Summary
כאן, אנו מציגים פרוטוקול של כריתה transaxillary של הצלע הראשונה לטיפול בתסמונת מוצא החזה הנגרמת על ידי דחיסה של מקלעת הזרוע, וריד subclavian ועורק.
Abstract
תסמונת מוצא החזה (TOS) היא הפרעה נפוצה הגורמת לאובדן משמעותי של פרודוקטיביות. פרוטוקול כריתת הצלעות הראשונה הטרנס-אקסילרית (TFRR) שימש לדקומפרסיה של מבנים נוירו-וסקולריים לכודים ב-TOS. בין שאר ההליכים הכירורגיים, היתרון של TFRR הוא שיש לו את שיעור ההישנות הקטן ביותר ותוצאות קוסמטיות טובות יותר. החיסרון של TFRR הוא שהוא מספק מסדרון עבודה צר ועמוק שהופך את השגת השליטה בכלי הדם למאתגרת.
Introduction
דחיסת המקלעת הברכיאלית, העורק התת-קלאבי או הווריד במשולש הקשקשים ידועה קלינית בשם תסמונת מוצא החזה (TOS), שתוארה לראשונה על ידי Peet et al.1. תסמונת מוצא החזה מחולקת לנוירוגנית (NTOS), TOS עורקי ו- TOS ורידי בהתבסס על האטיולוגיה הבסיסית1. חולים עם NTOS (93-95% ממקרי TOS) מציגים כאב, חוסר תחושה וחולשה איפסילטרלית. חולים עם TOS ורידי (3-5%) נוכחים עם פקקת ורידי, וחולים עם TOS עורקי (1-2%) נוכחים עם אירוע טרומבואמבולי עורקי ואיסכמיה. ניהול שמרני של TOS כולל תרופות ופיזיותרפיה והוא הבחירה הראשונה במקרים של TOS. שיטות הטיפול הכירורגיות כוללות הליכי דקומפרסיה ומבוצעות לאחר שהניהול השמרני נכשל2. טכניקות דקומפרסיה כוללות כריתת צלע ראשונה טרנס-אקסילרית (TFRR), סקלנקטומיה של כריתת צלע ראשונה סופרקלאביקולרית (SFRRS), סקלנקטומיה (ללא כריתת צלע ראשונה באמצעות סופרקלאביקולרי או טרנס-אקסילרי), וכריתת צלע ראשונה בגישה אחורית (PA-FRR)3. כריתת הצלע הראשונה בבית השחי, טכניקה שתוארה על ידי Roos et al. בשנת 1966, היא שיטה יעילה לטיפול ב- TOS 4,5. המטרה העיקרית של TFRR היא להסיר לחלוטין את הצלעות האחרונות של צוואר הרחם ובית החזה הראשון ולפרק את הצרור הנוירו-וסקולרי הבסיסי.
TOS וסקולרי (VTOS) מאובחנים עם CT אנגיוגרפיה, דופלקס צבע USG, וארטריוגרפיה או וונוגרפיה, ואילו NTOS מאובחנים עם צילומי רנטגן, מחקרים אלקטרודיאגנוסטיים (אלקטרומיאלוגרפיה של מחט), דופלר דופלר USG דופלקס, ו- MRI צוואר הרחם. יש לקבל ייעוץ פיזיותרפיסט ופסיכיאטר כדי למנוע הפרעות אחרות לפני הניתוח. הקלה בסימפטומים עם הזרקת לידוקאין לשריר הקשקשת הקדמי היא גם אינדיקטור טוב לאבחון ומנבא תועלת ניתוחית בחולי NTOS6.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
מחקר זה נערך בהתאם להצהרת הלסינקי וועדת האתיקה הקלינית המקומית (2018/09).
1. בדיקה גופנית
הערה: המבחנים הפרובוקטיביים לאבחון תנאי השירות מתוארים באיור 1.
- עבור מבחן אדסון (מבחן סקאלן, איור 1A), הביאו את הכתף של המטופל לסיבוב חיצוני עם חטיפה קלה ומעט הארכה ומישוש הדופק הרדיאלי. האריכו את ראשו של המטופל לאחור וסובבו לכיוון הכתף הנבדקת. בקשו מהמטופל לנשום ולעצור את נשימתו.
- שקול את הבדיקה חיובית במקרים בהם רבייה של סימפטומים או ביטול של הדופק הרדיאלי מתרחשת בעוד הסימפטומים לפתור עם סיבוב של הראש לצד controlateral.
- עבור בדיקת הסד הקוסטוקלאביקולרי (איור 1B), הביאו את זרוע המטופל לגב, לחצו ונסוגו מעל עצם השכמה של המטופלים בצד האיפסילטרלי. בדוק את הדופק. אם הדופק הרדיאלי נעלם או הסימפטומים משוכפלים, הבדיקה נחשבת חיובית.
- עבור בדיקת חטיפת יתר (איור 1C), הושט מעט את זרועו של המטופל ומשש את העורק הרדיאלי. חטפו את הזרוע 90-180°. בדיקה חיובית היא ירידה בדופק של העורק הרדיאלי מקו הבסיס למיקום החדש.
- עבור מבחן Roos (מזרח) (איור 1D), בצעו את הבדיקה בתנוחת ישיבה או עמידה. קח את כתפיו של המטופל לחטיפה של 90 מעלות, סובב חיצונית וכופפת מרפקים ל -90 מעלות. המרפקים צריכים להיות מעט מאחורי המישור הקדמי. בקש מהמטופל לפתוח ולסגור את ידיו למשך 3 דקות.
- שקול את הבדיקה חיובית אם המטופל חווה כבדות, כאב איסכמי או חולשה של הזרועות או חוסר תחושה ועקצוץ של הידיים. שינוי צבע הידיים משמעותי גם לבדיקה.
הערה: טיפול כירורגי הוא האפשרות הראשונה במקרים של VTOS, ואילו טיפול כירורגי מתבצע במקרים של NTOS לאחר 3 חודשים של טיפול שמרני ללא כל שיפור בחיי היומיום, בחיי העבודה ובאיכות השינה.
- שקול את הבדיקה חיובית אם המטופל חווה כבדות, כאב איסכמי או חולשה של הזרועות או חוסר תחושה ועקצוץ של הידיים. שינוי צבע הידיים משמעותי גם לבדיקה.
2. הערכה קלינית ואלקטרודיאגנוסטית טרום ניתוחית
- להערכת השיפור הקליני בטיפול הניתוחי, יש לקבוע ממצאים קליניים בבדיקה הגופנית, בממצאי EMG ובשאלון QuickDASH (נכות זרוע, כתף ויד: https://www.hss.edu/physician-files/fufa/Fufa-quickdash-questionnaire.pdf) הקשורים לסימפטומים של פעילויות יומיומיות ותקופות חברתיות ופסיכולוגיות לפני הניתוח.
- קבע את ה- EMG לפני הניתוח על ידי מדידת פוטנציאל הפעולה המוטורית המורכבת (CMAP), פוטנציאל הפעולה העצבית החושית (SNAP), מהירות הולכה עצבית (NCV) והשהיית גל F. בצע הקלטות באמצעות מערכת מדידה מסחרית EMG/NCV/EP (לדוגמה, Nihon Kohden Neuropack 2).
3. כריתת צלע ראשונה טרנס-אקסילרית באופן מדורג
- בצע הרדמה באמצעות פרוטוקול השראת הרדמה סטנדרטי הכולל 0.6 מ"ג/ק"ג רוקורוניום ברומיד, 0.05 מ"ג/ק"ג מידזולאם ו-1-2 מק"ג/ק"ג פנטניל.
- מתן tiopenthal נתרן ב 6 מ"ג / ק"ג לתחזוקה.
4. תנוחת המטופל (איור 2)
- לאחר הנחת המטופל במצב דקוביטוס לטרלי, לעטוף את הזרוע, להרים ולתלות במצב חטיפה 90 מעלות. במידת הצורך, הפחיתו את המתיחה כל 3-5 דקות כדי למנוע סיבוך לאחר הניתוח.
- השתמש בתמיסה של 10% פובידון-יוד סטרילי לעיקור מקומי. עטפו את הזרוע, בית השחי והחזה. השתמש סדינים סטריליים על שאר הגוף כדי למנוע זיהום.
5. הגעה לצלע הראשונה
- השימוש בכלי הניתוח מוצג באיור 3 ובטבלת החומרים.
- בצע חתך בצורה רוחבית מתחת לקו השערה בבית השחי המשתרע משריר החזה הקדמי ושריר latissimus dorsi אחורית באורך של 5-7 ס"מ.
- חוצים את העור, הרקמה התת עורית והפאשיה כדי להגיע לדופן החזה הקדמית.
- השתמש בדיסקציה קהה כדי להגיע לצלע הראשונה.
6. שחרור הצלע הראשונה מהשרירים והפאשיה
- ניקבו את הפאשיה שמעל הצלע הראשונה ונתחו את הפריאוסטאום שמעל החלק העליון של הצלע. נתחו בבוטות את הקצה התחתון של הצלע מהשרירים הסובבים אותה באמצעות צריבה מונופולרית ופטל צלעות.
- פיצול השרירים הבין-קוסטליים עד לרצועה הקוסטוקלאביקולרית בצומת הסטרנוקוסטלית ולקוסטה הזוויתית בצומת הקוסטאוברטברלית האחורית.
- בקצה העליון של הצלע הראשונה, חושפים את שריר הקשקשת הקדמית ואת שריר הקשקשת מדיוס אחורית. הניחו את המלקחיים המעוקלים מתחת לשרירי הקשקשים הקדמיים והאמצעיים כדי לחתוך את השרירים ברמת החדרתם מעל הצלע הראשונה, היכן שהם הכי רחוקים מהצרור הנוירו-וסקולרי.
7. הסרת הצלע הראשונה או צלע צוואר הרחם
- התחל את כריתת הצלע הראשונה בצומת הסטרנוקוסטלית הקדמית. ראשית, סובב מהקצה העליון שלו ולאחר מכן מהקצה התחתון כדי לכרות אותו באמצעות חותך צלעות מעצם החזה. ודא כי מבנים neurovascular נשמרים.
- לאחר מכן, חותכים את החלק האחורי של הצלע, ומפרקים את החלק הממוקם באופן מרוחק לזווית הצלע; מכאן להשלים את כריתת הצלעות.
- לאחר שחרור מוחלט של הצלע הצווארית מהרקמה שמסביב, יש לפרק ולפרק את הצלע עד למראה פני השטח המפרקיים של התהליך הרוחבי.
8. התקופה שלאחר הניתוח
- בתקופה שלאחר הניתוח, בצע צילום רנטגן בחזה כדי לשלול סיבוכים, כגון pnomothorax.
- הסר את ניקוז בית החזה ביום 1 שלאחר הניתוח במקרים ללא אירועים.
- השתמש בתרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות, משככי כאבים נרקוטיים, ומרפה שרירים לכאב לאחר הניתוח.
- בתקופה המוקדמת שלאחר הניתוח יש לבחון את תנועת הזרוע בצד המנותח. המשך פיזיותרפיה בחודשיים הראשונים שלאחר הניתוח.
- לייעץ למטופל לא לבצע כל פעילות מתישה עם הצד המנותח.
9. הערכה קלינית ואלקטרודיאגנוסטית לאחר הניתוח
- להערכת השיפור הקליני בטיפול הניתוחי, השוו ממצאים קליניים בבדיקה הגופנית, ממצאי EMG ושאלון QuickDASH (נכות זרוע, כתף ויד: https://www.hss.edu/physician-files/fufa/Fufa-quickdash-questionnaire.pdf) הקשורים לסימפטומים של פעילויות יומיומיות ולתקופות חברתיות ופסיכולוגיות לפני הניתוח ולאחר הניתוח (3 חודשים).
- השווה בין EMG לפני הניתוח ולאחר הניתוח על ידי מדידת פוטנציאל הפעולה המוטורית המורכבת (CMAP), פוטנציאל הפעולה העצבית התחושתית (SNAP), מהירות הולכה עצבית (NCV) וחביון גל F. בצע הקלטות באמצעות מערכת מדידה מסחרית EMG/NCV/EP (לדוגמה, Nihon Kohden Neuropack 2).
- בצע את הבדיקה הגופנית לאחר הניתוח כדי להעריך את הכאב ואת paresthesia.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
תוצאות קליניות
במחקר זה נכללו בסך הכל 15 חולים. שלושה חולים (20%) היו גברים ו-12 מהחולים (80%) היו נשים. הגיל הממוצע של החולים היה 30.6 ± 8.98 שנים. כל המשתתפים הגברים ו-5 מהנשים היו עובדי כפיים. התלונה הנפוצה ביותר של קבוצת NTOS הייתה כאבים בזרוע-אמה וחוסר תחושה, חולשת אחיזה וניוון היפוטנרי. במעקב הקליני שלאחר הניתוח, המטופלים נשאלו על הנימול שלהם וחומרת הכאב, שביעות הרצון הכללית, פעילותם ומצב עבודתם. ציוני QuickDASH וערך EMG הוערכו לפני הניתוח ובתקופה שלאחר הניתוח. השוואה בין מדידות EMG לפני הניתוח לאחריו מוצגת בטבלה 1, טבלה 2, איור 4, איור 5 ואיור 6. מצאנו שיפור קליני מדהים בין QuickDASH7 לפני הניתוח לאחריו.
הבדיקה שלאחר הניתוח לאחר שישה חודשים הוערכה להישנות או כישלון ניתוחי. שיעור ההישנות נמצא בין 6-54% במקרים שונים סדרה8. במחקר כאן, הישנות נצפתה אצל 6% מהחולים (n=1) בצד הניתוחי לאחר שישה חודשי ניתוח, בעוד 20% מהמטופלים (n=3) דיווחו על תסמיני TOS בצד הבקרה במעקב (4 עד 12 שנים).
כל החולים שוחררו בין הימים 2-5 לאחר הניתוח. שיעורי התחלואה נצפו בין 5-40% וכוללים דלקת ריאות, זיהום, פגיעה עצבית (עצב בית החזה ארוך, שרשרת סימפתטית צווארית, שורשי מקלעת הזרוע), המוטורקס, המטומה בשדה הניתוחי ודליפת נוזל לימפה. סיבוכים אלה הם לעתים קרובות זמניים וחולפים תוך מספר ימים. גירעונות הנמשכים זמן רב יותר עשויים לדרוש התערבות כירורגית.
תוצאות אלקטרודיאגנוסטיות
החביון של גל ה-F החציוני היה ממושך להפליא בצד הפגוע בהשוואה לצד הלא מושפע לפני הניתוח. לא היה הבדל משמעותי בחביון גלי F אולנאריים בין הצדדים. ערכי פוטנציאל הפעולה המוטורית המורכבת (עורית אנטברכיאלית מדיאלית), פוטנציאל פעולה עצבית תחושתי (אולנרית) ומהירות הולכה עצבית (משרעת מוטורית מדיאנית) עלו משמעותית לאחר הניתוח. ממצאי EMG מתואמים עם שיפור קליני לאחר ניתוח7.
איור 1: בדיקות פרובוקטיביות לתסמונת מוצא בית החזה. (א) מבחן אדסון. (B) מבחן הסד הקוסטוקלאביקולרי. (ג) בדיקת חטיפת יתר. (D) Roos (מבחן מזרח. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.
איור 2: תנוחה ניתוחית המשמשת למיקום מטופל. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.
איור 3: כלי ניתוח ששימשו להליך. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.
איור 4: השוואה בין ערכים לפני הניתוח ולאחר הניתוח של מערכת הפעולה העצבית האנטברכיאלית האמצעית (MAC) על כל מטופל. כחול: נתונים לפני הניתוח; אדום: נתונים לאחר הניתוח. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.
איור 5: השוואה בין ערכים לפני הניתוח ואחרי הניתוח של התגובות התחושתיות של עצב אולנר אצל כל מטופל. כחול: נתונים לפני הניתוח; אדום: נתונים לאחר הניתוח. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.
איור 6: השוואה בין ערכים לפני הניתוח ולאחר הניתוח של תגובות משרעת הפעולות המוטוריות החציוניות על כל מטופל. כחול: נתונים לפני הניתוח; אדום: נתונים לאחר הניתוח. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.
| צד לא מושפע | הצד הפגוע | ערך P | |
| חציון F תגובה(ms) | 22.94±1.79 | 23.98±2.05 | 0.015 |
| Ulnar F תגובה(ms) | 23.57±1.97 | 24.01±2.49 | 0.246 |
| טבלה זו שונתה מ- [7]. | |||
טבלה 1: השוואה בין תגובת העצב החציוני F לבין תגובת העצב האולנרי F בגפיים העליונות לפני הניתוח.
| טרום ניתוחית | לאחר הניתוח | ערך P | |
| MAC(m/s) | 58.7 ± 6.36 | 62.15 ± 3.08 | 0.0001 |
| U-SNAP (μV) | 51.35 ± 8.95 | 58.66 ± 6.8 | 0.003 |
| MMA(mV) | 12.43 ± 2.32 | 19.5 ± 2.82 | 0.0001 |
| MAC: עורית אנטברכיאלית מדיאלית, U-SNAP: פוטנציאל פעולה עצבית חושית אולנרית, | |||
| MMA: משרעת מנוע חציונית | |||
| טבלה זו שונתה מ- [7]. | |||
טבלה 2: השוואות לפני הניתוח ולאחר הניתוח של המדדים האלקטרופיזיולוגיים.
וידאו: כריתת צלע ראשונה בבית השחי באופן מדורג. אנא לחץ כאן להורדת סרטון זה.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
TFRR היא הטכניקה הכירורגית הנפוצה ביותר לטיפול ב- TOS 9,10,11. היתרון של TFRR הוא שהוא מספק תוצאה קוסמטית טובה יותר עם חתך נסתר בבית השחי ללא צורך לחתוך את השרירים כדי להגיע לשדה הניתוח. החיסרון שלה הוא חלל העבודה הצר והעמוק יחסית. הגישה הסופרקלאביקולרית, המועדפת לטיפול TOS עורקי, מעמידה את העורק התת-קלאבי בסיכון נמוך יותר לנזק12. הווריד התת-קלאבי נמצא במעקב בגישה האינפרא-קלאביקולרית הנפוצה לטיפול ב-TOS ורידי, וה-FRR הפוסטרולטרלי משמש בעיקר לטיפול ב-TOS13,14 החוזר.
מחקר אקראי של neoplasty supraclavicular של מקלעת הזרוע על ידי Sheeth et al. ציין כי TFRR מספק תוצאה כירורגית טובה יותר מאשר טכניקות כירורגיות אחרות15. מחקר נוסף השווה את מקרי NTOS שטופלו ב- TFRR, המקרים שטופלו ב- FRR + scalenectomy סופרקלאביקולרי, והמקרים שטופלו רק עם scalenectomy, שהביאו לשיעורי שיפור קליני של 60-92%, 64-86% ו- 63-80%, בהתאמה. למרות שלא היה הבדל משמעותי בין תוצאות הניתוח, שיעורי הישנות נמוכים יותר נצפו במקרים שטופלו ב- TFRR 10,16,17,18,19.
יש להשתמש בזהירות ב- retractor ובכיוון קדמי-אחורי כדי למנוע נזק למבנים הנוירו-וסקולריים בשדה הצר. למשולש הקשקשים יש שרירי קשקשים קדמיים ואמצעיים משני הצדדים ויש לו את הצלע הראשונה בצידו הבסיסי. העורק התת-קלאבי והמקלעת הברכיאלית עוברים דרך משולש הקשקשים, ווריד הקשקשת עובר קדמית לשריר הקשקשת הקדמי, ולא דרך משולש הקשקשים. הצלע הראשונה נסוגה כלפי מטה, ושריר הקשקשת האמצעית נחתך בנקודת החיבור שלו לצלע הראשונה. לאחר חיתוך שרירי הקשקשים הקדמיים והאמצעיים, הפאשיה והרקמות הרכות לאורך הקצה העליון של הצלע הראשונה משתחררות מעצם החזה הקדמית לגוף החוליה האחורית. למרות שהדבר אינו נדרש להמחשה זו, ייתכן שיהיה צורך ברצועה קוסטוקלאביקולרית קדמית ובחלוקת שרירים תת-קלאבית במקרים מסוימים. יש להימנע מהנסיגה לכיוון קודקוד משולש הקשקשים, שם שוכנים מבנים נוירו-וסקולריים. פגיעה עצבית תוך ניתוחית עלולה לגרום לנכות חמורה, כגון אירוע הסרעפת הנגרם על ידי פגיעה בעצב הפרני, כנף עצם השכמה הנגרמת על ידי פגיעה בעצב החזה הארוך, וחוסר תחושה בזרוע הנגרם על ידי פגיעה עצבית intercostobrachial. הקצה התחתון של הצלע הראשונה משוחרר מהצדר בעדינות. במקרה של פתיחת צדר לא מכוונת, יש להציב צינור חזה כדי למנוע את בית החזה או דלקת ריאות. מכיוון שהסיבה הנפוצה ביותר להישנות היא השארת חתיכה מהחלק האחורי של הצלע, יש להסיר לחלוטין את הצלע הראשונה. במהלך הליך זה, במיוחד אחורי, קיים סיכון לפגיעה בווריד intercostal. הנוזל מהוורידים הבין-קוסטליים נעצר על ידי טמפונדה במקום להשתמש באלקטרוקאוטריה, מה שעלול לפגוע במקלעת הברכיאלית ולגרום לסיבתיות לאחר הניתוח.
מכיוון שהמסדרון הכירורגי בטכניקת TFRR צר, המוסטזיס חיוני כדי להפוך את אזור העבודה לנקי ולמנוע שטף דם לאחר הניתוח. במהלך הסגר ניתן להציב נקז המובק.
לסיכום מבין שיטות הטיפול הכירורגיות המשמשות במקרים של TOS, טכניקת TFRR היא שיטה ייחודית עם תוצאות ניתוחיות מצוינות ושיעורי הישנות נמוכים יותר. המגבלה העיקרית של הליך זה היא שהוא מספק אפשרויות שחזור כלי דם מוגבלות במקרים של VTOS.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
ללא
Acknowledgments
ללא
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Ag Debakey vascular forceps 24 cm, 3.5 mm | Lawton medizintechnik | 30-0032 | Check the hemorrhage |
| Bone chisels curved 13x9.1/2'' | Aesculap Inc. | MB-992R | Dissect the periost of the first rib |
| Doyen-stille retractor 24 cm | Lawton medizintechnik | 20-0650 | Skin- muscle retraction |
| Foerster sponge forceps straight | Lawton medizintechnik | 07-0156 | For swabbing |
| Luer stille bone rongeur curved 27 cm | Lawton medizintechnik | 38-0703 | Bone punches |
| Luer stille rongeur straight 22 cm | Lawton medizintechnik | 38-0400 | Rib cutter |
| Mayo hegar needle holder 20.5 cm | Lawton medizintechnik | 08-0184 | Suturing |
| Metzenbaum scissors curved delicate 23 cm | Lawton medizintechnik | 05-0665 | Dissection |
| Overholt curved forceps delicate 30.5 cm | Lawton medizintechnik | 06-0807 | Split the scalen muscles from the rib |
| Roberts art forceps straight 24 cm | Lawton medizintechnik | 06-0370 | For sponge and remove remain bone |
| Roux retractor medium size 15.5 cm | Lawton medizintechnik | 20-0402 | Wound retraction |
| Semb rasparotry 22,5 cm, 12mm | Lawton medizintechnik | 39-0252 | Dissect the muscle of the first rib |
| Smith peterson model curved osteotome 13x205 mm | Lawton medizintechnik | 46-0783 | Dissect the muscle of the first rib |
| Stille -giertz rib shears 27 cm | Lawton medizintechnik | 38-0200 | First rib cutting |
| Stille osteotome 8x205 mm | Lawton medizintechnik | 46-0248 | Dissect the periost of the first rib |
| Wagner rongeur 5.5x210 mm | Lawton medizintechnik | 53-0703 | Punches |
References
- Peet, R. M. Thoracic outlet syndrome: evaluation of a therapeutic exercise program. InProc Mayo Clinic. 31, 281-287 (1956).
- Han, S., et al. Transaxillary approach in thoracic outlet syndrome: the importance of resection of the first-rib. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery. 24 (3), 428-433 (2003).
- Yavuzer, Ş, Atinkaya, C., Tokat, O. Clinical predictors of surgical outcome in patients with thoracic outlet syndrome operated on via transaxillary approach. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery. 25 (2), 173-178 (2004).
- Roos, D. B. Transaxillary approach for first rib resection to relieve thoracic outlet syndrome. Annals of Surgery. 163 (3), 354 (1966).
- Jubbal, K. T., Zavlin, D., Harris, J. D., Liberman, S. R., Echo, A. Morbidity of First Rib Resection in the Surgical Repair of Thoracic Outlet Syndrome. Hand. , 1558944718760037 (2018).
- Likes, K. C., et al. Lessons learned in the surgical treatment of neurogenic thoracic outlet syndrome over 10 years. Vascular and Endovascular Surgery. 49 (1-2), 8-11 (2015).
- Akkuş, M., Yağmurlu, K., Özarslan, M., Kalani, M. Y. Surgical outcomes of neurogenic thoracic outlet syndrome based on electrodiagnostic tests and QuickDASH scores. Journal of Clinical Neuroscience. 58, 75-78 (2018).
- Peek, J., et al. Long-term functional outcome of surgical treatment for thoracic outlet syndrome. Diagnostics. 8 (1), 7 (2018).
- Sanders, R. J., Annest, S. J. Technique of supraclavicular decompression for neurogenic thoracic outlet syndrome. Journal of Vascular Surgery. 61 (3), 821-825 (2015).
- Sanders, R. J., Hammond, S. L., Rao, N. M. Thoracic outlet syndrome: a review. The Neurologist. 14 (6), 365-373 (2008).
- Vos, C. G., Ünlü, Ç, Voûte, M. T., van de Mortel, R. H., de Vries, J. P. Thoracic outlet syndrome: First rib resection. Shanghai Chest. 1 (1), (2017).
- Desai, S. S., et al. Outcomes of surgical paraclavicular thoracic outlet decompression. Annals of vascular surgery. 28 (2), 457-464 (2014).
- Peek, J., et al. Long-term functional outcome of surgical treatment for thoracic outlet syndrome. Diagnostics. 8 (1), 7 (2018).
- Urschel, H. C. Transaxillary first rib resection for thoracic outlet syndrome. Operative Techniques in Thoracic and Cardiovascular Surgery. 10 (4), 313-317 (2005).
- Sheth, R. N., Campbell, J. N. Surgical treatment of thoracic outlet syndrome: a randomized trial comparing two operations. Journal of Neurosurgery: Spine. 3 (5), 355-363 (2005).
- Urschel, H. C., Razzuk, M. A. Neurovascular compression in the thoracic outlet: changing management over 50 years. Annals of Surgery. 228 (4), 609 (1998).
- Povlsen, B., Hansson, T., Povlsen, S. D. Treatment for thoracic outlet syndrome. Cochrane Database of Systematic Reviews. 11, (2014).
- George, R. S., Milton, R., Chaudhuri, N., Kefaloyannis, E., Papagiannopoulos, K. Totally endoscopic (VATS) first rib resection for thoracic outlet syndrome. The Annals of Thoracic Surgery. 103 (1), 241-245 (2017).
- Strother, E., Margolis, M.
