Summary
Hæmoragisk chok er en alvorlig komplikation hos alvorligt tilskadekomne patienter, hvilket fører til livstruende ilt under forsyning. Vi præsenterer en standardiseret metode til at inducere hæmoragisk chok via blod tilbagetrækning i grise, der er styret af Hæmodynamik og mikrocirkulerende cerebral iltning.
Abstract
Hæmoragisk chok rangerer blandt de vigtigste årsager til alvorlig skade-relaterede død. Tabet af kredsløbssygdomme volumen og ilt bærere kan føre til en utilstrækkelig ilttilførsel og irreversibel organsvigt. Hjernen udøver kun begrænset kompensations kapacitet og er især i høj risiko for svær hypoxisk skade. Denne artikel viser den reproducerbare induktion af livstruende hæmoragisk chok i en svine model ved hjælp af beregnede blod tilbagetrækning. Vi titrerer stød induktion styret af nær-infrarød spektroskopi og forlænget hæmodynamisk monitorering for at vise systemisk kredsløbssvigt samt cerebral mikrocirkulatorisk iltudtømning. Sammenlignet med lignende modeller, der primært fokuserer på foruddefinerede fjernelses volumener til stød induktion, fremhæver denne fremgangsmåde en titrering ved hjælp af den resulterende fejl i makro-og mikrocirkulationen.
Introduction
Massive blodtab er blandt de vigtigste årsager til skade relaterede dødsfald1,2,3. Tabet af kredsløbssygdomme væske og ilt bærere fører til hæmodynamisk fiasko og svær ilt under forsyning og kan forårsage irreversibel organsvigt og død. Sværhedsgraden af chok påvirkes af yderligere faktorer som hypotermi, koagulopati og acidose4. Især hjernen, men også nyrerne mangler kompensations kapacitet på grund af høj iltforbrug og manglende evne til tilstrækkelig anaerob energi generation5,6. Til terapeutiske formål er hurtig og umiddelbar handling afgørende. I klinisk praksis er væske genoplivning med en balanceret elektrolyt opløsning den første mulighed for behandling, efterfulgt af administration af røde blodlegemer og frisk frossen plasma. Trombocyt koncentrater, katekolaminer, og optimering af Koagulering og syre-base status støtteterapi til at genvinde normale fysiologiske forhold efter vedvarende traumer. Dette koncept fokuserer på genoprettelse af hæodynamik og makro cirkulation. Flere undersøgelser viser imidlertid, at mikrocirkulatorisk perfusion ikke genoprettes samtidig med makrocirkulationen. Især, cerebral perfusion forbliver forringet og yderligere ilt under forsyning kan forekomme7,8.
Brugen af dyremodeller giver forskerne mulighed for at etablere nye eller eksperimentelle strategier. Svins og menneskers sammenlignelige anatomi, homologi og fysiologi gør det muligt at drage konklusioner om specifikke patologiske faktorer. Begge arter har et lignende metabolisk system og respons på farmakologisk behandling. Dette er en stor fordel i forhold til små dyremodeller, hvor forskelle i blodvolumen, hæodynamik, og generelle fysiologi gør det næsten umuligt at efterligne et klinisk scenario9. Desuden kan autoriseret medicinsk udstyr og hjælpematerialer let anvendes i svine modeller. Desuden er det let muligt at få grise fra kommercielle leverandører, som tillader en høj mangfoldighed af genetik og fænotyper og er omkostningsreducerende10. Den model af blod tilbagetrækning via skibet kanyle er ganske almindeligt11,12,13,14,15.
I denne undersøgelse, udvider vi begrebet hæmoragisk chok induktion via arteriel blod tilbagetrækning med en nøjagtig titrering af hæodynamisk fiasko og cerebral iltning svækkelse. Hæmoragisk chok opnås, hvis hjertets indekset og det gennemsnitlige arterielle tryk falder til under 40% af baseline-værdien, hvilket har vist sig at forårsage betydelig forringelse af den cerebrale regionale iltnings mætning8. Puls kontur kardiel udgang (PiCCO) måling anvendes til kontinuerlig hæodynamisk monitorering. For det første skal systemet kalibreres ved transpulmonært-modilution, som gør det muligt at beregne hjerte indekset for det ekstravaskulære lunge vandindhold og den globale ende-diastoliske volumen. Efterfølgende beregnes det kontinuerlige hjerte indeks ved puls kontur analyse og giver også dynamiske preload-parametre som puls tryk og slagvolumen variation.
Denne teknik er veletableret i kliniske og eksperimentelle indstillinger. Nær-infrarød spektroskopi (NIRS) er en klinisk og eksperimentelt etableret metode til at overvåge ændringer i cerebral iltforsyning i realtid. Selvklæbende sensorer er fastgjort til venstre og højre pande og beregner den cerebrale iltning ikke-invasivt i hjernens frontale cortex. To bølgelængder af infrarødt lys (700 og 900 nm) udsendes og detekteres af sensorerne efter at være reflekteret fra cortex væv. For at vurdere det cerebrale iltindhold beregnes bidrag af arteriel og venøs blod i 1:3 relationer og opdateres i 5 s intervaller. Følsomheden i dybden af 1-4 cm er eksponentiel faldende og påvirket af penetreret væv (f. eks. hud og knogler), selv om kraniet er gennemsigtigt til infrarødt lys. Teknikken letter hurtige terapeutiske handlinger for at forhindre patienter fra negative resultater som delirium eller hypoxisk cerebral skade og fungerer som mål parameter i tilfælde af nedsat hjerte output16,17. Kombinationen af begge teknikker under eksperimentel Shock muliggør en nøjagtig titrering af makrocirkulationen samt cerebral mikrokredsløbs svækkelse for at studere denne livstruende hændelse.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Forsøgene i denne protokol er blevet godkendt af den statslige og den institutionelle dyrebeskyttelses Komité (Landesuntersuchungsamt Rheinland-Pfalz, Koblenz; Formand: Dr. Silvia Eisch-Wolf; referencenummer: 23 177-07/G 14-1-084; 02.02.2015). forsøgene blev gennemført i overensstemmelse med dyre forskningen rapportering af in vivo eksperimenter (ANKOMME) retningslinjer. Undersøgelsen blev planlagt og gennemført mellem november 2015 og marts 2016. Efter udvidet litteratur forskning blev svine modellen valgt som en veletableret model for hæmoragisk chok. I forsøgsprotokollen indgik syv bedøvede hangrise (Sus scrofa domestica) med en gennemsnitsvægt på 28 ± 2 kg og en alder på 2-3 måneder. Dyrene blev passet af en lokal opdrætter, der blev anbefalet af staten og institutionel Animal Care udvalg. Dyrene blev holdt i deres kendte miljø så længe som muligt for at minimere stress. Mad, men ikke vand blev nægtet 6 h før forsøget var planlagt, at reducere risikoen for aspiration. Det repræsentative tidsforløb vises i figur 1.
1. anæstesi, intubation, og mekanisk ventilation
- Sedat grise med en kombineret injektion af ketamin (4 mg · kg-1) og azaperon (8 mg · kg-1) i halsen eller glutealmusklen med en nål til intramuskulær injektion (1,2 mm). Sørg for, at dyrene forbliver stabile, indtil sedationen sættes i.
Forsigtig: Handsker er absolut nødvendige, når dyrene håndteres. - Transport af bedøvet dyr til laboratoriet.
Bemærk: Dyrene falder dybt i søvn og ikke vågne under normal håndtering, som når de løftes ind i transport buret. I denne indstilling, transporttiden var omkring 20 min med en særlig varevogn til dyretransport. - Overvåg den perifere iltmætning (SpO2) med en sensor, der klippes til grisens hale eller øre direkte efter ankomsten.
- Desinficer huden med farveløs desinficerings tinktur, og vent i 3 minutter, før du indsætter et perifert venekateter (1,2 mm) i en øre vene. Inducerer derefter anæstesi ved en intravenøs injektion af fentanyl (4 μg · kg-1) og propofol (3 mg · kg-1).
- Når alle reflekser er fraværende og spontan vejrtrækning udløber, placere svinene i liggende position på en båre og ordne dem med bandager.
Bemærk: Passende niveauer af anæstesi skal bekræftes af en erfaren forsker ved fravær af en øjenlåg refleks og andre reaktioner på eksterne stimuli. - Start straks ikke-invasiv ventilation med en hunde ventilations maske (Str. 2). Brug følgende ventilations parametre: inspiratorisk iltfraktion (FiO2) = 1,0; respiratorisk hastighed = 14-16 min-1; Peak inspiratorisk tryk < 20 cm H2o, positivt slut-ekspiratorisk tryk (peep) = 5 cm H2o.
- Vedligehold anæstesi via en kontinuerlig infusion af fentanyl (0,1-0,2 μg · kg-1· h-1) og propofol (8-12 mg · kg-1· h-1) og start en infusion af balanceret elektrolyt opløsning (5 ml · kg-1· h-1).
- Lette endotracheal tubus intubation ved anvendelse af en muskelafslappende middel (atracurium 0,5 mg · kg-1).
- Fastgør luftvejene via intubation med en almindelig endotracheal tubus tube (ID 6-7) og en introducer. Brug et almindeligt laryngoskop med et Macintosh-blad (Str. 4). To personer letter proceduren.
- Person 1: Fastgør tungen udenfor med et stykke væv og Åbn snude med den anden hånd.
- Person 2: Udfør en laryngoskopi.
- Person 2: Når låget kommer i betragtning, flytte laryngoscope ventrally. Løft epiglottien op, og sørg for, at vokal ledningerne er synlige.
Bemærk: Hvis låget ikke bevæger dorsally, det klæber til den bløde Palatin og kan mobiliseres af spidsen af røret. Alternativt kan der anvendes en klinge med en anden størrelse (3 eller 5) eller type (Miller blade).
- Bevæg røret forsigtigt gennem stemme ledningerne.
Bemærk: Det smalleste punkt i luftrøret er ikke på niveauet af vokal ledninger, men subglottic. Hvis rørisætning ikke er mulig, så prøv at rotere røret eller bruge et mindre rør. - Træk indføreren ud af røret, brug en 10 mL sprøjte til at blokere manchetten med 10 mL luft, og kontroller manchettrykket med en manchet leder (30 cm H2O).
- Start mekanisk ventilation efter at røret er sluttet til en ventilator (PEEP = 5 cm H2O; tidevands volumen = 8 ml · kg-1; FiO2 = 0,4; inspiration-til-udløb-forhold = 1:2; respiratorisk hastighed = variabel for at opnå en ende-Tidal CO2 på ≪ 6 kPa).
Bemærk: Undgå udsving i CO2 for at minimere eventuelle respiratoriske virkninger på cerebral perfusion. - Sørg for, at rørpositionen er korrekt ved regelmæssig og periodisk udåndelse af CO2 via capnografi, og kontrollér den dobbeltsidet ventilation gennem auscultation.
Bemærk: Hvis røret er placeret forkert, luft inflation i maven hurtigt danner en synlig bule i bugvæggen, selv før capnography er installeret. I dette tilfælde er udskiftning af røret og indsættelse af et gastrisk rør absolut nødvendigt. - Med to personer, placere en gastrisk rør i maven for at undgå refluks og opkastning.
- Person 1: Fastgør tungen udenfor med et stykke væv og Åbn snude med den anden hånd.
- Person 2: udføre en laryngoskopi af svine strubehovedet.
- Person 2: Visualiser spiserøret.
- Person 2: skub gastrisk røret inde i spiserøret med et par Magill pincet, indtil gastrisk væske er tømt.
Bemærk: Nogle gange er visualisering ikke let. I dette tilfælde, flytte laryngoskop dorsalt til røret og skubbe det ventrally at åbne spiserøret. Under proceduren er dyrekroppen dækket med tæpper for at undgå hypotermi. Hvis dyrets kropstemperatur falder, skal du bruge et varmesystem til at stabilisere temperaturen på et fysiologisk niveau (Se tabellen over materialer). Kropstemperaturen vises på skærmen på PiCCO.
2. instrumentering
- Brug bandager til at trække bagbenene tilbage for at udjævne folderne i femoralsk området for fartøjs kateterisering.
- Forbered følgende materialer: en 5 ml sprøjte, 1 10 ml sprøjte, 1 50 ml sprøjte, en seldinger nål, introducer skeder (2 mm, 2,7 mm, 2,7 mm), guide ledninger til skeder, et centralt venekateter med tre porte (2,3 mm, 30 cm) med guidewire, og en picco kateter (1,67 mm, 20 cm).
- Desinficer det lyske område med farvet desinfektion, vent i 2 minutter, og aftør desinficeringen med et sterilt væv. Gentag denne procedure 3x. Efter tredje gang skal desinficeringen ikke fjernes.
- Fyld alle katetre med saltvands opløsninger.
- Påfør ultralyd gel til ultralydssonde. Dække lyskeområdet med en steril fenestreret drapere og scanne de rigtige femorale beholdere med ultralyd. Brug Doppler teknikken til at skelne mellem arterien og vene18.
- Bright røde pulserende blod bekræfter den stræbt efter nål position. Tag sprøjten ud, og sæt guidewiren i den højre femorale arterie.
- Visualiser den langsgående akse i den højre femorale vene, og Indsæt Seldinger-kanylen under permanent aspiration med 5 mL-sprøjten.
- Aspirere mørkerød nonpulsating venøs blod.
- Visualiser den højre femorale arterie aksialt og Skift til en langsgående visning af arterien ved at rotere sonden 90 °.
-
Punktering den højre femorale arterie under ultralyd visualisering med Seldinger nålen under permanent aspiration med 5 mL sprøjten.
Bemærk: ultralydstyret seldinger-teknik er forbundet med signifikant lavere blodtab, vævs traumer og tidsforbrug end andre metoder til vaskulær adgang19,20.- Hvis den korrekte placering af nålen i de forskellige fartøjer ikke kan etableres for visse, tage blodprøver og analysere blod gassen indhold med en BLODGAS analysator (Se tabellen over materialer). Et højt iltniveau er et godt tegn på arteriel blod, og et lavt iltniveau er et tegn på venøs blod.
- Indsæt guide ledningen til det centrale venekateter i den højre femorale vene efter frakobling af sprøjten og tilbagetrækning af Seldinger-nålen.
- Visualiser begge højre beholdere med ultralyd for at styre den korrekte trådposition.
- Skub den arterielle introducer kappe (2 mm) over guidewiren ind i højre arterie og fastgør positionen med blod aspiration.
- Brug Seldinger-teknikken til at placere den centrale venøse linje i den højre femorale vene. Aspirer alle porte og skyl dem med saltvandsopløsning.
- Udfør samme procedure på venstre inginal side for at indsætte de andre introdukeder i Seldinger-teknikken i den venstre femorale arterie (2,7 mm) og femoral vene (2,7 mm).
- Tilslut den højre arterielle introducer kappe og det centrale venekateter med to transducer systemer til måling af invasiv Hæmodynamik, og Placer begge transducere på hjerte niveauet for at få passende værdier.
- Skift de tre-vejs-Stophaner på begge transducere, der er åbne for atmosfæren, for at kalibrere systemerne til 0, som foreskrevet i betjeningsvejledningen.
Bemærk: Det er absolut nødvendigt at undgå luftbobler og blod pletter i systemerne til at generere plausible værdier. - Skift alle infusioner for at opretholde anæstesi fra den perifere vene til den centrale vene line.
- Tag baselineværdier (hæodynamik, Spirometri, NIRS (se punkt 4) og PiCCO (se punkt 3) efter 15 min. af restitution.
- Påbegynd hæmoragisk Shock (se punkt 5).
3. måling af PiCCO
Bemærk: For PiCCO udstyr, se tabellen over materialer.
- Indsæt PiCCO kateteret i den højre arterielle introducer Sheath.
Bemærk: I klinisk medicin er PiCCO katetre direkte placeret ved Seldinger-teknikken. Men placering via en introducer kappe er også muligt. - Tilslut kateteret med den arterielle ledning i PiCCO-systemet og den arterielle transducer direkte med PiCCO-porten. Derefter kalibrerer du som beskrevet i trin 2,17.
- Tilslut den venøse måleenhed i PiCCO-systemet med den venstre venøse introducer Sheath.
Bemærk: Det er nødvendigt at forbinde de venøse og arterielle sonder i en vis afstand fra hinanden. Ellers vil målingen blive forstyrret, fordi anvendelsen af kold saltvandsopløsning i venøs systemet vil påvirke arteriel måling. For yderligere oplysninger om PiCCO, se Mayer og Suttner21. - Tænd for PiCCO-systemet, og Bekræft, at en ny patient måles.
- Angiv dyrets størrelse og vægt, og Skift kategorien til voksne.
- Angiv protokolnavn og-ID, og Indtast exit.
- Indstil injektionsvolumenet til 10 mL.
Bemærk: Mængden af den valgte injektionsvæske kan varieres. En højere lydstyrke gør de målte værdier mere gyldige. Valgte en lille volumen for at undgå enhver hæmodilution effekter gennem gentagen anvendelse. - Indtast det centrale venøse tryk.
- Åbn trevejs stophanen til atmosfæren, klik på Zero for systemkalibrering, og klik på exit.
- Kalibrer den kontinuerlige kardiale output måling som beskrevet næste og klik på TD (thermodilution). Forbered fysiologisk saltvandsopløsning med en temperatur på 4 °C i en 10 mL sprøjte og klik på Start.
- Injicer 10 mL af den kolde saltvandsopløsning hurtigt og støt i den venøse måleenhed, og vent, indtil målingen er afsluttet, og systemet anmoder om en gentagelse.
- Gentag denne fremgangsmåde, indtil tre målinger er udført.
- Lad systemet beregne middelværdien af alle parametre og klik på exit.
- Efter fuldstændig kalibrering påbegyndes målingen straks. For at overvåge stød induktion skal du fokusere på det PiCCO-afledte parameter hjerte indeks.
4. cerebral regional iltning mætning
Bemærk: For udstyr til at overvåge cerebral regionale iltning, se tabellen over materialer.
- Barberer panden af grisen med en engangs barberkniv og vand og Stick to selvklæbende sensorer (Se tabellen over materialer) for NIRS til panden af grisen.
- Tilslut forforstærkeren til skærmen, og forbind sensorkabel stikkene, som er farvekodede, til forforstærkeren.
- Luk forforstærker låsnings mekanismen, og fastgør sensorerne til sensor kablerne.
Bemærk: For at kunne registrere realtidsdata skal der tilsluttes et USB-flashdrev til NIRS-skærmen. - Tænd for skærmen, klik på ny patient, Indtast undersøgelsens navn, og klik på udført.
- Tjek det indkommende signal. Når signalet er stabilt, klik på baseline menu og klik på Angiv oprindelige planer. Hvis den oprindelige plan allerede er angivet, skal du bekræfte den nye oprindelige plan ved at klikke på Ja og klikke på hændelses mærke.
- Vælg begivenheden med piletasterne på tastaturet og med næste arrangement; Vælg Event 3-induktion , og tryk på Select Event.
Bemærk: Hvis yderligere oplysninger er nødvendige, skal du se betjeningsvejledningen til NIRS system22.
5. induktion af hæmoragisk Shock
- Tilslut venstre introducer kappe med en trævej stopcock. Tilslut en port af trevejs stophanen med en 50 mL sprøjte og en med en tom infusionsflaske.
Bemærk: Alternativt kan det tilbagetrukne blod opsamles i citrat poser til senere autotransfusion. Dette er en stor fordel ved kontrolleret blod tilbagetrækning. - Måle og dokumentere de nøjagtige hæmodynamiske parametre og beregne 40% af hjertets indeks og gennemsnitligt arterielt tryk som hæmodynamiske mål. Indstil hændelsen 93 blodtab i NIRS-systemet som beskrevet i trin 4,6.
Bemærk: Hæmoragisk Shock opnås, hvis hjerte indekset og det gennemsnitlige arterielle tryk falder til under 40% af baselineværdien. En betydelig cerebral regionale iltning mætning (crSO2) nedgang på 20% er at foretrække at skildre microkredsløbs sygdomme svækkelse. Det gennemsnitlige blodtab for at opnå dette ligger inden for en række 25-35 mL · kg-1. - Aspirer 50 mL blod ind i sprøjten og Skift trevejs stophanen. Skub blodet ind i den tomme flaske.
- Bemærk den fjernede blodvolumen.
- Overvåg det arterielle blodtryk, hjerte indekset, og crSO2 nøje. Gentag blod udtrækning indtil målet blodtryk og hjerte indeks er opnået (efter 20-30 min).
- Indstil hændelsen 97 hypotension i NIRS-enheden som beskrevet i trin 4,6.
Bemærk: Du må ikke trække blodet for hurtigt, fordi det bærer risikoen for umiddelbar hjerte-kredsløbssvigt. Efter endt stød induktion procedure, dyrene kan bruges til forskellige terapeutiske interventioner.
6. afslutning af eksperimentet og eutanasi
- Injicer 0,5 mg fentanyl i den centrale vene line, og vent i 5 minutter.
- Injicer 200 mg propofol i den centrale vene line og aflive dyret med 40 mmol kaliumklorid.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Efter påbegyndelse af stød induktion kan der registreres en kort tidsperiode for kompensation. Med igangværende blod fjernelse, den førnævnte cardio-kredsløbssygdomme dekompensering, som overvåges af et signifikant fald i crso2, hjertets indeks, intrathorakale blodvolumen indeks, og den globale ende-diastoliske volumen indeks (figur 2 , Figur 3og figur 4). Desuden observeres signifikant takykardi og et fald i arteriel blodtryk som almindelige manifestationer af hæmoragisk Shock (figur 2). Udsving i slagvolumen øges markant (figur 3). Ekstravaskulær lunge vandindhold og systemisk vaskulær resistens er normalt upåvirket (figur 3). Efter afslutning af blod tilbagetrækning (28 ± 2 mL · kg-1), de hæodynamiske værdier forbliver på et kritisk lavt niveau. Parallelly, crSO2 falder også ned betydeligt. Disse sensorer starter ikke regelmæssigt på samme niveau, men den procentale dropdown er sammenlignelig. Figur 4 viser en repræsentativ optagelse fra ét dyr. Hæmoglobin indhold og hæmatokrit ikke direkte falder i processen, men laktat stiger og den centrale vene ilt mætning falder (figur 5).
Figur 1: eksperimentel flow diagram. Baseline er indstillet efter klargøring og en 30 min stabilisering. Chok induceres i 30 min. puls kontur kardielle outputparametre og cerebral regional iltning måles under hele eksperimentet. Måle tiderne betegnes som forberedelse, baselineog Shock.
Figur 2 : Udvikling af hæodynamik under hæmoragisk chok. Effekter over tid analyseres af ANOVA og post hoc Student-Newman-Keuls-metoden. # p < 0,05 til baseline. Data præsenteres som middelværdi og standardafvigelse. A) hjertefrekvens (B) gennemsnitligt arterielt tryk, ogC) det centrale venetryk påvirkes i høj grad i denne model. Venligst klik her for at se en større version af dette tal.
Figur 3 : Udvikling af puls kontur kardiale output og thermodilution-afledte parametre under hæmoragisk chok. Effekter over tid analyseres af ANOVA og post hoc Student-Newman-Keuls-metoden. # p < 0,05 til baseline. Data præsenteres som middelværdi og standardafvigelse. (A) hjerte indeks falder, (B) stigning i slagvolumen variation, (D) Intrathoracisk blodvolumen indeks og (E) Global end-diastolisk volumen indeks fald, (C) systemisk vaskulære resistens indeks og (F ) det ekstravaskulære lunge vand indeks forbliver upåvirket. Venligst klik her for at se en større version af dette tal.
Figur 4 : Crso2 rutediagram under hæmoragisk chok i et repræsentativt dyr. Det venstre panel viser en skematisk præsentation af crSO2 under hæmoragisk chok. Det højre panel viser visningen af NIRS-systemet. crSO2 nedbryder markant gennem stød induktion og forbliver på et lavt niveau, efter at blod udtrædelsen er afsluttet.
Figur 5 : Udvikling af hæmatologiske parametre under hæmoragisk chok. Effekter over tid analyseres af ANOVA og post hoc Student-Newman-Keuls-metoden. # p < 0,05 til baseline. Data præsenteres som middelværdi og standardafvigelse. (A) hæmoglobin og (D) base overskydende forbliver upåvirket, (C) lactat niveau stiger betydeligt, (B) Central vene ilt mætning falder. Venligst klik her for at se en større version af dette tal.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Protokollen beskriver en metode til at inducere hæmoragisk chok via kontrolleret arteriel blødning i svin, der styres af systemisk Hæmodynamik, samt af cerebral microkredsløbs svækkelse. Shock betingelser blev opnået ved en beregnet blod tilbagetrækning af 25-35 mL kg-1 og bekræftet af de nævnte sammensatte af surrogat parametre indikerer betydelige hjerte-kredsløbssvigt. Hvis ubehandlet, denne procedure var dødelig inden for 2 h i 66% af dyrene, hvilket understreger sværhedsgraden og reproducerbarhed af modellen. Tilstrækkelig væske genoplivning på den anden side, restabiliserede cirkulationen og godkendte patency til at efterligne et klinisk scenarie8. Men, mindre blodtab kan ikke føre til den hæodynamiske ustabilitet, der også påvirkede crSO2 fører til eksperimentel fiasko. Mængden af fjernet blod skal tilpasses dyrets legemsvægt, som svarede til det totale blodvolumen8.
Denne metode giver forskerne mulighed for at undersøge forskellige aspekter af denne livstruende tilstand og åbner mulighed for at studere en bred vifte af terapeutiske interventioner i et pseudoclinical scenario. I denne sammenhæng er det vigtigt at bemærke, at under åbenbar hæmoragisk chok makro cirkulationen alene næppe indikerer en intakt eller nedsat mikrocirkulation og organ ilt forsyning7. Fordelen ved proceduren ligger i dens enkle design og anvendelighed. Overførslen til andre mellemstore pattedyr forekommer ukompliceret, selv om forskellige arter kan udvise særlige udfordringer. Designet giver høj fleksibilitet, da forskellige niveauer af hjerte-kredsløbsforstyrrelser let kan vælges ved at titrere effekt variablerne. Kombinationen med NIRS giver oplysninger om den ellers ukendte mikrocirkulatorisk ilttilførsel under hæmoragisk Shock.
Nogle af modellens kritiske trin skal fremhæves og kræver opmærksomhed. Tilstrækkelig sedation før transport er afgørende for at undgå stress, der kan komplicere dyret håndtering og forfalske resultater ved endogen catecholamin frigivelse. Den svin snude, med sin lange oropharyngeale hulrum, komplicerer intubation og gør bistand fra en anden person rimelig. Regelmæssigt, låget klæber til ganen og skal mobiliseres med spidsen af røret. Den smalleste del af luftvejene er ikke på niveau med vokal ledninger, men subglottic, ligesom i pædiatriske patienter23. Disse aspekter gør tilstrækkelig muskel afslapning afgørende, fordi intubation lettes. Ultralyd-guidet fartøj kateterisering er at foretrække, selv om kirurgisk adgang også kan anvendes i reproducerbare mode. Den minimalt invasive teknik kræver særlig træning og erfaring, men kan minimere ukontrolleret blødning, vævsskader, komplikation satser, adgangstid og smerter24. Induktion af hæmoragisk chok selv synes at være meget enkel, men brugeren skal være opmærksom på flere faldgruber. Det er vigtigt at reducere blod fjernelses hastigheden for at genkende hæodynamisk ustabilitet. Arteriel fjernelse er effektiv, men når det udføres for hurtigt, det kan føre til uplanlagt cardio-kredsløbssygdomme og eksperimentel fiasko. Beregningen af den omtrentlige ekstraktions volumen hjælper med at styre fjernelsen og undgår kritisk lav cardio-kredsløbssygdomme25,26,27. Andre offentliggjorte protokoller varierer i form af målrettet hæmodynamiske fiasko, mængden af fjernet blodvolumen, og periode af blod tilbagetrækning. Det punkterede fartøj kan også afvige27,28.
NIRS muliggør realtids målinger af crSO-2. I flere kliniske indstillinger, denne metode er blevet brugt til at genkende en nedsat cerebral iltforsyning: især under hjerte og større vaskulære kirurgi, NIRS repræsenterer et værdifuldt værktøj. NIRS-afledte parametre kan forudsige et værre neurologisk udfald og patientens overlevelse forårsaget af utilstrækkelig vævs iltning29. Interessant, den intracerebral lactat niveau falder i korrelation med de NIRS værdier. Undersøgelser har vist, at under oxidativ stress laktat kan udnyttes som en kilde til pyruvat, og det intrakranielle laktat niveau falder10. Disse fund og målinger tages ikke i betragtning i denne grundlæggende model beskrivelse. Ændringer i det gennemsnitlige arterielle tryk, der påvirker cerebral perfusion, PaO2Paco2, eller hæmoglobin direkte påvirker NIRS-afledte crSO230,31. NIRS har en prognostisk værdi hos patienter, der lider af hæmoragisk Shock og hæodynamisk ustabilitet samt32,33,34,35,36,37,38,39. Der skal dog noteres flere begrænsninger og ulemper. Extracranial væv under sensorerne, som hud, muskler og fedt, kan påvirke målingerne og kan føre til falsk negative resultater. Den rumlige opløsning er lav, og indtrængnings dybden er begrænset32,33,34,40,41,42,43. Metoden skelner hverken mellem arteriel og venøs blod eller mellem ilttilførsel og-efterspørgsel41,44,45. Enheden er primært godkendt til anvendelse på mennesker. De anvendte sensorer er designet til voksne mennesker. Mindre sensorer til børn og nyfødte findes, men disse var ikke tilgængelige for denne protokol. I grise, er teknikken bredt accepteret, og crSO2korrelerer med et partielt tryk af ilt, kvantitativ elektroencefalografi og cerebral venøs iltmætning46,47. Flere enheder måler direkte iltpartialtrykket i hjernevæv. Til dette formål skal proberne indsættes kirurgisk i hjernen. Dette muliggør upåvirket målinger i den pågældende region af interesse og undgår forstyrrelser af omgivende noncerebral væv. Denne fremgangsmåde er meget invasiv og snarere egnet til særlige scenarier som neurokirurgiske procedurer48,49,50,51. Brugen af svine modeller til at simulere humane pathomekanismer er en meget almindelig tilgang11,12,13,15. Fordelen ligger i den fysiologiske sammenlignelighed mellem de to arter. Eksperimenter, der simulerer livstruende kliniske tilstande, kræver grundlæggende ekspertise inden for intensiv pleje medicin og anæstesi, men også i specifikke artsrelaterede funktioner. Dette gør det muligt at efterligne kliniske scenarier på en realistisk måde for Translationel afprøvning af nye anordninger eller terapeutiske regimer på tærsklen til klinisk anvendelse8,52. Vi skal dog være opmærksomme på, at der næppe kan drages direkte eller umiddelbare konklusioner vedrørende klinisk anvendelse fra forsøgsmodeller. Nogle relevante forskelle og begrænsninger skal bemærkes: med hensyn til chok eller blødning, svine koagulationssystemet synes at være mere effektiv og hæmoglobinindholdet er betydeligt lavere. Også, laktat og succinat plasmaniveauer afviger53. Svineblod består af et "a0" blodgruppe system, sammenlignet med det menneskelige "AB0" system54. Nogle undersøgelser diskuterer, om splenektomi skal udføres for at udelukke forekomsten af iboende autotransfusion i svine chok modeller. På den anden side, under splenektomi, oxidativ stress, smerte, og sympatisk stimulation forekomme, og proceduren er forbundet med autotransfusions reaktioner af sig selv. Af disse årsager anbefales splenektomi ikke55,56. Brugen af klinisk godkendte anordninger har nogle systemiske fejlkilder. PiCCO-systemet kræver beregning af legemsoverfladearealet, som varierer mellem grise og mennesker. Dette kan forårsage en systemisk fejl, men enhedens Trending evne vil være upåvirket. Andre metoder til måling af hjertets output, som ekkokardiografi eller et pulmonal arterielt kateter, kan diskuteres i denne indstilling.
Afslutningsvis, denne protokol præsenterer en standardiseret hæmoragisk chok model initieret af arteriel blod tilbagetrækning og kontrolleret af forlænget hæmodynamiske overvågning, samt crso2. Sammenlignet med lignende modeller, der primært fokuserer på foruddefinerede fjernelses volumener til stød induktion, fremhæver denne fremgangsmåde en titrering ved hjælp af den resulterende fejl i makro-og mikrocirkulationen.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Den NIRS enhed blev leveret betingelsesløst af Medtronic PLC, USA, til eksperimentelle forskningsformål. Alexander Ziebart, Andreas Garcia-Bardon og Erik K. Hartmann modtog instruktør honorarer for læge kurser fra Medtronic PLC. Ingen af forfatterne rapporterer økonomiske eller andre interessekonflikter.
Acknowledgments
Forfatterne vil gerne takke Dagmar Dirvonskis for hendes fremragende tekniske support.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 3-way-stopcock blue | Becton Dickinson Infusion Therapy AB Helsingborg, Sweden | 394602 | Drug administration |
| 3-way-stopcock red | Becton Dickinson Infusion Therapy AB Helsingborg, Sweden | 394605 | Drug administration/Shock induction |
| Atracurium | Hikma Pharma GmbH , Martinsried | AM03AC04* | Anesthesia |
| Canula 20 G | Becton Dickinson S.A. Carretera Mequinenza Fraga, Spain | 301300 | Vascular access |
| Datex Ohmeda S5 | GE Healthcare Finland Oy, Helsinki, Finland | - | Hemodynamic monitor |
| Desinfection | Schülke & Mayr GmbH, Germany | 104802 | Desinfection |
| Heidelberger Verlängerung 75CM | Fresenius Kabi Deutschland GmbH | 2873112 | Drug administration/Shock induction |
| INVOS 5100C Cerebral | Medtronic PLC, USA | - | Monitore for cerebral regional oxygenation |
| INVOS Cerebral/Somatic Oximetry Adult Sensors | Medtronic PLC, USA | 20884521211152 | Monitoring of the cerebral regional oxygenation |
| Endotracheal tube | Teleflex Medical Sdn. Bhd, Malaysia | 112482 | Intubation |
| Endotracheal tube introducer | Wirutec GmbH, Sulzbach, Germany | 5033062 | Intubation |
| Engström Carestation | GE Heathcare, Madison USA | - | Ventilator |
| Fentanyl | Janssen-Cilag GmbH, Neuss | AA0014* | Anesthesia |
| Gloves | Paul Hartmann, Heidenheim, Germany | 9422131 | Self-protection |
| Incetomat-line 150 cm | Fresenius, Kabi GmbH, Bad Homburg, Germany | 9004112 | Drug administration |
| Ketamine | Hameln Pharmaceuticals GmbH, Zofingen, Schweiz | AN01AX03* | Sedation |
| Laryngoscope | Teleflex Medical Sdn. Bhd, Malaysia | 671067-000020 | Intubation |
| Logical pressure monitoring system | Smith- Medical GmbH, Minneapolis, USA | MX9606 | Hemodynamic monitor |
| Logicath 7 Fr 3-lumen 30 cm | Smith- Medical GmbH, Minneapolis, USA | MXA233x30x70-E | Vascular access/Drug administration |
| Masimo Radical 7 | Masimo Corporation, Irvine, USA | - | Hemodynamic monitor |
| Mask for ventilating dogs | Henry Schein, Melville, USA | 730-246 | Ventilation |
| Original Perfusor syringe 50 mL Luer Lock | B.Braun Melsungen AG, Melsungen, Germany | 8728810F | Drug administration |
| PICCO Thermodilution. F5/20CM EW | MAQUET Cardiovascular GmbH, Rastatt, Germany | PV2015L20-A | Hemodynamic monitor |
| Percutaneous sheath introducer set 8,5 und 9 Fr, 10 cm with integral haemostasis valve/sideport | Arrow international inc., Reading, USA | AK-07903 | Vascular access/Shock induction |
| Perfusor FM Braun | B.Braun Melsungen AG, Melsungen, Germany | 8713820 | Drug administration |
| Potassium chloride | Fresenius, Kabi GmbH, Bad Homburg, Germany | 6178549 | Euthanasia |
| Propofol 2% | Fresenius, Kabi GmbH, Bad Homburg, Germany | AN01AX10* | Anesthesia |
| Pulse Contour Cardiac Output (PiCCO2) | Pulsion Medical Systems, Feldkirchen, Germany | - | Hemodynamic monitor |
| Sonosite Micromaxx Ultrasoundsystem | Fujifilm, Sonosite Bothell, Bothell, USA | - | Vascular access |
| Stainless Macintosh Size 4 | Teleflex Medical Sdn. Bhd, Perak, Malaysia | 670000 | Intubation |
| Sterofundin | B.Braun Melsungen AG, Melsungen, Germany | AB05BB01* | balanced electrolyte infusion |
| Stresnil 40 mg/mL | Lilly Germany GmbH, Wiesbaden, Germany | QN05AD90 | Sedation |
| Syringe 10 mL | Becton Dickinson S.A. Carretera Mequinenza Fraga, Spain | 309110 | Drug administration |
| Syringe 2 mL | Becton Dickinson S.A. Carretera Mequinenza Fraga, Spain | 300928 | Drug administration |
| Syringe 20 mL | Becton Dickinson S.A. Carretera Mequinenza Fraga, Spain | 300296 | Drug administration |
| Syringe 5 mL | Becton Dickinson S.A. Carretera Mequinenza Fraga, Spain | 309050 | Drug administration |
| Venous catheter 22 G | B.Braun Melsungen AG, Melsungen, Germany | 4269110S-01 | Vascular access |
| *ATC: Anatomical Therapeutic Chemical / Defined Daily Dose Classification |
References
- Kutcher, M. E., et al. A paradigm shift in trauma resuscitation: evaluation of evolving massive transfusion practices. JAMA Surgery. 148 (9), 834-840 (2013).
- Allen, B. S., Ko, Y., Buckberg, G. D., Sakhai, S., Tan, Z. Studies of isolated global brain ischaemia: I. A new large animal model of global brain ischaemia and its baseline perfusion studies. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery. 41 (5), 1138-1146 (2012).
- Noll, E., et al. Comparative analysis of resuscitation using human serum albumin and crystalloids or 130/0.4 hydroxyethyl starch and crystalloids on skeletal muscle metabolic profile during experimental haemorrhagic shock in swine: A randomised experimental study. European Journal of Anaesthesiology. 34 (2), 89-97 (2017).
- Tisherman, S. A., Stein, D. M.
- Nielsen, T. K., Hvas, C. L., Dobson, G. P., Tonnesen, E., Granfeldt, A. Pulmonary function after hemorrhagic shock and resuscitation in a porcine model. Acta Anaesthesiologica Scandinavica. 58 (8), 1015-1024 (2014).
- Bogert, J. N., Harvin, J. A., Cotton, B. A.
- Gruartmoner, G., Mesquida, J., Ince, C. Fluid therapy and the hypovolemic microcirculation. Current Opinion in Critical Care. 21 (4), 276-284 (2015).
- Ziebart, A., et al. Effect of gelatin-polysuccinat on cerebral oxygenation and microcirculation in a porcine haemorrhagic shock model. Scandinavian Journal Trauma Resuscitation Emergency Medicin. 26 (1), 15 (2018).
- Bassols, A., et al. The pig as an animal model for human pathologies: A proteomics perspective. Proteomics Clinical Applications. 8 (9-10), 715-731 (2014).
- Alosh, H., Ramirez, A., Mink, R. The correlation between brain near-infrared spectroscopy and cerebral blood flow in piglets with intracranial hypertension. Journal of Applied Physiology. 121 (1985), 255-260 (2016).
- Hartmann, E. K., et al. Ventilation/perfusion ratios measured by multiple inert gas elimination during experimental cardiopulmonary resuscitation. Acta Anaesthesiologica Scandinavica. 58 (8), 1032-1039 (2014).
- Hartmann, E. K., Duenges, B., Baumgardner, J. E., Markstaller, K., David, M. Correlation of thermodilution-derived extravascular lung water and ventilation/perfusion-compartments in a porcine model. Intensive Care Medicine. 39 (7), 1313-1317 (2013).
- Hartmann, E. K., et al. An inhaled tumor necrosis factor-alpha-derived TIP peptide improves the pulmonary function in experimental lung injury. Acta Anaesthesiologica Scandinavica. 57 (3), 334-341 (2013).
- Ortiz, A. L., et al. The influence of Ringer's lactate or HES 130/0.4 administration on the integrity of the small intestinal mucosa in a pig hemorrhagic shock model under general anesthesia. Journal of the Veterinary Emergency and Critical. 27 (1), 96-107 (2017).
- Ziebart, A., et al. Low tidal volume pressure support versus controlled ventilation in early experimental sepsis in pigs. Respiratory Research. 15, 101 (2014).
- Hoffman, G. M., et al. Postoperative Cerebral and Somatic Near-Infrared Spectroscopy Saturations and Outcome in Hypoplastic Left Heart Syndrome. The Annals of Thoracic Surgery. 103 (5), 1527-1535 (2017).
- Hickok, R. L., Spaeder, M. C., Berger, J. T., Schuette, J. J., Klugman, D. Postoperative Abdominal NIRS Values Predict Low Cardiac Output Syndrome in Neonates. World Journal for Pediatric and Congenital Heart Surgery. 7 (2), 180-184 (2016).
- Weiner, M. M., Geldard, P., Mittnacht, A. J. Ultrasound-guided vascular access: a comprehensive review. Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia. 27 (2), 345-360 (2013).
- Kumar, A., Chuan, A. Ultrasound guided vascular access: efficacy and safety. Best Practice & Research: Clinical Anaesthesiology. 23 (3), 299-311 (2009).
- Lamperti, M., et al. International evidence-based recommendations on ultrasound-guided vascular access. Intensive Care Medicine. 38 (7), 1105-1117 (2012).
- Mayer, J., Suttner, S. Cardiac output derived from arterial pressure waveform. Current Opinion in Anesthesiology. 22 (6), 804-808 (2009).
- Medtronic. Operations Manual INVOS ® System, Model 5100C. , http://www.wemed1.com/downloads/dl/file/id/7947/product/10495/manual_for_mo_s_5100c.pdf (2013).
- Wani, T. M., Rafiq, M., Akhter, N., AlGhamdi, F. S., Tobias, J. D. Upper airway in infants-a computed tomography-based analysis. Paediatric Anaesthesia. 27 (5), 501-505 (2017).
- Tuna Katircibasi, M., Gunes, H., Cagri Aykan, A., Aksu, E., Ozgul, S. Comparison of Ultrasound Guidance and Conventional Method for Common Femoral Artery Cannulation: A Prospective Study of 939 Patients. Acta Cardiologica Sinica. 34 (5), 394-398 (2018).
- Teeter, W. A., et al. Feasibility of basic transesophageal echocardiography in hemorrhagic shock: potential applications during resuscitative endovascular balloon occlusion of the aorta (REBOA). Cardiovascular Ultrasound. 16 (1), 12 (2018).
- Kontouli, Z., et al. Resuscitation with centhaquin and 6% hydroxyethyl starch 130/0.4 improves survival in a swine model of hemorrhagic shock: a randomized experimental study. European Journal of Trauma and Emergency Surgery. , (2018).
- Nikolian, V. C., et al. Improvement of Blood-Brain Barrier Integrity in Traumatic Brain Injury and Hemorrhagic Shock Following Treatment With Valproic Acid and Fresh Frozen Plasma. Critical Care Medicine. 46 (1), e59-e66 (2018).
- Williams, T. K., et al. Endovascular variable aortic control (EVAC) versus resuscitative endovascular balloon occlusion of the aorta (REBOA) in a swine model of hemorrhage and ischemia reperfusion injury. The Journal of Trauma and Acute Care Surgery. 85 (3), 519-526 (2018).
- Aly, S. A., et al. Cerebral tissue oxygenation index and lactate at 24 hours postoperative predict survival and neurodevelopmental outcome after neonatal cardiac surgery. Congenital Heart Disease. 12 (2), 188-195 (2017).
- Sorensen, H. Near infrared spectroscopy evaluated cerebral oxygenation during anesthesia. The Danish Medical Journal. 63 (12), (2016).
- Cem, A., et al. Efficacy of near-infrared spectrometry for monitoring the cerebral effects of severe dilutional anemia. Heart Surgery Forum. 17 (3), E154-E159 (2014).
- Edmonds, H. L. Jr, Ganzel, B. L., Austin, E. H. 3rd Cerebral oximetry for cardiac and vascular surgery. Seminars in Cardiothoracic and Vascular Anesthesia. 8 (2), 147-166 (2004).
- Murkin, J. M., et al. Monitoring brain oxygen saturation during coronary bypass surgery: a randomized, prospective study. Anesthesia & Analgesia. 104 (1), 51-58 (2007).
- Hong, S. W., et al. Prediction of cognitive dysfunction and patients' outcome following valvular heart surgery and the role of cerebral oximetry. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery. 33 (4), 560-565 (2008).
- Al Tayar, A., Abouelela, A., Mohiuddeen, K. Can the cerebral regional oxygen saturation be a perfusion parameter in shock? Journal of Critical Care. 38, 164-167 (2017).
- Torella, F., Cowley, R. D., Thorniley, M. S., McCollum, C. N. Regional tissue oxygenation during hemorrhage: can near infrared spectroscopy be used to monitor blood loss? Shock. 18 (5), 440-444 (2002).
- Yao, F. S., Tseng, C. C., Ho, C. Y., Levin, S. K., Illner, P. Cerebral oxygen desaturation is associated with early postoperative neuropsychological dysfunction in patients undergoing cardiac surgery. Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia. 18 (5), 552-558 (2004).
- Slater, J. P., et al. Cerebral oxygen desaturation predicts cognitive decline and longer hospital stay after cardiac surgery. The Annals of Thoracic Surgery. 87 (1), 36-44 (2009).
- Brodt, J., Vladinov, G., Castillo-Pedraza, C., Cooper, L., Maratea, E. Changes in cerebral oxygen saturation during transcatheter aortic valve replacement. Journal of Clinical Monitoring and Computing. 30 (5), 649-653 (2016).
- Yoshimura, A., et al. Altered cortical brain activity in end stage liver disease assessed by multi-channel near-infrared spectroscopy: Associations with delirium. Scintific Reports. 7 (1), 9258 (2017).
- Douds, M. T., Straub, E. J., Kent, A. C., Bistrick, C. H., Sistino, J. J. A systematic review of cerebral oxygenation-monitoring devices in cardiac surgery. Perfusion. 29 (6), 545-552 (2014).
- Forman, E., et al. Noninvasive continuous cardiac output and cerebral perfusion monitoring in term infants with neonatal encephalopathy: assessment of feasibility and reliability. Pediatric Research. 82 (5), 789-795 (2017).
- Tweddell, J. S., Ghanayem, N. S., Hoffman, G. M. Pro: NIRS is " standard of care " for postoperative management. Seminars in Thoracic and Cardiovascular Surgery: Pediatric Cardiac Surgery Annual. 13 (1), 44-50 (2010).
- Lewis, C., Parulkar, S. D., Bebawy, J., Sherwani, S., Hogue, C. W. Cerebral Neuromonitoring During Cardiac Surgery: A Critical Appraisal With an Emphasis on Near-Infrared Spectroscopy. Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia. 32 (5), 2313-2322 (2018).
- Thudium, M., Heinze, I., Ellerkmann, R. K., Hilbert, T. Cerebral Function and Perfusion during Cardiopulmonary Bypass: A Plea for a Multimodal Monitoring Approach. Heart Surgery Forum. 2 (1), E028-E035 (2018).
- Putzer, G., et al. Monitoring of brain oxygenation during hypothermic CPR - A prospective porcine study. Resuscitation. 104, 1-5 (2016).
- Weenink, R. P., et al. Detection of cerebral arterial gas embolism using regional cerebral oxygen saturation, quantitative electroencephalography, and brain oxygen tension in the swine. Journal of Neuroscience Methods. 228, 79-85 (2014).
- Mader, M. M., et al. Evaluation of a New Multiparameter Brain Probe for Simultaneous Measurement of Brain Tissue Oxygenation, Cerebral Blood Flow, Intracranial Pressure, and Brain Temperature in a Porcine Model. Neurocritical Care. , (2018).
- Mikkelsen, M. L. G., et al. The influence of norepinephrine and phenylephrine on cerebral perfusion and oxygenation during propofol-remifentanil and propofol-remifentanil-dexmedetomidine anaesthesia in piglets. Acta Veterinaria Scandinavica. 60 (1), 8 (2018).
- Nelskyla, A., et al. The effect of 50% compared to 100% inspired oxygen fraction on brain oxygenation and post cardiac arrest mitochondrial function in experimental cardiac arrest. Resuscitation. 116, 1-7 (2017).
- Klein, K. U., et al. Intraoperative monitoring of cerebral microcirculation and oxygenation--a feasibility study using a novel photo-spectrometric laser-Doppler flowmetry. European Journal of Trauma and Emergency Surgery. 22 (1), 38-45 (2010).
- Ziebart, A., et al. Pulmonary effects of expiratory-assisted small-lumen ventilation during upper airway obstruction in pigs. Anaesthesia. 70 (10), 1171-1179 (2015).
- Reisz, J. A., et al. All animals are equal but some animals are more equal than others: Plasma lactate and succinate in hemorrhagic shock-A comparison in rodents, swine, nonhuman primates, and injured patients. The Journal of Trauma and Acute. 84 (3), 537-541 (2018).
- Smith, D. M., Newhouse, M., Naziruddin, B., Kresie, L. Blood groups and transfusions in pigs. Xenotransplantation. 13 (3), 186-194 (2006).
- Boysen, S. R., Caulkett, N. A., Brookfield, C. E., Warren, A., Pang, J. M. Splenectomy Versus Sham Splenectomy in a Swine Model of Controlled Hemorrhagic. Shock. 46 (4), 439-446 (2016).
- Wade, C. E., Hannon, J. P. Confounding factors in the hemorrhage of conscious swine: a retrospective study of physical restraint, splenectomy, and hyperthermia. Circulatory Shock. 24 (3), 175-182 (1988).
