Summary
El síndrome de Wallenberg agudo puede diagnosticarse erróneamente como una enfermedad no cerebral, como el vértigo auditivo. Por lo tanto, el examen neurológico cuidadoso, que a veces es difícil para los no neurólogos, es necesario para un diagnóstico preciso. Aquí, presentamos un método simple, rápido, no invasivo y rentable para la detección del síndrome agudo de Wallenberg mediante termografía portátil.
Abstract
El síndrome de Wallenberg (WS) es un tipo de infarto de tronco encefálico. Los pacientes con WS a menudo muestran síndrome de Horner, alteración sensorial disociada, ataxia truncal y ronquera. Sin embargo, rara vez muestran perturbación sensorial táctil y parálisis de las extremidades. Además, el infarto agudo del tronco encefálico a menudo no es evidente en las imágenes de resonancia magnética. Estas características sintomáticas y de diagnóstico por imágenes a veces conducen a un diagnóstico erróneo de la SM como una enfermedad no cerebral, incluyendo el vértigo auditivo. Aunque es necesario un examen neurológico cuidadoso para prevenir el diagnóstico erróneo de la SM, este tipo de examen puede ser difícil para los no neurólogos a los que los pacientes afectados presentan inicialmente. Las diferencias laterales en la temperatura de la superficie corporal (BST) constituyen un síntoma reconocido y generalizado de WS. Hemos informado anteriormente que la mayoría de los pacientes agudos de WS presentan diferencias laterales en BST en múltiples ubicaciones y que estas diferencias laterales en BST podrían ser fácilmente detectadas por medición termográfica. Aquí, presentamos el método para el uso de la termografía portátil para detectar WS agudo, utilizando un enfoque simple, rápido, no invasivo y rentable. Para evaluar las diferencias laterales en el BST entre los pacientes con sospecha de WS, el BST se midió lo antes posible en la sala de examen o en el dormitorio del paciente. Las mediciones se realizaron bilateralmente en cuatro lugares donde las imágenes podían ser adquiridas fácilmente (cara, palma de la mano, abdomen y dorso del pie) utilizando una cámara térmica portátil. Cuando las diferencias laterales en bisto se observan macroscópicamente, especialmente en múltiples ubicaciones en el mismo lado, se debe sospechar un diagnóstico de WS. La evaluación macroscópica de la lateralidad BST se puede realizar en un plazo de 2 minutos desde la adquisición de imágenes termográficas. Este método puede ser útil para prevenir el diagnóstico erróneo de la Enfermedad aguda como una enfermedad no cerebral, especialmente cuando estos pacientes presentan inicialmente a los no neurólogos.
Introduction
El síndrome de Wallenberg (WS) es un tipo de infarto de tronco encefálico. Los pacientes agudos de WS a veces son diagnosticados inicialmente erróneamente con enfermedades no cerebrales debido a las características sintomáticas y de resonancia magnética (RM) de WS. Para diagnosticar con precisión la SM aguda, es necesario un examen neurológico cuidadoso, que puede ser difícil para los no neurólogos a los que los pacientes afectados presentaron inicialmente. Aquí, presentamos un método simple, rápido, no invasivo y rentable para la detección de WS agudo mediante termografía portátil.
El WS es causado por el infarto de una cuña de la médula dorsal lateral de la médula oblongata, debido a la oclusión de la arteria vertebral o posterior inferior de la arteria cerebelar1,2. El WS puede diagnosticarse erróneamente como una enfermedad no cerebrovascular debido a una combinación de características sintomáticas y de RMN únicas que contrastan con las que se observan normalmente en el infarto cerebral. La hemiparesia y la alteración sensorial táctil, que tienden a observarse en pacientes con otros tipos de infarto cerebral, son poco frecuentes en pacientes con SM; sin embargo, exhiben varias combinaciones de síntomas clínicos, incluyendo ronquera y disfagia, alteración sensorial disociada, vértigo, nistagmo inducido por la mirada, ataxia y síndrome de Horner1,2,3 , 4 , 5 , 6 , 7 ,. Otra característica única de los pacientes con SM es la gravedad limitada de los síntomas, que es similar a la de otros tipos de infartos de tronco cerebral7,8,9,10, 11. Algunos pacientes con infartos de tronco cerebral han llegado a la clínica ambulatoria a pie y sólo han notificado quejas menores7. En algunos pacientes con WS, el vértigo es el único síntoma que presenta, y por lo tanto puede ser difícil diferenciar entre WS y vértigo auditivo12. Además, la WS puede afectar a los pacientes jóvenes, debido a su potencial etiología de la disección arterial2. El análisis por RMN del infarto del tronco encefálico, incluido el SM, es único en el que la señal de imagen ponderada por difusión de alta intensidad puede retrasarse en algunos pacientes7,13,14.
Se cree que las características anteriores causan un diagnóstico erróneo de WS. La disfagia puede causar neumonía por aspiración o asfixia, y la disección arterial puede causar hemorragia subaracnoidea15; por lo tanto, pasar por alto WS puede resultar en el desarrollo de condiciones potencialmente mortales para el paciente. Aunque es necesario un examen neurológico cuidadoso para prevenir el diagnóstico erróneo de la SM, es probable que un paciente primero presente a un no neurólogo. Por lo tanto, un método rápido y simple para el cribado de WS agudo puede ser clínicamente útil.
Anteriormente, informamos que el 89% de los pacientes agudos de WS presentan lateralidad de BST, que se presume que resulta de una alteración del tracto nervioso autónomo central debido al infarto en la médula lateral7. Debido a que este tracto nervioso autónomo desciende del tronco cerebral lateral (incluyendo la médula ventrábica) y contiene la vía conectiva de sudoración y flujo sanguíneo de la piel16, la alteración de la sudoración y la vasoconstricción conducen a un aumento de la BST en el lado ipsilateral de WS. En el informe anterior, también mostramos que la lateralidad de BST se puede detectar fácilmente en un plazo de 2 minutos utilizando mediciones termográficas en la mayoría de los pacientes con WS7,17. Aquí, informamos de un método para la detección de la lateralidad de BST mediante termografía, que puede ser útil para prevenir el diagnóstico erróneo de WS agudo.
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Protocol
Todos los métodos descritos aquí fueron aprobados por la Junta de Revisión Institucional del Comité de Etica de Investigación Humana del Hospital Central de Kanto.
NOTA: Utilizamos una cámara térmica portátil disponible comercialmente y un software dedicado (ver la Tabla de Materiales),y hemos construido nuestros protocolos basados en el uso de estos instrumentos específicos.
1. Preparación para mediciones
- Cargue la cámara térmica antes de usarla.
- Encienda la cámara.
- Pulse el botón central de la cámara para mostrar el menú. Seleccione Color en el menú y seleccione Color de hierro o Arco iris.
- Pulse el botón central de la cámara para mostrar el menú. Seleccione Medición y, a continuación, Medición de punto central para medir el BST en tiempo real.
2. Selección del paciente
- Pruebe a todos los pacientes con sospecha de WS. Los pacientes con mareos, vértigo, ptosis, ronquera, disfagia, anisocoria o alteración sensorial disociada pueden tener SM.
- Determinar subjetivamente la lateralidad de BST palpando al paciente con sospecha de WS.
3. Adquisición de imágenes termográficas
- Indique al paciente que se quite los calcetines y los zapatos. Pida al paciente que se quite la ropa (si se concede el consentimiento) para permitir el examen de la región abdominal.
- Adquirir imágenes en una sala de examen o en el dormitorio del paciente, tan pronto como se sospeche WS. Pida al paciente que asuma una postura supina o una posición sentada durante la adquisición de la imagen. Pida al fotógrafo que se ponga a 50-100 cm del paciente.
NOTA: Las condiciones de iluminación en la habitación no influyen en los resultados de las mediciones termográficas. - Adquirir una imagen en cada una de las cuatro áreas para cada paciente: 1) cara frontal, 2) palma bilateral, 3) abdomen y 4) dorso bilateral del pie(Figura 1). Estas cuatro áreas son lugares sin complicaciones para la adquisición de imágenes, incluso en pacientes postrados en cama que no pueden moverse debido a mareos, vértigo, náuseas y vómitos.
NOTA: Las mantas o corrientes de aire causadas por el aire acondicionado pueden influir en el BST. Si se sospecha de tal influencia, cubra todas las extremidades y el tronco con mantas, luego adquiera imágenes adicionales después de un intervalo de >10 min. La terapia de infusión por goteo en las extremidades también puede influir en el BST. Si es posible, reduzca la velocidad o detenga la perfusión y, a continuación, adquiera imágenes después de un intervalo de >10 min.
4. Evaluar la lateralidad del BST
- Considere que BST exhiba la lateralidad cuando el BST entre los lados derecho e izquierdo es marcadamente diferente macroscópicamente y el grado de lateralidad es >0,5 oC18. Si la lateralidad de BST no es obvia o parece ser de 0,5 oC, realice un análisis avanzado con un software dedicado como se describe a continuación.
NOTA: Cuando se observa la lateralidad de BST en múltiples lugares en el mismo lado del paciente, existe una fuerte posibilidad de que el paciente tenga WS en el lado ipsilateral de la médula en el lado más cálido, según lo determinado por BST.
5. Evaluación avanzada de la lateralidad del BST
- Inicializar el software de imágenes térmicas y análisis.
- Seleccione y abra la imagen adquirida que desea analizar.
- Seleccione el botón de medición Elipse en la pestaña lateral izquierda e indique elipses con diámetros de >5 mm en cuatro ubicaciones: 1) el pliegue nasolabial en la cara; 2) la palma de la mano; 3) niveles de columna torácica 8-10, aproximadamente 5 cm del umbilicus del torso; y 4) el centro del dorso del pie.
- Compruebe el BST promedio de cada ubicación y compárelo con el BST en el lado contralateral del cuerpo.
6. Confirmación de WS
- Realizar un examen neurológico cuidadoso si el paciente presenta lateralidad de BST para confirmar un diagnóstico de WS. Además de la detección por examen neurológico, compruebe la presencia del síndrome de Horner, incluida la ptosis y la pupila restringida, así como la presencia de alteraciones sensoriales disociadas, para determinar si el paciente presenta WS aguda.
- Considere el ingreso hospitalario cuando no se puede descartar WS en función de los resultados de la medición termográfica y el examen neurológico.
- Considere la rmnita cerebral repetida de la talla delgada después de un intervalo de unos pocos días para diagnosticar el SM.
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Representative Results
La adquisición de imágenes termográficas y la evaluación macroscópica para determinar si bST exhibe lateralidad se puede realizar en un plazo de 2 minutos en la mayoría de los pacientes. La mayoría de los pacientes con WS agudas presentan lateralidad de BST en múltiples ubicaciones. Algunos pacientes presentan lateralidad de BST en todo el cuerpo(Figura 2A),mientras que algunos exhiben lateralidad sólo en unos pocos lugares(Figura 2B). El lado más cálido, según lo determinado por BST, es ipsilateral a la ubicación de WS(Figura 2D,E). Sin embargo, es importante destacar que un paciente con WS con un infarto muy pequeño puede no exhibir lateralidad de BST(Figura 2C,F). Cuando un paciente no presenta un trastorno nervioso central (por ejemplo, vértigo auditivo), la lateralidad de la BST no se observa normalmente(Figura 1). Sin embargo, cuando un paciente presenta estenosis vascular, la BST puede ser menor en las extremidades con estenosis vascular que en las extremidades del lado contralateral. La lateralidad de la BST se observa en una sola extremidad en casi todos los pacientes con estenosis vascular. Sin embargo, los pacientes pueden presentar estenosis vascular tanto en las extremidades superior es a la inferior(Figura 3).
El grado preciso de BST se puede analizar con software dedicado(Figura 4). Este análisis puede ser necesario cuando la lateralidad de BST no es aparente macroscópicamente, especialmente en la cara y el tronco, porque las diferencias laterales en las caras y los troncos de los pacientes con WS tienden a ser más pequeñas que las de las extremidades en estos pacientes7.
Figura 1: Imágenes termográficas de la cara, palma bilateral, abdomen y pie bilateral de un paciente con vértigo auditivo. No se detecta la lateralidad de BST. La cara del paciente está borrosa para proteger la privacidad. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 2: Imágenes termográficas y hallazgos de RMN de pacientes con WS. (A, D) Paciente WS con lateralidad de BST en todo el cuerpo. El lado más cálido del cuerpo del paciente es ipsilateral al infarto. (B, E) Paciente WS con lateralidad de BST de las extremidades superiores e inferiores. El lado más cálido también es ipsilateral al infarto. (C, F) La resonancia magnética cerebral/imágenes ponderadas por difusión de este paciente reveló una lesión de alta intensidad muy pequeña en el borde de la médula lateral, pero no hay diferencia lateral en bis. Las caras de los pacientes están borrosas para proteger la privacidad. La Figura 2B-F fueron modificadas de Takahashi et al.7. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 3: Extremidades superiores y derechas izquierdas de un paciente con esclerosis arterial y estenosis vascular. El diagnóstico de esclerosis arterial y esclerosis vascular se basó en el índice tobillo-brazo; la termografía revela un mayor BST en el lado contralateral. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 4: Lateralidad de BST en el abdomen de un paciente con SM. Los resultados fueron macroscópicamente equívocos, pero el análisis por medición de la elipse en el software de análisis mostró una discrepancia de 0,6 oC en el BST promedio entre los lados derecho e izquierdo del abdomen. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
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Discussion
Los pasos críticos de este protocolo son el establecimiento de la sospecha inicial de WS y la decisión de adquirir imágenes termográficas del paciente. Adquirir imágenes termográficas y evaluar la lateralidad de BST es un enfoque simple, incluso para los no neurólogos que pueden examinar a los pacientes tras la presentación inicial al servicio de urgencias o a una clínica general. Si un paciente exhibe lateralidad de BST, especialmente en múltiples lugares en el mismo lado, el médico debe considerar la posibilidad de WS. Debido a que la mayoría de los pacientes con WS con lateralidad de BST también exhiben otros síntomas clínicos, incluyendo el síndrome de Horner y la alteración sensorial disociada7, el médico debe realizar un examen neurológico cuidadoso o consultar a un neurólogo. Este protocolo puede reducir la posibilidad de pasar por alto WS.
Una limitación de este método es que no se puede utilizar para confirmar un diagnóstico de WS-it sólo se debe utilizar cuando se sospecha WS. Para confirmar un diagnóstico de WS, se necesitan exámenes neurológicos y resonancias magnéticas. Sin embargo, si un médico de cabecera sospecha que WS, este protocolo reduce la posibilidad de que el paciente pueda volver a casa, reduciendo así la probabilidad de diagnóstico erróneo de WS. Otras enfermedades nerviosas centrales pueden resultar en la lateralidad de BST6; estos incluyen otros tipos de infartos de tronco cerebral, así como infarto cerebral supratentorial, que puede afectar el tracto nervioso autónomo. Sin embargo, estas enfermedades se pueden diagnosticar fácilmente sin termografía debido a la alta prevalencia de hemiparesia y alteraciones sensoriales táctiles que son fácilmente observadas por los médicos que evalúan a estos pacientes en el momento de la presentación inicial. La estenosis vascular de las extremidades también puede dar lugar a la lateralidad de BST19. Cuando un paciente exhibe >19% de lateralidad en la velocidad de onda de pulso de rama-tobillo20, el paciente puede tener estenosis vascular, que puede afectar el BST. Para descartar estas enfermedades distintas de WS y para confirmar el diagnóstico de WS, a veces es necesario repetir la RMN cerebral7,13,14, el índice tobillo-brazo20y la tomografía computarizada de mejora del contraste.
Otra limitación es que las características de la cámara térmica que utilizamos no cumplen con la recomendación de equipamiento de las pautas de termografía de la Academia Internacional de Termografía Clínica21. Sin embargo, la característica de termografía evaluada en este estudio fue la capacidad de distinguir la lateralidad de BST por >0,5 oC. Debido a que la cámara puede distinguir las diferencias en BST de 0,1 oC, es posible que las características de nuestra cámara no influyan en los resultados de este método.
El grado de discrepancia lateral de BST en la mayoría de los pacientes con SM es mayor en la región del pie7; por lo tanto, la evaluación manual de la lateralidad del BST por la palpación de las extremidades inferiores puede ser un método alternativo a este protocolo cuando no se puede utilizar la termografía. Sin embargo, la medición termográfica es superior a la palpación porque la medición termográfica ofrece una mayor objetividad.
Los méritos más importantes de este método son que la medición termográfica es rápida, simple, no invasiva y rentable. Aunque aún no se ha demostrado la sensibilidad y especificidad de este método para identificar WS y otras enfermedades, incluidas otras enfermedades nerviosas centrales y vértigo auditivo, la medición termográfica podría utilizarse como método de triaje para los médicos durante la evaluación de pacientes con mareos o vértigo. Los estudios multicéntricos sobre la lateralidad de la BST están garantizados para los pacientes con SM, así como para aquellos con otras enfermedades nerviosas centrales o mareos.
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Disclosures
Este trabajo fue apoyado en parte por el Ministerio de Salud, Trabajo y Bienestar del Japón (UMIN000009958).
Acknowledgments
No aplicable
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| FLIR E5 | FLIR Systems | P/N: 63905-0501 | |
| FLIR Tools | FLIR Systems | RRID:SCR_016330 |
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