Summary
Hier stellen wir Ihnen ein US-CAB-Protokoll (Ultrasound, Circulation/Airway/Breathing) zur Anwendung bei der kardiopulmonalen Reanimation (CPR) vor. US-C wertet die subxiphoide Sicht des Herzens und der minderwertigen Vena cava aus. Nach der Intubation helfen Tracheal US (US-A) und Lunge US (US-B) endotrachealer Intubation und richtige Beatmung zu bestätigen.
Abstract
Das US-CAB-Protokoll (Ultrasound, Circulation/Airway/Breathing) integriert mehrere sonographische Techniken in eine strukturierte Bewertung der Durchblutung, der Atemwege und des Atemzustands eines Patienten während der kardiopulmonalen Reanimation (CPR) in einer fortschrittlichen lebenserhaltenden Weise. US-C bietet eine subxiphoide Sicht auf das Herz, um nach potenziell reversiblen Ursachen von Krankheiten zu suchen, wie Perikarderguss, Lungenembolie, Hypovolämie und akute koronare Thrombose. Die sonographische Kardialaktivität während der CPR hilft nicht nur, pseudopulslose elektrische Aktivität (PEA) von echter PEA zu unterscheiden, sondern stellt auch eine höhere Wahrscheinlichkeit für die Rückkehr der spontanen Zirkulation (ROSC) und des Überlebens dar. Die Auswertung der minderwertigen Vena cava (IVC) zeigt den Flüssigkeitszustand des Patienten und zeigt die besten Methoden für die Reanimation von Flüssigkeiten an. Wenn aortenhafte Sektion vermutet wird, wird eine subxiphoide Ansicht der Aorta vorgeschlagen, um eine Intimklappe zu identifizieren. Nach der Intubation hilft der Tracheal-Ultraschall (US-A) an der suprasternalen Kerbe, endotracheale Intubation (eine luftmukosale Schnittstelle mit einem Kometenschwanz) von der Speiseröhrenintubation (Doppeltraktzeichen) zu unterscheiden. Unmittelbar nach US-A sollte die bilaterale Lunge US (US-B) getan werden, um eine ordnungsgemäße bilaterale Beatmung mit dem Lungenschiebezeichen zu bestätigen. Darüber hinaus kann US-C seriell verfolgt werden, um die dynamischen Veränderungen in den Herzkammern und IVC zu sehen, oder jede Kardiniierung, die auf ROSC hindeutet. US-B kann auch koexistierende Lungen- oder Pleurapathologien erkennen, ohne die Leistung von CPR zu beeinträchtigen. Das Hauptanliegen bei der Implementierung dieser Methode ist die Aufrechterhaltung einer qualitativ hochwertigen CPR ohne Verzögerungen bei der Brustkompression bei der Durchführung von US-CAB. Strenges Training und kontinuierliches Üben sind der Schlüssel, um Unterbrechungen während der Reanimation zu minimieren.
Introduction
Effektive kardiopulmonale Reanimation (CPR) für Herzstillstand ist der Schlüssel zur erfolgreichen Wiederbelebung eines Patienten. Zirkulation (C), Atemwege (A) und Atmung (B) sind die drei entscheidenden Komponenten in der Grund- (BLS) oder der fortgeschrittenen Lebenserhaltung (ALS). Die Bewertung des C-A-B-Status während der CPR beruht im Wesentlichen auf Pulsprüfungen, Auskultation und Kapnographie1. Unter echten klinischen Bedingungen ist CPR jedoch oft komplex und chaotisch, und diese Methoden können Einschränkungen haben2,3. Beispielsweise ist die Genauigkeit von Pulsprüfungen oft suboptimal, selbst wenn sie von Gesundheitsdienstleistern durchgeführt werden4. Mehr als die Hälfte einer Lungenintubation kann fehlgeleitet sein, wenn sie allein durch Auskultation geleitet wird5. Auch Wellenkapnographie kann durch Faktoren wie niedrige Herzleistung, niedrigen Lungenfluss und Verwendung von Adrenalin während CPR2beeinflusst werden. Daher ist eine effektivere und genauere Bewertung des C-A-B-Status obligatorisch.
Bei der Suche nach der Ätiologie des Herzstillstands oder potenziell reversiblen Faktoren während der CPR, Krankengeschichte und körperliche Untersuchung sind oft unzureichend. Der Nachweis reversibler Ursachen, wie z. B. 5Hs (d.h. Hypoxie, Hypovolämie, Hyperkaliämie/Hypokaliämie, Azidose und Hypothermie) und der 5Ts (d. h. Herztamponade, Spannungspneumothorax, Lungenthromboembolie, koronare Thrombose und Toxine oder Tabletten), erfordert oft fortgeschrittene Untersuchungen.
Ultraschall (US) ist eine nützliche bildgebende Modalität in Notfall- und kritischen Behandlungsumgebungen. Die Leitlinien des European Resuscitation Council (ERC) legen nahe, dass die USA ein integraler Bestandteil der Reanimation sein können6. USA können leicht kritische, aber potenziell reversible Faktoren identifizieren, die CPR negativ beeinflussen, wie Herztamponade, lungene Thromboembolie und Hypovolämie7,8,9. Die USA helfen auch, Pneumothorax und akutes Koronarsyndrom auszuschließen. Darüber hinaus verleihen die USA prognostische Implikationen, selbst wenn CPR durchgeführt wird. Das Vorhandensein von sonographischen Herzaktivität während CPR wurde berichtet, um höhere Chancen von ROSC, Überleben, und Krankenhaus Entlassung10,11. Zusätzlich zur sonographischen Bewertung des Herz- und Kreislaufstatus wird tracheal US zur Bestätigung der richtigen endotrachealen Intubation12eingesetzt, während die Lunge US angewendet wird, um die richtige bilaterale Lungenbeatmung zu bestätigen13.
Während hochwertige CPR mit minimalen Unterbrechungen der Kompressionen der wichtigste Faktor für die Reanimation ist, ist es wichtig zu verstehen, wie MAN US nahtlos in den Prozess der Reanimation integriert, ohne CPR zu stören. Deshalb haben wir ein neuartiges, ALS-konformes US-CAB-Protokoll für den Einsatz während CPR14entwickelt. Dieses Papier enthält eine detaillierte Beschreibung der Einstellungen, des Personals und der Instrumente, die für eine bessere Integration des US-Protokolls in den regulären CPR-Prozess erforderlich sind, den Ärzte der ersten Reihe problemlos in ihre Praxis integrieren und implementieren können.
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Protocol
Dieses Verfahren wurde vom Institutional Review Board des National Taiwan University Hospital genehmigt und bei ClinicalTrials.gov (NCT02952768) registriert.
1. Instrumentierung
- Verwenden Sie eine US-Maschine, die mit einer kurvenlinearen 2–5 MHz-Sonde ausgestattet ist. Ein tragbares US ist besser geeignet für CPR.
2. Personal und ihre Rollen im Reanimationsteam
- Idealerweise sollte ein Reanimationsteam aus sechs Mitgliedern bestehen: 1) ein Anführer; 2) ein Mitglied für Atemwegsmanagement (A) und Lüftung (B); 3) eine für Brustkompressionen (C); 4) eine für Defibrillation (D); 5) eine für intravenöse (IV) Katheterisierung und Medikamente; und 6) eine Blockflöte.
- Wenn das Personal begrenzt ist, überlappen sich die Rollen. Wenn die USA in den CPR-Prozess integriert werden, sollte der Sonograph ein unabhängiges Mitglied des Teams sein, das gut ausgebildet und erfahren in der Reanimation USA ist und die US-Bilder rechtzeitig eingreifen und interpretieren kann, ohne die Reanimationsbemühungen zu unterbrechen oder zu verzögern. Der Anführer kann aber auch der Sonograph sein. Er oder sie kann US verwenden, um so früh wie möglich nach potenziell reversiblen Ursachen für Reanimationsfehler zu suchen, während er den gesamten CPR-Prozess leitet.
3. Kardiopulmonale Reanimation
- Führen Sie alle Reanimationsverfahren gemäß den ALS-Richtlinien6durch.
- Wenn US in den CPR-Prozess integriert ist, hat eine strenge Kontrolle zur Minimierung der Unterbrechung der Brustkompressionen höchste Priorität. Beschränken Sie das Hands-off-Intervall für Pulsprüfungen/Rhythmusanalysen und gleichzeitige US-Auswertung auf nicht länger als 10 s.
- Verwenden Sie einen Timer mit voreingestellten Alarmen, um den Sonographen an die Zeitintervalle zu erinnern. Stellen Sie den Alarm für jede 2 min CPR und 10 s für Pulsprüfungen ein.
4. US-CAB-Protokoll
-
US-C: Verwenden Sie Herz US (US-C) zu Beginn der CPR und am Ende der ersten fünf Zyklen der Brustkompressionen.
- Verwenden Sie die subxiphoide Vierkammeransicht (Abbildung 1A), um den Perikardenerguss, die Größe der rechten und linken Ventrikel und die sonographische Kardialaktivität zu überprüfen.
- Drehen Sie die Sonde um 90° (parallel zur langen Achse des Patienten), um den Durchmesser des IVC zu messen (Abbildung 1B).
-
US-A: Verwenden Sie US-A, um die Endotracheal-Rohrposition nach der Intubation zu überprüfen.
- Platzieren Sie die Sonde quer an der suprasternalen Kerbe (Abbildung 1C).
- Beachten Sie die eine luftmukosale Schnittstelle mit einem Kometenschwanzartefakt (Einzeltraktschild) für tracheale Intubation.
- Bewegen Sie die Sonde auf die seitliche Seite des Halses, um das Einzelne-Trakt-Zeichen zu bestätigen.
- Führen Sie eine Reintubation durch, wenn es zwei luftmukosale Schnittstellen mit zwei Kometenschwanzartefakten (Doppeltraktzeichen)12gibt.
-
US-B: Verwenden Sie US-B, um die richtige Belüftung zu überprüfen.
- Legen Sie die Sonde auf beiden Seiten derth Brust an den4.-5.interkostalen Leerzeichen über die midaxilläre Linie (Abbildung 1D).
- Erkennen Sie Lungengleiten, um die Lungenbelüftung zu bewerten11,13.
- Wenn auf einer Seite Lungengleiten fehlt, stellen Sie die Tiefe des Endotrachealrohrs ein, bis bilaterales Lungengleiten bemerkt wird.
- US-C: Wiederholen Sie US-C alle 2 min, wenn die Brustkompression für Pulsprüfungen gestoppt wird.
- Wiederholen Sie US-AB nach dem Transport und Betttransfer des Patienten.
5. Einstellungen und Ansatz während der CPR
- Halten Sie die US-Maschine im Reanimationsraum der Notaufnahme bereit. Bei herzstillen dem Krankenhaus kann ein tragbares US-Gerät sofort an die Unfallstelle gebracht und sofort eingeschaltet werden.
- Da viele Reanimationsverfahren um Kopf, Hals und Brust des Patienten durchgeführt werden (z. B. Brustkompressionen, Defibrillation, Intubation, Beatmung, etc.), stellen Sie die US-Maschine in den kaudalen Bereich des Patienten(Abbildung 2). Zum Beispiel sollte es über der rechten Seite des Patienten für einen Rechtshänder Sonographen und umgekehrt befinden. Auf diese Weise kann der Sonograph die Sonde vorbereiten und sofort den Zustand des Patienten beurteilen.
6. Bildaufnahme und -aufzeichnung
- Lassen Sie die US-Bilder vom Sonographen interpretieren und wichtige Bilder für Medizinische Aufzeichnungen und weitere Diskussionen mit dem Reanimationsteam drucken oder speichern.
- Im Idealfall speichern Sie die US-Images auf der Festplatte der US-Maschine für regelmäßige (z. B. monatliche) Überprüfungen, entweder für Qualitätssicherung oder Lehrzwecke. Die Videoaufzeichnung ist noch besser, da sie nicht nur wichtige Informationen liefert, die sich weniger gut durch Standbilder auszeichnen, sondern auch Materialien für Schulungen oder nachfolgende Analysen bietet.
7. Dateninterpretation und -analyse
- Lassen Sie den Sonographen die US-Bilder während der CPR vor Ort interpretieren, um bei der klinischen Beurteilung und Entscheidungsfindung zu helfen. Ein Sonograph kann nach strukturierter Ausbildung und weitergeführter Praxis sonographische Auswertungen durchführen und die Daten in realen CPR-Szenarien interpretieren. Die Interpretation und Diskussion der Daten kann auch von allen Mitgliedern des Reanimationsteams während des Debriefings unmittelbar nach der Post-CPR-Phase erfolgen. Die Diskussion konzentriert sich nicht nur auf die US-Diagnose, sondern auch auf die therapeutischen Interventionen und Auswirkungen auf die CPR-Ergebnisse nach der US-Untersuchung.
- Zu Forschungszwecken, haben auch Interpretation nach hergerichtet von geblendeten Forschern durchgeführt.
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Representative Results
US-C mit subxiphoider Beurteilung des Herzens zeigt eine kardiale Vierkammeransicht, wie in Abbildung 3Adargestellt. An dieser Stelle ist die Erkennung eines der drei typischen Muster möglich, die auf spezifische Ätiologien oder reversible Faktoren hindeuten.
Identifizieren Sie die Anwesenheit und die Zeichen des Perikardenergusses: Wenn Perikardialerguss vorhanden ist, beachten Sie, ob die rechten Herzkammern (d. h. das rechte Vorhof oder sogar der rechte Ventrikel) komprimiert sind. Wenn eine Kompression des rechten Vorhofs und der Herzkammer festgestellt wird (Abbildung 3A), ist perikardiozenzese angegeben und sollte sofort erfolgen. Wenn es keine Kompression der rechten Herzkammern gibt, unabhängig von der Ergussmenge, sollte CPR fortgesetzt werden und Perikardiozenstese sollte nicht durchgeführt werden, um keine Zeit zu verschwenden. Perikardkernerguss ist auch von diagnostischem Wert. Wenn die Echoogenität hoch ist oder Blutgerinnsel in der Perikardsack vorhanden sind, könnte die Ätiologie Krebs, Aortensektion mit Bruch in Perikard, etc. sein. Die Art des Perikardenergusses und die möglichen zugrunde liegenden Ätiologien können die Entscheidung leiten, ob perikardiocentese durchgeführt werden soll.
Wenn Perikardialerguss fehlt, bewerten Sie die Größe der Ventrikel. Wenn der rechte Ventrikel erweitert ist, wobei das interventrikuläre Septum den linken Ventrikel komprimiert, ist ein erhöhter rechter ventrikulärer Druck wahrscheinlich. Pulmonale Embolie sollte in diesem Fall berücksichtigt werden, vor allem, wenn es Jugular Venenenenenverwellung oder einseitige Beinschwellung gibt.
Wenn die rechten Herzkammern klein sind oder sogar kollabieren, wird bei Patienten mit erheblichen Magen-Darm-Blutungen oder Dehydrierung eine ausgeprägte Hypovolämie vermutet.
Bei der Überprüfung der drei typischen Muster (z.B. Herztamponade, Lungenembolie und Hypovolämie) sollte die sonographische Kardialaktivität geklärt werden. Dies kann dazu beitragen, Pseudo-PEA von echten PEA zu unterscheiden, feines Kammerflimmern zu erkennen und regionale Wandbewegungsanomalien in bestimmten koronaren Arteriengebieten zu identifizieren.
US-C mit subxiphoider Auswertung des IVC kann durch einen vertikalen Ansatz nachgewiesen werden (Abbildung 1B). Die visuelle Identifizierung des IVC-Durchmessers hilft bei der Beurteilung des Flüssigkeitszustands des Patienten (Abbildung 3B). Das IVC kann auch mit der subxiphoiden Queransicht ausgewertet werden (Abbildung 3C).
US-C mit subxiphoider Verifikation der absteigenden Bauchaorta kann über eine vertikale (Abbildung 3D) oder Queransicht (Abbildung 3C) angefahren werden. Obwohl optional, wird diese Bewertung empfohlen, wenn aortensektion aus der klinischen Darstellung vermutet wird oder wenn Hämopericardium bei der US-C-Herzbewertung beobachtet wird (Abbildung 3A).
US-A zur Bestätigung der Lage der Endotrachealröhre kann nach der Intubation oder jederzeit während der CPR erfolgen, wenn eine Dislodgement vermutet wird. Die endotracheale Intubation wird bestätigt, wenn ein einzelnes Traktzeichen beobachtet wird (Abbildung 4A). Wenn es ein Doppel-Trakt-Zeichen gibt, ist eine Ösophaalintubation sehr wahrscheinlich.
US-B wird in der Regel unmittelbar nach US-A durchgeführt, wenn Auskultation oder Kapnographie von anderen Teammitgliedern durchgeführt wird. Es kann jedoch auch jederzeit während der CPR erfolgen, wenn eine Verschiebung des Endotrachealrohrs mit einer Lungenintubation vermutet wird oder wenn spezifische Ätiologien wie Pneumothorax (Abbildung 4B) oder Hemothorax ausgeschlossen werden müssen.
Abbildung 1: Ultrasonografischer (US)-Ansatz im US-CAB-Protokoll. (A) Subxiphoide Beurteilung des Herzens. (B) Subxiphoiden vertikaler Ansatz zur Beurteilung der minderwertigen Vena cava und aorta. (C) Tracheal US mit der Sonde quer auf dem vorderen Hals besser als die suprasternale Kerbe. (D) Lunge US mit Sonde auf der mittleren Achsellinie am4. bis5. interkostalen Raum, linke Seite zuerst und dann rechte Seite. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.
Abbildung 2: Einstellungen von Ultraschall (US) und Sonographen während der kardiopulmonalen Reanimation. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.
Abbildung 3: Repräsentative Bilder von US-C, A und B. (A) Subxiphoide Vierkammeransicht des Herzens, die perikardialen Erguss mit Kompression des rechten Ventrikels (Pfeil) zeigt. (B) Subxiphoide vertikale Ansicht des IVC. (C) Subxiphoide Queransicht des IVC und der Aorta. (D) Subxiphoide vertikale Ansicht der Aorta. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.
Abbildung 4: Ultrasonografische (US) Bewertung der Endotrachealrohrlage und der bilateralen Belüftung. (A) Tracheal US Demonstration der einzelnen Luftschleimhaut-Schnittstelle (Asteroid = Einzelne kometische Schwanzzeichen). (B) Lungen-US-Bewertung für Lungenschiebezeichen (links, 2D-Bild; rechts, M-Modus-Bild). Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.
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Discussion
Die USA sind eine nichtinvasive, Echtzeit- und leicht verfügbare bildgebende Modalität in Notfall- und kritischen Behandlungsumgebungen. Die Anwendung der USA während der CPR spielt eine wichtige Rolle bei der Diagnose, Anleitung der therapeutischen Intervention oder Überwachung15. Während viele US-Protokolle für die Verwendung mit CPR eingeführt wurden, entspricht das US-CAB-Protokoll der Reihenfolge der Advanced Life Support (ALS). Es integriert wichtige US-Techniken, um möglicherweise reversible Ursachen von Problemen zu erkennen und den C-A-B-Status während des gesamten Prozesses der Reanimation11,14zu bewerten.
Die Scansequenz des US-CAB-Protokolls ist: 1) C, zu Beginn der Reanimation; 2) AB, nach intubation; 3) C, alle 2 min während der Pulskontrollen und Rhythmusanalyse; 4) AB, nach dem Transport. US-C hilft, mögliche reversible Ursachen von Herzstillstand und das Vorhandensein von Herzkontraktilität zu erkennen. US-AB dient zur Bestätigung der endotrachealen Rohrlage und der richtigen Belüftung. Dies kann die Wiederbelebung des Erstlinienarztes angemessen leiten. Wenn beispielsweise perikardialer Erguss erkannt wird, kann die Perikardiozenz sofort durchgeführt werden. Wenn ein Doppel-Trakt-Zeichen nach der Intubation festgestellt wird, kann die Entfernung des Endotrachealrohrs und die Reintubation schnell durchgeführt werden.
Nach unserer Erfahrung reicht das Hands-off-Intervall für Pulsprüfungen und Rhythmusanalysen (die weniger als 10 s dauert) für die sonographische Untersuchung nach dem richtigen Training11,14. Wenn der Sonograph jedoch US-C nicht innerhalb von 10 s abschließen kann, muss das Team die Brustkompressionen wieder aufnehmen. US-C kann bei der nächsten Pulsprüfung erneut durchgeführt werden.
Tracheal-Ultraschall (US-A) weist eine hohe Empfindlichkeit und eine hohe Spezifität zur Bestätigung der Trachealintubation12auf. Es fehlen jedoch noch Beweise für die Detektion der supraglottischen Atemwege. Darüber hinaus treten Fallstricke bei Patienten mit proximaler Ösophaaldilatation auf, die ein Doppeltraktzeichen16imitiert.
Obwohl die Scansequenz in beliebiger Reihenfolge ausgeführt wird, kann die Reihenfolge entsprechend der Erfahrung eines Sonographen geändert werden. Beispielsweise kann US-B zu Beginn der Reanimation unter Verwendung einer Beutellüftungsmaske (BVM) durchgeführt werden, um bei ordnungsgemäßer Beatmung zu regieren oder Lungenpathologien auszuschließen. Darüber hinaus kann US-B zuerst auf der rechten Seite des Patienten und dann auf der linken Seite durchgeführt werden. Da die rechte Seite zuerst überprüft wird, wenn ein Gleiten erkannt wird, ist es offensichtlich, dass sich das Endotrachealrohr auch bei der Überprüfung des rechten Bronchus in der Luftröhre befindet (der im nächsten Schritt identifiziert werden kann und auch eine Ausgangsbasis für den Vergleich auf der linken Seite liefert). Wenn das Gleiten nicht gesehen wird, kann die Atemwege erneut überprüft werden, dann kann Pneumothorax in Betracht gezogen werden.
Bedenken bezüglich unterbrechung der Brustkompressionen zur Verwendung von US wurden erhoben17,18. Die perfekte Integration des US-CAB-Protokolls in den CPR-Prozess erfordert die Vertrautheit mit den US-C-, US-A- und US-B-Techniken, qualifiziertem Personal, optimalen Instrumenten und gut organisierter Teamarbeit. Strukturiertes Training und kontinuierliche Spraxis sind erforderlich, und zeigen bemerkenswerte Verbesserung der US-Leistung18,19. Daher kann die mögliche Verzögerung der Brustkompressionen minimiert werden. Darüber hinaus können erfahrene Personen subxiphoide US-C versuchen, wenn Brustkompression läuft20. Obwohl die Qualität der Bildgebung durch eine Reihe von Faktoren, wie Fettleibigkeit, eingeschränkt werden kann, ist es möglich, einen Blick auf das Herz und IVC zu bekommen, um wichtige reversible Ursachen für CPR-Versagen so schnell wie möglich auszuschließen. In ähnlicher Weise, obwohl die erste Bewertung von US-A und US-B in der Regel unmittelbar nach der Intubation durchgeführt wird, wenn Brustkompressionen für auskultation aufhören, kann die Nachverfolgung US-AB auch während Brustkompressionen durchgeführt werden, wenn eine Verdrängung oder Verschiebung des Endotrachealrohrs vermutet wird.
Zusammenfassend lässt sich sagen, dass US-CAB machbar ist und diagnostische und prognostische Fähigkeiten während der CPR bietet. Durch strenges Training und kontinuierliches Üben sowie eine angemessene Integration des Protokolls mit einem organisierten Reanimationsteam kann die Wirkung des US-CAB-Protokolls maximiert werden.
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Disclosures
Die Autoren haben nichts zu verraten.
Acknowledgments
Diese Studie wurde teilweise durch die Stipendien des Ministeriums für Wissenschaft und Technologie, Taiwan (MOST 103-2511-S-002-007) unterstützt. Die Autoren danken Dr. Chih-Hsien Wu und Herrn Jen-Chih Sung für die Unterstützung bei der Vorbereitung der Fotografien und des Films.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Ultrasound | Cannon, Japan | SSA-550A | nil |
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