidet med Cleveland Clinic hjernerystelse Carepath11, vist i figur 1. Vårt primære mål var å skape en standardisert, bevis informert tilnærming, evaluering og behandling av personer med hjernerystelse. Et tverrfaglig team av leverandører samarbeidet i utviklingen av carepath, bygge konsensus basert på tilgjengelige bevis i litteratur og klinisk ekspertuttalelser. Lege som var representert inkludert: idrettsmedisin, nevrologi, nevrokirurgi, rehabilitering medisin, neuroradiology, akuttmedisin, primærhelsetjenesten, Pediatri og allmennmedisin. Carepath laget også inkludert atletisk trenere (AT), fysioterapeuter (PTS), tale terapeuter, fysioterapeuter, sykepleiere og neuropsychologists. Til slutt, forskere og computer forskere gitt teknisk veiledning og programvareutvikling. Carepath algoritmen, dokumentasjon malen og resultater ble utviklet i løpet av 15 måneder fra 2011 til 2012. For å sikre hensiktsmessigheten av utfallsmål, bekreftet C3 vurdering programmoduler ble samtidig12,13,14,15,16.
Den evidensbasert Cleveland Clinic hjernerystelse carepath avbildet i figur 1 ble utviklet for å identifisere personer med hjernerystelse på en bane av typiske og forsinket utvinning, og spesielt for den sistnevnte gruppe, opprette klart og mål kriterier for henvisning til spesialitet tjenester. Standardisert utfallsmål ble etablert og foreslått å samles på tvers av disipliner. I et forsøk på å lette utnyttelse og overensstemmelse med standardiserte evaluering og dokumentasjonsbehov av carepath, ble programmet Cleveland Clinic hjernerystelse (C3) utviklet, testet og distribuert. Målet med dette prosjektet er å 1) beskrive utviklingen og gjennomføringen av hjernerystelse Carepath, 2) for å vise integrasjon av teknologi i form av en mobil aktiverer carepath og veilede klinisk beslutninger, og 3) for å presentere foreløpige data om responsen til programmet C3 oppdage endring i nevrologiske funksjon post hjernerystelse. Vi hypotese som bruker programmet C3 ville forbedre tverrfaglig kommunikasjon rådgiver i klinisk beslutningsprosesser.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Protokollen skissert nedenfor følger retningslinjene i Cleveland Clinic menneskelige forskning etikk.
1. administrasjon programmet C3
- Administrere C3 programmet til alle student-utøvere ved baseline før starten av gitt atletisk sesongen. Administrere oppfølging vurderinger ved en concussive skade. Følge opp vurderingene er reservert for evalueringen av Systemgjenoppretting når enkelt rapporter ikke mer enn minimal symptomer, for å unngå symptom provokasjon som følge av testing. Følgende protokollen brukes når administrere programmet C3.
- Vurdere postural svaie under ytelse av den balanse feil Scoring System (BESS) bruker treghet sensorene innfødt til digital tavle samle biomekaniske data måler lineær og angular akselerasjon mens student-utøveren fullfører seks 20-andre balanse stillinger.
- Kontroller at volumet er skrudd opp. Spør utøveren å fjerne sine sko.
- Spør og registrere følgende informasjon:
- "Hvis du var å sparke en ball, hvilken etappe vil du bruke?". Registrere individuelle svar som deres "dominerende fot".
- "Har du hatt en ankel eller kne skade som du ikke har helt tilbake i det siste halvåret?" Post hvis skade dominerende eller ikke-dominante ankel eller kne.
- Inn hvis utøveren er kledd i alle slags spenne på sin dominerende eller ikke-dominante kneet eller ankelen.
- Registrere overflaten som testing er utført.
- Registrere fottøy brukes til testing (sokker foretrekkes).
- Påføre digital tavle på individuelle sacrum bruker en egendefinert belte.
- Informere utøveren at sin balanse vil bli testet. Instruere utøver til å forbli i den angitte holdningen for hele 20-andre rettssaken med sine hender på hofter og øynene lukket. Instruere utøveren å komme tilbake i riktig posisjon så raskt som mulig hvis han/hun mister sin balanse. Kontroller at utøveren forstår instruksjonene, og be ham/henne til å stå med sine føtter sammen (viser dobbelt lem holdning, figur 2a).
- Når utøveren er i riktig holdning, trykk Start for å begynne 5-sekunders nedtelling som signalizes starten av 20-andre rettssaken.
- Telle antall feil begått under 20-andre rettssaken. Feil inkluderer følgende: hender av hoftene; åpne øynene; trinn, snuble eller falle; løfte toe eller hælen fra bakken; bøyd over 30 grader ved livet; bor ute av posisjon for større enn 5 sekunder.
- Post antall feil begått under balanse rettssaken.
- Andre rettssaken, ber utøver til å stå på sin ikke-dominante fot (figur 2b). Gjenta 1.4.1 til 1.4.3.
- Tredje rettssaken, ber utøveren å stå hæl til tå i tandem holdning, med ikke-dominante foten i ryggen (figur 2 c). Gjenta 1.4.1 til 1.4.3.
- Fjerde rettssaken, ber utøver til å stå med føttene sammen, identisk med den første holdningen, men på en skum pute, (figur 2d). Gjenta 1.4.1 til 1.4.3.
- Femte rettssaken, ber utøver til å stå på sin ikke-dominante foten, identisk med andre rettssaken, men på en skum pute (figur 2e). Gjenta 2.4.1 til 2.4.3.
- Sjette rettssaken, ber utøveren å stå stå hæl til tå i tandem holdning identisk med den tredje prøve, men på en skum pute (figur 2f). Gjenta 2.4.1 til 2.4.3.
2. vurdering av statisk og dynamisk visjon
- Statisk visjon
- Bruk lengden på beltet som måler 5 fot å plassere digital tavle og deltaker på riktig avstand, 5 fot fra hverandre.
- Holde digital tavle i øyehøyde, instruere deltakeren å lese 5 bokstaver vises fra venstre til høyre (se instruksjoner som vist i Figur 3).
- Post riktig antall bokstaver deltakeren kunne lese.
- Hvis deltakeren korrekt identifisert 3 eller flere bokstaver, Gjenta trinn 2.1.2 og 2.1.3 når mindre optotypes presenteres.
- Hvis deltakeren identifiserer 2 eller færre riktig, fortsetter du til trinn 2.2.
- Dynamisk visjon
- Spille eksempel metronom tonen og vise riktig hodebevegelser, roterende høyre mot venstre, ca 20 grader av cervical rotasjon i hver retning (se bevegelse fra 10 til 2 på en vannrett klokken dial). Spør deltakeren å vise riktig hodet rotasjon, holde med metronom.
- Starte rettssaken, sikre deltaker er roterende hodet riktig mens optotypes presenteres. Instruere deltaker å lese 5 bokstaver vises fra venstre mot høyre mens du fortsetter å rotere hodet venstre til høyre i takt med metronom. Hvis deltakeren stopper flytter hodet å lese bokstavene, trykker du Gjenta rettssaken.
- Post riktig antall bokstaver deltakeren kunne lese.
- Hvis deltakeren korrekt identifisert 3 eller flere bokstaver, Gjenta trinn 2.2.2 og 2.2.3 når mindre optotypes presenteres.
- Hvis deltakeren identifiserer 2 eller færre riktig, fortsetter du til neste modul.
3. vurdering av informasjon behandling vurdering bruk enkel og valg reaksjonstid paradigmer14
- Enkel reaksjonstid (SRT) (figur 4a)
- Vise skjermbildet instruksjon og instruere deltakeren å plassere sin finger for dominerende hånden holder du nede knappen. Når stimulus (lys) viser fra gul til grønn, instruere deltakeren knappen og trykker grønt lys så raskt som mulig.
- Observere deltakeren fullføre praksis rettssaken, sikre at han forstår instruksjonene og kunne fullføre oppgaven innen den tillatte tiden (100-500 ms).
- Observere deltakeren fullføre 25 gyldig forsøk uten feil innenfor det avsatte tidsrommet (100-500 ms per prøve).
- Valg reaksjonstid (CRT) (figur 4b)
- Vise skjermbildet instruksjon og be deltaker å plassere begge indeksen fingrene på Trykk og Hold knappene.
- Når gule lyset vises et øyeblikk, vises et grønt lys (stimulans) og cyan lys, som en distractor lys. Spør deltaker å løfte tallet som tilsvarer siden der det grønn lyset ble presentert, og tapp grønt lys så raskt som mulig. Minne deltakeren å holde tallet som tilsvarer cyan distractor lyset holder du nede knappen.
- Observere deltaker komplett praksis rettssaken, sikre at han forstår instruksjonene og er stand til å fullføre oppgaven innen den tillatte tiden (100-750 ms).
- Observere deltakeren fullført 25 gyldig forsøk uten feil innen tidsramme (100-750 * ms per prøve).
Merk: 500 ms og 750 ms begrensninger for SRT og CRT henholdsvis er løftet etter skade for oppfølging vurderinger.
4. bearbeiding fart Test15
- Starte testen og instruere deltakeren å lese instruksjonene på prøven testing skjermen. Be deltakerne for nøkkelen symbolet øverst på skjermen for å fullføre testen under nøkkelen symbol. Nøkkelen symbol inneholder symboler i den øverste raden og tilsvarende tall i nederste rad. Testen inneholder bare symboler, krever deltakeren angi tall som svarer til symbolet som er identifisert i nøkkelen ved hjelp av tastaturet på bunnen av skjermen.
- Trykk på Starte praksis og observere deltakeren fullføre praksis rettssaken etter riktig testprosedyrer.
- Minne deltaker at selve testen ikke vil gi tilbakemelding på om svaret var "riktig" eller "feil", som i praksis rettssak.
- Informere deltakerne at en ny rad med symboler vises når han fullfører den eksisterende rad. Instruere deltakeren å fortsette tilsvarende tall til bedt om å stoppe og at rettssaken vil siste 2 minuttene. Minne deltakeren at han ikke kan korrigere et ukorrekt svar, og fullføre hvert svar så raskt og nøyaktig som mulig.
- Trykk på Start Test -knappen for å starte testen. Observere deltakeren utføre testen sikrer riktige prosedyrer blir fulgt (figur 5).
5. evaluering av Executive funksjon og angi bytte
- Trail gjør Test A
- Instruere deltaker å lese instruksjonene på skjermen, som beskriver testen som en "koble prikkene '' test som 25 sirkler tilsvarende med sifrene 1-25 må kobles ved hjelp av den vedlagte stylusen (figur 6a).
- Trykk Begynne praksis og observere deltakerne fullfører praksis rettssaken, sikre at han/hun beholder kontakt mellom digital tavle og pennen i rettssaken.
- Fortsett å teste ved å trykke på Start Test -knappen. Observere deltakeren har fullført testen, sikrer at riktige prosedyrer blir fulgt (figur 6b).
- Trail gjør Test B
- Instruere deltaker å lese instruksjonene på skjermen, som beskriver testen som en "koble prikkene '' test i hvilke 25 sirkler tilsvarende med tall og bokstaver må kobles ved hjelp av den vedlagte stylusen. Instruere deltakerne til å begynne med antall "1", etterfulgt av bokstaven "A", og fortsette alternerende mellom tall og bokstaver, i rekkefølge, "1" etterfulgt av "A", deretter "2" etterfulgt av "B" og deretter "3" etterfulgt av "C", etc. Testen er fullført når 25 prikker tilsvarende med tall og bokstaver er koblet.
- Trykk Begynne praksis og observere deltakerne fullfører praksis rettssaken, sikre at han/hun beholder kontakt mellom digital tavle og pennen i rettssaken (figur 6 c).
- Fortsett å teste ved å trykke Start Test -knappen. Observere deltakeren har fullført testen, sikrer at riktige prosedyrer blir fulgt (figur 6 d).
6. tolkning av C3 App å veilede klinisk beslutninger
- Administrere C3 app oppfølging vurdering hvis student-utøveren er diagnostisert med en hjernerystelse20 bruke prosedyrer i trinn 1 ovenfor. Kontrollere klarering av cervical ryggraden før administrasjonen av dynamiske visuelle testing.
- Vise oppfølging ytelse på alle C3 app moduler som vises i figur 7.
- Bestemme etter skade ytelsen på radar tomt ved å analysere hver akse (som representerer en bestemt modul) i forhold til grunnlinjen ytelse, representert ved omkretsen av polygonet. De røde, gule og blå tegninger viser ytelsen på ulike etter skade tid poeng, som representerer en gradvis tilbake til opprinnelige funksjon.
- Basert på klinisk eksamen, ytelse på C3 app moduler, tid siden skade, idrettsutøver historie og andre relevante faktorer omsorg, se spesialitet tjenester som carepath algoritmen (figur 1).
- Feltvalidering
- Gjennomføre en analyse av C3 app data på en kohort av student-utøvere med bekreftet hjernerystelse. Med Cleveland Clinic institusjonelle Review Board godkjenning og fravikes samtykke, C3 app data ble oppnådd for alle hendelsesrapporter fullført mellom juli, 2014 gjennom oktober, 2016, og C3 baseline og følge opp evalueringer gjennomført på student-utøvere skadet mellom juli 2013 gjennom desember, 2014. Kriterier for inkludering var som følger: 1) tilstedeværelsen av planlagte C3 vurdering, 2) Concussive skade bekreftet av Cleveland Clinic lege, 3) oppfølging C3 vurdering etter skade.
- Bestemme etter skade ytelse på hver modul av C3 app ved å sammenligne resultatene planlagte ytelse.
- Analysere data som en funksjon av etter skade som definert av carepath: akutt (0-7 dager etter skade), subakutt (8-20 dager etter skade), kronisk (> 20 dager etter skade).
- Stratify student-utøvere i henhold til tid til utvinning (gjenopprettet i 3 uker for skade eller gjenopprettes i > 3 uker siden skade).
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Undersøke endring i nevrologiske funksjon etter hjernerystelse, ble planlagt og oppfølging C3 vurderinger analysert i 181 student-utøvere skadet under 2013-2014 atletisk årstidene. Detaljert demografi av 181 skadet utøverne er vist i tabell 1. Data var lagdelt i to grupper: de som utvinnes innen tre uker etter skade (N = 92) og de som var fortsatt symptomatisk tre uker etter skade (N = 89). Når du sammenligner første etter skade vurderingene, welchs to utvalg t-testene viste en signifikant forskjell mellom de to gruppene for følgende C3 app moduler: enkel reaksjonstid, (P < 0,001); valg reaksjonstid, (P < 0,001); Trail gjør Test B (P = 0,01); og for to av seks BESS stillinger kvantifisere postural svaie (dobbel lem holdning til skum, P = 0,02, tandem holdning til skum, P = 0,04). BESS feil var ikke signifikant forskjellig mellom de to gruppene, (P = 0.26). Resultatene fra analysen er vist i tabell 2. Disse resultatene tyder på at utøvere som forble symptomatisk utført betydelig verre på C3-moduler som måler informasjonsbehandling, executive funksjon, angi bytte, og postural stabilitet. Viktigere, idrettsutøvere utført sammenlignbare på alle moduler ved baseline (tabell 2), og forskjeller ble bare sett på oppfølging, antyder at de er effektive i å oppdage endringer i nevrologiske funksjon som følge av concussive skader. Mener arbeidsinnsatsen av 181 idrettsutøvere på C3 moduler ved baseline og i hver etter skade fasen av utvinning er avbildet i Figur 8, stratifisert etter typisk versus langvarig utvinning.
| Typisk | Langvarig | Totalt | |
| N | 92 | 89 | 181 |
| Alder (SD) | 17 (1,29) | 18 (1.31) | |
| Sex, male(%) | 73 (79%) | 66 (74%) | 139 (76,8%) |
| Sport | |||
| Fotball | 60 | 46 | 106 |
| Fotball | 24 | 30 | 54 |
| Baseketball | 2 | 4 | 6 |
| Volleyball | 1 | 3 | 4 |
| Bryting | 2 | 2 | 4 |
| Hockey | 1 | 1 | 2 |
| Rugby | 0 | 2 | 2 |
| Andre | 2 | 1 | 3 |
Tabell 1: Demografiske tabellen beskriver egenskapene til 181 student-utøveren diagnosen hjernerystelse.
| OPPRINNELIG PLAN | FØRSTE ETTER SKADE VURDERING | |||||
| Variabelen betyr (SD) | Typisk | Langvarig | P-verdien | Typisk | Langvarig | P-verdien |
| BESS (totalt feil) | 14.5 (6,4) | 14,9 (7.2) | 0,65 | 10.9 (5,2) | 11.9 (5.7) | 0.26 |
| Enkel reaksjonstid | 284.8 (24,4) | 287.6 (25.3) | 0.46 | 294.6 (40.7) | 330.1 (64.7) | 0.0003 |
| Valg reaksjonstid | 421.1 (57,7) | 425.7 (60.6) | 0,61 | 403.3 (60,8) | 459.0 (111.9) | 0.0009 |
| Trail gjør Test A | 24,2 (8.1) | 23.1 (7.0) | 0.31 | 20.6 (7,1) | 23.4 (8.3) | 0,05 |
| Trail gjør Test B | 47,4 (15,7) | 46.7 (16.2) | 0.76 | 38.4 (18,5) | 46.2 (16.2) | 0,01 |
| Processing Speed Test | 58.0 (10.5) | 57,7 (10.2) | 0,81 | 65,0 (11,4) | 62,0 (11.8) | 0,17 |
| Instrumenterte BESS (CC-PSI. persentil) | ||||||
| dobbel lem firmaet | 46,6 (25.0) | 47.5 (27,4) | 0,83 | 51.6 (23.3) | 42.2 (32.1) | 0,06 |
| enkelt lem firmaet | 50.0 (22,5) | 53.0 (25.6) | 0.44 | 64.7 (24,8) | 53,4 (31,9) | 0,02 |
| tandem holdning firmaet | 55.6 (26,4) | 54.9 (27,0) | 0.87 | 56,7 (29.1) | 50,5 (26,9) | 0,18 |
| dobbel lem skum | 52.4 (28.7) | 49.7 (28,1) | 0.54 | 57,2 (29,3) | 56,1 (29,5) | 0,82 |
| enkelt lem skum | 55.6 (27.5) | 50,8 (29.6) | 0.29 | 52,9 (32,3) | 46,1 (31.3) | 0,21 |
| tandem holdning skum | 40.8 (22,6) | 40,6 (25.3) | 0,96 | 56,7 (28,6) | 47.6 (25,4) | 0,04 |
| Gradert Symptom sjekkliste * | 4.8 (11.2) | 18.4 (20.6) | 0,0001 | |||
| Standardisert vurdering av hjernerystelse * | 26,7 (2,5) | 25.8 (4.20 | 0,17 | |||
| * Variabler bare samlet etter skade | ||||||
| Fet angir betydelig på P < 0,05 | ||||||
| Abbraviations: BESS (balanse feil Scoring System); CC-PSI (Cleveland Clinic Postural stabilitetsindeksen) | ||||||
Tabell 2: Resultatene av welchs to utvalg t-tester analysere forskjeller i ytelse ved baseline (venstre panel) og ved den første oppfølgingen (etter skade) teste (høyre panel) for student-utøvere som utvinnes i 21 dager av skade (vanlig recovery) og de som gjenopprettet i større enn 21 dager (langvarig gjenoppretting).
Figur 1: Cleveland Clinic hjernerystelse Carepath algoritme som viser kvalifiseringer guiding kliniske omsorg i akutt, subakutt og post-concussive etter skade. Feltene med gull skyggelegging angir poeng omsorg på hvilke standardisert, objektiv resultater målt gjennom programmet C3 integrert med carepath å lede klinisk beslutninger. Klikk her for å se en større versjon av dette tallet.
Figur 2: digital tavle er festet til sacrum til deltakeren å få litt biomekaniske postural svaie under utførelsen av seks stillinger av balanse feil Scoring System. Dobbel lem holdning til overflate (figur 2a), enkelt lem holdning til overflate (figur 2b), Tandem holdning til overflate (figur 2 c), doble lem holdning på skummet overflate (figur 2d), enkelt lem holdning til skummet overflaten ( Figur 2e), Tandem holdning til skummet overflaten (figur 2f). Klikk her for å se en større versjon av dette tallet.
Figur 3: skjermbilde viser instruksjoner for administrasjon av statisk visual acuity test. Klikk her for å se en større versjon av dette tallet.
Figur 4: skjermbilder som viser at enkle reaksjonstiden (figur 4a) og valg reaksjonstid (figur 4b) paradigmer. Klikk her for å se en større versjon av dette tallet.
Figur 5: skjermbilde viser Processing Speed Test (PST). Klikk her for å se en større versjon av dette tallet.
Figur 6: skjermbilder viser instruksjoner for sti å teste en (figur 6a) og digitalisert stien å teste en (figur 6) i tillegg til eksempel Trail gjør Test B (figur 6 c), og digitalisert Trail gjør Test B (figur 6 d). Klikk her for å se en større versjon av dette tallet.
Figur 7: Radar tomten som baseline og etter skade ytelse på C3 moduler for en representant utøveren til aide i C3 app tolkning og guide klinisk beslutningsprosessen. Planlagte ytelse gjenspeiles av omkretsen av polygonet, mens røde, gul og blå polygoner representerer ytelse på 2, 5 og 12 dager etter skade, henholdsvis. I den første etter skade vurderingen, informasjonsbehandling målt ved enkle og valg reaksjonstid moduler synes ikke å være påvirket i denne pasienten. Men var underskudd i balanse, hastigheten, og Trail gjør testen tydelig. Forbedringer i alle aspekter av funksjonen målt ved C3 app var tydelig i løpet av utvinning, som var på eller nær grunnlinjen av 12 dager etter skade. Klikk her for å se en større versjon av dette tallet.
Figur 8: C3 app data for student-utøvere (N = 181) som påløper en hjernerystelse stratifisert etter de som utvinnes i 3 uker (vanlig recovery gruppe, N = 92)) og de som tok mer enn 3 uker å gjenopprette (langvarig utvinningen gruppe, N = 89). Bar tomter avbilder betyr og standard feil av gjsnitt (SEM) ytelsen ved baseline og i hver fase av gjenoppretting etter skade for å følge C3 app moduler: enkel reaksjonstid (8a), valg reaksjonstid (8b), Trail gjør Test B (8 c), Processing Speed Test (8 d), Cleveland Clinic Postural stabilitetsindeksen under BESS doble lem holdning til skummet overflaten (8e) og Cleveland Clinic Postural stabilitetsindeksen under BESS tandem holdning til skummet overflaten (8f). Klikk her for å se en større versjon av dette tallet.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Utvikling og implementering av hjernerystelse carepath servert mange formål i vår helse systemet transformasjon mot verdibasert omsorg1,2,3. Algoritmen omsorg var kritisk guiding klinisk beslutninger, og ble støttet av standardiserte, biomekaniske resultater i form av C3 app, som ble brukt av alle medlemmer av det tverrfaglige hjernerystelse laget. Disse standardiserte utfall gitt kvalifiseringer for å overvåke utvinning mønstre i pasienter, bidratt til å identifisere enkeltpersoner i fare for langvarig utvinningen, og kjørte henvisning spesialitet tjenester for dem som ikke i tide. Slik ble teknologi-aktivert carepath utviklet for bruk av tverrfaglige team av klinisk å unngå stillestående omsorg og trakt pasienter til høyre leverandøren til rett tid. Omsorg og gjenoppretting trasé har vært nylig utviklet tar sikte på å utdanne allmennheten i hjernerystelse omsorg21. Mens to omsorg veier overlapper hverandre i innhold, ble carepath beskrevet i dette manuskriptet utviklet for bruk av medisinsk personell.
En klinisk arbeidsflyt opprettet carepath algoritmen representerer pasient ledelse på tre faser: akutt (0-7 dager etter skade), subakutt (8-21 dager etter skade) og Post-Concussive (> 21 dager etter skade). Multimodal C3 programmet var å gi en rekke vanlige dataelementer som klinikere preget skader status, målt utvinning og engasjert i koordineringen av omsorg over hver fase av skaden og utvinning. For eksempel anbefaler basert på epidemiologiske data indikerer typisk tid å gjenopprette fra hjernerystelse20 og modifikatorer/co-morbidities som ofte bidrar til forlenget utvinning20, carepath teamet henvisning til spesialitet tjenester hjelpe med symptom ledelse for de individene > 8 dager etter skade som vist en mangel på fremgang mot å bli frisk (f.eks ingen forbedring i C3 moduler) og presentert med modifikatorer som kan forlenge utvinning. I fravær av prognostiske modifikatorer, henvisning for spesialitet tjenester ble anbefalt for personer som forble symptomatisk > 21 dager etter skade og ikke vise forbedringer i ytelse i C3 moduler i forhold til etter skade eller ikke fremdrift planlagte ytelsesnivået hvis en baseline test var tilgjengelig. Disse standardiserte utfall knyttet til symptomer, nevrokognitive funksjon og postural stabilitet bruke C3 alle medlemmer av det tverrfaglige teamet ble innlemmet i carepath og inn i elektronisk helse registrere (EHR) dokumentasjon maler å sikre innsamling av objektive kliniske og subjektive pasienten rapporterte resultater å veilede klinisk beslutninger11,17.
C3 app beregninger i kombinasjon med carepath algoritmen var avgjørende i å forebygge stillestående kliniske omsorg av styrke leger å referere pasienter som ikke var utvinne i tide til høyre leverandøren til rett tid. Bestemt cut-off score til utløser referanser ble ikke eksplisitt definert i carepath som ikke alle utfallet verdier hadde nok normative data. Generelt, hvis pasienten var utenfor ett standardavvik unna en etablert alder kjønn middelverdien i oppfølging, ble en henvisning til leverandøren av neste nivå angitt.
Våre Foreløpige analyser indikerte at vurdering modulene i C3 app var forståelsesfull oppdage forskjellen i ytelse mellom utøvere som er hadde gjenopprettet sammenlignet med de som ble symptomatisk post hjernerystelse. En begrensning i vår metode var at vi ikke kan fastslå følsomhet eller spesifisitet av disse modulene med gjeldende datasettet, som bare skadet idrettsutøvere er representert. Sammenhenger mellom planlagte hjernerystelse score og andre målet resultater er tidligere rapportert22og arbeide er mer presist å avgjøre verdier for hver modul av C3 app som angir meningsfull forandring. I tillegg er prediktive modeller for tiden bygges ved hjelp av klinisk og C3 data for å identifisere student-utøvere utsatt for langvarig utvinningen.
Hjernerystelse omsorg er unik i at den første behandling av skaden ofte oppstår offsite, med på er plassert på skoler og steder gir den første linjen i omsorg. En begrensende faktor i administrerer helsestell eksternt er dårlig tilgang til EHR og begrenset direkte interaksjon med andre medlemmer av teamet tverrfaglig pleie. EIR modulen i C3 app tillatt for detaljert dokumentasjon av utøveren skade, innledende disposisjon og medical ledelse levert av den. Dermed tilrettelagt det leveringer blant leverandører ved å koble omsorg gitt av AT ekstern med medisinsk behandling av utøveren i klinikken og sine etter skade rehabilitering. Videre eliminert malen elektronisk utdatert papir penn dokumentasjon formatet vanligvis benyttes i skole innstilling, fremme mer komplett dokumentasjon tilgjengelig EHR. Analyse av detaljert skade dokumentasjon er underveis å forstå omstendighetene rundt concussive skader for reduserer risikoen og bedre resultater.
Utvikling og implementering av carepath, og dens aktivering via C3 app, servert å standardisere av hjernerystelse i Cleveland Clinic virksomheten langs evidensbasert rutiner. Samlet var programmet C3 responsiv i forskjellsbehandle symptomatisk og ikke-symptomatisk utøvere etter skade og guidet henvisning til spesialitet tjenester for å fremme aktiv rehabilitering for idrettsutøvere med langvarig symptomer. Detaljerte analyser kvantifisere kliniske og økonomiske virkningen av carepath pågår.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Dr. Alberts og Linder har arkivert åndsverk beskytter Cleveland Clinic hjernerystelse Mobilprogrammet. Gjenværende forfatterne ikke avsløre.
Acknowledgments
Vi ønsker å takke Jason Cruickshank, Bob Gray og Cleveland Clinic atletisk trenere for deres støtte og hjelp med datainnsamling. Denne studien ble støttet av Edward F. og Barbara A. Bell familie utstyrt stolen til JLA.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Foam Balance Pad | Airex, Sins, Switzerland | dense foam balance pad used during balance testing | |
| iPad Digital Table | Apple |
References
- Porter, M. E., Pabo, E. A., Lee, T. H. Redesigning primary care: a strategic vision to improve value by organizing around patients' needs. Health Affairs (Millwood). 32 (3), 516-525 (2013).
- Porter, M. E., Lee, T. H. The Strategy That Will Fix Health Care. Harvard Business Review. 91 (12), 24-24 (2013).
- Katzan, I. L., et al. Electronic Stroke CarePath: Integrated Approach to Stroke Care. Circulation: Cardiovascular Quality and Outcomes. 8, S179-S189 (2015).
- Vanhaecht, K., et al. Development and validation of a care process self-evaluation tool. Health Service Management Research. 20 (3), 189-202 (2007).
- Faul, M., Xu, L., Wald, M. M., Coronado, V. G. Traumatic Brain Injury in the United States: Emergency Department Visits, Hospitalizations and Deaths, 2002-2006. , Centers for Disease Control. 2002-2006 (2010).
- McCrory, P., et al. Consensus statement on concussion in sport-the 5th international conference on concussion in sport held in Berlin, October 2016. British journal of sports medicine. 51, 838-847 (2017).
- McCrea, M., et al. Incidence, clinical course, and predictors of prolonged recovery time following sport-related concussion in high school and college athletes. Journal of the International Neuropsychological Society. 19 (1), 22-33 (2013).
- Broglio, S. P., et al. National Athletic Trainers' Association position statement: management of sport concussion. Journal of athletic training. 49 (2), 245-265 (2014).
- Harmon, K. G., et al. American medical society for sports medicine position statement: concussion in sport. Clinical Journal of Sports Medicine. 23 (1), 1-18 (2013).
- Giza, C. C., et al. Summary of evidence-based guideline update: Evaluation and management of concussion in sports: Report of the Guideline Development Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology. , (2013).
- Alberts, J. L. A Multidisciplinary Approach to Concussion Management. The Bridge. 46 (1), 23-25 (2016).
- Alberts, J. L., et al. Using Accelerometer and Gyroscopic Measures to Quantify Postural Stability. Journal of athletic training. 50 (6), 578-588 (2015).
- Alberts, J. L., et al. Quantification of the Balance Error Scoring System with Portable Technology. Medicine and Science in Sport and Exercise. 47 (10), 2233-2240 (2015).
- Burke, D., et al. Characterizing Information Processing With a Mobile Device: Measurement of Simple and Choice Reaction Time. Assessment. , (2016).
- Rudick, R. A., et al. The Multiple Sclerosis Performance Test (MSPT), an iPad-based disability assessment tool. Journal of Visual Experiments. 2014 (88), e51318 (2014).
- Ozinga, S. J., Alberts, J. L. Quantification of postural stability in older adults using mobile technology. Experimental brain research. 232 (12), 3861-3872 (2014).
- Alberts, J., Linder, S. The utilization of biomechanics to understand and manage the acute and long-term effects of concussion. Kinesiology Review. 4, 39-51 (2015).
- Simon, M., et al. Reliability and Concurrent Validity of Select C3 Logix Test Components. Developmental Neuropsychology. , 1-14 (2017).
- Bernstein, J. P. K., Calamia, M., Pratt, J., Mullenix, S. Assessing the effects of concussion using the C3Logix Test Battery: An exploratory study. Applied Neuropsychology Adult. , 1-8 (2018).
- McCrory, P., et al. Consensus statement on concussion in sport: the 4th International Conference on Concussion in Sport held in Zurich, November 2012. British Journal of Sports Medicine. 47 (5), 250-258 (2012).
- Foundation ON. Concussion Care and Recovery Pathway. , (2018).
- Vander Vegt, C., Register-Mihalik, J., Ford, C., Rodrigo, C., Guskiewicz, K., Mihalik, J. Baseline Concussion Clinical Measures Are Related to Sensory Organization and Balance. Medicine and science in sports and exercise. , (2018).
