Summary
ここでは、心肺蘇生法(CPR)中に使用するためのUS-CAB(超音波、循環/気道/呼吸)プロトコルを提示します。US-Cは、心臓のサブシフォイドビューと下の静脈カバを評価します。挿管後、気管(US-A)および肺米国(US-B)は気管内挿管および適切な換気を確認するのに役立ちます。
Abstract
US-CAB(超音波、循環/気道/呼吸)プロトコルは、高度な生命維持法(CPR)の間に患者の循環、気道、および呼吸状態の構造化された評価に、いくつかのソノグラフィ技術を高度な生命維持に準拠した方法で統合する。US-Cは、心膜滲出液、肺塞栓症、低気圧血症、および急性冠血栓症などの疾患の潜在的に可逆的な原因を探すために、心臓の亜キシフォイドビューを提供する。CPR中のソノグラフィック心臓活動は、疑似脈拍のない電気活動(PEA)を真のPEAと区別するのに役立つだけでなく、自発的循環(ROSC)および生存の再発の可能性が高いことを表している。下の静脈(IVC)の評価は、患者の流体状態を示し、流体蘇生に使用する最良の方法を示す。大動脈解離が疑われる場合、内膜フラップを同定するために大動脈のサブキシフォッドビューが示唆される。一度挿管が行われると、上耳管ノッチで気管超音波(US-A)は食道挿管(二重管記号)から気管内挿管(1つの彗星尾を持つ1つの空気粘膜界面)を区別するのに役立ちます。米国-Aの直後に、二国間肺US(US-B)は、肺の滑走サインを使用して適切な二国間換気を確認するために行われるべきである。さらに、US-Cは、心臓室およびIVCの動的変化、またはROSCを示唆する任意の心臓収縮を見るために連続的に従うことができる。US-BはまたCPRの性能を妨げることなく共存肺または胸膜の病理を検出することができる。この方法を実装する際の主な関心事は、US-CAB を実行する際に胸部圧縮を遅らせずに高品質の CPR を維持することです。厳格なトレーニングと継続的な練習は、蘇生中の中断を最小限に抑えるための鍵です。
Introduction
心停止のための効果的な心肺蘇生法(CPR)は、患者の復活を成功させるための鍵です。循環(C)、気道(A)、および呼吸(B)は、基礎(BLS)または高度な生命維持(ALS)の3つの重要な要素です。CPR中のC-A-Bステータスの評価は、基本的にはパルスチェック、オースカルテーション、およびカプノグラフィー1に依存しています。しかし、真の臨床状態では、CPRはしばしば複雑で混沌としており、これらの方法には制限が2、33ある可能性がある。例えば、パルスチェックの精度は、医療従事者4によって実行された場合でも、しばしば最適ではない。1つの肺挿管の半分以上は、オースカルテーション単独で導かれると誤った方向に向けられる可能性があります 5.波のカポノグラフィーでさえ、CPR2の間に低心拍出量、低肺流量、およびエピネフリンの使用などの要因によって影響を受ける可能性があります。したがって、C-A-B ステータスのより効果的で正確な評価が必須です。
CPR中に心停止または潜在的に可逆的な要因の病因を探そうとすると、病歴および身体検査はしばしば不十分である。5Hs(すなわち、低酸素症、低胞血症、高カリウム血症/低カリウム血症、アシドーシス、低体温症)および5Ts(すなわち、心タンポナード、緊張性肺炎、肺血栓塞栓症、冠動脈血栓症、およびトキシン)などの可逆的原因の検出がしばしば必要である。
超音波(米国)は、緊急およびクリティカルケアの設定で有用な画像化モダリティです。欧州蘇生評議会(ERC)ガイドラインは、米国が蘇生6の不可欠な部分であり得ることを示唆している。米国は、心臓タンポネード、肺血栓塞栓症、低ボル血症,7、8、9,など、CPRに悪影響を及ぼす重要だが潜在的に可7逆的な因子を容易に同定できる。9米国はまた、気胸と急性冠症候群を排除するのに役立ちます。さらに、米国はCPRが行われている場合でも予後の意味を与える。CPR中のソノグラフィック心臓活動の存在は、ROSC、生存、および病院退院10、11,11のより高い可能性を与えるために報告されている。心臓および循環状態のソノフィカル評価に加えて、気管内管内挿管12の確認のために米国の気管が採用され、肺米国は適切な両側肺換気13を確認するために適用される。
圧縮への中断を最小限に抑える高品質のCPRは蘇生の最も重要な要因ですが、CPRを妨げることなく米国を蘇生プロセスにシームレスに統合する方法を理解することが重要です。そこで、CPR14の間に使用する新しい ALS 準拠の US-CAB プロトコルを開発しました。この論文では、米国のプロトコルを、第一ラインの医師が簡単に組み込んで実践できる通常のCPRプロセスに統合するために必要な設定、人員、および器具の詳細な説明を提示する。
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Protocol
この手順は、国立台湾大学病院の機関審査委員会によって承認され、ClinicalTrials.gov(NCT02952768)に登録されました。
1. インストルメンテーション
- 曲線上2~5MHzプローブを搭載した米国の機械を使用します。ポータブル米国はCPRに適しています。
2. 蘇生チームにおける人員とその役割
- 理想的には、蘇生チームは6人のメンバーで構成されるべきです: 1) リーダー;2)気道管理(A)および換気(B)のメンバー。3)胸部圧迫のための1つ(C);4)除細動用(D);1つ;5)静脈内(IV)カテーテル法および投薬用の1つ;そして6)レコーダー。
- 従業員が制限されている場合は、ロールが重複します。米国がCPRプロセスに統合される場合、ソノグラファーは、米国蘇生の十分な訓練を受け、経験豊富で、蘇生努力を中断または遅らせることなく、タイムリーに米国の画像を介入し、解釈することができるチームの独立したメンバーでなければなりません。しかし、リーダーはソノグラファーにもなることができます。彼または彼女は、CPRプロセス全体をリードしながら、できるだけ早く蘇生障害の潜在的に可逆的な原因を検索するために米国を使用することができます。
3. 心肺蘇生プロセス
- ALS ガイドライン6に従って、すべての蘇生手順を実行します。
- 米国がCPRプロセスに統合されるとき、胸部圧迫の中断を最小にする厳密な制御が最も優先順位である。パルスチェック/リズム分析と同時に米国の評価を行う場合のハンズオフ間隔を10秒以下に制限します。
- 時間間隔のソノグラファーを思い出させるために、プリセットアラーム付きのタイマーを使用してください。CPR の 2 分ごと、パルスチェック用に 10 s ごとにアラームを設定します。
4. US-CAB プロトコル
-
US-C: CPRの開始時と胸部圧迫の最初の5サイクルの終わりに、心臓US(US-C)を使用してください。
- サブキシフォイド4室図(図1A)を使用して、心膜滲出液、左右心室の大きさ、およびソノグラフィック心臓活動を確認します。
- プローブを90°回転させる(患者の長軸に平行)、IVCの直径を測定する(図1B)。
-
US-A: US-Aを使用して、挿管後の気管チューブの位置を確認します。
- プローブを上向きのノッチに横向きに置きます(図1C)。
- 気管挿管用の彗星-尾アーティファクト(単一の道のサイン)を持つ 1 つの空気粘膜インターフェイスに注意してください。
- プローブを首の側面に移動して、単一の道の標識を再確認します。
- 2つの彗星-尾のアーティファクト(二重路記号)12との空気粘膜インターフェイスが 2 つある場合は再挿管を実行します。
-
US-B: US-B を使用して、適切な換気を確認します。
- プローブを胸の両側の4番目から5番目の肋間スペースの中間軸索上に置きます(図1D)。
- 肺の滑走を検出して、肺換気11,13,13を評価する。
- 肺の滑りが片側に存在しない場合は、両側肺の滑走が気づくまで気管内管の深さを調節する。
- US-C: 胸部圧縮がパルスチェックのために停止された場合、2分ごとにUS-Cを繰り返します。
- 患者の輸送およびベッド移送後にUS-ABを繰り返す。
5. CPR中の設定とアプローチ
- 米国の機械を救急部門の蘇生室で準備をしてください。院内心停止の場合、ポータブル米国のデバイスをすぐに現場に持ち込み、即座にオンにすることができます。
- 患者の頭、首、および胸部の周りに多くの蘇生手順が行われるので(例えば、胸部圧迫、除細動、挿管、換気など)、米国の機械を患者の尾口領域に置く(図2)。例えば、右利きのソノグラファーの場合は患者の右側に配置し、その逆も同様である必要があります。このようにして、ソノグラファーはプローブを準備し、すぐに患者の状態を評価することができます。
6. 画像の取得と記録
- ソノグラファーによって解釈された米国の画像を持ち、医療記録のための重要な画像を印刷または保存し、蘇生チームとのさらなる議論を行います。
- 理想的には、米国のイメージを米国のマシンのハードディスクに保存し、品質保証または教育目的で定期的に(毎月)レビューを行います。ビデオ録画は、静止画によってあまり特徴付けが付いていない重要な情報を提供するだけでなく、トレーニングやその後の分析のための材料も提供するので、さらに優れています。
7. データの解釈と分析
- ソノグラファーは、臨床判断と意思決定を支援するために、現場でCPR中に米国の画像を解釈してもらいます。ソノグラファーは、構造化されたトレーニングと継続的な練習の後、ソノグラフィー評価を実行し、実際のCPRシナリオでデータを解釈することができます。データの解釈と議論は、CPR後の段階の直後の報告の間にすべての蘇生チームメンバーによって行うこともできます。議論は、米国の診断だけでなく、米国の検査後のCPRの結果に対する治療介入と影響に焦点を当てています。
- 研究目的のために、また、盲目の研究者によって後で行われた解釈を持っています。
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Representative Results
心臓のサブキシフォイド評価を有するUS-Cは 、図3Aに示すように、心臓4室のビューを表示する。この時点で、特定の病因または可逆的な因子を示唆する3つの典型的なパターンのいずれかを検出することが可能である。
心膜滲出液の存在および特徴を特定する:心膜滲出液が存在する場合、右心房(すなわち、右心房または右心室)が圧縮されている場合に注意する。右心房と心室の圧迫が指摘された場合(図3A)、心穿刺は示され、すぐに行われるべきである。右心室の圧迫がない場合、滲出量が何であれ、CPRを継続し、心膜穿刺は時間を無駄にしないように行われるべきではない。心膜滲出液も診断値である。心膜嚢内にエコー原性が高い場合や血栓が存在する場合、病因は癌、心膜への破裂を伴う大動脈解離などである可能性がある。心膜滲出液の性質および可能な基礎的な病因は、心膜穿刺を行うかどうかの決定を導くことができる。
心膜滲出液が存在しない場合は、心室の大きさを評価する。右心室が拡張された場合、心室中隔が左心室を圧迫すると、右心室圧が増加する可能性が高い。肺塞栓症は、特に頸静脈の浸潤または片側脚の腫脹がある場合、この場合に考慮されるべきである。
右心室が小さいサイズであるか、あるいは崩壊した場合、顕著な低発血症は、実質的な胃腸出血または脱水症状を有する患者において疑われる。
3つの典型的なパターン(すなわち、心臓タンポネード、肺塞栓症、低ボルボ血症)を検証しながら、ソノグラフィー心臓活動を明らかにすべきである。これにより、疑似PEAと真のPEAを区別し、細かい心室細動を検出し、特定の冠状動脈領域における局所的な壁動きの異常を特定することができます。
IVCのサブキシフォイド評価を有するUS-Cは、垂直アプローチ(図1B)によって実証することができる。IVC径の視覚的同定は、患者の流体状態を評価するのに役立ちます(図3B)。IVC はサブキシフォイド横図でも評価できます (図3C)。
下腹部大動脈のサブキシフォイド検証を有するUS-Cは、垂直(図3D)または横図(図3C)を介して接近することができる。任意ですが、この評価は、大動脈解離が臨床プレゼンテーションから疑われる場合、または米国-C心臓評価でヘモペリカルジウムが観察された場合に推奨される(図3A)。
気管内チューブの位置を確認するためのUS-Aは、挿管後または退位が疑われるCPR中の任意の時間に行うことができます。単一の道標が認められた場合、気管内挿管が確認される(図4A)。二重路標識がある場合、食道挿管は可能性が高い。
US-Bは通常、他のチームメンバーによってオースカルテーションまたはカポノグラフィーが行われている場合、US-Aの直後に行われます。しかし、1つの肺挿管を伴う気内管チューブの変位が疑われる場合、または気胸(図4B)またはヘモトラックなどの特定の病因を排除する必要がある場合は、CPR中にいつでも行うことができます。
図 1: US-CAB プロトコルにおけるウルトラソノグラフィック (米国) アプローチ(A) 心臓のサブシフォイド評価。(B) 下の大静脈と大オルタの評価のためのサブキシフイド垂直アプローチ。(C)気管式USプローブは、suprasternalノッチよりも優れた前頸部に横方向に配置された。(D)4~5番目の肋間空間で中軸線に配置されたプローブthを持つ肺US、最初に左側、次に右側に配置した。この図の大きなバージョンを表示するには、ここをクリックしてください。
図2:心肺蘇生中の超音波(米国)と超音波の超音波検査者の設定。この図の大きなバージョンを表示するには、ここをクリックしてください。
図3:US-C、A、Bの代表的な画像。(A)右心室(矢印)の圧縮を伴う心膜滲出を示す心臓のSubxiphoid 4室図。(B) IVC のサブキシフォイド垂直ビュー。(C) IVCと大オルタのサブキシフォイド横断図。(D) 大腸のサブキシフォイド垂直図。この図の大きなバージョンを表示するには、ここをクリックしてください。
図4:気管内管の位置と両側換気の超音波検査(米国)評価。 ()気管米国単一空気粘膜界面のデモンストレーション (小惑星 = 単一彗星テールサイン)。(B)肺滑走サイン(左、2D画像、右、Mモード画像)の米国肺評価。 この図の大きなバージョンを表示するには、ここをクリックしてください。
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Discussion
米国は、緊急およびクリティカルケアの設定における非侵襲的でリアルタイムで容易に利用できる画像化モダリティです。CPR中の米国の適用は、診断、治療介入の指導、または監視15において重要な役割を果たす。CPR で使用するために多くの米国のプロトコルが導入されている間、US-CAB プロトコルは高度な生命維持 (ALS) のシーケンスに準拠しています。これは、任意の問題の可能性のある可逆的な原因を検出し、蘇生11、14,14の全プロセス中にC-A-Bステータスを評価するための重要な米国の技術を統合します。
US-CAB プロトコルのスキャン シーケンスは、 1) C、蘇生の開始時に;;2) AB, 挿管後;3)C、パルスチェックとリズム分析中に2分ごとに。4)AB、輸送後。US-Cは、心停止の可能な可逆的原因および心収縮の存在を検出するのに役立ちます。US-ABは気管内管の位置および適切な換気の確認のために使用される。これは、第一ラインの医師の管理蘇生を適切に導くことができます。例えば、心膜滲出液が検出されると、心膜穿刺はすぐに行うことができる。挿管後に二重管の標識が記載されると、気管内チューブの除去と再挿管を迅速に行うことができます。
我々の経験によると、パルスチェックとリズム分析(10秒未満)のハンズオフ間隔は、適切なトレーニング11、14,14の後のソノグラフィー検査に十分です。しかし、ソノグラファーが10 s以内にUS-Cを完了できない場合、チームは胸部圧迫を再開する必要があります。US-Cは次のパルスチェックの間に再度行うことができる。
気管超音波(US-A)は、気管挿管12の確認のための高感度および高特異性を示す。しかし、至上気道の検出に関する証拠はまだ欠けている。さらに、下垂は、近位食道拡張を有する患者において起こり、これは二重路記号16を模倣する。
スキャンシーケンスは任意の順序で実行されますが、ソノグラファーの経験に応じて順序を変更できます。例えば、US-Bは、袋換気マスク(BVM)を使用して適切な換気を支配したり、肺病理を排除しながら蘇生の開始時に行うことができる。さらに、US-Bは、まず患者の右側で、次に左側に行うことができる。右側が最初にチェックされるので、スライドが検出された場合、右気管支をチェックする場合でも気管内にある気管チューブ(次のステップで識別でき、左側の比較のベースラインを与える)が明らかになっています。滑走が見えない場合は、気道を再び確認することができ、気胸を考慮することができます。
米国を使用する胸部圧迫の中断に関する懸念は17,18,18に提起されている。米国-CABプロトコルをCPRプロセスに完全に統合するには、US-C、US-A、US-Bの技術、有資格者、最適な機器、およびよく組織されたチームワークに精通している必要があります。構造化された訓練と継続的な練習が必要であり、米国のパフォーマンス18、19,19で顕著な改善を示す。したがって、胸部圧迫の潜在的な遅延を最小限に抑えることができる。さらに、経験豊富な個人は、胸部圧迫が進行中のときにサブキシチウドUS-Cを試すことができます20.イメージングの品質は肥満などの多くの要因によって制限される可能性がありますが、心臓とIVCを一目見て、CPR障害の重要な可逆的原因をできるだけ早く排除することができます。同様に、US-AおよびUS-Bの初期評価は通常、挿管直後に行われるが、胸部圧迫が動脈性のために停止すると、気管内管の外れまたは変位が疑われるたびに胸部圧迫中にフォローアップUS-ABも行うことができる。
結論として、US-CABは実現可能であり、CPRの間に診断および予後の能力を提供する。厳格なトレーニングと継続的な実践、およびプロトコルと組織化された蘇生チームとの適切な統合を通じて、US-CABプロトコルの影響を最大化することができます。
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Disclosures
著者らは開示するものは何もない。
Acknowledgments
この研究は、台湾の科学技術省(MOST 103-2511-S-002-007)からの助成金によって部分的に支持されました。著者たちは、写真や映画の準備を手伝ってくれたチシェン・ウー博士とジェン・チー・ソン氏に感謝したいと思います。
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Ultrasound | Cannon, Japan | SSA-550A | nil |
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