Summary
급성 발렌 베르크 증후군은 청각 현기증과 같은 비 뇌졸중 질병으로 잘못 진단 될 수 있습니다. 따라서 비 신경학자에게는 때로는 어려운 신중한 신경 학적 검사가 정확한 진단을 위해 필요합니다. 여기에서, 우리는 휴대용 서모그래피를 사용하여 급성 Wallenberg 증후군의 검출을 위한 간단하고, 급속한, 비침범성, 비용 효과적인 방법을 제시합니다.
Abstract
발렌베르크 증후군 (WS)은 뇌간 경색의 한 유형입니다. WS 환자는 종종 호너 증후군, 해리 된 감각 장애, 트렁클 운동 실조 및 쉰 목소리를 보여줍니다. 그러나, 그(것)들은 사지의 촉각 감각 소요 그리고 마비를 거의 보여주지 않습니다. 추가적으로, 심각한 뇌간 경색은 자기 공명 심상에서 수시로 명백하지 않습니다. 이러한 증상 및 이미징 특성은 때때로 청각 현기증을 포함하여 비 뇌졸중 질병으로 WS의 오진으로 이어질. WS의 오진을 방지하기 위해 신중한 신경 학적 검사가 필요하지만, 이러한 유형의 검사는 처음에 영향을받는 환자가 존재하는 비 신경과 전문의에게 어려울 수 있습니다. 체표면 온도(BST)의 측면 차이는 WS의 인식되고 광범위한 증상을 구성합니다. 우리는 이전에 대부분의 심각한 WS 환자가 다중 위치에서 BST에 있는 측년 다름을 전시하고 BST에 있는 이 측각 다름이 열화상 측정에 의해 쉽게 검출될 수 있었다는 것을 보고했습니다. 여기서, 우리는 간단하고, 신속하고, 비침습적이고, 비용 효율적인 접근법을 사용하여 급성 WS를 검출하기 위해 휴대용 열화상의 사용 방법을 제시한다. 의심되는 WS를 가진 환자 중 BST에 있는 측방 다름을 평가하기 위하여는, BST는 시험실 또는 환자의 침실에서 가능한 한 빨리 측정되었습니다. 측정은 휴대용 열 카메라를 사용하여 이미지를 쉽게 얻을 수있는 4 개 위치 (얼굴, 손바닥, 복부 및 발의 dorsum)에서 양자 간 수행되었습니다. BST의 측면 차이가 거시적으로 관찰될 때, 특히 같은 쪽에 있는 여러 위치에서, WS의 진단은 의심되어야 합니다. BST 측면성의 거시적 평가는 열화상 이미지 획득 후 2분 이내에 이루어질 수 있습니다. 이 방법은 비 뇌졸중 질병으로 급성 WS의 오진을 방지에 유용할 수 있습니다., 특히 이러한 환자 처음 비 신경학자에 게 존재 하는 경우.
Introduction
발렌베르크 증후군 (WS)은 뇌간 경색의 한 유형입니다. 급성 WS 환자는 때때로 WS의 증상 및 자기 공명 화상 진찰 (MRI) 특성 때문에 비 뇌졸중 질병으로 처음 에 잘못 진단됩니다. 급성 WS를 정확하게 진단하기 위해서는 주의 깊은 신경학적 검사가 필요하며, 이는 처음에 영향을 받은 환자가 있는 비신경과 전문의에게 어려울 수 있습니다. 여기서, 우리는 휴대용 열모술을 사용하여 급성 WS의 검출을 위한 간단하고, 신속하고, 비침습적이며, 비용 효율적인 방법을 제시한다.
WS는 척추 동맥 또는 후방 열등소 동맥의 폐색으로 인해 등쪽 측측수질 oblongata의 쐐기의 경색에 의해 발생1,2. WS는 대뇌 경색에서 전형적으로 관찰되는 것과 대조되는 독특한 증상 및 MRI 특성의 조합 때문에 비 뇌졸중 질병으로 잘못 진단될 수 있습니다. 뇌경색의 다른 유형을 가진 환자에서 관찰되는 경향이 있는 편마비 및 촉각 감각 소요는 WS 환자에서 희소합니다; 그러나, 그(것)들은 쉰 목소리와 부전 실어증, 해리된 감각 소요, 현기증, 시선 유도한 안진, 운동 실조 및 호너 증후군1,2,3를 포함하여 임상 현상의 각종 조합을 전시합니다 , 4개 , 5개 , 6개 , 7명 ,. WS 환자의 또 다른 독특한 특징은 증상의 제한된 심각도이며, 이는 다른 유형의 뇌간경색7,8,9,10과유사합니다. 11. 뇌간 경색을 가진 일부 환자는 도보로 외래 진료소에 도착하여 사소한 불만만보고했습니다 7. WS를 가진 몇몇 환자에서는, 현기증은 유일한 제출 현상이고, 그러므로 WS와 청각 현기증12사이에서 구별하기 어려울 수 있습니다. 또한, WS는 동맥 해부2의잠재적 인병으로 인해 젊은 환자에게 영향을 미칠 수 있습니다. WS를 포함하는 뇌간 경색의 MRI 분석은, 고강도 확산 가중 화상 진찰 신호가 몇몇환자7,13,14에서지연될 수 있다는 점에서 유일하다.
위의 특성은 WS의 오진을 일으키는 것으로 생각됩니다. 부전실조는 흡인성 폐렴 또는 질식을 일으킬 수 있으며, 동맥 해부는 지주막 하 출혈을 일으킬 수 있습니다15; 따라서 WS를 간과하면 환자에게 생명을 위협하는 조건이 발생할 수 있습니다. WS의 오진을 방지하기 위해 신중한 신경 학적 검사가 필요하지만, 환자가 먼저 비 신경과 전문의에게 제시 할 가능성이 높습니다. 따라서, 급성 WS의 스크리닝을 위한 신속하고 간단한 방법은 임상적으로 유용할 수 있다.
이전에는 급성 WS 환자의 89 %가 BST의 횡성을 나타낸다고보고했으며, 이는 측측질 7에서경색으로 인한 중앙 자율 신경관의 교란으로 인한 것으로 추정됩니다. 이 자율 신경 관은 측면 뇌간 (벤트로 측삭 수질 포함)에서 하강하고 발한과 피부 혈류(16)의결합 경로를 포함하기 때문에, 발한 및 혈관 수축의 교란은 증가 BST로 이어질 WS의 입시측에 있습니다. 이전 보고서에서, 우리는 또한 WS7,17을가진 대부분의 환자에서 열화상 측정을 사용하여 BST의 측면성을 2 분 이내에 쉽게 검출 할 수 있음을 보여주었다. 여기서, 우리는 급성 WS의 오진을 예방하는데 유용할 수 있는 서모그래피를 사용하여 BST의 측각성을 검출하는 방법을 보고한다.
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Protocol
여기에 설명된 모든 방법은 간토 중앙 병원의 인간 연구 윤리위원회 기관 검토 위원회의 승인을 받았습니다.
참고: 우리는 시판되는 휴대용 열화상 카메라와 전용 소프트웨어(재료 표참조)를 사용했으며 이러한 특정 계측기의 사용을 기반으로 프로토콜을 구성했습니다.
1. 측정 준비
- 사용하기 전에 열상 카메라를 충전하십시오.
- 카메라를 켭니다.
- 카메라의 가운데 버튼을 눌러 메뉴를 표시합니다. 메뉴에서 색상을 선택하고 철 또는 무지개 색상을 선택합니다.
- 카메라의 가운데 버튼을 눌러 메뉴를 표시합니다. 측정을 선택한 다음 중앙 점 측정을 선택하여 실시간으로 BST를 측정합니다.
2. 환자 선택
- 의심되는 WS를 가진 모든 환자를 시험하십시오. 현기증, 현기증, ptosis, 쉰 목소리, dysphagia, 아니소토리아, 또는 해리 감각 장애를 가진 환자는 WS를 가질 수 있습니다.
- 의심되는 WS로 환자를 촉지시킴으로써 BST의 측면성을 주관적으로 결정합니다.
3. 열화상 이미지 획득
- 환자에게 양말과 신발을 벗도록 지시한다. 환자가 복부 부위의 검사를 가능하게하기 위해 의류 (동의가 허락된 경우)를 제거하도록하십시오.
- WS가 의심되는 즉시 검사실이나 환자의 침실에서 이미지를 획득하십시오. 환자에게 이미지 수집 중에 척추 자세 또는 앉은 자세를 가정하도록 요청하십시오. 사진작가에게 환자로부터 50-100cm 떨어진 곳에서 서도록 요청하십시오.
참고: 실내의 조명 조건은 열화상 측정 결과에 영향을 미치지 않습니다. - 각 환자에 대해 각각 4개의 영역에서 하나의 이미지를 획득: 1) 정면, 2) 양측 손바닥, 3) 복부, 4) 발의 양측 dorsum(그림 1). 이 4개의 지역은 현기증, 현기증, 구역질 및 구토 때문에 움직일 수 없는 침대에 누워 있는 환자조차도 이미지 수집을 위한 단순한 위치입니다.
참고: 에어컨으로 인한 담요 나 초안은 BST에 영향을 미칠 수 있습니다. 그러한 영향이 의심되는 경우, 모든 사지와 트렁크를 담요로 덮고 ,>10 분 간격 후에 추가 이미지를 획득하십시오. 가능하면 주입을 늦추거나 중지한 다음 >10 분 간격으로 이미지를 획득하십시오.
4. BST의 측면성 평가
- 좌우 측 사이의 BST가 거시적으로 현저하게 다르고 횡방도의 정도가 >0.5 °C18일때 BST가 횡면을 나타낸다고 고려하십시오. BST의 측면성이 명확하지 않거나 ≤0.5 °C로 보이는 경우 아래에 설명된 대로 전용 소프트웨어로 고급 분석을 수행합니다.
참고: BST의 측면이 환자의 동일한 측에 여러 위치에서 관찰될 때, 환자가 BST에 의해 결정된 바와 같이, 따뜻한 측에 수질의 동측측에 WS가 있다는 강한 가능성이 있다.
5. BST의 측면성에 대한 고급 평가
- 열 화상 진찰 및 분석 소프트웨어를 초기화합니다.
- 분석할 획득한 이미지를 선택하고 엽니다.
- 왼쪽 탭에서 타원 측정 버튼을 선택하고 4개 위치에서 직경이 >5mm인 타원을 표시합니다: 1) 면의 비강 주름; 2) 손바닥; 3) 흉부 척추 수준 8-10, 몸통의 배꼽으로부터 약 5cm; 4) 발의 도르섬의 중심.
- 각 위치에서 평균 BST를 확인하고 신체의 반대측에 있는 BST와 비교합니다.
6. WS 확인
- 환자가 WS의 진단을 확인하기 위해 BST의 횡성을 나타내는 경우 주의 깊은 신경 학적 검사를 수행합니다. 신경 학적 검사에 의한 선별 외에도, 환자가 급성 WS를 전시하는지 여부를 결정하기 위해, ptosis 및 수축 동공을 포함한 호너 증후군의 존재뿐만 아니라 해리 감각 장애의 존재를 확인합니다.
- 열화상 측정 및 신경학적 검사 결과에 따라 WS가 배제될 수 없는 경우 입원을 고려하십시오.
- WS를 진단하기 위해 며칠 간격으로 반복된 얇은 뇌간 MRI를 고려하십시오.
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Representative Results
BST가 대부분의 환자에서 2 분 이내에 수행 될 수 있는지 여부를 결정하기 위해 열화상 이미지 및 거시 적 평가의 획득. 대부분의 급성 WS 환자는 여러 위치에서 BST의 횡성을 나타낸다. 일부 환자는 몸 전체에 걸쳐 BST의 횡성을 나타낸다(그림 2A),반면 일부 전시 측면 은 몇 위치에서만 측면(그림 2B). BST에 의해 결정된 바와 같이 따뜻한 면은 WS(그림2D,E)의위치에 대한 입시극입니다. 중요한 것은, 그러나, 매우 작은 경색을 가진 WS 환자는 BST의 횡성을 나타내지 않을 수있다(도 2C,F). 환자가 중추 신경 장애를 나타내지 않는 경우(예를 들어, 청각 현기증), BST의 횡변성은 전형적으로 관찰되지않는다(도 1). 그러나, 환자가 혈관 협착증을 나타낼 때, BST는 반대측에 사지에서 보다는 혈관 협착을 가진 사지에서 더 낮을 수 있습니다. BST의 측면성은 혈관 협착증을 가진 거의 모든 환자에서 단 하나의 사지에서 관찰됩니다. 그러나, 환자는 상지와 하반신 둘 다에 혈관 협착증을 나타낼 수있다(그림 3).
전용 소프트웨어로 정확한 BST 정도를 분석할 수있습니다(그림 4). 이러한 분석은 BST의 횡구도가 거시적으로 명백하지 않을 때, 특히 얼굴 및 트렁크에, WS 환자의 얼굴 및 트렁크의 측면 차이가 이러한환자에서사지의 그것보다 작아경향이 있기 때문에 요구될 수 있다 7.
그림 1: 청각 현기증 환자의 얼굴, 양측 손바닥, 복부 및 양측 발의 열화상 이미지. BST의 측면성이 감지되지 않습니다. 환자의 얼굴은 개인 정보를 보호하기 위해 흐리게됩니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 2: WS 환자의 열화상 이미지 및 MRI 발견. (A, D) 몸 전체에 BST의 측면성을 가진 WS 환자. 환자의 몸의 따뜻한 면은 경색에 국소입니다. (B, E) 상지 및 하반신의 BST의 횡측성을 가진 WS 환자. 따뜻한 쪽은 또한 경색에 입시이다. (C, F) 이 환자의 뇌 MRI/확산 가중 화상 진찰은 측측 수질의 가장자리에 아주 작은 고강도 병변을, 그러나 BST에 있는 측방 다름을 밝혔습니다. 환자의 얼굴은 개인 정보를 보호하기 위해 흐리게됩니다. 도 2B-F는 다카하시 외7에서수정되었다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 3: 동맥 경화증 및 혈관 협착증 환자의 왼쪽 상하 측두골. 동맥 경화증 및 혈관 경화증 진단은 발목 상반인에 기초하였다; 서모그래피는 반대측에 더 높은 BST를 드러낸다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
도 4: WS 환자의 복부에서 의 BST의 측면. 결과는 거시적으로 명백하게 나타났지만, 분석 소프트웨어에서 타원 측정에 의한 분석은 복부의 좌우 측 사이의 평균 BST에서 0.6°C의 불일치를 보였다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
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Discussion
이 프로토콜의 중요한 단계는 WS의 초기 의혹을 확립하고 환자의 열화상 이미지를 획득하기로 결정하는 것입니다. 열화상 이미지를 획득하고 BST의 횡성을 평가하는 것은 응급 실이나 일반 클리닉에 처음 발표 할 때 환자를 검사 할 수있는 비 신경과 전문의에게도 간단한 접근 법입니다. 환자가 BST의 횡구를 나타내는 경우, 특히 같은 쪽에 여러 위치에서, 의사는 WS의 가능성을 고려해야한다. BST의 횡구를 가진 대부분의 WS 환자는 또한 호너 증후군및 해리 감각 소요7를포함하여 그밖 임상 현상을 전시하기 때문에, 의사는 주의깊은 신경학상 검사를 능력을 발휘하거나 신경과 의사와 상담해야 합니다. 이 프로토콜은 WS를 간과할 가능성을 줄일 수 있습니다.
이 방법의 제한은 WS-IT의 진단을 확인하는 데 사용할 수 없다는 것입니다. WS의 진단을 확인하려면 신경 학적 검사와 MRI가 필요합니다. 그러나, WS가 1 차 적인 의사에 의해 의심되는 경우에, 이 프로토콜은 환자가 WS의 오진의 가능성을 감소시키는 환자가 집에 갈 수 있을 가능성을 감소시킵니다. 다른 중앙 신경 질환은 BST6의횡성을 초래할 수 있습니다. 이들은 뇌간 경색의 그밖 모형을 포함합니다, 뿐만 아니라 자율 신경 관을 손상할 수 있는 supratentorial 두뇌 경색,. 그러나, 이러한 질병은 초기 프리젠 테이션 시 그러한 환자를 평가하는 의사에 의해 쉽게 관찰되는 편분열 및 촉각 감각 장애의 높은 보급 때문에 열화상 검사없이 쉽게 진단 할 수 있습니다. 사지의 혈관 협착은 또한 BST19의횡성을 초래할 수 있습니다. 환자가 분기 발목 펄스 파속도20에19 % 횡변성을 나타낼 때, 환자는 BST에 영향을 미칠 수있는 혈관 협착증을 가질 수 있습니다. WS 이외의 이러한 질병을 배제하고 WS의 진단을 확인하기 위해, 반복뇌 MRI7,13,14,발목-상악 지수20,및 대조 향상 컴퓨터 단층 촬영이 때때로 필요하다.
또 다른 한계는 우리가 사용하는 열화상 카메라의 특성이 국제 임상 서모그래피21의열화상 지침의 장비 권장 사항을 충족시키지 못한다는 것입니다. 그러나, 본 연구에서 평가된 서모그래피 특성은 BST의 횡성을 >0.5°C로 구별하는 능력이었다. 카메라는 ≥0.1 °C의 BST 차이를 구별 할 수 있기 때문에 카메라의 특성은이 방법의 결과에 영향을 미치지 않을 수 있습니다.
대부분의 WS 환자에서 BST의 측면 불일치의 정도는 발 영역에서 가장 크다7; 따라서, 더 이상 지름의 촉진에 의한 BST의 측면성에 대한 수동 평가는 서모그래피를 사용할 수 없을 때 이 프로토콜에 대한 대안적인 방법일 수 있다. 그러나 열화상 측정은 더 큰 객관성을 제공하므로 열화상 측정은 촉진보다 우수합니다.
이 방법의 가장 중요한 장점은 열화상 측정이 빠르고 간단하며 비침습적이며 비용 효율적이라는 것입니다. WS 및 기타 중추 신경 질환 및 청각 현기증을 포함한 기타 질병을 식별하기위한이 방법의 민감성과 특이성은 아직 입증되지 않았지만 열화상 측정은 임상의를위한 심사 방법으로 사용될 수 있습니다. 현기증 또는 현기증 환자의 평가 하는 동안. BST의 측면성에 관한 다센터 연구는 WS를 가진 환자뿐만 아니라 다른 중앙 신경 질환이나 현기증을 가진 환자에게도 보증됩니다.
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Disclosures
이 작품은 일본 후생노동성(UMIN000009958)이 부분적으로 지원했습니다.
Acknowledgments
해당되지 않음
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| FLIR E5 | FLIR Systems | P/N: 63905-0501 | |
| FLIR Tools | FLIR Systems | RRID:SCR_016330 |
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