Summary
여기에서, 우리는 심폐 소생술 (CPR) 도중 사용하기 위한 미국-CAB (초음파, 순환/기도/호흡) 프로토콜을 제시합니다. US-C는 심장과 열등한 베나 카바의 축축수를 평가합니다. 관관 후, 기관 미국 (US-A) 및 폐 미국 (미국-B)은 관적 삽관및 적절한 환기를 확인하는 데 도움이됩니다.
Abstract
미국-CAB(초음파, 순환/기도/호흡) 프로토콜은 여러 초음파 기술을 심장 폐 소생술(CPR) 동안 환자의 순환, 기도 및 호흡 상태에 대한 구조화 된 평가에 고급 생명 유지 준수 방식으로 통합합니다. US-C는 심근 삼혈, 폐 색전증, 저혈당 및 급성 관상 동맥 혈전증과 같은 잠재적으로 가역적인 질병의 원인을 찾기 위해 심장의 하위 보기를 제공합니다. 심폐소생술 중 초음파 심장 활동은 진정한 완두콩에서 의사 펄스없는 전기 활동 (PEA)을 구별하는 데 도움이 될뿐만 아니라 자발적인 순환 (ROSC) 및 생존의 반환의 더 높은 기회를 나타냅니다. 열등한 정맥 카바(IVC)의 평가는 환자의 유체 상태를 나타내며 유체 소생술에 사용하는 가장 좋은 방법을 나타낸다. 대동맥 해부가 의심되는 경우, 대동맥의 축축한 보기는 친밀감 플랩을 식별하기 위한 것이 좋습니다. 삽관이 완료되면, 수프라스테른 노치의 기관 초음파 (US-A)는 식도 관충 (이중 요통 기호)에서 내관 관충 (한 혜성 꼬리와 하나의 공기 점막 인터페이스)을 차별화하는 데 도움이됩니다. 미국-A 직후, 양측 폐 미국(US-B)은 폐 슬라이딩 표지판을 사용하여 적절한 양자 환기를 확인하기 위해 수행해야 합니다. 또한, US-C는 연속적으로 이어서 심장 챔버와 IVC의 동적 변화 또는 ROSC의 심장 수축 암시를 볼 수 있다. US-B는 또한 심폐소생술의 성과를 방해하지 않고 공존하는 폐 또는 흉막 병리를 검출할 수 있습니다. 이 방법을 구현할 때 주요 관심사는 미국-CAB를 수행할 때 가슴 압축의 지연 없이 고품질 심폐 소생술을 유지하는 것입니다. 엄격한 훈련과 지속적인 연습은 소생술 중 중단을 최소화하는 열쇠입니다.
Introduction
심장 마비에 대한 효과적인 심폐 소생술 (CPR)은 환자의 성공적인 부흥의 열쇠입니다. 순환(C), 기도(A), 호흡(B)은 기본(BLS) 또는 고급 생명 유지(ALS)의 세 가지 중요한 구성 요소입니다. CPR 중 C-A-B 상태의 평가는 기본적으로 펄스 검사, 어원, 및 capnography1에의존한다. 그러나 진정한 임상 조건에서, 그러나, 심폐소생술은 수시로 복잡하고 혼란스럽고, 이러한 방법은한계2,3을가질 수 있다. 예를 들어, 펄스 검사의 정확도는 의료 서비스 제공자4에의해 수행되는 경우에도 종종 최적이 아니다. 한 폐 관의 절반 이상이 5.5 심지어 파 카포노그래피는 낮은 심장 출력, 낮은 폐 흐름 및 심폐2동안 에피네프린의 사용과 같은 요인에 의해 영향을 받을 수 있다. 따라서 C-A-B 상태의 보다 효과적이고 정확한 평가가 필수적입니다.
심폐소생술 중 심장 마비의 병인이나 잠재적으로 가역적인 요인을 검색하려고 할 때, 병력 및 신체 검사는 종종 불충분합니다. 5Hs(즉, 저산소증, 저혈당, 고칼륨혈증/저칼륨혈증, 산성증 및 저체온증)와 5T(즉, 심장 탐포나드, 장력 폐렴, 폐 혈전 색전증, 폐 혈전 색전증, 관상 혈전, 관상 혈전 및 고산성 과같은 가역적 원인의 검출은 종종 정제 또는 고이강 검사가 필요합니다.
초음파 (미국)는 응급 및 중환자 치료 환경에서 유용한 이미징 양식입니다. 유럽 소생위원회 (ERC) 지침은 미국이 소생술6의필수적인 부분이 될 수 있음을 시사한다. 미국은 심장 탐포네이드, 폐 혈전색전증 및 저혈당,7,8,89와같은 심폐 소생술에 부정적인 영향을 미치는 중요하지만 잠재적으로 가역적인 요인을 쉽게 식별할 수 있습니다. 미국은 또한 기발과 급성 관상 동맥 증후군을 배제하는 데 도움이됩니다. 더욱이, 미국은 CPR이 수행되는 경우에도 예후 의미를 부여합니다. 심폐소생술 중 초음파 심장 활동의 존재는 ROSC, 생존 및 병원 퇴원10,,11의더 높은 기회를 부여하는 것으로 보고되었다. 심장 및 순환 상태의 초음파 평가 외에도, 기관 미국은 적절한 내트라큐레이션 관외 관(12)의확인을 위해 고용되고, 폐 미국은 적절한 양측 폐 환기를 확인하기 위해적용된다(13).
압축에 최소한의 중단을 가진 고품질 심폐소생술은 소생술에 가장 중요한 요소이지만, 심폐소생술을 방해하지 않고 소생술 과정에 미국을 원활하게 통합하는 방법을 이해하는 것이 중요합니다. 따라서 우리는 심폐 소생술14동안 사용하기 위해 새로운 ALS 준수 미국-CAB 프로토콜을 개발했습니다. 이 논문은 미국 프로토콜을 정기적인 CPR 프로세스에 더 잘 통합하는 데 필요한 설정, 인력 및 계측기에 대한 자세한 설명을 제공합니다.
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Protocol
이 절차는 국립 대만 대학 병원의 기관 검토 위원회에 의해 승인되었으며 ClinicalTrials.gov (NCT02952768)에 등록되었습니다.
1. 계측
- 곡선 2-5 MHz 프로브가 장착된 미국 기계를 사용합니다. 휴대용 US는 심폐 소생술에 더 적합합니다.
2. 소생팀의 인사와 그 역할
- 이상적으로, 소생술 팀은 6명의 구성원으로 구성되어야 합니다: 1) 지도자; 2) 기도 관리(A) 및 환기(B) 회원; 3) 흉부 압축 (C);에 대한 하나; 4) 제세동 (D)에 대한 하나; 5) 정맥 내 (IV) 카테터화 및 약물 치료용; 및 6) 레코더.
- 담당자가 제한되는 경우 역할이 겹쳐야 합니다. 미국이 심폐소생술 과정에 통합되면 소음부 에서 잘 훈련되고 경험이 풍부한 팀의 독립적인 구성원이어야 하며, 소생술을 방해하거나 지연하지 않고 적시에 미국 이미지를 개입하고 해석할 수 있어야 합니다. 그러나 지도자는 초음파 학자일 수도 있습니다. 그 또는 그녀는 전체 심폐 소생술 프로세스를 이끌면서 가능한 한 빨리 소생술 실패의 잠재적으로 가역적인 원인을 검색하기 위해 미국을 사용할 수 있습니다.
3. 심폐 소생술 과정
- ALS 지침6에따라 모든 소생 절차를 수행하십시오.
- 미국이 심폐소생술 공정에 통합되면 흉부 압축의 중단을 최소화하기 위한 엄격한 제어가 최우선 과제입니다. 펄스 검사/리듬 분석 및 동시 미국 평가에 대한 핸즈오프 간격을 10s 이하로 제한합니다.
- 미리 설정된 알람이 있는 타이머를 사용하여 시간 간격의 초음파 학자를 생각 나게 합니다. 심폐소생술 2분마다 알람을 설정하고 펄스 검사를 위해 10초마다 알람을 설정합니다.
4. 미국-CAB 프로토콜
-
US-C: 심폐소생술의 시작과 가슴 압박의 처음 5 주기의 끝에 심장 미국 (US-C)을 사용합니다.
- 심근 절박, 좌우 심실의 크기 및 초음파 심장 활동을 확인하기 위해 subxiphoid 4 챔버 뷰(도 1A)를사용합니다.
- 프로브를 90°(환자의 긴 축에 평행하게) 돌려 IVC(도1B)의직경을 측정한다.
-
US-A: 미국-A를 사용하여 삽관 후 내막관 위치를 확인하십시오.
- 프로브를 상반적으로 상반적으로 상시 노치(도1C)에놓습니다.
- 기관 삽관을 위한 혜성 꼬리 아티팩트(단일 요로 기호)가 있는 하나의 공기 점막 인터페이스를 참고하십시오.
- 프로브를 목의 측면으로 이동하여 단일 요로 표지판을 다시 확인합니다.
- 혜성 꼬리 아티팩트 2개(이중 트랙 기호)12개가있는 두 개의 공기 점막 인터페이스가 있는 경우 재삽을 수행한다.
-
US-B: US-B를 사용하여 적절한 환기를 확인하십시오.
- 4-5th늑간 공간에서 가슴의 양쪽에th 프로브를 미다실라인(도1D)을배치합니다.
- 폐 환기를 평가하기 위해 폐 슬라이딩을검출11,,13.
- 한쪽에 폐 슬라이딩이 없는 경우, 양측 폐 슬라이딩이 발견될 때까지 내막관의 깊이를 조절한다.
- US-C: 맥박 검사를 위해 가슴 압축이 중지되면 2 분마다 US-C를 반복하십시오.
- 환자의 운송 및 침대 이송 후 미국-AB를 반복하십시오.
5. 심폐소생술 중 설정 및 접근 방식
- 미국 기계를 응급실소생술에 준비하십시오. 병원 내 심장 마비의 경우 휴대용 미국 장치를 즉시 현장에 가져와 즉시 켜질 수 있습니다.
- 환자의 머리, 목 및 가슴 주위에 많은 소생술 절차가 수행되기 때문에 (예를 들어, 흉부 압축, 제세동기, 삽관, 환기 등), 환자의 caudal 영역에 미국 기계를 배치(그림 2). 예를 들어, 오른손잡이 초음파 학자를 위해 환자의 오른쪽 위에 위치해야 하며 그 반대의 경우도 마찬가지입니다. 이렇게 하면 초음파 학자가 프로브를 준비하고 환자의 상태를 즉시 평가할 수 있습니다.
6. 이미지 수집 및 녹화
- 초음파 학자에 의해 해석 된 미국 이미지를 가지고 인쇄 하거나 의료 기록에 대한 중요한 이미지를 저장하고 소생술 팀과 추가 토론.
- 이상적으로, 미국 이미지를 미국 기계의 하드 디스크에 저장하여 품질 보증 또는 교육 목적으로 일반(예: 월별) 검토를 위해 저장합니다. 비디오 녹화는 스틸 사진의 특징이 아니라 교육 또는 후속 분석을 위한 자료를 제공하기 때문에 비디오 녹화가 더 좋습니다.
7. 데이터 해석 및 분석
- 초음파 학자가 임상 판단 및 의사 결정을 돕기 위해 현장에서 심폐 소생술 중에 미국 이미지를 해석하도록하십시오. 초음파 학자는 구조화 된 교육 및 지속적인 연습 후 초음파 평가를 수행하고 실제 심폐 소생술 시나리오에서 데이터를 해석 할 수 있습니다. 데이터에 대한 해석과 논의는 심폐소생술 후 단계 직후에 모든 소생술 팀 구성원이 할 수 있습니다. 토론은 미국 진단뿐만 아니라 치료 개입및 미국 검사 후 심폐 소생술 결과에 미치는 영향에 초점을 맞추고 있습니다.
- 연구 목적을 위해, 또한 시각 장애인 연구원에 의해 나중에 수행 해석.
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Representative Results
심장의 축축성 평가를 가진 US-C는 도 3A에도시된 바와 같이 심장 4챔버 뷰를 표시한다. 이 시점에서 특정 인디오로지 또는 가역적 인자를 암시하는 세 가지 일반적인 패턴 중 어느 한 쪽을 검출할 수 있습니다.
심근 삼출의 존재와 문자를 식별: 심근 삼혈이 존재하는 경우, 오른쪽 심장 챔버 (즉, 오른쪽 심실 또는 오른쪽 심실)가 압축되어 있는지 확인하십시오. 오른쪽 심실및 심실의 압축이 지적되는 경우(그림 3A),pericardiocentesis가 표시되고 즉시 수행되어야한다. 오른쪽 심장 챔버의 압축이없는 경우, 삼혈량이 무엇이든, 심폐 소생술을 계속해야하며 시간 낭비하지 않도록 심폐 소각을 수행해서는 안됩니다. 심낭 삼중량은 진단 값도 있습니다. 반향성이 높거나 혈전이 심근 낭에 존재하는 경우, 병인학은 암, 심낭으로 파열되는 대동맥 해부 등이 될 수 있다. 심근 삼출의 본질과 가능한 기본 병인은 관증을 수행할지 여부를 결정할 수 있습니다.
심근 삼혈이 없는 경우 심실의 크기를 평가합니다. 오른쪽 심실이 팽창되면, 좌심실을 압축하는 심실 중격과 함께, 증가 된 오른쪽 심실 압력가능성이 높습니다. 폐 색전증은 경정맥 또는 일방적인 다리 부종이 있는 경우에 특히, 이 경우에 고려되어야 합니다.
오른쪽 심장 챔버크기가 작거나 붕괴된 경우, 현저혈당증은 위장 출혈이나 탈수증 환자에서 의심된다.
세 가지 전형적인 패턴(즉, 심장 탐포네이드, 폐 색전증 및 저혈당)을 확인하면서 초음파 심장 활동을 명확히해야 합니다. 이것은 실제 완두콩과 의사 완두콩을 구별하고, 미세 심실 세동을 감지하고, 특정 관상 동맥 지역에서 지역 벽 운동 이상을 식별하는 데 도움이 될 수 있습니다.
IVC의 축축성 평가를 가진 US-C는 수직접근법(도 1B)에의해 입증될 수 있다. IVC 직경의 시각적 식별은 환자의 유체 상태를 평가하는 데 도움이됩니다(도 3B). IVC는 또한 서브시피드 횡방향 뷰(도3C)로평가될 수 있다.
내림차순 복부 대동맥의 축축성 검증을 가진 US-C는수직(도 3D)또는 횡방향 보기(도3C)를통해 접근할 수 있다. 선택적이지만, 대동맥 해부는 임상 발표에서 의심되거나 혈전증이 미국-C 심장평가(그림 3A)에서관찰될 때 권장됩니다.
미국-A 는 내막관의 위치를 확인하기 위해 침구 후 또는 흡입이 의심되는 경우 심폐 소생술 동안 언제든지 수행 할 수 있습니다. 단일 요로 표지판이 관찰되는 경우 내트라큐레이션 관착이 확인된다(도4A). 이중 요반 표지판이 있는 경우 식도 삽관이 발생할 가능성이 높습니다.
US-B는 일반적으로 다른 팀 구성원에 의해 대기 또는 capnography를 수행 하는 경우 미국-A 직후 이루어집니다. 그러나, 심폐소생술 중에 1개의 폐 삽관을 가진 내트라큐어관의 변위가 의심되거나,폐렴(도 4B)또는 헤모토락스와 같은 특정 병리들이 배제될 필요가 있을 때 언제든지 수행할 수 있다.
그림 1: 미국-CAB 프로토콜의 초음파(미국) 접근 방식. (A)심장의 축축한 평가. (B)열등한 베나 카바 및 대동맥의 평가를 위한 서브시포이드 수직 접근법. (C)기관 미국 프로브와 함께 상반되는 전방 목에 상반되게 배치되어 상골 노치보다 우수하다. (D)4~5일 간 공간, 왼쪽, 오른쪽에서 중간th 축산선에 프로브를 배치한 폐 미국. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 2: 심폐 소생술 중 초음파(미국) 및 초음파 검사기의 설정. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 3: 미국-C, A 및 B의 대표적인 이미지입니다. (A)오른쪽 심실(arrow)의 압축으로 심근 절박을 나타내는 심장의 하위 4 챔버 뷰. (B)IVC의 축축수 수직 보기. (C)IVC 및 대동맥의 축축성 횡단 보기. (D)대동맥의 축축수 수직 보기. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 4: 폐산관 위치 및 양자 환기의 초음파 (미국) 평가. (A)단일 공기 점막 인터페이스 (소행성 = 단일 혜성 꼬리 기호)의 기관 미국 데모. (B)폐 슬라이딩 기호에 대한 폐 미국 평가 (왼쪽, 2D 이미지; 오른쪽, M 모드 이미지). 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
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Discussion
미국은 비침습적, 실시간, 그리고 응급 및 중환자 치료 환경에서 쉽게 사용할 수있는 이미징 양식입니다. 심폐소생술 동안 미국의 응용은 진단, 치료 개입의 지도, 또는 모니터링15에중요한 역할을 한다. 많은 미국 프로토콜이 심폐소생술과 함께 사용하도록 도입되었지만, 미국-CAB 프로토콜은 고급 생명 유지(ALS)의 순서를 준수합니다. 그것은 어떤 문제의 가능한 가역 원인을 감지하고 소생술 의 전체 과정에서 C-A-B 상태를 평가하기 위해 중요한 미국 기술을 통합11,,14.
미국-CAB 프로토콜의 스캔 시퀀스는 다음과 같습니다: 1) C, 소생술의 시작 시; 2) AB, 삽관 후; 3) C, 매 2 분 마다 펄스 검사 및 리듬 분석; 4) AB, 교통 후. US-C는 심장 마비의 가능한 가역적 인 원인과 심장 수축의 존재를 감지하는 데 도움이됩니다. US-AB는 내막관 위치와 적절한 환기의 확인에 사용됩니다. 이것은 1 차 적인 의사의 관리 소생술을 적절히 안내할 수 있습니다. 예를 들어, 심낭 삼혈이 감지되면 즉시 심초음파를 수행 할 수 있습니다. 삽관 후 이중 요반 표지판이 지적되면 내관 관과 재삽제거를 신속하게 수행할 수 있습니다.
우리의 경험에 따르면, 펄스 검사 및 리듬 분석 (10 초 미만소요)에 대한 실습 간격은 적절한 훈련 후 초음파 검사에 충분하다11,,14. 그러나 초음파 학자가 10 s 이내에 US-C를 완료 할 수없는 경우 팀은 가슴 압박을 재개해야합니다. US-C는 다음 펄스 검사 중에 다시 수행될 수 있다.
기관 초음파(US-A)는 기관관관(12)의확인을 위한 고감도 및 높은 특이성을 나타낸다. 그러나, 증거는 여전히 수중 기도의 검출을 위해 부족합니다. 또한, 함정은 이중 경도표지판(16)을모방한 근위 식도 팽창 환자에서 발생한다.
스캐닝 시퀀스는 임의순서로 수행되지만 초음파 검사기의 경험에 따라 순서를 변경할 수 있습니다. 예를 들어, 미국-B는 적절한 환기를 지배하거나 폐 병리를 배제하기 위해 백 환기 마스크(BVM)를 사용하는 동안 소생술의 시작 시 수행될 수 있다. 또한, US-B는 먼저 환자의 오른쪽에 수행 한 다음 왼쪽에 수행 할 수 있습니다. 오른쪽이 먼저 검사되기 때문에 슬라이딩이 감지되면, 자궁 내막관이 오른쪽 기관주를 검사할 때도 기관체에 있는 것이 분명합니다(다음 단계에서 확인할 수 있고 왼쪽에 비교를 위한 기준선을 제공합니다). 슬라이딩이 보이지 않으면 기도를 다시 검사 할 수 있으며 기압을 고려할 수 있습니다.
미국을 사용하기 위한 흉부 압박 중단에 대한 우려가17,,18로제기되었습니다. 미국-CAB 프로토콜을 심폐소생술 프로세스에 완벽하게 통합하면 미국-C, 미국-A 및 US-B 기술, 자격을 갖춘 인력, 최적의 장비 및 잘 조직된 팀워크에 대한 친숙함이 필요합니다. 구조화 된 훈련과 지속적인 연습이 필요하며, 미국 성능18,,19에서놀라운 개선을 보여줍니다. 따라서 흉부 압축의 잠재적 지연을 최소화할 수 있습니다. 또한, 숙련 된 개인은 가슴 압축이 진행 중일 때 미국-C를 사용할 수있습니다 20. 화상 진찰의 질은 비만과 같은 요인의 수에 의해 제한될 수 있더라도, 가능한 한 빨리 심폐소생술 실패를 위한 중요한 가역적인 원인을 배제하기 위하여 심혼및 IVC를 한눈에 얻을 수 있습니다. 유사하게, 미국과 미국-B의 초기 평가는 일반적으로 삽관 직후에 수행되지만, 흉부 압축이 중단되면, 최종 내막관의 이탈 또는 변위가 의심될 때마다 후속 US-AB는 흉부 압박 중에 수행될 수 있다.
결론적으로, 미국-CAB는 가능하고 심폐소생술 도중 진단 및 예후 능력을 제공합니다. 엄격한 교육과 지속적인 연습뿐만 아니라 조직 소생술 팀과 프로토콜의 적절한 통합을 통해 미국-CAB 프로토콜의 영향을 극대화 할 수 있습니다.
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Disclosures
저자는 공개 할 것이 없습니다.
Acknowledgments
이 연구는 대만 과학기술부(MOST 103-2511-S-002-007)의 보조금에 의해 부분적으로 지원되었습니다. 저자는 사진과 영화의 준비를 도와 준 치시엔 우 박사와 젠치성 씨에게 감사를 표하고 싶습니다.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Ultrasound | Cannon, Japan | SSA-550A | nil |
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