Summary
Ici, nous présentons un protocole US-CAB (Ultrason, Circulation/Voies respiratoires/Respiration) pour une utilisation pendant la réanimation cardiorespiratoire (RCR). US-C évalue la vue subxiphoïde du cœur et du vena cava inférieur. Après l’intubation, les États-Unis trachéaux (US-A) et les États-Unis de poumon (US-B) aident à confirmer l’intubation endotrachéale et la ventilation appropriée.
Abstract
Le protocole US-CAB (Ultrasons, Circulation/Voies respiratoires/Respiration) intègre plusieurs techniques sonographiques dans une évaluation structurée de la circulation, des voies respiratoires et de l’état respiratoire d’un patient pendant la réanimation cardiorespiratoire (RCR) d’une manière avancée conforme au maintien de la vie. US-C fournit une vue subxiphoïde du coeur, pour rechercher des causes potentiellement réversibles de la maladie, telles que l’effusion péricardique, l’embolie pulmonaire, l’hypovolemia, et la thrombose coronaire aiguë. L’activité cardiaque sonographique pendant la RCR aide non seulement à différencier l’activité électrique pseudo-sans impulsion (PEA) du véritable PEA, mais représente également une plus grande chance de retour de la circulation spontanée (ROSC) et de la survie. L’évaluation du vena cava inférieur (IVC) montre l’état fluide du patient et indique les meilleures méthodes à utiliser pour la réanimation de fluide. Si la dissection aortique est suspectée, une vue subxiphoïde de l’aorte est suggérée pour identifier un rabat intimal. Une fois l’intubation terminée, l’échographie trachéale (US-A) à l’encoche suprasternale aide à différencier l’intubation endotrachéale (une interface air-muqueuse avec une comète-queue) de l’intubation oesophagienne (double signe de tractus). Immédiatement après us-A, le poumon bilatéral des États-Unis (US-B) devrait être fait pour confirmer la ventilation bilatérale appropriée utilisant le signe coulissant de poumon. En outre, US-C peut être suivi en série pour voir les changements dynamiques dans les chambres cardiaques et IVC, ou toute contraction cardiaque suggestive de ROSC. L’US-B peut également détecter la coexistence des pathologies pulmonaires ou pleurales sans interférer avec la performance de la RCR. La principale préoccupation lors de la mise en œuvre de cette méthode est de maintenir la RCR de haute qualité sans retard dans les compressions thoraciques lors de l’exécution us-CAB. Une formation rigoureuse et une pratique continue sont essentielles pour minimiser les interruptions pendant la réanimation.
Introduction
La réanimation cardiorespiratoire efficace (RCR) pour l’arrêt cardiaque est la clé pour réussir la renaissance d’un patient. La circulation (C), les voies respiratoires (A) et la respiration (B) sont les trois composantes essentielles de base (BLS) ou de soutien de la vie avancée (SLA). L’évaluation de l’état C-A-B pendant la RCR repose essentiellement sur les contrôles des impulsions, l’auscultation et la capnographie1. Dans de vraies conditions cliniques, cependant, la RCR est souvent complexe et chaotique, et ces méthodes peuvent avoir des limitations2,3. Par exemple, l’exactitude des contrôles de pouls est souvent sous-optimale même lorsqu’elle est effectuée par les fournisseurs de soins de santé4. Plus de la moitié d’une intubation pulmonaire pourrait être mal dirigée si elle est guidée par l’auscultation seulement5. Même la capnographie des ondes peut être affectée par des facteurs tels que faible débit cardiaque, faible débit pulmonaire, et l’utilisation de l’épinéphrine pendant la RCR2. Par conséquent, une évaluation plus efficace et plus précise du statut C-A-B est obligatoire.
Lorsque vous essayez de rechercher l’étiologie de l’arrêt cardiaque ou de tout facteur potentiellement réversible pendant la RCR, les antécédents médicaux et l’examen physique sont souvent insuffisants. La détection de causes réversibles, telles que les 5H (c.-à-d. l’hypoxie, l’hypovolémie, l’hyperkaliémie/hypokaliémie, l’acidose et l’hypothermie) et les 5T (c.-à-d. tamponne cardiaque, pneumothorax de tension, thromboembolie pulmonaire, thromboectomie coronaire, et toxines ou comprimés), nécessite souvent des examens avancés.
L’échographie (ÉTATS-UNIS) est une modalité d’imagerie utile dans les milieux d’urgence et de soins intensifs. Les lignes directrices du Conseil européen de réanimation (CER) suggèrent que les États-Unis peuvent faire partie intégrante de la réanimation6. Les États-Unis peuvent facilement identifier les facteurs critiques mais potentiellement réversibles qui affectent négativement la RCR, tels que la tamponade cardiaque, la thromboembolie pulmonaire et l’hypovolémie7,8,9. Les États-Unis aident également à exclure le pneumothorax et le syndrome coronaire aigu. De plus, les États-Unis confèrent des implications pronostiques même lorsque la RCR est pratiquée. La présence d’activité cardiaque sonographique pendant la RCR a été rapportée pour conférer des chances plus élevées de ROSC, de survie, et de sortie d’hôpital10,11. En plus de l’évaluation sonographique du cœur et de l’état de la circulation, les États-Unis trachéaux sont utilisés pour la confirmation de l’intubation endotrachale appropriée12, tandis que le poumon des États-Unis est appliqué pour confirmer la ventilation pulmonaire bilatérale appropriée13.
Bien que la RCR de haute qualité avec un minimum d’interruptions des compressions soit le facteur le plus important pour la réanimation, il est important de comprendre comment intégrer de façon transparente les États-Unis dans le processus de réanimation sans interférer avec la RCR. Nous avons donc développé un nouveau protocole US-CAB conforme à la SLA pour une utilisation pendant le CFCP14. Ce document présente une description détaillée des paramètres, du personnel et des instruments nécessaires à une meilleure intégration du protocole américain dans le processus régulier de RCR que les médecins de première ligne peuvent facilement intégrer et mettre en œuvre dans leur pratique.
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Protocol
Cette procédure a été approuvée par le Conseil d’examen institutionnel de l’Hôpital universitaire national de Taiwan et enregistrée à ClinicalTrials.gov (NCT02952768).
1. Instrumentation
- Utilisez une machine américaine équipée d’une sonde curviligne de 2 à 5 MHz. Un US portable est plus adapté à la RCR.
2. Personnel et rôle dans l’équipe de réanimation
- Idéalement, une équipe de réanimation devrait être composée de six membres : 1) un chef; 2) un membre de la gestion des voies respiratoires (A) et de la ventilation (B); 3) un pour les compressions thoraciques (C); 4) un pour la défibrillation (D); 5) un pour la cathétérisme intraveineuse (IV) et les médicaments; et 6) un enregistreur.
- Si le personnel est limité, les rôles se chevauchent. Lorsque les États-Unis sont intégrés dans le processus de RCR, le sonographe doit être un membre indépendant de l’équipe qui est bien formé et expérimenté en réanimation aux États-Unis et peut intervenir et interpréter les images américaines en temps opportun sans interrompre ou retarder les efforts de réanimation. Cependant, le leader peut aussi être le sonographe. Il ou elle peut utiliser les États-Unis pour rechercher toutes les causes potentiellement réversibles de l’échec de réanimation dès que possible tout en menant l’ensemble du processus de RCR.
3. Processus de réanimation cardiorespiratoire
- Effectuer toutes les procédures de réanimation conformément aux lignes directrices de la SLA6.
- Lorsque les États-Unis sont intégrés dans le processus de RCR, un contrôle strict pour minimiser l’interruption des compressions thoraciques est la plus haute priorité. Limiter l’intervalle de hands-off pour les contrôles d’impulsions/ analyse du rythme et l’évaluation simultanée des États-Unis à pas plus de 10 s.
- Utilisez une minuterie avec des alarmes prédéfinies pour rappeler à l’échographe les intervalles de temps. Réglez l’alarme pour chaque 2 minutes de RCR et 10 s pour les contrôles d’impulsion.
4. Protocole US-CAB
-
US-C: Utilisez les États-Unis cardiaques (US-C) au début de la RCR et à la fin des cinq premiers cycles de compressions thoraciques.
- Utilisez la vue à quatre chambres subxiphoïde (Figure 1A)pour vérifier l’effusion péricardique, la taille des ventricules droit et gauche et l’activité cardiaque sonographique.
- Tournez la sonde à 90° (parallèle au long axe du patient) pour mesurer le diamètre de l’IVC (figure 1B).
-
US-A: Utilisez US-A pour vérifier l’emplacement du tube endotrachéal après l’intubation.
- Placez la sonde transversalement à l’encoche suprasternale (figure 1C).
- Notez l’interface air-muqueuse avec un artefact comète-queue (signe de tractus unique) pour l’intubation trachéale.
- Déplacez la sonde sur le côté latéral du cou pour confirmer le signe du tractus unique.
- Effectuer la réintubation s’il existe deux interfaces air-muqueuse avec deux artefacts de la comète-queue (signe double tract)12.
-
US-B: Utilisez US-B pour vérifier la bonne ventilation.
- Placez la sonde de chaque côté de la poitrine aux espaces intercostaux4 e–5 e au-dessus de la ligne midaxillaire (Figure 1D).
- Détecter le glissement pulmonaire pour évaluer la ventilation pulmonaire11,13.
- Si le glissement pulmonaire est absent d’un côté, ajuster la profondeur du tube endotrachéal jusqu’à ce que le glissement bilatéral du poumon soit remarqué.
- US-C: Répétez l’US-C toutes les 2 minutes lorsque la compression thoracique est arrêtée pour les contrôles d’impulsions.
- Répétez US-AB après le transport et le transfert de lit du patient.
5. Paramètres et approche pendant la RCR
- Gardez la machine américaine prête dans la salle de réanimation du service d’urgence. En cas d’arrêt cardiaque à l’hôpital, un appareil portable américain peut être amené sur les lieux immédiatement et allumé instantanément.
- Étant donné que beaucoup de procédures de réanimation sont effectuées autour de la tête, du cou et de la poitrine du patient (p. ex., compressions thoraciques, défibrillation, intubation, ventilation, etc.), placez la machine américaine dans la zone caudale du patient (figure 2). Par exemple, il doit être situé sur le côté droit du patient pour un sonographe droitier et vice versa. De cette façon, le sonographe peut préparer la sonde et évaluer immédiatement l’état du patient.
6. Acquisition et enregistrement d’images
- Faites interpréter les images américaines par le sonographe et imprimez ou stockez des images importantes pour les dossiers médicaux et discutez davantage avec l’équipe de réanimation.
- Idéalement, stockez les images américaines dans le disque dur de la machine américaine pour un examen régulier (par exemple, mensuel), soit à des fins d’assurance de la qualité ou d’enseignement. L’enregistrement vidéo est encore mieux, car il fournit non seulement des informations importantes qui est moins bien caractérisée par des photos fixes, mais offre également du matériel pour la formation ou l’analyse ultérieure.
7. Interprétation et analyse des données
- Demandez à l’échographe d’interpréter les images américaines pendant la RCR sur place pour aider au jugement clinique et à la prise de décision. Un sonographe, après une formation structurée et une pratique continue, peut effectuer une évaluation sonographique et interpréter les données dans de vrais scénarios de RCR. L’interprétation et la discussion des données peuvent également être effectuées par tous les membres de l’équipe de réanimation pendant le débriefing immédiatement après la phase post-RCR. La discussion se concentre non seulement sur le diagnostic des États-Unis, mais aussi sur les interventions thérapeutiques et l’impact sur les résultats de la RCR après l’examen américain.
- À des fins de recherche, ont également l’interprétation faite par la suite par des chercheurs aveuglés.
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Representative Results
US-C avec l’évaluation subxiphoïde du cœur affiche une vue cardiaque à quatre chambres comme indiqué dans la figure 3A. À ce stade, la détection de l’un des trois modèles typiques suggestifs d’étiologies spécifiques ou de facteurs réversibles est possible.
Identifier la présence et les caractères de l’effusion péricardique : Si l’effusion péricardique est présente, remarquez si les bonnes chambres cardiaques (c’est-à-dire l’atrium droit ou même le ventricule droit) sont compressées. Si la compression de l’atrium droit et du ventricule est notée (figure 3A), lapéricardiocentèse est indiquée et doit être effectuée immédiatement. S’il n’y a pas de compression des chambres du cœur droit, quelle que soit la quantité d’effusion, la RCR doit être poursuivie et la péricardiocentèse ne doit pas être effectuée pour ne pas perdre de temps. L’effusion péricardique est également d’une valeur diagnostique. Si l’échogénicité est élevée ou si des caillots sanguins sont présents dans le sac péricardique, l’étiologie pourrait être un cancer, une dissection aortique avec rupture en péricarde, etc. La nature de l’effusion péricardique et les étiologies sous-jacentes possibles peuvent guider la décision d’effectuer ou non la péricardiocentèse.
Si l’effusion péricardique est absente, évaluez la taille des ventricules. Si le ventricule droit est dilaté, avec le septum interventriculaire comprimant le ventricule gauche, une pression ventriculaire droite accrue est probable. L’embolie pulmonaire devrait être prise en considération dans ce cas, particulièrement s’il y a l’engorgement jugulaire de veine ou le gonflement unilatéral de jambe.
Si les chambres cardiaques droites sont de petite taille ou même effondré, l’hypovolémie marquée est suspectée chez les patients présentant des saignements gastro-intestinaux substantiels ou la déshydratation.
Tout en vérifiant les trois modèles typiques (c.-à-d. tamponade cardiaque, embolie pulmonaire, et hypovolemia), l’activité cardiaque sonographique devrait être clarifiée. Ceci peut aider à différencier le pseudo-PEA du vrai PEA, détecter la fibrillation ventriculaire fine, et identifier des anomalies régionales de mouvement de mur dans les territoires spécifiques d’artère coronaire.
L’US-C avec l’évaluation subxiphoïde de l’IVC peut être démontrée par une approche verticale (Figure 1B). L’identification visuelle du diamètre ivc aide à évaluer l’état du liquide du patient (figure 3B). L’IVC peut également être évalué avec la vue transversale subxiphoïde (figure 3C).
L’US-C avec vérification subxiphoïde de l’aorte abdominale descendante peut être approchée par une vue verticale (figure 3D) ou transversale (figure 3C). Bien qu’facultative, cette évaluation est recommandée si la dissection aortique est suspectée à partir de la présentation clinique ou lorsque l’hémopéricardium est observé sur l’évaluation cardiaque US-C (Figure 3A).
US-A pour la confirmation de l’emplacement du tube endotrachéal peut être fait après l’intubation ou n’importe quel moment pendant la RCR lorsque le délogement est suspecté. L’intubation endotrachéale est confirmée si un seul signe de tractus est observé (figure 4A). S’il y a un signe double de région, l’intubation oesophagienne est fortement probable.
US-B est généralement fait immédiatement après US-A lorsque l’auscultation ou la capnographie est effectuée par d’autres membres de l’équipe. Cependant, il peut également être fait n’importe quand pendant la RCR quand le déplacement du tube endotrachéal avec une intubation de poumon est suspecté, ou quand les étiologies spécifiques telles que pneumothorax (figure 4B) ou hémothorax doivent être exclues.
Figure 1 : Approche ultrasonographic (US) dans le protocole US-CAB. (A) Évaluation subxiphoïde du cœur. (B) Approche verticale subxiphoïde pour l’évaluation de la vena cava inférieure et de l’aorte. (C) États-Unis trachéaux avec la sonde placée transversalement sur le cou antérieur supérieur à l’encoche suprasternale. (D) Poumon US avec sonde placée sur la ligne axillaire moyenne à l’espace intercostal4 e à5 e, côté gauche d’abord, puis côté droit. Veuillez cliquer ici pour voir une version plus grande de ce chiffre.
Figure 2 : Paramètres de l’échographie (ÉTATS-UNIS) et des sonographes pendant la réanimation cardiorespiratoire. Veuillez cliquer ici pour voir une version plus grande de ce chiffre.
Figure 3 : Images représentatives des États-Unis, A et B. (A) Vue subxiphoïde à quatre chambres du cœur montrant l’effusion péricardique avec compression du ventricule droit (flèche). (B) Vue verticale subxiphoïde de l’IVC. (C) Vue transversale subxiphoïde de l’IVC et de l’aorte. (D) Vue verticale subxiphoïde de l’aorte. Veuillez cliquer ici pour voir une version plus grande de ce chiffre.
Figure 4 : Évaluation ultrasonographique (US) de l’emplacement du tube endotrachéal et de la ventilation bilatérale. (A) Démonstration trachéale des USA de l’interface air-muqueuse unique (astéroïde = signe de queue de comète simple). (B) Évaluation pulmonaire des États-Unis pour le signe coulissant de poumon (gauche, image 2D ; droite, image de M-mode). Veuillez cliquer ici pour voir une version plus grande de ce chiffre.
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Discussion
Les États-Unis sont une modalité d’imagerie non invasive, en temps réel et facilement accessible dans les milieux de soins d’urgence et de soins intensifs. L’application des États-Unis pendant la RCR joue un rôle important dans le diagnostic, l’orientation de l’intervention thérapeutique, ou la surveillance15. Alors que de nombreux protocoles américains ont été introduits pour une utilisation avec la RCR, le protocole US-CAB est conforme à la séquence de soutien de la vie avancée (SLA). Il intègre d’importantes techniques américaines pour détecter les causes éventuellement réversibles de tout problème, et pour évaluer l’état C-A-B pendant tout le processus de réanimation11,14.
La séquence de balayage du protocole US-CAB est la suivante : 1) C, au début de la réanimation; 2) AB, après intubation; 3) C, toutes les 2 minutes pendant les contrôles d’impulsion et l’analyse de rythme; 4) AB, après le transport. US-C aide à détecter les causes réversibles possibles de l’arrêt cardiaque et l’existence de la contractilité cardiaque. US-AB est utilisé pour la confirmation de l’emplacement du tube endotracheal et une ventilation appropriée. Cela peut guider la réanimation de gestion du médecin de première ligne de manière appropriée. Par exemple, lorsque l’effusion péricardique est détectée, la péricardiocentèse peut être effectuée immédiatement. Lorsqu’un signe de double tractus est noté après l’intubation, l’enlèvement du tube endotrachéal et de la réintubation peut être rapidement accompli.
Selon notre expérience, l’intervalle de hands-off pour les contrôles de pouls et l’analyse du rythme (qui prend moins de 10 s) est suffisant pour l’examen sonographique après une formation appropriée11,14. Toutefois, si le sonographe ne peut pas terminer l’US-C dans les 10 s, l’équipe doit reprendre les compressions thoraciques. US-C peut être effectué à nouveau lors de la prochaine vérification du pouls.
L’échographie trachéale (US-A) présente une sensibilité élevée et une grande spécificité pour la confirmation de l’intubation trachéale12. Cependant, il manque encore des preuves pour la détection des voies respiratoires supraglottiques. En outre, les pièges se produisent chez les patients présentant la dilatation oesophagienne proximale, qui imite un signe double tractus16.
Bien que la séquence de numérisation soit effectuée dans un ordre arbitraire, l’ordre peut être modifié en fonction de l’expérience d’un sonographe. Par exemple, l’US-B peut être effectué au début de la réanimation tout en utilisant un masque de ventilation sac (BVM) pour régner dans une ventilation appropriée ou d’exclure les pathologies pulmonaires. En outre, US-B peut d’abord être effectué sur le côté droit du patient, puis sur le côté gauche. Parce que le côté droit est vérifié en premier, si le glissement est détecté, il est évident que le tube endotrachéal est dans la trachée, même lors de la vérification des bronches droites (qui peut être identifié à l’étape suivante et donne également une ligne de base pour la comparaison sur le côté gauche). Si le glissement n’est pas vu, les voies respiratoires peuvent être vérifiées à nouveau, puis pneumothorax peut être considéré.
Des préoccupations concernant l’interruption des compressions thoraciques à utiliser les États-Unis ont été soulevées17,18. L’intégration parfaite du protocole US-CAB dans le processus de RCR nécessite une connaissance des techniques US-C, US-A et US-B, du personnel qualifié, des instruments optimaux et du travail d’équipe bien organisé. Une formation structurée et une pratique continue sont nécessaires, et montrent une amélioration remarquable de la performance aux États-Unis18,19. Par conséquent, le retard potentiel des compressions thoraciques peut être minimisé. En outre, les personnes expérimentées peuvent essayer subxiphoïde US-C lorsque la compression thoracique est en cours20. Bien que la qualité de l’imagerie puisse être limitée par un certain nombre de facteurs, tels que l’obésité, il est possible d’obtenir un coup d’œil sur le cœur et IVC pour exclure les causes réversibles importantes pour l’échec de la RCR aussi rapidement que possible. De même, bien que l’évaluation initiale des ÉTATS-UNIS-A et des ÉTATS-UNIS-B soit généralement effectuée immédiatement après l’intubation, lorsque les compressions thoraciques s’arrêtent pour l’auscultation, le suivi US-AB peut également être fait pendant les compressions thoraciques chaque fois que le délogement ou le déplacement du tube endotrachéal est suspecté.
En conclusion, l’US-CAB est faisable et fournit des capacités diagnostiques et pronostiques pendant la RCR. Grâce à une formation rigoureuse et à une pratique continue, ainsi qu’à une intégration adéquate du protocole avec une équipe de réanimation organisée, l’impact du protocole US-CAB peut être maximisé.
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Disclosures
Les auteurs n’ont rien à révéler.
Acknowledgments
Cette étude a été soutenue en partie par les subventions du Ministère des sciences et de la technologie de Taïwan (MOST 103-2511-S-002-007). Les auteurs tiennent à remercier le Dr Chih-Hsien Wu et M. Jen-Chih Sung d’avoir aidé à la préparation des photographies et du film.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Ultrasound | Cannon, Japan | SSA-550A | nil |
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