Summary
يمكن تشخيص متلازمة والنبرغ الحادة بشكل خاطئ على أنها مرض غير السكتة الدماغية، مثل الدوار السمعي. وبالتالي، فإن الفحص العصبي الدقيق، الذي يصعب في بعض الأحيان على غير أطباء الأعصاب، ضروري للتشخيص الدقيق. هنا، نقدم طريقة بسيطة وسريعة وغير غازية وفعالة من حيث التكلفة للكشف عن متلازمة والنبرغ الحادة باستخدام التصوير الحراري المحمول.
Abstract
متلازمة والنبرغ (WS) هو نوع من احتشاء جذع الدماغ. غالباً ما يظهر مرضى WS متلازمة هورنر، والاضطراب الحسي المنفصل، والترنح التترنحي، وبحة الصوت. ومع ذلك، فإنها نادرا ما تظهر اضطراب الحسية عن طريق اللمس والشلل في الأطراف. بالإضافة إلى ذلك، غالباً ما لا يكون احتشاء جذع الدماغ الحاد ظاهرًا في صور الرنين المغناطيسي. تؤدي هذه الأعراض وخصائص التصوير أحيانًا إلى سوء تشخيص WS كمرض غير السكتة الدماغية، بما في ذلك الدوار السمعي. على الرغم من أن الفحص العصبي الدقيق ضروري لمنع سوء التشخيص من WS، قد يكون هذا النوع من الفحص من الصعب على غير أطباء الأعصاب الذين المرضى المصابين الحاضرين في البداية. الاختلافات الجانبية في درجة حرارة سطح الجسم (BST) تشكل أعراض معترف بها وواسعة النطاق من WS. وقد أبلغنا في وقت سابق أن معظم مرضى WS الحادة تظهر الاختلافات الجانبية في BST في مواقع متعددة، وأن هذه الاختلافات الجانبية في BST يمكن الكشف عنها بسهولة عن طريق القياس الحراري. هنا، نقدم طريقة استخدام التصوير الحراري المحمول للكشف عن WS الحاد، وذلك باستخدام نهج بسيط وسريع وغير الغازية، وفعالة من حيث التكلفة. لتقييم الاختلافات الجانبية في BST بين المرضى الذين يشتبه WS، تم قياس BST في أقرب وقت ممكن في غرفة الفحص أو في غرفة نوم المريض. وأجريت قياسات ثنائية في أربعة مواقع يمكن فيها بسهولة الحصول على الصور (الوجه وراحة اليد والبطن والظهر في القدم) باستخدام كاميرا حرارية محمولة. عندما يتم ملاحظة الاختلافات الجانبية في BST بشكل عياني، وخاصة في مواقع متعددة على نفس الجانب، ينبغي الاشتباه في تشخيص WS. يمكن إجراء تقييم مجهري لـ BST في غضون دقيقتين من الحصول على الصور الحرارية. قد تكون هذه الطريقة مفيدة في منع سوء التشخيص من WS الحاد كمرض غير السكتة الدماغية، وخاصة عندما يكون هؤلاء المرضى في البداية الحاضرين لغير أطباء الأعصاب.
Introduction
متلازمة والنبرغ (WS) هو نوع من احتشاء جذع الدماغ. في بعض الأحيان يتم تشخيص المرضى الذين يعانون من مرضى WS الحادة بشكل خاطئ في البداية مع الأمراض غير السكتة الدماغية بسبب أعراض والتصوير بالرنين المغناطيسي (MRI) خصائص WS. لتشخيص الـ WS الحاد بدقة، من الضروري إجراء فحص عصبي دقيق، وهو ما قد يكون من الصعب على غير أطباء الأعصاب الذين كان المرضى المصابون حاضرين في البداية. هنا، نقدم طريقة بسيطة وسريعة وغير الغازية، وفعالة من حيث التكلفة للكشف عن WS الحاد باستخدام التصوير الحراري المحمول.
ويتسبب WS بسبب احتشاء إسفين من النخاع الجانبي الظهري مستطيل ، وذلك بسبب انسداد الشريان الفقري أو الشريان المخيخ السفلي الخلفي1،2. قد يتم تشخيص WS بشكل خاطئ كمرض غير السكتة الدماغية بسبب مزيج من أعراض فريدة من نوعها وخصائص التصوير بالرنين المغناطيسي التي تتعارض مع تلك التي لوحظت عادة في احتشاء الدماغ. الهيمة والاضطرابات الحسية عن طريق اللمس، والتي تميل إلى أن لوحظ في المرضى الذين يعانون من أنواع أخرى من احتشاء الدماغ، نادرة في مرضى WS. ومع ذلك، فإنها تظهر مجموعات مختلفة من الأعراض السريرية، بما في ذلك بحة في الصوت وعسر البلع، واضطراب حسي منفصل، والدوار، وnystagmus التي تسببها النظرة، ترنح، ومتلازمة هورنر1،2،3 , 4 , 5 , 6 , 7 ,. سمة أخرى فريدة من نوعها لمرضى WS هي شدة محدودة من الأعراض، والتي هي مماثلة لتلك الموجودة في أنواع أخرى من احتشاء جذع الدماغ7،8،9،10، 11.بعض المرضى الذين يعانون من احتشاء جذع الدماغ قد وصلوا إلى العيادة الخارجية سيرا على الأقدام ولم يبلغوا سوى شكاوى طفيفة7. في بعض المرضى الذين يعانون من WS، الدوار هو العرض الوحيد الذي يقدم، وبالتالي يمكن أن يكون من الصعب التمييز بين WS والدوار السمعي12. وعلاوة على ذلك، WS يمكن أن تؤثر على المرضى الشباب، وذلك بسبب المسببات المحتملة لتشريح الشريان2. تحليل التصوير بالرنين المغناطيسي لاحتشاء جذع الدماغ، بما في ذلك WS، هو فريد من نوعه في أن إشارة التصوير عالية الكثافة الانتشار المرجح قد تتأخر في بعض المرضى7،13،14.
ويعتقد أن الخصائص المذكورة أعلاه تسبب سوء تشخيص WS. عسر البلع قد يسبب الالتهاب الرئوي الطموح أو الاختناق, وتشريح الشريان قد يسبب نزيف تحت العنكبوتية15; لذلك، قد يؤدي التجاهل WS في تطوير الظروف التي تهدد الحياة للمريض. على الرغم من أن الفحص العصبي الدقيق ضروري لمنع سوء التشخيص من WS، فمن المرجح أن المريض سيقدم أولا إلى طبيب أعصاب غير. لذلك، قد تكون طريقة سريعة وبسيطة لفحص WS الحاد مفيدة سريريا.
في السابق، أبلغنا أن 89٪ من مرضى WS الحادة تظهر التبذير من BST، والذي يفترض أن تنتج عن اضطراب الجهاز العصبي اللاإرادي المركزي بسبب احتشاء في النخاع الجانبي7. لأن هذا الجهاز العصبي اللاإرادي ينزل من جذع الدماغ الجانبي (بما في ذلك النخاع البطيني الجانبي) ويحتوي على المسار الضام للتعرق وتدفق الدم الجلد16، اضطراب التعرق وضيق الأوعية يؤدي إلى زيادة BST على الجانب ipsilateral من WS. في التقرير السابق، أظهرنا أيضا أن اللامعية من BST يمكن الكشف عنها بسهولة في غضون 2 دقيقة باستخدام القياس الحراري في معظم المرضى مع WS7،17. هنا، نقوم بالإبلاغ عن طريقة للكشف عن التبذير من BST باستخدام التصوير الحراري، والتي قد تكون مفيدة في منع سوء التشخيص من WS الحاد.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
تمت الموافقة على جميع الطرق الموضحة هنا من قبل لجنة أخلاقيات البحوث البشرية مجلس الاستعراض المؤسسي في مستشفى كانتو المركزي.
ملاحظة: استخدمنا كاميرا حرارية محمولة متاحة تجارياً وبرامج مخصصة (انظر جدول المواد)،وقمنا ببناء بروتوكولاتنا على أساس استخدام هذه الأدوات المحددة.
1. التحضير للقياسات
- شحن الكاميرا الحرارية قبل الاستخدام.
- قم بتشغيل الكاميرا.
- اضغط على زر الوسط على الكاميرا لعرض القائمة. حدد اللون من القائمة وحدد لون الحديد أو قوس قزح.
- اضغط على زر الوسط على الكاميرا لعرض القائمة. حدد القياس ثم قياس نقطة المركز لقياس BST في الوقت الحقيقي.
2. اختيار المريض
- اختبار جميع المرضى الذين يشتبه WS. المرضى الذين يعانون من الدوخة، الدوار، ptosis، بحة في الصوت، عسر البلع، الأنسكوريا، أو اضطراب الحسية منفصلة قد يكون WS.
- تحديد ذاتي لـ "اللامعة" من BST عن طريق جس المريض مع WS المشتبه به.
3. الحصول على الصور الحرارية
- إرشاد المريض إلى خلع جواربهم وأحذيةهم. امكن المريض من إزالة الملابس (إذا تم منح الموافقة) للتمكين من فحص منطقة البطن.
- الحصول على الصور في غرفة الفحص أو في غرفة نوم المريض، في أقرب وقت يشتبه WS. اطلب من المريض أن يتخذ وضعًا ضعيفًا أو وضعًا جالسًا أثناء الحصول على الصورة. اطلب من المصور الوقوف 50-100 سم من المريض.
ملاحظة: ظروف الإضاءة في الغرفة لا تؤثر على نتائج القياسات الحرارية. - الحصول على صورة واحدة في كل من أربعة مجالات لكل مريض: 1) الوجه الأمامي، 2) النخيل الثنائية، 3) البطن، و 4) دورسوم ثنائي ة من القدم(الشكل 1). هذه المناطق الأربعة هي مواقع غير معقدة للحصول على الصور، حتى في المرضى الذين يعانون من الفراش الذين لا يستطيعون التحرك بسبب الدوخة، والدوار، والغثيان والقيء.
ملاحظة: قد تؤثر البطانيات أو المسودات الناتجة عن تكييف الهواء على BST. إذا كان يشتبه في مثل هذا التأثير، وتغطي جميع الأطراف والجذع مع البطانيات، ثم الحصول على صور إضافية بعد فاصل زمني من > 10 دقيقة العلاج بالتنقيط التسريب في الأطراف قد تؤثر أيضا على BST. إذا كان ذلك ممكنا، إبطاء أو وقف التسريب، ثم الحصول على الصور بعد فاصل زمني من >10 دقيقة.
4. تقييم التلاذة BST
- النظر BST لإظهار التبذير عندما BST بين الجانبين الأيمن والأيسر مختلفة بشكل ملحوظ ودرجة اللاباضية هو > 0.5 درجة مئوية18. إذا لم تكن التبأة من BST واضحة أو يبدو أن ≤ 0.5 درجة مئوية، وإجراء تحليل متقدم مع برامج مخصصة كما هو موضح أدناه.
ملاحظة: عندما لوحظ تلائح BST في مواقع متعددة على نفس الجانب من المريض، وهناك احتمال قوي أن المريض لديه WS في الجانب ipsilateral من النخاع على الجانب الأكثر دفئا، كما هو محدد من قبل BST.
5. التقييم المتقدم لـ "التلاذة في BST"
- تهيئة برنامج التصوير والتحليل الحراري.
- حدد الصورة المكتسبة وقم بفتحها لتحليلها.
- حدد زر قياس القطع الناقص على علامة التبويب الجانب الأيسر، وتشير إلى القطع الناقص بأقطار أكثر من >5 مم في أربعة مواقع: 1) أضعاف الأنفية على الوجه. 2) كف اليد؛ 3) مستويات العمود الفقري الصدري 8-10، ما يقرب من 5 سم من السرة من الجذع؛ و 4) مركز دورسوم من القدم.
- تحقق من متوسط BST من كل موقع ومقارنتها بBST على الجانب المقابل للجسم.
6. تأكيد WS
- إجراء فحص عصبي دقيق إذا كان المريض يعرض التبؤ من BST لتأكيد تشخيص WS. بالإضافة إلى الفحص عن طريق الفحص العصبي، تحقق من وجود متلازمة هورنر بما في ذلك ptosis والتلميذ المشدود، فضلا عن وجود اضطراب حسي منفصل، لتحديد ما إذا كان المريض يعرض WS الحاد.
- النظر في دخول المستشفى عندما WS لا يمكن استبعاد استنادا إلى نتائج القياس الحراري والفحص العصبي.
- النظر في تكرار رقيقة شريحة الدماغ التصوير بالرنين المغناطيسي بعد فترة من بضعة أيام لتشخيص WS.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
الحصول على الصور الحرارية والتقييم العياني لتحديد ما إذا كان يمكن إجراء المعارض BST في غضون 2 دقيقة في معظم المرضى. معظم المرضى WS الحادة تظهر التبذير من BST في مواقع متعددة. بعض المرضى تظهر التبصمن BST في جميع أنحاء الجسم (الشكل 2A) ، في حين أن بعض التبشّر لا يكون إلا في عدد قليل من المواقع (الشكل 2ب). الجانب الأكثر دفئا، كما هو محدد من قبل BST، هو ipsilateral إلى موقع WS(الشكل 2D، E). الأهم من ذلك، ومع ذلك، قد لا يظهر مريض WS مع احتشاء صغير جداً التبصاق BST(الشكل 2C، F). عندما لا يظهر المريض اضطراب عصبي مركزي (على سبيل المثال، الدوار السمعي)، لا يلاحظ عادة ً التبصر في BST(الشكل 1). ومع ذلك، عندما يعرض المريض تضيق الأوعية الدموية، قد يكون BST أقل في الأطراف مع تضيق الأوعية الدموية مما كانت عليه في الأطراف على الجانب المنافي. ويلاحظ التأقدّم من [بست] في فقط واحدة طرف في تقريبا كلّ مريضات مع تضيق وعائيّة. ومع ذلك، قد تظهر المرضى تضيق الأوعية الدموية في كل من الأطراف العليا والسفلية(الشكل 3).
ويمكن تحليل درجة دقيقة من BST مع برامج مخصصة(الشكل 4). قد يكون هذا التحليل مطلوبا عندما لا يكون من الضروري أن يكون التبذير من BST غير واضح ة عيانا، وخاصة على الوجه والجذع، لأن الاختلافات الجانبية في وجوه وجذوع المرضى WS تميل إلى أن تكون أصغر من تلك الأطراف في مثل هؤلاء المرضى7.
الشكل 1: الصور الحرارية للوجه، والنخيل الثنائية، والبطن، والقدم الثنائية للمريض مع الدوار السمعي. لم يتم الكشف عن التلامع BST. وجه المريض غير واضح لحماية الخصوصية. الرجاء النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.
الشكل 2: الصور الحرارية ونتائج التصوير بالرنين المغناطيسي لمرضى WS. (ألف، دال) WS المريض مع التبذير من BST في جميع أنحاء الجسم. الجانب الأكثر دفئا من جسم المريض هو ipsilateral إلى احتشاء. (باء، هاء) [وس] مريضة مع [بلترليتي] من [بست] من العلويّة وأطراف سفليّة. الجانب الأكثر دفئا هو أيضا ipsilateral إلى احتشاء. (جيم، واو) كشف التصوير بالرنين المغناطيسي للدماغ/ التصوير المرجح للانتشار لهذا المريض عن آفة صغيرة جداً عالية الكثافة على حافة النخاع الجانبي، ولكن لا يوجد فرق جانبي في BST. وجوه المرضى غير واضحة لحماية الخصوصية. تم تعديل الشكل 2 باء - واو من تاكاهاشي وآخرون7. الرجاء النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.
الشكل 3: الأطراف السفلية العليا واليسرى اليسرى للمريض المصاب بالتصلب الشرياني وتضيق الأوعية الدموية. واستند تشخيص تصلب الشرايين وتصلب الأوعية الدموية على مؤشر الكاحل والصدرية. يكشف التصوير الحراري أعلى BST على الجانب المعاكس. الرجاء النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.
الشكل 4: التلامع من BST في بطن مريض WS. كانت النتائج مُكفية مُقافية، لكن التحليل بواسطة قياس القطع الناقص في برنامج التحليل أظهر تباينًا بمقدار 0.6 درجة مئوية في متوسط BST بين الجانبين الأيمن والأيسر من البطن. الرجاء النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
الخطوات الحاسمة لهذا البروتوكول هي إنشاء الشك الأولي من WS وقرار الحصول على الصور الحرارية للمريض. الحصول على الصور الحرارية وتقييم اللاتمع ة BST هو نهج بسيط، حتى بالنسبة لغير أطباء الأعصاب الذين قد فحص المرضى عند العرض الأولي لقسم الطوارئ أو عيادة عامة. إذا كان المريض يعرض التلقاء بين BST، وخاصة في مواقع متعددة على نفس الجانب، يجب على الطبيب النظر في إمكانية WS. لأن معظم المرضى WS مع laterality من BST تظهر أيضا أعراض سريرية أخرى، بما في ذلك متلازمة هورنر واضطراب الحسية منفصلة7، يجب على الطبيب ثم إجراء فحص عصبي دقيق أو استشارة طبيب أعصاب. قد يقلل هذا البروتوكول من إمكانية التغلب على WS.
حد لهذا الأسلوب هو أنه لا يمكن استخدامه لتأكيد تشخيص WS-يجب أن تستخدم فقط عندما يتم الاشتباه WS. لتأكيد تشخيص WS، هناك حاجة إلى الفحص العصبي والتصوير بالرنين المغناطيسي. ومع ذلك، إذا كان يشتبه WS من قبل طبيب أساسي، وهذا البروتوكول يقلل من إمكانية أن المريض سوف يسمح للذهاب إلى المنزل، وبالتالي الحد من احتمال سوء تشخيص WS. أخرى أمراض مركزية عصبيّة يستطيع نتجت في [بلترليتي] من[بست] 6; وتشمل هذه الأنواع الأخرى من احتشاء جذع الدماغ، فضلا عن احتشاء الدماغ فوق التاخر، والتي قد تضعف الجهاز العصبي اللاإرادي. ومع ذلك، يمكن تشخيص هذه الأمراض بسهولة دون التصوير الحراري بسبب ارتفاع انتشار الهيمبريس والاضطرابات الحسية عن طريق اللمس التي لوحظت بسهولة من قبل الأطباء الذين يقومون بتقييم هؤلاء المرضى في وقت العرض الأولي. تضيق الأوعية الدموية من الأطراف يمكن أن يؤدي أيضا إلى التأبه من BST19. عندما يعرض المريض > 19٪ من التبذير على سرعة موجة نبض الفرع والكاحل20، قد يكون المريض تضيق الأوعية الدموية ، والتي يمكن أن تؤثر على BST. لاستبعاد هذه الأمراض غير WS ولتأكيد تشخيص WS، التصوير بالرنين المغناطيسي للدماغ المتكرر7،13،14، الكاحل ومؤشر الصدر20، وتعزيز التباين التصوير المقطعي المحوسب ضرورية في بعض الأحيان.
وثمة قيد آخر هو أن خصائص الكاميرا الحرارية التي استخدمناها لا تفي بتوصية المعدات الواردة في المبادئ التوجيهية للتصوير الحراري من الأكاديمية الدولية للتصوير الحراري السريري21. ومع ذلك، كانت خاصية التصوير الحراري التي تم تقييمها في هذه الدراسة هي القدرة على التمييز بين التبذير BST بواسطة >0.5 درجة مئوية. لأن الكاميرا يمكن أن تميز الاختلافات في BST ≥ 0.1 درجة مئوية، خصائص الكاميرا لدينا قد لا تؤثر على نتائج هذه الطريقة.
درجة التباين الجانبي من BST في معظم المرضى WS هو أكبر في منطقة القدم7; وهكذا، قد يكون التقييم اليدوي لـ laterality BST عن طريق جس الأطراف السفلية طريقة بديلة لهذا البروتوكول عندما لا يمكن استخدام التصوير الحراري. ومع ذلك، فإن القياس الحراري أعلى من الجس لأن القياس الحراري يوفر المزيد من الموضوعية.
أهم مزايا هذه الطريقة هي أن القياس الحراري سريع وبسيط وغير الغازية وفعالة من حيث التكلفة. على الرغم من أن حساسية وخصوصية هذه الطريقة لتحديد WS وغيرها من الأمراض، بما في ذلك الأمراض العصبية المركزية الأخرى والدوار السمعي، لم تثبت بعد، يمكن استخدام القياس الحراري كوسيلة فرز للأطباء أثناء تقييم المرضى الذين يعانون من الدوخة أو الدوار. وهناك ما يبرر الدراسات متعددة المراكز فيما يتعلق باللاهة من BST للمرضى الذين يعانون من WS، وكذلك لأولئك الذين يعانون من أمراض عصبية مركزية أخرى أو الدوخة.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
وقد دعمت هذا العمل جزئيا وزارة الصحة والعمل والرعاية الاجتماعية، اليابان (UMIN000009958).
Acknowledgments
لا ينطبق
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| FLIR E5 | FLIR Systems | P/N: 63905-0501 | |
| FLIR Tools | FLIR Systems | RRID:SCR_016330 |
References
- Kim, J. S. Pure lateral medullary infarction: Clinical-radiological correlation of 130 acute, consecutive patients. Brain. 126 (8), 1864-1872 (2003).
- Kameda, W., et al. Lateral and medial medullary infarction: a comparative analysis of 214 patients. Stroke. 35 (3), 694-699 (2004).
- Nowak, D. A., Topka, H. R. The clinical variability of Wallenberg's syndrome: the anatomical correlate of ipsilateral axial lateropulsion. Journal of Neurology. 253 (4), 507-511 (2006).
- Ogawa, K., Suzuki, Y., Oishi, M., Kamei, S. Clinical study of 46 patients with lateral medullary infarction. Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases. 24 (5), 1065-1074 (2015).
- Parathan, K. K., Kannan, R., Chitrambalam, P., Aiyappan, S. K., Deepthi, N. A rare variant of Wallenberg's syndrome: Opalski syndrome. Journal of Clinical & Diagnostic Research. 8 (7), 8-9 (2014).
- Korpelainen, J. T., Sotaniemi, K. A., Myllylä,
- Takahashi, M., et al. Utility of thermographic measurements of laterality of body surface temperature to prevent misdiagnosis of acute Wallenberg's syndrome. Brain and Behavior. 8, (2018).
- Kim, J. S., Lee, J. H., Lee, M. C. Patterns of sensory dysfunction in lateral medullary infarction. Clinical-MRI correlation. Neurology. 49 (6), 1557-1563 (1997).
- Glass, T. A., et al. Outcome at 30 days in the New England Medical Center Posterior Circulation Registry. Archives of Neurology. 59 (3), 369-376 (2002).
- Akhtar, N., et al. Ischaemic posterior circulation stroke in State of Qatar. European Journal of Neurology. 16 (9), 1004-1009 (2009).
- Fitzek, S., et al. Time course of lesion development in patients with acute brain stem infarction and correlation with NIHSS score. European Journal of Radiology. 39 (3), 180-185 (2001).
- Choi, H. S., Park, S. C., Lee, Y. J., Kang, J. W. Lateral medullary infarction presenting with vertigo without other neurological signs. Otolaryngology-Head and Neck Surgery. 147 (6), 1162-1163 (2012).
- Oppenheim, C., et al. False-negative diffusion-weighted MR findings in acute ischemic stroke. American Journal of Neuroradiology. 21 (8), 1434-1440 (2000).
- Tsuyusaki, Y., et al. "Invisible" brain stem infarction at the first day. Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases. 23 (7), 1903-1907 (2014).
- Tiu, C., et al. Vertebral artery dissection: a contemporary perspective. Maedica. 11 (2), 144-149 (2016).
- Low, P. A. Clinical Autonomic Disorders: Evaluation and Management. , 2nd ed, Lippincott Raven. Philadelphia. (1997).
- Takahashi, M., et al.
- Vardasco, R., Ring, F., Plassmann, P., Jones, C. Thermal symmetry of the upper and lower extremities in healthy subjects. Thermology International. 22 (2), 53-60 (2012).
- Nakazato, Y., Shimazu, K., Tamura, N., Hamaguchi, K. A study of skin surface temperature in patients with unilateral cerebral infarction--with special reference to central autonomic regulation of skin vasomotor response. Clinical Neurology. 35 (7), 758-763 (1995).
- Motobe, K., et al. Cut-off value of the ankle-brachial pressure index at which the accuracy of brachial-ankle pulse wave velocity measurement is diminished. Circulation Journal. 69 (1), 55-60 (2005).
- International Academy of Clinical Thermography. Thermography Guidelines: Standards and protocols in clinical thermographic imaging. , https://www.iact-org.org/professionals/thermog-guidelines.html (2002).
