Summary
Aquí, presentamos un protocolo US-CAB (Ultrasound, Circulation/Airway/Breathing) para su uso durante la reanimación cardiopulmonar (RCP). US-C evalúa la visión subxifoidea del corazón y la vena cava inferior. Después de la intubación, traqueal US (US-A) y pulmón US (US-B) ayudan a confirmar la intubación endotraqueal y la ventilación adecuada.
Abstract
El protocolo US-CAB (Ultrasound, Circulation/Airway/Breathing) integra varias técnicas sonográficas en una evaluación estructurada de la circulación, las vías respiratorias y el estado respiratorio de un paciente durante la reanimación cardiopulmonar (RCP) de una manera avanzada que cumple con el soporte vital. Estados Unidos-C proporciona una visión subxifoidea del corazón, para buscar causas potencialmente reversibles de la enfermedad, como derrame pericárdico, embolia pulmonar, hipovolemia, y trombosis coronaria aguda. La actividad cardíaca sonográfica durante la RCP no sólo ayuda a diferenciar la actividad eléctrica sin pseudo-pulsos (PEA) de la verdadera PEA, sino que también representa una mayor probabilidad de retorno de la circulación espontánea (ROSC) y la supervivencia. La evaluación de la vena cava inferior (IVC) muestra el estado del líquido del paciente e indica los mejores métodos a utilizar para la reanimación de fluidos. Si se sospecha disección aórtica, se sugiere una vista subxifoide de la aorta para identificar un colgajo intimal. Una vez que se realiza la intubación, el ultrasonido traqueal (US-A) en la muesca supraesternal ayuda a diferenciar la intubación endotraqueal (una interfaz aire-mucosa con una cola de cometa) de la intubación esofágica (signo de doble tracto). Inmediatamente después de los Estados Unidos-A, se debe hacer un pulmón bilateral de los Estados Unidos (EE.UU.-B) para confirmar la ventilación bilateral adecuada utilizando el signo deslizante pulmonar. Además, US-C se puede seguir en serie para ver los cambios dinámicos en las cámaras cardíacas y la CIV, o cualquier contracción cardíaca sugestiva de ROSC. Estados Unidos-B también puede detectar patologías pulmonares o pleurales coexistientes sin interferir con el rendimiento de la RCP. La principal preocupación al implementar este método es mantener RCP de alta calidad sin demoras en las compresiones torácias al realizar US-CAB. La formación rigurosa y la práctica continua son clave para minimizar cualquier interrupción durante la reanimación.
Introduction
La reanimación cardiopulmonar efectiva (RCP) para un paro cardíaco es clave para el resurgimiento exitoso de un paciente. La circulación (C), las vías respiratorias (A) y la respiración (B) son los tres componentes cruciales en el soporte vital básico (BLS) o avanzado (ALS). La evaluación del estado C-A-B durante la RCP se basa básicamente en comprobaciones de pulsos, auscultación y capnografía1. En verdaderas condiciones clínicas, sin embargo, la RCP es a menudo compleja y caótica, y estos métodos pueden tener limitaciones2,3. Por ejemplo, la precisión de las comprobaciones de pulsos suele ser subóptima incluso cuando las realizan los proveedores de atención médica4. Más de la mitad de las intubaciones pulmonares podrían ser mal dirigidas si se guían solo por la auscultación5. Incluso la capnografía de ondas puede verse afectada por factores como la baja producción cardíaca, el bajo flujo pulmonar y el uso de epinefrina durante la RCP2. Por lo tanto, es obligatoria una evaluación más eficaz y precisa del estatus C-A-B.
Cuando se trata de buscar la etiología del paro cardíaco o cualquier factor potencialmente reversible durante la RCP, la historia clínica y el examen físico son a menudo insuficientes. La detección de causas reversibles, como los 5H (es decir, hipoxia, hipovolemia, hiperpotasemia/hipopotasemia, acidosis e hipotermia) y los 5T (es decir, tamponade cardíaco, neumotórax tensional, tromboembolismo pulmonar, tromboemsis coronaria y toxinas o tabletas), a menudo requiere exámenes avanzados.
El ultrasonido (EE.UU.) es una modalidad de diagnóstico por imágenes útil en entornos de emergencia y cuidados críticos. Las Directrices del Consejo Europeo de Reanimación (ERC) sugieren que los Estados Unidos pueden formar parte integrante de la reanimación6. Estados Unidos puede identificar fácilmente factores críticos pero potencialmente reversibles que afectan negativamente la RCP, como el taponamiento cardíaco, el tromboembolismo pulmonar y la hipovolemia7,,8,,9. Estados Unidos también ayuda a descartar el neumotórax y el síndrome coronario agudo. Además, los Estados Unidos confieren implicaciones pronósticas incluso cuando se está realizando RCP. Se ha informado que la presencia de actividad cardíaca sonográfica durante la RCP confiere mayores posibilidades de ROSC, supervivencia y alta hospitalaria10,,11. Además de la evaluación sonográfica del estado del corazón y de la circulación, se emplea traqueal US para la confirmación de la intubación endotraqueal12adecuada, mientras que los Estados Unidos pulmonares se aplican para confirmar la ventilación pulmonar bilateral adecuada13.
Si bien la RCP de alta calidad con interrupciones mínimas en las compresiones es el factor más importante para la reanimación, es importante entender cómo integrar sin problemas a los Estados Unidos en el proceso de reanimación sin interferir con la RCP. Por lo tanto, desarrollamos un novedoso protocolo US-CAB compatible con ALS para su uso durante la RCP14. Este documento presenta una descripción detallada de los ajustes, el personal y los instrumentos necesarios para una mejor integración del protocolo estadounidense en el proceso regular de RCP que los médicos de primera línea pueden incorporar e implementar fácilmente en su práctica.
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Protocol
Este procedimiento fue aprobado por la Junta de Revisión Institucional del Hospital Universitario Nacional de Taiwán y registrado en ClinicalTrials.gov (NCT02952768).
1. Instrumentación
- Utilice una máquina estadounidense equipada con una sonda curvilínea de 2-5 MHz. Un US portátil es más adecuado para RCP.
2. El personal y sus funciones en el equipo de reanimación
- Idealmente, un equipo de reanimación debe estar compuesto por seis miembros: 1) un líder; 2) un miembro para la gestión de las vías respiratorias (A) y ventilación (B); 3) uno para compresiones torácias (C); 4) uno para la desfibrilación (D); 5) uno para cateterismo intravenoso (IV) y medicamentos; y 6) una grabadora.
- Si el personal es limitado, haga que las funciones se superpongan. Cuando los Estados Unidos se integran en el proceso de RCP, el sonógrafo debe ser un miembro independiente del equipo que esté bien capacitado y tenga experiencia en la reanimación de los Estados Unidos y pueda intervenir e interpretar las imágenes de los Estados Unidos de manera oportuna sin interrumpir o retrasar los esfuerzos de reanimación. Sin embargo, el líder también puede ser el sonógrafo. Puede usar Estados Unidos para buscar cualquier causa potencialmente reversible de falla de reanimación tan pronto como sea posible mientras lidera todo el proceso de RCP.
3. Proceso de reanimación cardiopulmonar
- Realizar todos los procedimientos de reanimación de acuerdo con las directrices de ELA6.
- Cuando los E.E.U.U. se integran en el proceso de RCP, el control estricto para minimizar la interrupción de las compresiones torácias es la prioridad más alta. Restringir el intervalo de manos libres para las comprobaciones de pulsos/análisis de ritmo y la evaluación simultánea de EE. UU. a no más de 10 s.
- Utilice un temporizador con alarmas preestablecidas para recordar al sonógrafo los intervalos de tiempo. Ajuste la alarma para cada 2 minutos de RCP y 10 s para las comprobaciones de pulsos.
4. Protocolo US-CAB
-
US-C: Utilice cardiaca EE.UU. (US-C) al inicio de la RCP y al final de los primeros cinco ciclos de compresiones torácias.
- Utilice la vista subxifoide de cuatro cámaras (Figura 1A) para comprobar el derrame pericárdico, el tamaño de los ventrículos derecho e izquierdo y la actividad cardíaca sonográfica.
- Gire la sonda 90o (paralela al eje largo del paciente) para medir el diámetro del CIV(Figura 1B).
-
US-A: Utilice US-A para comprobar la ubicación del tubo endotraqueal después de la intubación.
- Coloque la sonda transversalmente en la muesca supraesternal (Figura 1C).
- Tenga en cuenta la única interfaz de la mucosa del aire con un artefacto de cola de cometa (signo de tracto único) para la intubación traqueal.
- Mueva la sonda al lado lateral del cuello para reconfirmar el signo de un solo tracto.
- Realice la reintubación si hay dos interfaces aire-mucosa con dos artefactos de cola de cometa (signo de doble tracto)12.
-
US-B: Utilice US-B para comprobar la ventilación adecuada.
- Coloque la sonda a ambos lados delthpecho en los espacios intercostales4o –5 sobre la línea media axilar(Figura 1D).
- Detectar deslizamiento pulmonar para evaluar la ventilación pulmonar11,13.
- Si el deslizamiento pulmonar está ausente en un lado, ajuste la profundidad del tubo endotraqueal hasta que se note el deslizamiento bilateral del pulmón.
- US-C: Repita US-C cada 2 minutos cuando se detiene la compresión torácica para las comprobaciones de pulsos.
- Repita US-AB después del transporte y el traslado en cama del paciente.
5. Ajustes y enfoque durante la RCP
- Mantenga la máquina de EE.UU. lista en la sala de reanimación del departamento de emergencias. En los casos de paro cardíaco en el hospital, un dispositivo portátil de los Estados Unidos puede ser llevado a la escena inmediatamente, y encendido al instante.
- Debido a que se realizan una gran cantidad de procedimientos de reanimación alrededor de la cabeza, el cuello y el pecho del paciente (por ejemplo, compresiones torácias, desfibrilación, intubación, ventilación, etc.), coloque la máquina estadounidense en el área caudal del paciente (Figura 2). Por ejemplo, debe estar ubicado sobre el lado derecho del paciente para un sonógrafo diestro y viceversa. De esta manera, el sonógrafo puede preparar la sonda e inmediatamente evaluar el estado del paciente.
6. Adquisición y grabación de imágenes
- Haga que las imágenes estadounidenses sean interpretadas por el sonógrafo e impriman o almacenen imágenes importantes para registros médicos y más discusiones con el equipo de reanimación.
- Idealmente, almacene las imágenes estadounidenses en el disco duro de la máquina estadounidense para una revisión regular (por ejemplo, mensual), ya sea con fines de garantía de calidad o enseñanza. La grabación de vídeo es aún mejor, ya que no sólo proporciona información importante que está menos bien caracterizada por fotos fijas, sino que también ofrece materiales para la formación o el análisis posterior.
7. Interpretación y análisis de datos
- Pida al sonógrafo que interprete las imágenes de los Estados Unidos durante la RCP in situ para ayudar con el juicio clínico y la toma de decisiones. Un sonógrafo, después de una formación estructurada y una práctica continua, puede realizar una evaluación sonográfica e interpretar los datos en escenarios reales de RCP. La interpretación y discusión de los datos también puede ser realizada por todos los miembros del equipo de reanimación durante el debriefing inmediatamente después de la fase posterior a la RCP. La discusión se centra no sólo en el diagnóstico de los Estados Unidos, sino también en las intervenciones terapéuticas y el impacto en los resultados de la RCP después del examen estadounidense.
- A efectos de investigación, también tienen interpretación realizada después por investigadores ciegos.
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Representative Results
US-C con evaluación subxifoide del corazón muestra una vista cardíaca de cuatro cámaras como se muestra en la Figura 3A. En este punto, la detección de cualquiera de los tres patrones típicos que sugieren etiologías específicas o factores reversibles es posible.
Identificar la presencia y los caracteres del derrame pericárdico: Si hay derrame pericárdico, observe si las cavidades cardíacas derechas (es decir, la aurícula derecha o incluso el ventrículo derecho) están comprimidas. Si se observa compresión de la aurícula derecha y el ventrículo (Figura 3A),se indica pericardiocentesis que debe realizarse inmediatamente. Si no hay compresión de las cavidades cardíacas derechas, sea cual sea la cantidad de derrame, se debe continuar la RCP y no se debe realizar la pericardiocentesis para no perder tiempo. El derrame pericárdico también es de valor diagnóstico. Si la ecogenicidad es alta o los coágulos de sangre están presentes en el saco pericárdico, la etiología podría ser cáncer, disección aórtica con ruptura en el pericardio, etc. La naturaleza del derrame pericárdico y las posibles etiologías subyacentes pueden guiar la decisión de realizar la pericardiocentesis.
Si el derrame pericárdico está ausente, evalúe el tamaño de los ventrículos. Si el ventrículo derecho está dilatado, con el tabique interventricular comprimiendo el ventrículo izquierdo, es probable que aumente la presión ventricular derecha. En este caso se debe tener en cuenta la embolia pulmonar, especialmente si hay engorgemiento de venas yugulares o hinchazón unilateral de las piernas.
Si las cavidades cardíacas derechas son pequeñas en tamaño o incluso colapsadas, se sospecha hipovolemia marcada en pacientes con sangrado gastrointestinal o deshidratación sustanciales.
Al verificar los tres patrones típicos (es decir, taponamiento cardíaco, embolia pulmonar e hipovolemia), se debe aclarar la actividad cardíaca sonográfica. Esto puede ayudar a diferenciar el pseudo-PEA de la verdadera PEA, detectar la fibrilación ventricular fina e identificar anomalías regionales del movimiento de la pared en territorios específicos de las arterias coronarias.
US-C con evaluación subxifoide de la CIV se puede demostrar mediante un enfoque vertical(Figura 1B). La identificación visual del diámetro de la CIV ayuda a evaluar el estado del líquido del paciente(Figura 3B). El IVC también se puede evaluar con la vista transversal subxifoide (Figura 3C).
US-C con verificación subxifoide de la aorta abdominal descendente se puede acercar a través de una vista vertical(Figura 3D)o transversal (Figura 3C). Aunque es opcional, esta evaluación se recomienda si se sospecha disección aórtica a partir de la presentación clínica o cuando se observa hemopericardio en la evaluación cardíaca de US-C(Figura 3A).
US-A para la confirmación de la ubicación del tubo endotraqueal se puede hacer después de la intubación o en cualquier momento durante la RCP cuando se sospecha de desalojar. La intubación endotraqueal se confirma si se observa un signo de un solo tracto (Figura 4A). Si hay un signo de doble tracto, la intubación esofágica es muy probable.
Us-B generalmente se realiza inmediatamente después de US-A cuando la auscultación o capnografía está siendo realizada por otros miembros del equipo. Sin embargo, también se puede hacer en cualquier momento durante la RCP cuando se sospecha de desplazamiento del tubo endotraqueal con una intubación pulmonar, o cuando se deben descartar etiologías específicas como neumotórax (Figura 4B) o hemotórax.
Figura 1: Enfoque ultrasonográfico (EE.UU.) en el protocolo US-CAB. (A) Evaluación subxifoide del corazón. (B) Enfoque vertical subxifoide para la evaluación de la vena cava inferior y la aorta. (C) Traqueal US con la sonda colocada transversalmente en el cuello anterior superior a la muesca supraesternal. (D) Pulmón US con sonda colocada en la línea axilar media en el espacio intercostal4o a5o, el lado izquierdo primero y luego el lado derecho. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 2: Ajustes de ultrasonido (EE.UU.) y sonógrafos durante la reanimación cardiopulmonar. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 3: Imágenes representativas de US-C, A y B. (A) Vista subxifoide de cuatro cámaras del corazón que muestra derrame pericárdico con compresión del ventrículo derecho (flecha). (B) Vista vertical subxifoide de la CIV. (C) Vista transversal subxifoide de la CIV y la aorta. (D) Vista vertical subxifoide de la aorta. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 4: Evaluación ultrasonográfica (EE.UU.) de la ubicación del tubo endotraqueal y ventilación bilateral. (A) Demostración traqueal de EE. UU. de una interfaz de la mucosa del aire (asteroide, signo de cola de un solo cometa). (B) Evaluación de ee.UU. pulmonar para el signo deslizante pulmonar (izquierda, imagen 2D; derecha, imagen de modo M). Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
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Discussion
Estados Unidos es una modalidad de imágenes no invasiva, en tiempo real y fácilmente disponible en entornos de emergencia y cuidados críticos. La aplicación de los Estados Unidos durante la RCP juega un papel importante en el diagnóstico, la orientación de la intervención terapéutica o el monitoreo15. Mientras que muchos protocolos de los Estados Unidos se han introducido para su uso con la RCP, el protocolo US-CAB cumple con la secuencia del soporte vital avanzado (ALS). Integra importantes técnicas estadounidenses para detectar posiblemente causas reversibles de cualquier problema, y para evaluar el estado C-A-B durante todo el proceso de reanimación11,14.
La secuencia de escaneo del protocolo US-CAB es: 1) C, al inicio de la reanimación; 2) AB, después de la intubación; 3) C, cada 2 minutos durante las comprobaciones de pulsos y el análisis del ritmo; 4) AB, después del transporte. US-C ayuda a detectar posibles causas reversibles de paro cardíaco y la existencia de contractilidad cardíaca. US-AB se utiliza para la confirmación de la ubicación del tubo endotraqueal y la ventilación adecuada. Esto puede guiar la reanimación del médico de primera línea adecuadamente. Por ejemplo, cuando se detecta derrame pericárdico, la pericardiocentesis se puede realizar inmediatamente. Cuando se observa un signo de doble tracto después de la intubación, la eliminación del tubo endotraqueal y la reintubación se puede lograr rápidamente.
Según nuestra experiencia, el intervalo de manos libres para las comprobaciones de pulsos y el análisis del ritmo (que toma menos de 10 s) es suficiente para el examen sonográfico después del entrenamiento adecuado11,14. Sin embargo, si el sonógrafo no puede completar US-C dentro de 10 s, el equipo necesita reanudar las compresiones torácias. US-C se puede realizar de nuevo durante la siguiente comprobación del pulso.
El ultrasonido traqueal (US-A) presenta una alta sensibilidad y una alta especificidad para la confirmación de la intubación traqueal12. Sin embargo, todavía faltan pruebas para la detección de las vías respiratorias supraglotóticas. Además, se producen escollos en pacientes con dilatación esofágica proximal, que imita un signo de doble tracto16.
Aunque la secuencia de escaneo se realiza en un orden arbitrario, el orden se puede cambiar de acuerdo con la experiencia de un sonógrafo. Por ejemplo, US-B se puede realizar al comienzo de la reanimación mientras se utiliza una máscara de ventilación de bolsa (BVM) para descartar la ventilación adecuada o descartar patologías pulmonares. Además, US-B se puede realizar primero en el lado derecho del paciente, y luego en el lado izquierdo. Debido a que el lado derecho se comprueba primero, si se detecta deslizamiento, es evidente que el tubo endotraqueal está en la tráquea incluso cuando se comprueba el bronquio derecho (que se puede identificar en el siguiente paso y también da una línea de base para la comparación en el lado izquierdo). Si no se observa el deslizamiento, las vías respiratorias se pueden revisar de nuevo, entonces se puede considerar el neumotórax.
Preocupaciones con respecto a la interrupción de las compresiones torácias para el uso de los Estados Unidos se han planteado17,18. La perfecta integración del protocolo US-CAB en el proceso de RCP requiere una familiaridad con las técnicas US-C, US-A y US-B, personal calificado, instrumentos óptimos y trabajo en equipo bien organizado. Se necesita capacitación estructurada y práctica continua, y muestra una notable mejora en el rendimiento de los Estados Unidos18,,19. Por lo tanto, el retardo potencial de las compresiones torácias se puede minimizar. Por otra parte, individuos experimentados pueden probar subxifoide US-C cuando la compresión torácica está en curso20. Aunque la calidad de la toma de imágenes puede estar limitada por una serie de factores, como la obesidad, es posible echar un vistazo al corazón y a la CVA para descartar causas reversibles importantes para la insuficiencia de RCP lo más rápido posible. Del mismo modo, aunque la evaluación inicial de US-A y US-B generalmente se realiza inmediatamente después de la intubación, cuando las compresiones torácias se detienen para la auscultación, el seguimiento US-AB también se puede hacer durante las compresiones torácias siempre que se sospeche el desalojo o desplazamiento del tubo endotraqueal.
En conclusión, US-CAB es factible y proporciona capacidades de diagnóstico y pronóstico durante la RCP. A través de una formación rigurosa y una práctica continua, así como una integración adecuada del protocolo con un equipo organizado de reanimación, se puede maximizar el impacto del protocolo US-CAB.
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Disclosures
Los autores no tienen nada que revelar.
Acknowledgments
Este estudio fue apoyado en parte por las subvenciones del Ministerio de Ciencia y Tecnología, Taiwán (MOST 103-2511-S-002-007). Los autores quieren agradecer al Dr. Chih-Hsien Wu y al Sr. Jen-Chih Sung por ayudar a la preparación de las fotografías y la película.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Ultrasound | Cannon, Japan | SSA-550A | nil |
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