Summary
Her presenterer vi en US-CAB (Ultralyd, sirkulasjon / airway / puste) protokoll for bruk under hjerte-lungeredning (HLR). US-C evaluerer subksifoidsynet på hjertet og dårligere vena cava. Etter intubasjon bidrar tracheal US (US-A) og lung US-B) til å bekrefte endotrakeal intubasjon og riktig ventilasjon.
Abstract
US-CAB-protokollen (Ultrasound, Circulation/Airway/Breathing) integrerer flere sonografiske teknikker i en strukturert vurdering av pasientens sirkulasjons-, luftveis- og pustestatus under hjerte- og lungeredning (HLR) på en avansert livredningskompatibel måte. US-C gir et subksifoid syn på hjertet, for å se etter potensielt reversible årsaker til sykdom, som perikardefusjon, lungeemboli, hypovolemi og akutt koronar trombose. Sonografisk hjerteaktivitet under HLR bidrar ikke bare til å skille pseudo-pulsfri elektrisk aktivitet (PEA) fra ekte PEA, men representerer også en høyere sjanse for retur av spontan sirkulasjon (ROSC) og overlevelse. Evaluering av dårligere vena cava (IVC) viser pasientens væskestatus og indikerer de beste metodene for bruk for væske gjenoppliving. Hvis aorta disseksjon mistenkes, foreslås en subksifoidvisning av aorta for å identifisere en intimal klaff. Når intubasjon er gjort, trakeal ultralyd (US-A) på suprasternal hakk bidrar til å skille endotrakeal intubasjon (ett luft-mucosal grensesnitt med en komet-hale) fra esophageal intubasjon (dobbel tract tegn). Umiddelbart etter US-A bør bilateral lunge USA (US-B) gjøres for å bekrefte riktig bilateral ventilasjon ved hjelp av lungeglideskiltet. I tillegg kan US-C følges seriell for å se de dynamiske endringene i hjertekamrene og IVC, eller noen hjertesammentrekning som tyder på ROSC. US-B kan også oppdage sameksisterende lunge- eller pleuralpatologier uten å forstyrre ytelsen til HLR. Den største bekymringen når du implementerer denne metoden er å opprettholde høy kvalitet HLR uten forsinkelser i brystkompresjoner når du utfører US-CAB. Streng trening og fortsatt praksis er nøkkelen til å minimere eventuelle avbrudd under gjenoppliving.
Introduction
Effektiv hjerte-lungeredning (HLR) for hjertestans er nøkkelen til vellykket gjenoppliving av en pasient. Sirkulasjon (C), luftveier (A) og pust (B) er de tre avgjørende komponentene i enten grunnleggende (BLS) eller avansert livsstøtte (ALS). Evalueringen av C-A-B-statusen under HLR er i utgangspunktet avhengig av pulskontroller, auskultasjon og kapnografi1. Under sanne kliniske forhold er imidlertid HLR ofte kompleks og kaotisk, og disse metodene kan habegrensninger 2,3. Nøyaktigheten av pulskontroller er for eksempel ofte suboptimal selv når den utføres av helsepersonell4. Mer enn halvparten av en lungeintubasjon kan bli feilsendt hvis veiledet av auskultasjon alene5. Selv bølge kapnografi kan påvirkes av faktorer som lav hjerteutgang, lav lungestrøm, og bruk av adrenalin under HLR2. Derfor er mer effektiv, nøyaktig evaluering av C-A-B-statusen obligatorisk.
Når du prøver å søke etter etiologien til hjertestans eller potensielt reversible faktorer under HLR, er medisinsk historie og fysisk undersøkelse ofte utilstrekkelig. Påvisning av reversible årsaker, som 5Hs (f.eks. hypoksi, hypovolemi, hyperkalemi/hypokalemi, acidose og hypotermi) og 5Ts (det vil si hjertetamponade, spenning pneumothorax, lungetromboembolisme, koronar trombose, og giftstoffer eller tabletter), krever ofte avanserte undersøkelser.
Ultralyd (US) er en nyttig bildemodalitet i nød- og kritiske omsorgsinnstillinger. Retningslinjene for det europeiske gjenopplivingsrådet (ERC) tyder på at USA kan være en integrert del av gjenoppliving6. USA kan lett identifisere kritiske, men potensielt reversible faktorer som negativt påvirker HLR, for eksempel hjertetamponade, lungetromboembolisme og hypovolemi7,,8,,9. USA bidrar også til å utelukke pneumothorax og akutt koronarsyndrom. Videre gir USA prognostiske implikasjoner selv når HLR utføres. Tilstedeværelsen av sonografisk hjerteaktivitet under HLR har blitt rapportert å gi høyere sjanser for ROSC, overlevelse og sykehusutslipp10,11. I tillegg til sonografisk evaluering av hjerte- og sirkulasjonsstatus, er tracheal US ansatt for bekreftelse av riktig endotrakeal intubasjon12, mens lunge USA brukes til å bekrefte riktig bilateral lungeventilasjon13.
Selv om HLR av høy kvalitet med minimale avbrudd i kompresjonene er den viktigste faktoren for gjenoppliving, er det viktig å forstå hvordan du sømløst integrerer USA i prosessen med gjenoppliving uten å forstyrre HLR. Vi utviklet derfor en roman, ALS-kompatibel US-CAB-protokoll for bruk under HLR14. Dette papiret presenterer en detaljert beskrivelse av innstillingene, personellet og instrumentene som er nødvendige for bedre integrering av den amerikanske protokollen i den vanlige HLR-prosessen som førstelinjeleger enkelt kan innlemme og implementere i sin praksis.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Denne prosedyren ble godkjent av Institutional Review Board ved National Taiwan University Hospital og registrert på ClinicalTrials.gov (NCT02952768).
1. Instrumentering
- Bruk en amerikansk maskin utstyrt med en krumlinjet 2–5 MHz-probe. En bærbar USA er mer egnet for HLR.
2. Personell og deres roller i gjenopplivingsteamet
- Ideelt sett bør et gjenopplivingsteam bestå av seks medlemmer: 1) en leder; 2) medlem for luftveishåndtering (A) og ventilasjon (B); 3) en for brystkompresjoner (C); 4) en for defibrillering (D); 5) en for intravenøs (IV) kateterisering og medisinering; og 6) en opptaker.
- Hvis personellet er begrenset, må du ha rollene overlappet. Når USA er integrert i HLR-prosessen, bør sonografen være et uavhengig medlem av teamet som er godt trent og erfaren i gjenoppliving av USA og kan gripe inn og tolke de amerikanske bildene i tide uten å avbryte eller forsinke gjenopplivingsarbeidet. Men lederen kan også være sonografen. Han eller hun kan bruke USA til å søke etter potensielt reversible årsaker til gjenopplivingsfeil så tidlig som mulig mens han leder hele HLR-prosessen.
3. Hjerte-lungeredningsprosessen
- Utfør alle gjenopplivingsprosedyrer i henhold til ALS-retningslinjene6.
- Når USA er integrert i HLR-prosessen, er streng kontroll for å minimere avbrudd av brystkompresjonene høyeste prioritet. Begrens hands-off intervallet for pulskontroller / rytmeanalyse og samtidig amerikansk evaluering til ikke lenger enn 10 s.
- Bruk en tidtaker med forhåndsinnstilte alarmer for å minne sonografen om tidsintervallene. Still inn alarmen for hver 2 min HLR og 10 s for pulskontroller.
4. US-CAB-protokoll
-
US-C: Bruk hjerte-US (US-C) ved starten av HLR og på slutten av de fem første syklusene med brystkompresjoner.
- Bruk subksifoid fire-kammer visning (Figur 1A) for å sjekke perikardisk effusjon, størrelsen på høyre og venstre ventrikker, og sonografisk hjerteaktivitet.
- Drei sonden 90° (parallelt med pasientens lange akse) for å måle diameteren til IVC (figur 1B).
-
USA-A:Bruk US-A til å kontrollere plasseringen av endotrakealrøret etter intubasjon.
- Plasser sonden tverrgående ved suprasternal hakk (figur 1C).
- Legg merke til det ene luftslimhinnegrensesnittet med en komethaleartefakt (enkeltkanaltegn) for trakeal intubasjon.
- Flytt sonden til sidesiden av nakken for å bekrefte enkeltkanalskiltet på nytt.
- Utfør reintubasjon hvis det er to luft-mucosal grensesnitt med to komet-hale artefakter (dobbel tract sign)12.
-
US-B: Bruk US-B til å kontrollere riktig ventilasjon.
- Sett sonden på hver side av brystet på 4th-5th interkostalrom over midaxillary linjen (Figur 1D).
- Detekter lungeglidende for å evaluerelungeventilasjon 11,13.
- Hvis lungesveske er fraværende på den ene siden, juster dybden på endotrakealrøret til bilateral lungespveling blir lagt merke til.
- US-C: Gjenta US-C hver 2 min når brystkompresjonen stoppes for pulskontroller.
- Gjenta US-AB etter transport og sengeoverføring av pasienten.
5. Innstillinger og tilnærming under HLR
- Hold den amerikanske maskinen klar i gjenopplivingsrommet på akuttmottaket. I tilfelle hjertestans på sykehuset kan en bærbar amerikansk enhet bringes til åstedet umiddelbart, og slås på umiddelbart.
- Fordi mange gjenopplivingsprosedyrer utføres rundt hodet, nakken og pasientens bryst (f.eks. brystkompresjoner, defibrillering, intubasjon, ventilasjon, etc.), plasser den amerikanske maskinen i pasientens caudal-område (figur 2). For eksempel bør den være plassert over pasientens høyre side for en høyrehendt sonograf og omvendt. På denne måten kan sonografen få sonden klar og umiddelbart vurdere pasientens tilstand.
6. Bildeanskaffelse og opptak
- Få de amerikanske bildene tolket av sonografen og skriv ut eller lagre viktige bilder for medisinske journaler og videre diskusjon med gjenopplivingsteamet.
- Ideelt sett lagre de amerikanske bildene på harddisken på den amerikanske maskinen for regelmessig (f.eks månedlig) gjennomgang, enten for kvalitetssikring eller undervisningsformål. Videoopptak er enda bedre, da det ikke bare gir viktig informasjon som er mindre godt preget av stillbilder, men tilbyr også materialer for trening eller påfølgende analyse.
7. Datatolkning og analyse
- Få sonografen til å tolke de amerikanske bildene under HLR på stedet for å hjelpe til med klinisk vurdering og beslutningstaking. En sonograf, etter strukturert opplæring og fortsatt praksis, kan utføre sonografisk evaluering og tolke dataene i reelle HLR-scenarier. Tolkningen og diskusjonen av dataene kan også gjøres av alle gjenopplivingsteammedlemmer under debriefing umiddelbart etter post-HLR-fasen. Diskusjonen fokuserer ikke bare på amerikansk diagnose, men på terapeutiske intervensjoner og innvirkning på HLR-utfall etter den amerikanske undersøkelsen.
- For forskningsformål, også har tolkning gjort etterpå av blindede forskere.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
US-C med subksifoid evaluering av hjertet viser en hjerte fire-kammer visning som vist i figur 3A. På dette punktet er påvisning av noen av de tre typiske mønstrene som tyder på spesifikke etiologier eller reversible faktorer mulig.
Identifiser tilstedeværelsen og tegnene til perikardefusjon: Hvis perikardeffektfusjon er tilstede, legg merke til om de riktige hjertekamrene (det vil si atriet eller til og med høyre ventrikkel) komprimeres. Hvis kompresjon av høyre atrium og ventrikkel er notert (figur 3A), er pericardiocentesis indisert og bør gjøres umiddelbart. Hvis det ikke er kompresjon av de riktige hjertekamrene, uansett hvor effusjonsmengden er, bør HLR fortsette og pericardiocentesis bør ikke utføres for ikke å kaste bort tid. Perikardefffusjon er også av diagnostisk verdi. Hvis ekkogeniteten er høy eller blodpropper er tilstede i perikardsekken, kan etiologien være kreft, aorta disseksjon med brudd i perikardiium, etc. Arten av perikardefusjonen og de mulige underliggende etiologiene kan veilede beslutningen om å utføre perikardiocentesis.
Hvis perikardefffusjon er fraværende, bør du vurdere størrelsen på ventriklene. Hvis høyre ventrikkel utvides, med interventricular septum komprimere venstre ventrikkel, økt høyre ventrikkeltrykk er sannsynlig. Lungeemboli bør tas i betraktning i dette tilfellet, spesielt hvis det er halsvenegorgement eller ensidig benhevelse.
Hvis de riktige hjertekamrene er små i størrelse eller til og med kollapset, mistenkes markert hypovolemi hos pasienter med betydelig gastrointestinal blødning eller dehydrering.
Mens du verifiserer de tre typiske mønstrene (det vil vil vil at hjertetamponade, lungeemboli og hypovolemi), bør sonografisk hjerteaktivitet avklares. Dette kan bidra til å skille pseudo-PEA fra ekte PEA, oppdage fin ventrikkelflimmer, og identifisere regionale veggbevegelsesavvik i bestemte koronarområder.
US-C med subksifoidevaluering av IVC kan demonstreres ved en vertikal tilnærming (figur 1B). Visuell identifisering av IVC-diameteren bidrar til å vurdere pasientens væskestatus (figur 3B). IVC kan også evalueres med subksiphoid tverrgående visning (figur 3C).
US-C med subksifoid verifisering av synkende abdominal aorta kan nærmet seg via en vertikal (Figur 3D) eller tverrgående visning (Figur 3C). Selv om det er valgfritt, anbefales denne evalueringen hvis aortadisseksjon mistenkes fra klinisk presentasjon eller når hemoperikardiodium observeres på US-C hjerteevaluering (figur 3A).
US-A for bekreftelse av plasseringen av endotrakealrøret kan gjøres etter intubasjon eller når som helst under HLR når det mistenkes illojalhet. Endotrakeal intubasjon bekreftes dersom et enkeltveistegn observeres (figur 4A). Hvis det er et dobbeltkanaltegn, er esophageal intubasjon svært sannsynlig.
US-B gjøres vanligvis umiddelbart etter US-A når auskultasjon eller kapnografi utføres av andre teammedlemmer. Det kan imidlertid også gjøres når som helst under HLR når forskyvning av endotrakealrøret med en lungeintubasjon mistenkes, eller når spesifikke etiologier som pneumothorax (figur 4B) eller hemothorax må utelukkes.
Figur 1: Ultrasonografisk (US) tilnærming i US-CAB-protokollen. (A)Subksifoid vurdering av hjertet. (B)Subxiphoid vertikal tilnærming for vurdering av dårligere vena cava og aorta. (C) Tracheal US med sonden plassert tverrgående på den fremre halsen overlegen suprasternal hakk. (D) Lung US med sonde plassert på midtaksillær linje på 4th til 5 interkostalrom, venstre side først og deretter høyre side.th Vennligst klikk her for å se en større versjon av denne figuren.
Figur 2: Innstillinger for ultralyd (US) og sonografer under hjerte-lungeredning. Vennligst klikk her for å se en større versjon av denne figuren.
Figur 3: Representative bilder av US-C, A og B. (A) Subxiphoid fire-kammer visning av hjertet viser perikardefusjon med kompresjon av høyre ventrikkel (pil). (B) Subksiphoid vertikal visning av IVC. (C) Subxiphoid tverrgående visning av IVC og aorta. (D)Subksifoid vertikal visning av aorta. Vennligst klikk her for å se en større versjon av denne figuren.
Figur 4: Ultrasonografisk (US) vurdering av endotrakeal tube plassering og bilateral ventilasjon. (A) Tracheal AMERIKANSK demonstrasjon av enkelt luft-mucosa grensesnitt (asteroide = enkelt komet hale skilt). (B) Lung US vurdering for lunge skyveskilt (venstre, 2D-bilde; høyre, M-modus bilde). Vennligst klikk her for å se en større versjon av denne figuren.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
USA er en ikke-invasiv, sanntids, og lett tilgjengelig bildemodalitet i nødstilfeller og kritiske omsorgsinnstillinger. Bruk av USA under HLR spiller en viktig rolle i diagnose, veiledning av terapeutisk intervensjon, eller overvåking15. Mens mange amerikanske protokoller har blitt introdusert for bruk med HLR, overholder US-CAB-protokollen sekvensen av avansert livsstøtte (ALS). Den integrerer viktige amerikanske teknikker for å oppdage muligens reversible årsaker til eventuelle problemer, og for å evaluere C-A-B-statusen under hele prosessen med gjenoppliving11,,14.
Skannesekvensen av US-CAB-protokollen er: 1) C, ved starten av gjenopplivingen; 2) AB, etter intubasjon; 3) C, hver 2 min under pulskontroller og rytmeanalyse; 4) AB, etter transport. US-C bidrar til å oppdage mulige reversible årsaker til hjertestans og eksistensen av hjertekontraktilitet. US-AB brukes til bekreftelse av endotrakeal rørplassering og riktig ventilasjon. Dette kan veilede førstelinje legens ledelse gjenoppliving riktig. For eksempel, når perikardefusjon oppdages, kan perikardiocentesis utføres umiddelbart. Når et dobbeltkanaltegn er notert etter intubasjon, kan fjerning av endotrakealrøret og reintubasjonen raskt oppnås.
Ifølge vår erfaring er hands-off intervallet for pulskontroller og rytmeanalyse (som tar mindre enn 10 s) nok til sonografisk undersøkelse etter riktigtrening 11,14. Men hvis sonografen ikke kan fullføre US-C innen 10 s, må teamet gjenoppta brystkompresjoner. US-C kan utføres igjen under neste pulskontroll.
Trakeal ultralyd (US-A) viser høy følsomhet og høy spesifisitet for bekreftelse av trakeal intubasjon12. Imidlertid mangler bevis fortsatt for påvisning av supraglottic luftveiene. I tillegg forekommer fallgruver hos pasienter med proksimal esophageal dilatasjon, som etterligner et dobbeltkanaltegn16.
Selv om skannesekvensen utføres i vilkårlig rekkefølge, kan ordren endres i henhold til en sonografs opplevelse. For eksempel kan US-B utføres ved starten av gjenoppliving mens du bruker en pose-ventilasjonsmaske (BVM) for å herske i riktig ventilasjon eller utelukke lungepatologier. I tillegg kan US-B først utføres på høyre side av pasienten, og deretter på venstre side. Fordi høyre side kontrolleres først, hvis glidende oppdages, er det tydelig at endotrakealrøret er i luftrøret selv når du sjekker høyre bronkier (som kan identifiseres i neste trinn og gir også en grunnlinje for sammenligning på venstre side). Hvis glidende ikke er sett, kan luftveiene kontrolleres igjen, så pneumothorax kan vurderes.
Bekymringer om avbrudd av brystkompresjoner for å bruke USA har blittreist 17,18. Perfekt integrering av US-CAB-protokollen i HLR-prosessen krever kjennskap til US-C-, USA-A- og US-B-teknikkene, kvalifisert personell, optimale instrumenter og godt organisert teamarbeid. Strukturert trening og fortsatt praksis er nødvendig, og viser bemerkelsesverdig forbedring i amerikanskeytelse 18,19. Derfor kan den potensielle forsinkelsen av brystkompresjoner minimeres. Videre kan erfarne personer prøve subksifoid US-C når brystkompresjon pågår20. Selv om kvaliteten på bildebehandling kan begrenses av en rekke faktorer, for eksempel fedme, er det mulig å få et blikk på hjertet og IVC for å utelukke viktige reversible årsaker til HLR-svikt så raskt som mulig. På samme måte, selv om den første vurderingen av US-A og US-B vanligvis utføres umiddelbart etter intubasjon, når brystkompresjoner stopper for auskultasjon, kan oppfølgingen AV US-AB også gjøres under brystkompresjoner når illojalisering eller forskyvning av endotrakealrøret mistenkes.
Til slutt er US-CAB mulig og gir diagnostiske og prognostiske evner under HLR. Gjennom streng opplæring og fortsatt praksis, samt tilstrekkelig integrering av protokollen med et organisert gjenopplivingsteam, kan virkningen av US-CAB-protokollen maksimeres.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Forfatterne har ingenting å avsløre.
Acknowledgments
Denne studien ble delvis støttet av tilskudd fra Kunnskapsdepartementet, Taiwan (MOST 103-2511-S-002-007). Forfatterne vil gjerne takke Dr. Chih-Hsien Wu og Mr. Jen-Chih Sung for å hjelpe til med å forberede fotografiene og filmen.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Ultrasound | Cannon, Japan | SSA-550A | nil |
References
- Soar, J., et al. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015: Section 3. Adult advanced life support. Resuscitation. 95, 100-147 (2015).
- Takeda, T., et al. The assessment of three methods to verify tracheal tube placement in the emergency setting. Resuscitation. 56 (2), 153-157 (2003).
- Levine, R., Wayne, M., Miller, C. End-tidal carbon dioxide and outcome of out-of-hospital cardiac arrest. New England Journal of Medicine. 337, 301-306 (1997).
- Moule, P. Checking the carotid pulse: diagnostic accuracy in students of the healthcare professions. Resuscitation. 44 (3), 195-201 (2000).
- Sitzwohl, C., et al. Endobronchial intubation detected by insertion depth of endotracheal tube, bilateral auscultation, or observation of chest movements: randomised trial. British Medical Journal. 341, 5943 (2010).
- Monsieurs, K., et al. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015: Section 1. Executive summary. Resuscitation. 95, 1-80 (2015).
- Breitkreutz, R., et al. Focused echocardiographic evaluation in life support and peri-resuscitation of emergency patients: a prospective trial. Resuscitation. 81 (11), 1527-1533 (2010).
- Hernandez, C., et al. C.A.U.S.E.: Cardiac arrest ultra-sound exam--a better approach to managing patients in primary non-arrhythmogenic cardiac arrest. Resuscitation. 76 (2), 198-206 (2008).
- Perera, P., Mailhot, T., Riley, D., Mandavia, D. The RUSH exam: Rapid Ultrasound in SHock in the evaluation of the critically lll. Emergency Medicine Clinics of North America. 28 (1), 29-56 (2010).
- Blyth, L., Atkinson, P., Gadd, K., Lang, E. Bedside focused echocardiography as predictor of survival in cardiac arrest patients: a systematic review. Academic Emergency Medicine. 19, 1119-1126 (2012).
- Lien, W. C., et al. US-CAB protocol for ultrasonographic evaluation during cardiopulmonary resuscitation: validation and potential impact. Resuscitation. 127, 125-131 (2018).
- Chou, H. C., et al. Real-time tracheal ultrasonography for confirmation of endotracheal tube placement during cardiopulmonary resuscitation. Resuscitation. 84 (12), 1708-1712 (2013).
- Sim, S. S., et al. Ultrasonographic lung sliding sign in confirming proper endotracheal intubation during emergency intubation. Resuscitation. 83 (3), 307-312 (2012).
- Lien, W. C., et al. A novel US-CAB protocol for ultrasonographic evaluation during cardiopulmonary resuscitation. Resuscitation. 115, 1-2 (2017).
- Roelandt, J. R. Ultrasound stethoscopy. European Journal of Internal Medicine. 15, 337-347 (2004).
- Lien, W. C., Chang, W. T. A Potential Pitfall of Tracheal Ultrasound for the Confirmation of Endotracheal Intubations. Journal of Ultrasound in Medicine. , (2019).
- Huis In't Veld, M. A., et al. Ultrasound use during cardiopulmonary resuscitation is associated with delays in chest compressions. Resuscitation. 119, 95-98 (2017).
- Clattenburg, E. J., et al. Point-of-care ultrasound use in patients with cardiac arrest is associated prolonged cardiopulmonary resuscitation pauses: A prospective cohort study. Resuscitation. 122 (1), 65-68 (2018).
- Lien, W. C., et al. Data on evaluation of proficiency for the US-CAB curriculum. Data in Brief. 16 (17), 965-968 (2017).
- Lien, W. C., Chang, W. T., Ma, M. H., Chen, W. J. Ultrasonography during CPR: Hands-off or hands-on. Resuscitation. 125, 8-10 (2018).
