Summary
Aqui, apresentamos um protocolo US-CAB (Ultrassom, Circulação/Vias Aéreas/Respiração) para uso durante a ressuscitação cardiopulmonar (RCP). US-C avalia a visão subxifóide do coração e veia cava inferior. Após a intubação, os EUA traqueais (US-A) e os PULMÕES DOS EUA (US-B) ajudam a confirmar a intubação endotraqueal e a ventilação adequada.
Abstract
O protocolo US-CAB (Ultrassom, Circulação/Vias Aéreas/Respiração) integra várias técnicas sonográficas em uma avaliação estruturada da circulação, vias aéreas e estado respiratório de um paciente durante a ressuscitação cardiopulmonar (RCP) de forma avançada compatível com suporte de vida. O US-C fornece uma visão subxifóide do coração, para procurar causas potencialmente reversíveis da doença, como derrame pericárdico, embolia pulmonar, hipovolemia e trombose coronariana aguda. A atividade cardíaca sonográfica durante a RCP não só ajuda a diferenciar a atividade elétrica pseudo-sem pulso (PEA) da PEA verdadeira, mas também representa uma maior chance de retorno da circulação espontânea (ROSC) e sobrevivência. A avaliação da veia cava inferior (IVC) mostra o estado do fluido do paciente e indica os melhores métodos a serem utilizados para ressuscitação de fluidos. Se houver suspeita de dissecção aórtica, uma visão subxifóide da aorta é sugerida para identificar uma aba intimal. Uma vez feito a intubação, o ultrassom traqueal (US-A) no entalhe suprasternal ajuda a diferenciar a intubação endotraqueal (uma interface ar-mucosa com um cometa-cauda) da intubação esofágica (sinal de trato duplo). Imediatamente após o US-A, o pulmão bilateral dos EUA (US-B) deve ser feito para confirmar a ventilação bilateral adequada usando o sinal de deslizamento pulmonar. Além disso, o US-C pode ser seguido em série para ver as mudanças dinâmicas nas câmaras cardíacas e IVC, ou qualquer contração cardíaca sugestiva de ROSC. O US-B também pode detectar patologias pulmonares ou pleurais coexistindo sem interferir no desempenho da RCP. A principal preocupação ao implementar este método é manter a RCP de alta qualidade sem atrasos nas compressões torácicas ao realizar o US-CAB. Treinamento rigoroso e prática contínua são fundamentais para minimizar quaisquer interrupções durante a ressuscitação.
Introduction
A ressuscitação cardiopulmonar eficaz (RCP) para parada cardíaca é a chave para o sucesso do reavivamento de um paciente. Circulação (C), vias aéreas (A) e respiração (B) são os três componentes cruciais no suporte básico (BLS) ou avançado de vida (ELA). A avaliação do status C-A-B durante a RCP depende basicamente de verificações de pulso, auscultação e capnografia1. Em condições clínicas reais, no entanto, a RCP é muitas vezes complexa e caótica, e esses métodos podem ter limitações2,3. Por exemplo, a precisão das verificações de pulso é muitas vezes subótima mesmo quando realizada pelos prestadores de cuidados de saúde4. Mais da metade de uma intubação pulmonar pode ser mal direcionada se guiada apenas pela auscultação5. Até mesmo a capnografia de ondas pode ser afetada por fatores como baixa produção cardíaca, baixo fluxo pulmonar e uso de epinefrina durante a RCP2. Portanto, é obrigatória uma avaliação mais eficaz e precisa do status C-A-B.
Ao tentar procurar a etiologia da parada cardíaca ou quaisquer fatores potencialmente reversíveis durante a RCP, o histórico médico e o exame físico são muitas vezes insuficientes. A detecção de causas reversíveis, como as 5Hs (ou seja, hipóxia, hipovolemia, hipercalemia/hipokalemia, acidose e hipotermia) e os 5Ts (ou seja, tamponade cardíaco, pneumotórax de tensão, tromboembolismo pulmonar, tromboembolismo coronária e toxinas ou comprimidos), muitas vezes requer exames avançados.
O ultrassom (EUA) é uma modalidade de imagem útil em ambientes de emergência e cuidados críticos. As Diretrizes do Conselho Europeu de Ressuscitação (ERC) sugerem que os EUA podem ser parte integrante da ressuscitação6. Os EUA podem identificar prontamente fatores críticos, mas potencialmente reversíveis, que afetam negativamente a RCP, como tampono cardíaco, tromboembolismo pulmonar e hipovolemia7,,8,9. Os EUA também ajudam a descartar pneumotórax e síndrome coronariana aguda. Além disso, os EUA confere implicações prognósticas mesmo quando a RCP está sendo realizada. A presença de atividade cardíaca sonográfica durante a RCP tem sido relatada para conferir maiores chances de ROSC, sobrevivência e alta hospitalar10,11. Além da avaliação sonográfica do estado cardíaco e de circulação, os EUA traqueais são empregados para confirmação da intubação endotraqueal adequada12, enquanto o pulmão dos EUA é aplicado para confirmar a ventilação pulmonar bilateral adequada13.
Embora a RCP de alta qualidade com interrupções mínimas nas compressões seja o fator mais importante para a ressuscitação, é importante entender como integrar perfeitamente os EUA no processo de ressuscitação sem interferir na RCP. Desenvolvemos, portanto, um novo protocolo US-CAB compatível com ALS para uso durante a RCP14. Este artigo apresenta uma descrição detalhada das configurações, pessoal e instrumentos necessários para uma melhor integração do protocolo dos EUA no processo regular de RCP que os médicos de primeira linha podem facilmente incorporar e implementar em sua prática.
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Protocol
Esse procedimento foi aprovado pelo Conselho de Revisão Institucional do Hospital Nacional da Universidade de Taiwan e registrado em ClinicalTrials.gov (NCT02952768).
1. Instrumentação
- Use uma máquina americana equipada com uma sonda curvilínea de 2 a 5 MHz. Um US portátil é mais adequado para RCP.
2. Pessoal e seus papéis na equipe de ressuscitação
- Idealmente, uma equipe de ressuscitação deve ser composta por seis membros: 1) um líder; 2) membro para gestão de vias aéreas (A) e ventilação (B); 3) uma para compressões torácicas (C); 4) um para desfibrilação (D); 5) um para cateterismo e medicação intravenosa (IV); e 6) um gravador.
- Se o pessoal for limitado, os papéis se sobrepõem. Quando os EUA são integrados ao processo de RCP, o sonografista deve ser um membro independente da equipe que é bem treinado e experiente em ressuscitação dos EUA e pode intervir e interpretar as imagens dos EUA em tempo hábil sem interromper ou atrasar os esforços de ressuscitação. No entanto, o líder também pode ser o sonografista. Ele ou ela pode usar os EUA para procurar por quaisquer causas potencialmente reversíveis de falha de ressuscitação o mais cedo possível enquanto lidera todo o processo de RCP.
3. Processo de ressuscitação cardiopulmonar
- Realizar todos os procedimentos de ressuscitação de acordo com as diretrizes da ALS6.
- Quando os EUA são integrados ao processo de RCP, o controle rigoroso para minimizar a interrupção das compressões torácicas é a maior prioridade. Restringir o intervalo de hands-off para verificação de pulso/análise de ritmo e avaliação simultânea dos EUA para não mais do que 10 s.
- Use um temporizador com alarmes predefinidos para lembrar o sonografista dos intervalos de tempo. Defina o alarme para cada 2 minutos de RCP e 10 s para verificações de pulso.
4. Protocolo EUA-CAB
-
US-C: Use os EUA cardíacos (US-C) no início da RCP e no final dos cinco primeiros ciclos de compressões torácicas.
- Use a visão subxifóide de quatro câmaras(Figura 1A) para verificar a derrame pericárdia, o tamanho dos ventrículos direito e esquerdo e a atividade cardíaca sonográfica.
- Gire a sonda 90° (paralela ao eixo longo do paciente) para medir o diâmetro do IVC (Figura 1B).
-
US-A: Use US-A para verificar a localização do tubo endotraqueal após a intubação.
- Coloque a sonda transversalmente no entalhe suprasternal(Figura 1C).
- Observe a interface ar-mucosa com um artefato de cauda de cometa (sinal de trato único) para intubação traqueal.
- Mova a sonda para o lado lateral do pescoço para confirmar o sinal do trato único.
- Realize a reintubação se houver duas interfaces ar-mucosas com dois artefatos de cauda de cometa (sinal de trato duplo)12.
-
US-B: Use US-B para verificar a ventilação adequada.
- Coloque a sonda em ambos os lados doth peito nos espaços intercostais de4a 5 sobre a linha midaxillary(Figura 1D).
- Detectar deslizamento pulmonar para avaliar a ventilação pulmonar11,13.
- Se o deslizamento pulmonar estiver ausente de um lado, ajuste a profundidade do tubo endotraqueal até que o deslizamento pulmonar bilateral seja notado.
- US-C: Repita US-C a cada 2 minutos quando a compressão torácica for interrompida para verificação de pulso.
- Repita US-AB após o transporte e transferência do paciente.
5. Configurações e abordagem durante a RCP
- Mantenha a máquina americana pronta na sala de ressuscitação do departamento de emergência. Em casos de parada cardíaca no hospital, um dispositivo portátil dos EUA pode ser levado ao local imediatamente, e ligado instantaneamente.
- Como muitos procedimentos de ressuscitação são realizados ao redor da cabeça, pescoço e tórax do paciente (por exemplo, compressões torácicas, desfibrilação, intubação, ventilação, etc.), coloque a máquina norte-americana na área caudal do paciente(Figura 2). Por exemplo, ele deve ser localizado sobre o lado direito do paciente para um sonografista destro e vice-versa. Desta forma, o sonografista pode preparar a sonda e avaliar imediatamente a condição do paciente.
6. Aquisição e gravação de imagens
- Tenha as imagens dos EUA interpretadas pelo sonografista e imprima ou armazene imagens importantes para registros médicos e mais discussão com a equipe de ressuscitação.
- Idealmente, armazene as imagens dos EUA no disco rígido da máquina dos EUA para revisão regular (por exemplo, mensal), seja para garantia de qualidade ou para fins de ensino. A gravação de vídeo é ainda melhor, pois não só fornece informações importantes que são menos bem caracterizadas por fotos estádas, mas também oferece materiais para treinamento ou análise posterior.
7. Interpretação e análise de dados
- Faça com que o sonografista interprete as imagens dos EUA durante a RCP no local para ajudar no julgamento clínico e na tomada de decisões. Um sonografista, após treinamento estruturado e prática continuada, pode realizar avaliação sonográfica e interpretar os dados em cenários reais de RCP. A interpretação e discussão dos dados também pode ser feita por todos os membros da equipe de ressuscitação durante o interrogatório imediatamente após a fase pós-RCP. A discussão se concentra não apenas no diagnóstico dos EUA, mas nas intervenções terapêuticas e no impacto nos resultados da RCP após o exame dos EUA.
- Para fins de pesquisa, também ter interpretação feita posteriormente por pesquisadores cegos.
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Representative Results
US-C com avaliação subxifóide do coração exibe uma visão cardíaca de quatro câmaras, como mostrado na Figura 3A. Neste ponto, a detecção de qualquer um dos três padrões típicos sugestivos de etiologias específicas ou fatores reversíveis é possível.
Identifique a presença e os caracteres da derrame pericárdia: Se houver derrame pericárdico, observe se as câmaras cardíacas certas (ou seja, o átrio direito ou mesmo o ventrículo direito) estão comprimidas. Se for notada a compressão do átrio direito e do ventrículo(Figura 3A),a pericardiocentesis é indicada e deve ser feita imediatamente. Se não houver compressão das câmaras cardíacas certas, seja qual for a quantidade de derrame, a RCP deve ser continuada e a pericardiocentesis não deve ser realizada para não perder tempo. A derrame pericárdia também é de valor diagnóstico. Se a ecogenicidade é alta ou coágulos sanguíneos estão presentes no saco pericárdico, a etiologia pode ser câncer, dissecção aórtica com ruptura em pericárdio, etc. A natureza da efusão pericárvia e as possíveis etiologias subjacentes podem orientar a decisão de realizar pericardiocentesis.
Se a derrame pericárdia estiver ausente, avalie o tamanho dos ventrículos. Se o ventrículo direito estiver dilatado, com o septo interventricular comprimindo o ventrículo esquerdo, é provável que a pressão ventricular direita aumente. A embolia pulmonar deve ser levada em consideração neste caso, especialmente se houver engorgement de veia jugular ou inchaço unilateral das pernas.
Se as câmaras cardíacas certas são pequenas em tamanho ou mesmo colapsadas, suspeita-se de hipovolemia marcada em pacientes com sangramento gastrointestinal substancial ou desidratação.
Ao verificar os três padrões típicos (ou seja, tampono cardíaco, embolia pulmonar e hipovolemia), a atividade cardíaca sonográfica deve ser esclarecida. Isso pode ajudar a diferenciar pseudo-PEA do PEA verdadeiro, detectar fibrilação ventricular fina e identificar anormalidades de movimento de parede regional em territórios específicos da artéria coronária.
US-C com avaliação subxifóide do IVC pode ser demonstrado por uma abordagem vertical(Figura 1B). A identificação visual do diâmetro do IVC ajuda a avaliar o estado do fluido do paciente (Figura 3B). O IVC também pode ser avaliado com a visão transversal subxifóide(Figura 3C).
US-C com verificação subxifóide da aorta abdominal descendente pode ser abordado através de uma visão vertical (Figura 3D) ou transversal(Figura 3C). Embora opcional, esta avaliação é recomendada se suspeita de dissecção aórtica a partir da apresentação clínica ou quando o hemopericárdio é observado na avaliação cardíaca US-C(Figura 3A).
US-A para confirmação da localização do tubo endotraqueal pode ser feito após a intubação ou qualquer momento durante a RCP quando suspeita de desalojamento. A intubação endotraqueal é confirmada se um único sinal de trato for observado(Figura 4A). Se houver um sinal de trato duplo, a intubação esofágica é altamente provável.
O US-B geralmente é feito imediatamente após o US-A quando a auscultação ou capnografia está sendo realizada por outros membros da equipe. No entanto, também pode ser feito a qualquer momento durante a RCP quando o deslocamento do tubo endotraqueal com uma intubação pulmonar é suspeito, ou quando etiologias específicas como pneumotórax (Figura 4B) ou hemotórax precisam ser descartadas.
Figura 1: Abordagem ultrasonográfica (EUA) no protocolo EUA-CAB. (A) Avaliação subxifóide do coração. (B) Abordagem vertical subxifóide para avaliação da veia cava inferior e aorta. (C) Traqueal US com a sonda colocada transversalmente no pescoço anterior superior ao entalhe suprasternal. (D) Pulmão EUA com sonda colocada na linha axilar média no espaço intercostal4 a 5, lado esquerdo primeiro e depois lado direito.th Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 2: Configurações de ultrassom (EUA) e ultrassonógrafos durante a ressuscitação cardiopulmonar. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 3: Imagens representativas de US-C, A e B. (A) Visão subxifóide de quatro câmaras do coração mostrando derrame pericárdico com compressão do ventrículo direito (seta). (B) Visão vertical subxifóide do IVC. (C) Visão transversal subxifóide do IVC e da aorta. (D) Visão vertical subxifóide da aorta. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 4: Avaliação ultrasonográfica (EUA) da localização do tubo endotraqueal e da ventilação bilateral. (A) Demonstração traqueal dos EUA de interface de mucosa de ar único (asteroid = sinal de cauda de cometa único). (B) Avaliação pulmonar dos EUA para sinal de deslizamento pulmonar (esquerda, imagem 2D; direita, imagem do modo M). Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
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Discussion
Os EUA são uma modalidade de imagem não invasiva, em tempo real e prontamente disponível em ambientes de emergência e cuidados críticos. A aplicação dos EUA durante a RCP desempenha um papel importante no diagnóstico, orientação da intervenção terapêutica ou monitoramento15. Embora muitos protocolos dos EUA tenham sido introduzidos para uso com RCP, o protocolo US-CAB cumpre a sequência de suporte avançado de vida (ELA). Integra técnicas importantes dos EUA para detectar possíveis causas reversíveis de quaisquer problemas e avaliar o status C-A-B durante todo o processo de ressuscitação11,14.
A sequência de varredura do protocolo US-CAB é: 1) C, no início da ressuscitação; 2) AB, após intubação; 3) C, a cada 2 minutos durante as verificações de pulso e análise de ritmo; 4) AB, após o transporte. US-C ajuda a detectar possíveis causas reversíveis de parada cardíaca e a existência de contratilidade cardíaca. US-AB é usado para confirmação da localização do tubo endotraqueal e ventilação adequada. Isso pode orientar adequadamente a ressuscitação do médico de primeira linha. Por exemplo, quando a derrame pericárdia é detectada, pericardiocentesis podem ser realizadas imediatamente. Quando um sinal de trato duplo é notado após a intubação, a remoção do tubo endotraqueal e a reintubação podem ser rapidamente realizadas.
De acordo com nossa experiência, o intervalo de hands-off para verificação de pulso e análise de ritmo (que leva menos de 10 s) é suficiente para exame sonográfico após o treinamento adequado11,14. No entanto, se o sonografista não pode completar US-C dentro dos 10 s, a equipe precisa retomar as compressões torácicas. US-C pode ser realizado novamente durante a próxima verificação de pulso.
O ultrassom traqueal (US-A) apresenta alta sensibilidade e alta especificidade para confirmação da intubação traqueal12. No entanto, ainda faltam evidências para a detecção das vias aéreas supraglotíticas. Além disso, as armadilhas ocorrem em pacientes com dilatação esofágica proximal, que imita um sinal de trato duplo16.
Embora a sequência de varredura seja realizada em uma ordem arbitrária, a ordem pode ser alterada de acordo com a experiência de um sonografista. Por exemplo, o US-B pode ser realizado no início da ressuscitação enquanto usa uma máscara de ventilação de saco (BVM) para decidir em ventilação adequada ou descartar patologias pulmonares. Além disso, o US-B pode ser realizado primeiro no lado direito do paciente, e depois no lado esquerdo. Como o lado direito é verificado primeiro, se o deslizamento for detectado, é evidente que o tubo endotraqueal está na traqueia mesmo ao verificar o brônquio direito (que pode ser identificado na etapa seguinte e também dá uma linha de base para comparação no lado esquerdo). Se o deslizamento não for visto, as vias aéreas podem ser verificadas novamente, então pneumotórax pode ser considerado.
Preocupações com a interrupção das compressões torácicas para uso dos EUA foram levantadas17,18. A perfeita integração do protocolo US-CAB no processo de RCP requer familiaridade com as técnicas US-C, US-A e US-B, pessoal qualificado, instrumentos ideais e trabalho em equipe bem organizado. Treinamento estruturado e prática contínua são necessários, e mostram notável melhora no desempenho dos EUA18,19. Portanto, o potencial atraso das compressões torácicas pode ser minimizado. Além disso, indivíduos experientes podem tentar o us-C subxifóide quando a compressão torácica está em curso20. Embora a qualidade da imagem possa ser limitada por uma série de fatores, como a obesidade, é possível dar uma olhada no coração e no IVC para descartar causas reversíveis importantes para a falha da RCP o mais rápido possível. Da mesma forma, embora a avaliação inicial do US-A e do US-B geralmente seja realizada imediatamente após a intubação, quando as compressões torácicas param para a auscultação, o seguimento US-AB também pode ser feito durante compressões torácicas sempre que houver desalojamento ou deslocamento do tubo endotraqueal.
Em conclusão, o US-CAB é viável e fornece habilidades diagnósticas e prognósticos durante a RCP. Através de um treinamento rigoroso e prática contínua, bem como a integração adequada do protocolo com uma equipe de ressuscitação organizada, o impacto do protocolo US-CAB pode ser maximizado.
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Disclosures
Os autores não têm nada a revelar.
Acknowledgments
Este estudo foi apoiado em parte pelas bolsas do Ministério da Ciência e Tecnologia de Taiwan (MOST 103-2511-S-002-007). Os autores gostariam de agradecer ao Dr. Chih-Hsien Wu e ao Sr. Jen-Chih Sung por ajudarem na preparação das fotografias e do filme.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Ultrasound | Cannon, Japan | SSA-550A | nil |
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