Summary
Qui presentiamo un protocollo US-CAB (Ultrasound, Circulation/Airway/Breathing) da utilizzare durante la rianimazione cardiopolmonare (CPR). US-C valuta la visione subxifoide del cuore e vena cava inferiore. Dopo l'intubazione, tracheal US (US-A) e polmone US (US-B) aiutano a confermare l'intubazione endotracheale e la corretta ventilazione.
Abstract
Il protocollo US-CAB (Ultrasound, Circulation/Airway/Breathing) integra diverse tecniche sonografiche in una valutazione strutturata della circolazione, delle vie aeree e dello stato respiratorio di un paziente durante la rianimazione cardiopolmonare (CPR) in modo avanzato conforme al supporto vitale. US-C fornisce una visione subssifoide del cuore, per cercare cause potenzialmente reversibili di malattia, come l'effusione pericardica, l'embolia polmonare, l'ipovolemia e la trombosi coronarica acuta. L'attività cardiaca sonografica durante la RCP non solo aiuta a differenziare l'attività elettrica pseudo-pulseless (PEA) dal vero PEA, ma rappresenta anche una maggiore probabilità di ritorno della circolazione spontanea (ROSC) e della sopravvivenza. La valutazione della vena cava inferiore (IVC) mostra lo stato fluido del paziente e indica i migliori metodi da utilizzare per la rianimazione del fluido. Se si sospetta una dissezione aortica, viene suggerita una vista subssifoide dell'aorta per identificare un lembo intima. Una volta che l'intubazione è fatta, gli ultrasuoni tracheali (US-A) alla tacca sovrasternazionale aiutano a differenziare l'intubazione endotracheale (un'interfaccia aria-mucosale con una coda di cometa) dall'intubazione esofagea (segno doppio tratto). Immediatamente dopo LA US-A, il polmone bilaterale USA (US-B) dovrebbe essere fatto per confermare la corretta ventilazione bilaterale utilizzando il segnale di scorrimento polmonare. Inoltre, US-C può essere seguito in serie per vedere i cambiamenti dinamici nelle camere cardiache e IVC, o qualsiasi contrazione cardiaca suggestiva di ROSC. US-B può anche rilevare patologie polmonari o pleurali coesistenze senza interferire con le prestazioni della RCP. La preoccupazione principale quando si implementa questo metodo è mantenere la RCP di alta qualità senza ritardi nelle compressioni toracica durante l'esecuzione di US-CAB. Un allenamento rigoroso e una pratica continua sono fondamentali per ridurre al minimo eventuali interruzioni durante la rianimazione.
Introduction
Un'efficace rianimazione cardiopolmonare (CPR) per l'arresto cardiaco è la chiave per il successo della rinascita di un paziente. Circolazione (C), vie aeree (A) e respirazione (B) sono i tre componenti cruciali in entrambi i componenti di base (BLS) o supporto vitale avanzato (ALS). La valutazione dello stato C-A-B durante la RCP si basa fondamentalmente su controlli a impulsi, auscultazione e capnografia1. In vere condizioni cliniche, tuttavia, la RCP è spesso complessa e caotica, e questi metodi possono averelimitazioni 2,3. Ad esempio, l'accuratezza dei controlli degli impulsi è spesso non ottimale anche quando viene eseguita dagli operatori sanitari4. Più della metà di un'intubazione polmonare potrebbe essere mal indirizzata se guidata da un'auscultation dasola 5. Anche la capnografia delle onde può essere influenzata da fattori come bassa produzione cardiaca, basso flusso polmonare e uso di epinefrina durante la RCP2. Pertanto, è obbligatoria una valutazione più efficace e accurata dello stato C-A-B.
Quando si cerca di cercare l'eziologia dell'arresto cardiaco o di eventuali fattori potenzialmente reversibili durante la RCP, la storia medica e l'esame fisico sono spesso insufficienti. Il rilevamento di cause reversibili, come i 5Hs (cioè ipossia, ipovolemia, ipercalemia/ipocalemia, acidosi e ipotermia) e i 5T (cioè tamponamento cardiaco, pneumotorace di tensione, tromboembolismo polmonare, trombosi coronarica e tossine o compresse), spesso richiede esami avanzati.
L'ecografia (US) è un'utile modalità di imaging in situazioni di emergenza e di assistenza critica. Le linee guida del Consiglio europeo di rianimazione (CER) suggeriscono che gli Stati Uniti possono essere parte integrante dellarianimazione 6. Gli Stati Uniti possono identificare facilmente fattori critici ma potenzialmente reversibili che influenzano negativamente la RCP, come tamponamento cardiaco, tromboembolismo polmonare e ipovolemia7,8,9. Gli Stati Uniti aiutano anche a escludere lo pneumotorace e la sindrome coronarica acuta. Inoltre, gli Stati Uniti conferiscono implicazioni prognostiche anche quando viene eseguita la RCP. La presenza di attività cardiaca sonografica durante la RCP è stata segnalata per conferire maggiori probabilità di ROSC, sopravvivenza, e dimissioneospedaliera 10,11. Oltre alla valutazione sonora dello stato di cuore e circolazione, tracheal US è impiegato per la conferma di una corretta intubazione endotracheale12, mentre il polmone USA viene applicato per confermare la corretta ventilazione polmonare bilaterale13.
Mentre la RCP di alta qualità con interruzioni minime alle compressioni è il fattore più importante per la rianimazione, è importante capire come integrare senza soluzione di continuità gli Stati Uniti nel processo di rianimazione senza interferire con la RCP. Abbiamo quindi sviluppato un nuovo protocollo US-CAB conforme alla SLA per l'uso durante la CPR14. Questo documento presenta una descrizione dettagliata delle impostazioni, del personale e degli strumenti necessari per una migliore integrazione del protocollo statunitense nel regolare processo di RCP che i medici di prima linea possono facilmente incorporare e implementare nella loro pratica.
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Protocol
Questa procedura è stata approvata dall'Institutional Review Board del National Taiwan University Hospital e registrata presso ClinicalTrials.gov (NCT02952768).
1. Strumentazione
- Utilizzare una macchina statunitense dotata di una sonda curvilinea da 2 a 5 MHz. Un US portatile è più adatto per la RCP.
2. Il personale e il loro ruolo nel team di rianimazione
- Idealmente, una squadra di rianimazione dovrebbe essere composta da sei membri: 1) un leader; 2) un membro per la gestione delle vie aeree (A) e la ventilazione (B); 3) uno per le compressioni toracica (C); 4) uno per la defibrillazione (D); 5) uno per la cateterizzazione e i farmaci per via endovenosa (IV); e 6) un registratore.
- Se il personale è limitato, i ruoli si sovrappongono. Quando gli Stati Uniti sono integrati nel processo di RCP, l'ecografia dovrebbe essere un membro indipendente del team che è ben addestrato ed esperto nella rianimazione degli Stati Uniti e può intervenire e interpretare le immagini degli Stati Uniti in modo tempestivo senza interrompere o ritardare gli sforzi di rianimazione. Tuttavia, il leader può anche essere l'ecografia. Può utilizzare gli Stati Uniti per cercare eventuali cause potenzialmente reversibili di insufficienza di rianimazione il più presto possibile, guidando l'intero processo di RCP.
3. Processo di rianimazione cardiopolmonare
- Eseguire tutte le procedure di rianimazione secondo le linee guida della SLA6.
- Quando gli Stati Uniti sono integrati nel processo di RCP, il controllo rigoroso per ridurre al minimo l'interruzione delle compressioni toracica è la massima priorità. Limitare l'intervallo di hands-off per i controlli a impulsi /analisi ritmiche e la valutazione simultanea degli Stati Uniti a non più di 10 s.
- Utilizzare un timer con allarmi preimpostati per ricordare all'ecografia gli intervalli di tempo. Impostare l'allarme per ogni 2 min di RCP e 10 s per i controlli degli impulsi.
4. Protocollo US-CAB
-
US-C: Utilizzare gli Stati Uniti cardiaci (US-C) all'inizio della RCP e alla fine dei primi cinque cicli di compressioni toracica.
- Utilizzare la visualizzazione a quattro camere sottossifoide (Figura 1A) per controllare l'effusione pericardica, le dimensioni dei ventricoli destro e sinistro e l'attività cardiaca sonografica.
- Ruotare la sonda di 90 gradi (parallela all'asse lungo del paziente) per misurare il diametro dell'IVC (Figura 1B).
-
US-A: Utilizzare US-A per controllare la posizione del tubo endotracheale dopo l'intubazione.
- Posizionare la sonda trasversalmente alla tacca sovrasternale (Figura 1C).
- Si noti l'interfaccia unica aria-mucosale con un artefatto cometa-coda (segno singolo tratto) per l'intubazione tracheale.
- Spostare la sonda sul lato laterale del collo per riconfermare il singolo segno del tratto.
- Eseguire la reintubazione se ci sono due interfacce aria-mucosale con due artefatti cometa-coda (doppio segno del tratto)12.
-
US-B: Utilizzare US-B per verificare la corretta ventilazione.
- Mettere la sonda su entrambi i lati del torace al 4th–5th th spazi intercostale sopra la linea midaxillary (Figura 1D).
- Rilevare lo scorrimento polmonare per valutare la ventilazionepolmonare 11,13.
- Se lo scorrimento polmonare è assente su un lato, regolare la profondità del tubo endotracheale fino a quando non si nota lo scorrimento polmonare bilaterale.
- US-C: Ripetere US-C ogni 2 minuti quando la compressione toracica viene interrotta per i controlli degli impulsi.
- Ripetere US-AB dopo il trasporto e il trasferimento a letto del paziente.
5. Impostazioni e approccio durante la RCP
- Tenere la macchina degli Stati Uniti pronta nella sala di rianimazione del pronto soccorso. In caso di arresto cardiaco in ospedale, un dispositivo portatile statunitense può essere portato sulla scena immediatamente e acceso istantaneamente.
- Poiché molte procedure di rianimazione vengono eseguite intorno alla testa, al collo e al torace del paziente (ad esempio, compressioni toracica, defibrillazione, intubazione, ventilazione, ecc.), posizionare la macchina statunitense nell'area caudal del paziente(Figura 2). Ad esempio, dovrebbe essere posizionato sopra il lato destro del paziente per un ecografo destrorso e viceversa. In questo modo l'ecografia può preparare la sonda e valutare immediatamente le condizioni del paziente.
6. Acquisizione e registrazione di immagini
- Fa interpretare le immagini statunitensi dall'ecografo e stampa o memorizza immagini importanti per le cartelle cliniche e ulteriore discussione con il team di rianimazione.
- Idealmente, memorizzare le immagini degli Stati Uniti nel disco rigido della macchina statunitense per una revisione regolare (ad esempio, mensile), sia per la garanzia della qualità o per scopi didattici. La registrazione video è ancora migliore, in quanto non solo fornisce informazioni importanti che sono meno ben caratterizzate da foto ancora, ma offre anche materiali per la formazione o l'analisi successiva.
7. Interpretazione e analisi dei dati
- Far interpretare in loco le immagini statunitensi durante la RCP per aiutare il giudizio clinico e il processo decisionale. Un ecografo, dopo una formazione strutturata e una pratica continua, può eseguire la valutazione sonora e interpretare i dati in scenari reali di RCP. L'interpretazione e la discussione dei dati possono essere eseguite anche da tutti i membri del team di rianimazione durante il debriefing subito dopo la fase post-RCP. La discussione si concentra non solo sulla diagnosi degli Stati Uniti, ma sugli interventi terapeutici e sull'impatto sugli esiti della RCP dopo l'esame statunitense.
- Per scopi di ricerca, hanno anche l'interpretazione fatta in seguito da ricercatori accecati.
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Representative Results
US-C con valutazione subxiphoide del cuore visualizza una vista cardiaca a quattro camere, come illustrato nella Figura 3A. A questo punto, è possibile rilevare uno qualsiasi dei tre modelli tipici che suggeriscono eziologie o fattori reversibili specifici.
Identificare la presenza e i caratteri dell'effusione pericardica: se è presente l'effusione pericardica, notare se le camere cardiache giuste (cioè l'atrio destro o anche il ventricolo destro) sono compresse. Se si nota la compressione dell'atrio destro e del ventricolo (Figura 3A), la pericardiocentesi è indicata e deve essere eseguita immediatamente. Se non c'è compressione delle camere cardiache giuste, qualunque sia la quantità di effusione, la RCP dovrebbe essere continuata e la pericardiocentesi non deve essere eseguita per non perdere tempo. Anche l'effusione pericardica è di valore diagnostico. Se l'ecogenicità è alta o coaguli di sangue sono presenti nel sacco pericardico, l'eziologia potrebbe essere il cancro, la dissezione aortica con rottura in pericardio, ecc. La natura dell'effusione pericardicale e le possibili etiologie sottostanti possono guidare la decisione se eseguire la pericardiocentesi.
Se l'effusione pericardica è assente, valutare le dimensioni dei ventricoli. Se il ventricolo destro è dilatato, con il setto interventricolare che comprime il ventricolo sinistro, è probabile una maggiore pressione ventricolare destra. In questo caso si dovrebbe prendere in considerazione l'embolia polmonare, soprattutto se c'è un engorgemento della vena giugulare o gonfiore unilaterale delle gambe.
Se le camere cardiache desogie sono di piccole dimensioni o addirittura collassati, si sospetta l'ipovolemia marcata nei pazienti con sanguinamento gastrointestinale sostanziale o disidratazione.
Durante la verifica dei tre modelli tipici (ad esempio, tamponamento cardiaco, embolia polmonare e ipovolemia), l'attività cardiaca sonografica deve essere chiarita. Questo può aiutare a differenziare pseudo-PEA da vero PEA, rilevare la fibrillazione ventricolare fine, e identificare le anomalie di movimento della parete regionale in specifici territori dell'arteria coronaria.
US-C con valutazione sottossifoide dell'IVC può essere dimostrato da un approccio verticale (Figura 1B). L'identificazione visiva del diametro IVC aiuta a valutare lo stato del fluido del paziente (Figura 3B). L'IVC può anche essere valutato con la vista trasversale subxiphoide (Figura 3C).
US-C con verifica subssifoide dell'aorta addominale discendente può essere avvicinata tramite una vista verticale (Figura 3D) o trasversale (Figura 3C). Anche se facoltativa, questa valutazione è consigliata se si sospetta una dissezione aortica dalla presentazione clinica o quando si osserva l'emopericardio sulla valutazione cardiaca US-C (Figura 3A).
US-A per la conferma della posizione del tubo endotracheale può essere fatto dopo l'intubazione o in qualsiasi momento durante la RCP quando si sospetta lo slodgement. L'intubazione endotracheale viene confermata se si osserva un singolo segno di tratto (Figura 4A). Se c'è un segno del doppio tratto, l'intubazione esofagea è altamente probabile.
US-B è di solito fatto immediatamente dopo US-A quando auscultation o capnografia viene eseguita da altri membri del team. Tuttavia, può anche essere fatto in qualsiasi momento durante la RCP quando si sospetta lo spostamento del tubo endotracheale con un'intubazione polmonare, o quando è necessario escludere eziologie specifiche come lo pneumotorace (Figura 4B) o l'emothorax.
Figura 1: Approccio ultrasonografico (Stati Uniti) nel protocollo US-CAB. (A) Valutazione sottossifoide del cuore. (B) Approccio verticale sottossifoide per la valutazione della vena cava inferiore e dell'aorta. (C) Tracheal US con la sonda posta trasversalmente sul collo anteriore superiore alla tacca sovrasternale. (D) Lung US con sonda posizionata sulla linea assicellare centrale al 4th a 5th spazio intercostale, lato sinistro prima e poi lato destro. Si prega di fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Figura 2: Impostazioni degli ultrasuoni (US) e degli sonografi durante la rianimazione cardiopolmonare. Si prega di fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Figura 3: Immagini rappresentative di STATI Uniti-C, A e B. (A) Vista a quattro camere sottossifoide del cuore che mostra l'effusione pericardica con compressione del ventricolo destro (freccia). (B) Vista verticale sottossifoide dell'IVC. (C) Vista trasversale sottossifoide dell'IVC e dell'aorta. (D) Vista verticale sottossifoide dell'aorta. Si prega di fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Figura 4: Valutazione ultrasonografica (US) della posizione del tubo endotracheale e della ventilazione bilaterale. (A) Dimostrazione tracheale degli Stati Uniti di interfaccia singola aria-mucosa (asteroide - singolo segno di coda cometa). (B) Valutazione del polmone US per il segno di scorrimento polmonare (a sinistra, immagine 2D; destra, immagine in modalità M). Si prega di fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
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Discussion
Gli Stati Uniti sono una modalità di imaging non invasiva, in tempo reale e prontamente disponibile in situazioni di emergenza e di assistenza critica. L'applicazione degli Stati Uniti durante la RCP svolge un ruolo importante nella diagnosi, nella guida dell'intervento terapeutico o nelmonitoraggio 15. Mentre molti protocolli statunitensi sono stati introdotti per l'uso con la RCP, il protocollo US-CAB è conforme alla sequenza del supporto avanzato della vita (ALS). Integra importanti tecniche statunitensi per rilevare eventuali cause reversibili di eventuali problemi e per valutare lo stato di C-A-B durante l'intero processo dirianimazione 11,14.
La sequenza di scansione del protocollo US-CAB è: 1) C, all'inizio della rianimazione; 2) AB, dopo l'intubazione; 3) C, ogni 2 minuti durante i controlli degli impulsi e l'analisi del ritmo; 4) AB, dopo il trasporto. US-C aiuta a rilevare possibili cause reversibili di arresto cardiaco e l'esistenza di contrattilità cardiaca. US-AB è utilizzato per la conferma della posizione del tubo endotracheale e una corretta ventilazione. Questo può guidare la rianimazione della gestione del medico di prima linea in modo appropriato. Ad esempio, quando viene rilevata l'effusione pericardicale, la pericardiocentesi può essere eseguita immediatamente. Quando un segno del doppio tratto viene notato dopo l'intubazione, la rimozione del tubo endotracheale e la reintubazione possono essere rapidamente compite.
Secondo la nostra esperienza, l'intervallo di hands-off per i controlli degli impulsi e l'analisi del ritmo (che richiede meno di 10 s) è sufficiente per l'esame sonoro dopo unadeguato allenamento 11,14. Tuttavia, se l'ecografia non è in grado di completare US-C entro 10 s, il team deve riprendere le compressioni toracica. US-C può essere eseguito nuovamente durante il successivo controllo dell'impulso.
L'ecografia tracheale (US-A) presenta un'elevata sensibilità e un'alta specificità per la conferma dell'intubazione tracheale12. Tuttavia, mancano ancora le prove per il rilevamento delle vie sopraglottic. Inoltre, le insidie si verificano nei pazienti con dilatazione esofagea prossimale, che imita un segno del doppio tratto16.
Anche se la sequenza di scansione viene eseguita in un ordine arbitrario, l'ordine può essere modificato in base all'esperienza di un ecografo. Ad esempio, US-B può essere eseguito all'inizio della rianimazione durante l'utilizzo di una maschera di ventilazione borsa (BVM) per governare in una corretta ventilazione o escludere patologie polmonari. Inoltre, US-B può essere prima eseguita sul lato destro del paziente, e poi sul lato sinistro. Poiché il lato destro viene controllato per primo, se viene rilevato lo scorrimento, è evidente che il tubo endotracheale è nella trachea anche quando si controlla il bronco destro (che può essere identificato nel passo successivo e dà anche una linea di base per il confronto sul lato sinistro). Se lo scorrimento non si vede, le vie aeree possono essere controllate di nuovo, quindi lo pneumotorace può essere considerato.
Preoccupazioni per quanto riguarda l'interruzione di compressioni toracica per l'uso degli Stati Unitisono state sollevate 17,18. La perfetta integrazione del protocollo US-CAB nel processo di RCP richiede la familiarità con le tecniche USA-C, US-A e US-B, il personale qualificato, gli strumenti ottimali e il lavoro di squadra ben organizzato. Sono necessari formazione strutturata e pratica continua, e mostrano un notevole miglioramento delle prestazioni negli StatiUniti 18,19. Pertanto, il potenziale ritardo delle compressioni toracica può essere ridotto al minimo. Inoltre, gli individui esperti possono provare subxiphoid US-C quando la compressione toracica è in corso20. Anche se la qualità dell'imaging può essere limitata da una serie di fattori, come l'obesità, è possibile dare un'occhiata al cuore e all'IVC per escludere importanti cause reversibili per il fallimento della RCP il più rapidamente possibile. Allo stesso modo, anche se la valutazione iniziale di US-A e US-B viene solitamente eseguita immediatamente dopo l'intubazione, quando le compressioni toraciche si fermano per l'auscultazione, il follow-up US-AB può essere fatto anche durante le compressioni toraciche ogni volta che si sospetta lo spostamento o lo spostamento del tubo endotracheale.
In conclusione, US-CAB è fattibile e fornisce capacità diagnostiche e prognostiche durante la RCP. Attraverso una formazione rigorosa e una pratica continua, nonché un'adeguata integrazione del protocollo con un team di rianimazione organizzato, l'impatto del protocollo US-CAB può essere massimizzato.
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Disclosures
Gli autori non hanno nulla da rivelare.
Acknowledgments
Questo studio è stato sostenuto in parte dalle sovvenzioni del Ministero della Scienza e della Tecnologia di Taiwan (MOST 103-2511-S-002-007). Gli autori ringraziano il Dr. Chih-Hsien Wu e il signor Jen-Chih Sung per aver aiutato la preparazione delle fotografie e del film.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Ultrasound | Cannon, Japan | SSA-550A | nil |
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