Summary
A técnica da reconstrução modificada do único-laço que segue o pancreaticoduodenectomy separa o secretion pancreatic da bilis, assim reduzindo a severidade de POPF sem prolongar a duração da cirurgia.
Abstract
A reconstrução modificada do único-laço em pancreaticoduodenectomy separa o secretion pancreatic da bilis. É realizado em casos de restos pancreáticos de alto risco para reduzir a severidade das fístulas pancreáticas pós-operatórias e, além disso, a morbidade pós-operatória global. Esta técnica da reconstrução é caracterizada por um laço jejunal extra-longo para a construção do pancreaticojejunostomy e do hepaticojejunostomy. A distância mais longa entre estas anastomoses e um jejuno-jejunostomy adicional entre o membro aferente e eferent do hepaticojejunostomy separam os líquidos e impedem o refluxo da bilis para o pancreaticojejunostomy. Assim, as secreções não podem ativar-se e agravar um escapamento anastomotic existente. Nós observamos uma taxa reduzida de fístula pancreatic postoperative severas após a reconstrução modificada do único-laço comparada à reconstrução simples convencional do laço. A técnica é fácil de executar, seguro, e menos demorado do que uma reconstrução tradicional do dobro-laço.
Introduction
A pancreaticoduodenectomia (DP) é considerada um procedimento cirúrgico sofisticado. Embora a mortalidade tenha diminuído nas últimas décadas, a morbidade ainda permanece alta1. A complicação mais frequente e temida é a fístula pancreática pós-operatória (popf), que ocorre em mais de 20% das operações2,3,4,5. POPF pode conduzir às complicações subseqüentes tais como a hemorragia do postpancreatectomy, o esvaziamento gastric atrasado, o abcesso intraabdominal e o sepsis. O aumento dos custos hospitalares, a permanência hospitalar prolongada e o atraso no início da quimioterapia em pacientes oncológicos têm um impacto socioeconômico dramático2,3,4.
As aproximações cirúrgicas diferentes foram introduzidas nas últimas décadas para diminuir a freqüência e a severidade de POPF. Uma delas é a reconstrução do duplo-laço (DLR) com os laços isolados de Roux-en-Y para as anastomoses biliares e pancreatic. O suco pancreatic de separação da bilis é pensado para diminuir os efeitos prejudiciais de secreções mutuamente ativados no pancreaticojejunostomy (PJ). Os resultados na literatura têm sido encorajadores6,7,8. Noentanto, otempo operatório é significativamente prolongado com DLR4,9.
Nós apresentamos aqui a técnica da reconstrução modificada do único-laço (mSLR) durante o paládio para separar o secretion pancreatic da bilis comparado à reconstrução convencional do único-laço (SLR, Figura 1). Neste método, um único laço pequeno-intestino longo é usado para a construção do hepaticojejunostomy (HJ) e do PJ. Uma anastomose lado a lado entre o membro aferente e eferente do HJ facilita o fluxo isolado de secreções biliares e pancreáticas. Os primeiros resultados promissores confirmando diminuição da mortalidade e morbidade em pacientes com doadores de alto risco foram relatados pelo nosso grupo em 201810.
Este método reduz a severidade de POPF separando o líquido pancreatic e a bilis sem prolongar a duração da cirurgia comparada significativamente à reconstrução do dobro-laço.
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Protocol
Este protocolo centra-se na fase da reconstrução do paládio usando mSLR e segue as directrizes do Comitê de éticas do Ruhr-Universidade Bochum, Germany.
Nota: pacientes com tumor ressecável da cabeça pancreática, região papilar ou pancreatite Calcificante crônica refratária grave foram submetidos à DP. Resectability estava presente se o tumor tivesse menos de 50% de contato com as artérias peripancreáticas e não infiltram-se na veia porta ou na veia mesentérica superior. As metástases distantes nos casos dos adenocarcinomas eram igualmente contra-indicações para o paládio. A técnica de ressecção em PD é padronizada e descrita em detalhes em outro lugar11,12. Não afecta o tipo de reconstrução propriamente dita.
1. preparação do paciente
- Após o paciente ter sido trazido ao teatro de operações pelas enfermeiras, o anestesiologista iniciará a anestesia. Monitore a profundidade da anestesia durante toda a operação pelo anestesiologista, incluindo a verificação contínua dos sinais vitais.
2. estabelecendo a indicação para mSLR
- Confirme a indicação para um mSLR após a fase do Resection no paládio. Construa um mSLR nos casos de um remanescente pancreatic de alto risco caracterizado pelo tecido pancreatic macio e frágil e/ou por um duto pancreatic principal minúsculo com um diâmetro de 1-2 milímetros.
- Palpate o pâncreas para determinar subjetivamente se a textura pancreática é macia ou dura. Use um durómetro Shore para medir a textura pancreática. As unidades da costa < 40 são características para o pancreata macio.
3. fase de reconstrução: mobilização do laço jejunal
- Resect as primeiras 10 polegadas do jejuno para fornecer bastante comprimento do mesentery. O jejuno segue o duodeno e começa após o ligamento de Treitz.
- Avance o laço no quadrante abdominal superior direito através de uma fenda larga no mesocolon transversal distal à artéria cólica direita.
- Fechar a fenda com uma sutura de polipropileno 4 – 0 interrompida.
- Oversew a linha grampeada com uma sutura contínua do PDS 5-0.
4. fase de reconstrução: pancreaticojejunostomia
- Posicione o laço jejunal como demonstrado na Figura 1 ("reconstrução modificada de loop único") para construir uma pancreaticojejunostomia de ponta a face.
- Crie uma dupla camada, fim-a-lado, o PJ do duto-à-mucosa usando uma sutura interrompida do polidioxanona (PDS) 5-0 para a camada exterior e a sutura interrompida do polipropileno 5-0 para a camada interna.
- Use as suturas interrompidas entre o duto pancreatic e a mucosa jejunal para a camada interna. Construa a camada externa com suturas únicas entre o parênquima pancreático/cápsula e a camada seromuscular do laço jejunal.
5. preparação do membro jejunal longo e jejunojejunostomia
- Escolha um segmento jejunal entre o PJ e o HJ (que será construído mais tarde), que mede 25 – 35 cm em vez de 10 cm como na reconstrução convencional do único-laço. Crie o jejuno-jejunostomy antes ou depois da construção do HJ.
- Agora Construa uma anastomose a de lado a lado adicional no ponto mais baixo entre os membros aferentes e eferentes do hj. Comece colocando suturas de marcação nos locais do jejuno-jejunostomy com único PDS 5-0 pontos.
- Realize a anastomose intestinal em uma técnica contínua da sutura do PDS 5-0 da dobro-camada. Construa a camada externa da parede traseira com uma sutura seromuscular contínua. Execute a camada interna do BackWall com uma sutura contínua com a costura de todas as camadas jejunal em ambos os lados. Construa a camada interna e a camada externa da parede frontal da mesma maneira.
- Assegure-se de que a anastomose seja suficientemente larga-aproximadamente 1 polegada. Isto permite o bom fluxo da bilis e das secreções pancreatic mesmo no período postoperative adiantado quando o themucosa é edematous e pode obstruir uma anastomose estreita. Feche a fenda em torno do laço jejunal usando interrompido polipropileno 5-0 suturas.
6. fase de reconstrução: hepaticojejunostomia
- Use um único-camada interrompida ou contínua PDS 5-0 sutura para a construção do HJ. Use suturas interrompidas especialmente para dutos minúsculos. Assegure-se de que os pontos Encerrem todas as camadas jejunais e todas as camadas do ducto biliar comum.
- Splint Thin-paredes e pequenos ductos biliares comuns com um tubo T externamente desviado.
7. fase de reconstrução: duodenojejunostomy
- Reconstruir a passagem intestinal com uma jejunostomia de duodeno de camada dupla (pyloro-) de ponta a lado usando PDS contínua 4-0 suturas.
- Construa suturas seromusculary contínuas para a camada exterior da parede traseira e dianteira como descrito na etapa 5,3. Use suturas contínuas com costura de todas as camadas duodenojejunal para as camadas internas da anastomose.
8. gestão de drenagens, tratamento médico pós-operatório e POPF-monitorização
- No final da cirurgia, coloque 2 drenos de silicone macio intraabdominal nas imediações do HJ e PJ. Canalize-os separadamente através da pele do abdômen médio direito e esquerdo.
- Aplicar octreotide subcutâneo 100 μg três vezes ao dia durante 7 dias após a cirurgia. Use pasireotido como uma alternativa.
- Determinar a atividade da amilase e lipase pancreáticas no fluido de drenagem a cada 48 h a partir do dia pós-operatório 3.
- Descarregue o paciente uma vez que se recuperaram da cirurgia-geralmente em torno do dia postoperative 21. Assegure-se de que as drenagens foram removidas, o paciente é inteiramente móvel e capaz de comer regularmente.
- Realize investigações da continuação que incluem o tomography computado do abdômen, a ímã-ressonância-cholangiopancreatography e esophagogastroscopy pelo menos 6, 12 e 24 meses após a cirurgia para governar para fora o retorno do tumor, metástases e úlceras anastomotic. O antígeno de carboidratos de marcador tumoral 19 – 9 deve ser determinado também.
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Representative Results
Todos os pacientes submetidos à DP foram submetidos a uma investigação do tecido pancreático para avaliar a indicação de mSLR. Os restos pancreatic de alto risco (isto é, o tecido pancreatic macio e um duto pancreatic principal minúsculo) foram reconstruídos usando um único laço modificado sempre que possível.
Nós identificamos 50 pacientes com o tecido pancreatic do risco elevado e um duto pancreatic principal pequeno. Todos eles foram submetidos a mSLR. A média de idade foi de 63 ± 13 anos de idade. A relação masculino/feminino foi de 17:33. As indicações para cirurgia foram doenças malignas em 33 pacientes (66%) e doenças benignas em 17 pacientes (34%). O tempo operatório médio foi de 365 ± 77 min. Esta coorte foi comparada a duas coortes históricas pareadas, uma com SLR (n = 50; 368 ± 93 min) e uma com DLR (n = 25; 424 ± 76 min). O tempo operatório foi significativamente maior com DLR comparado ao mSLR (p = 0, 19).
A duração da cirurgia foi de 56 min mais longa com DLR em média, enquanto o mSLR aumentou o tempo operatório apenas por 8,1 ± 2,5 min. A ocorrência de POPF clinicamente relevante foi a mesma em todas as três coortes. No entanto, observou-se uma taxa significativamente maior de classe C de POPF que necessitava de revisão cirúrgica e hemorragia pancreática pós-operatória em pacientes com SLR em comparação àqueles com mSLR (n = 8/50 [16%] vs. n = 1/50 [2%]; p = 0, 1). Os pacientes com mSLR tiveram uma taxa global mais baixa significativa da morbosidade principal (6/50 pacientes [12%] contra 16/50 pacientes [32%]; p < 0, 28) e uma estada de hospital mais curta (21 ± 9 vs. 35 ± 14 dias; p < 0, 1.).
Em relação ao mSLR, a mobilização do membro jejunal longo não era problemática na maioria dos casos. Em casos raros, a mobilização era limitada devido à obesidade visceral extrema ou às adesões severas nos pacientes com uma história cirúrgica passada. Além disso, os pacientes de estaturas muito curtas têm menos espaço no abdômen superior, impedindo a preparação também.
A reconstrução contínua da duplo-camada do jejuno-jejunostomy foi executada sem nenhumas dificuldades em todos os pacientes. Nenhuma insuficiência anastomotic ocorreu postoperatively.
A prova intra ou postoperative da separação verdadeira do líquido pancreatic e da bilis não poderia ser fornecida por nós neste momento. A vacância do torção do membro jejunal e o posicionamento do jejuno-jejunostomy no ponto o mais baixo entre o membro aferente e eferent do hj aumentaram teòrica a probabilidade da separação da bilis e do líquido pancreatic impedindo o refluxo do Secreções.
Este método é tecnicamente simples de realizar e melhora o desfecho pós-operatório, reduzindo a incidência de POPF grave em pacientes com remanescentes pancreáticos de alto risco9. Subseqüentemente, o número total de hemorragia e de reoperações postpancreatectomy é significativamente mais baixo com mSLR. Além disso, o tempo na terapia intensiva e na permanência hospitalar total são mais curtos. Comparado ao DLR, este procedimento é significativamente menos exigente tecnicamente e menos demorado9.
Figura 1: demonstração de três técnicas de reconstrução em DP. Por favor clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
| Vantagens | Desvantagens |
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possíveis fatores limitantes:
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Não é possível verificar se a bile e o fluido pancreático foram realmente separados |
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Tabela 1: vantagens e desvantagens do mSLR.
| mSLR (n = 50) | SLR (n = 50) | DLR (n = 25) | valor de p | |
| Idade (anos) | 63 ± 13 | 65 ± 11 | 64 ± 11 | 1.000 |
| Sexo (feminino/masculino) | 33:17 | 33:17 | 15:10 | 1.000 |
| Indicação cirúrgica | ||||
| doença maligna | 33 (66%) | 33 (66%) | 15 (60%) | 1.000 |
| doença benigna | 17 (34%) | 17 (34%) | 10 (40%) | 1.000 |
| Duração da cirurgia (mín.) | 365 ± 77 | 368 ± 93 | 424 ± 76 | 0, 19 |
| maior morbidade | 6 (12%) | 16 (32%) | 2 (8%) | < 0, 28 |
| uma POPF clinicamente relevante | 13 (26%) | 13 (26%) | 6 (24%) | 1.000 |
| Classe B de POPF | 12 (92%) | 5 (38%) | 5 (83%) | 0, 11 |
| Classe C de POPF | 1 (8%) | 8 (62%) | 1 (17%) | 0, 11 |
| Internação hospitalar (dias) | 21 ± 9 | 35 ± 14 | 19 ± 10 | < 0.001 |
Tabela 2: resultados representativos.
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Discussion
Até o momento, a POPF contribui significativamente para a morbidade pós-operatória após a DP1.
Uma mistura de bile e suco pancreático pode levar à ativação mútua de ambas as secreções, aumentando seus efeitos adversos sobre o PJ ou o HJ9,13,14,15,16. A atividade citotóxica da fosfolipase A2 ativada, que converte a lecitina biliar em lisolecifina prejudicial, coloca a anastomose pancreática em risco. Além disso, os lipopolissacarídeos biliares podem aumentar a atividade das enzimas pancreáticas14,15,17,18,19.
O mSLR é uma tentativa de imitar funcionalmente uma bile desviando DLR do suco pancreático para reduzir os efeitos nocivos das secreções mistas10. Um único laço longo das pequeno-entranhas para a reconstrução do HJ e do PJ permite a construção de uma anastomose lado-a-lado entre o membro aferente e eferent do HJ e cria mais uma distância maior entre ambas as anastomoses.
Este método permite uma separação simples de ambas as secreções sem construção de um às vezes tecnicamente desafiador e demorado DLR10. Seus efeitos benéficos são pensados para ocorrer nos pacientes com os restos pancreatic de alto risco (isto é, tecido pancreatic macio e um diâmetro pancreatic do duto de < 3 milímetros). Os pacientes com restos pancreatic duros e os dutos largos beneficiam da reconstrução convencional do único-laço como mostradoantes de2,3,4.
Embora o jejuno-jejunostomy lado-a-lado seja a característica chave do mSLR, a construção cuidadosa do PJ e do HJ remanescem as etapas as mais críticas no protocolo por causa de seu nível elevado de dificuldade. A anastomose intussuscepção adicional representa teoricamente um risco adicional. Entretanto, a insuficiência desta anastomose não foi observada em nossa coorte.
A preparação do membro longo do jejuno pode ser impedida por um mesentério curto devido à obesidade visceral extrema que causa um espaço pequeno no quadrante superior direito. As adesões severas nos pacientes com uma história cirúrgica passada podem impedir a preparação de um laço jejunal suficientemente longo para o mSLR. É importante evitar a torção do laço jejunal e construir a anastomose lado a lado no ponto mais baixo para evitar o refluxo de secreções. A estatura curta pode igualmente dificultar a preparação devido a um espaço limitado entre o colagogo comum e o remanescente pancreatic. Desde que este método foi introduzido apenas por nosso grupo, não há nenhuma prova direta que um desvio relevante do fluxo da bilis e do suco pancreatic existe. Entretanto, os primeiros resultados sugerem que o POPF severo pareça ocorrer menos freqüentemente. O significado da inflamação em torno do PJ ou da atividade do suco pancreatic permanece obscuro10.
Vários tipos de construção PJ têm sido propostos. O método padrão da reconstrução em nossa instituição é o PJ do duto-à-mucosa. No entanto, mSLR ainda não foi comparado a outras técnicas como a pancreaticogastrostomia ou invaginação PJ. As técnicas modificadas destinadas a separar as secreções para o mesmo efeito fisiológico que mSLR são o DLR ou a reconstrução do laço-P14. Estudos randomizados controlados comparando mslr com outras técnicas de reconstrução em pacientes com doadores de alto risco são necessários para identificar a superioridade de qualquer modificação. A decisão sobre qual técnica de reconstrução realizar é dependente da anatomia do paciente e da experiência cirúrgica do centro.
Uma aproximação cirúrgica costurada é necessária para a construção de um PJ no paládio. as características anatômicas, estruturais, e funcionais do pâncreas devem ser tidas em consideração assim como a experiência do cirurgião. Assim, o cirurgião pancreático de dia moderno deve ser bem versado em um amplo espectro de técnicas reconstrutivas.
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Disclosures
Os autores não têm nada a revelar.
Acknowledgments
Não é aplicável.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Alexis O XXL | Applied medical | C8405 | |
| Bauchtuch Grün 10x90 | Nobatrast | 603219 | abdominal compress |
| Bauchtuch Grün 45x45 | Nobatrast | 607544 | abdominal compress |
| GIA 60mm-3.8mm | Covidien/Medtronic | GIA6038S | |
| GIA Loading Unit | Covidien/Medtronic | GIA6038L | |
| OP-Flex Yankauer | Unomedical | 34094182 | suction device |
| Präpariertupfer-Set | Fuhrmann | 32019 | sterile swab |
| Schlinggazetupfer 30x40 | Fuhrmann | 32016 | sterile swab |
| Telescopic Smoke Pencil | LiNA Medical | SHK-TSP-CL | electro cautery |
| Thermocover ECO | PEMAX | TC43-75EC2 | bowel cover |
| Whipple-Set | Mölnlycke | 97016042-00 | |
| Drainages: | |||
| Drainagebeutel | Coloplast | ? | drainagebag |
| Silikon-Kapillardrainage | AsidBonz | 551012 | capillary drainage |
| Trichteransatz für T-Rohr | Rüsch | 333169-000025 | 2,5 mm |
| T-Rohr nach Kehr | Rüsch | 423600-000025 | t-tube 2,5 mm |
| Sutures: | |||
| Ethiloop 2mm 2x45cm | Ethicon | EH387 | loop |
| Mersilene 0 FSL | Ethicon | EH7637 | fixation of the drainage |
| PDS 1 CT | Ethicon | PDP9234 | suturing of the fascia |
| Vicryl 2-0 , 6x45cm | Ethicon | VCP1226 | for ligature |
| Vicryl 2-0 SHplus, 8x70 | Ethicon | VCP7850 | for ligature |
| Vicryl 3-0 MH-1plus | Ethicon | VCP245 | subcutaneous suture |
| Pancreatic anastomoses: | |||
| Prolene 5-0 c1 | Ethicon | 8890 | 6 x |
| PDS 5.0 RB-1plus | Ethicon | X1153 | 2 x Multipack |
| Prolene 4-0 RB-1 | Ethicon | 8871 | 2 x holding sutures |
| Hepaticojejunostomy: | |||
| Prolene 5-0 c1 | Ethicon | 8890 | 2 x holding sutures |
| PDS 5-0 c1 | Ethicon | PDP1013 | 7 x |
| PDS 6-0 c1 | Ethicon | PDP1012 | 1 x mucosa fixation sutures |
| Gastrojejunostomy: | |||
| PDS 4-0 SH-1 plus | Ethicon | X1154 | 1 x Multipack |
| Jejuno-Jejunostomy | |||
| Ligasure | Covidien | LS1520 | |
| PDS 5-0 RB-1 plus | Ethicon | X1153 | 1 x Multipack |
| Prolene 2-0 SH | Ethicon | 8833 | Vessel-suture, etc. |
| Prolene 3-0 SH | Ethicon | 8832 | Cystic duct, cystic artery |
| Prolene 4-0 RB-1 | Ethicon | 8871 | 2 mal suturing of the slit in the meso |
References
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