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Medicine

थोरैसिक आउटलेट सिंड्रोम के उपचार के लिए ट्रांसएक्सिलरी फर्स्ट रिब रिसेक्शन

Published: September 13, 2020 doi: 10.3791/59659
Automatic Translation
1, 2, 3
1Department of Thoracic Surgery, Mehmet Akif Ersoy Thoracic and Cardiovascular Surgery Training and Research Hospital, 2Department of Thoracic Surgery, Bakırköy Dr. Sadi Konuk Training and Research Hospital, 3Department of Thoracic Surgery, Yedikule Chest Disease and Thoracic Surgery Training and Research Hospital

Summary

यहां, हम ब्रैकियल प्लेक्सस, सबक्लेवियन नस और धमनी के संपीड़न के कारण थोरैसिक आउटलेट सिंड्रोम के उपचार के लिए पहली पसली के ट्रांसएक्सिलरी लकीर का एक प्रोटोकॉल प्रस्तुत करते हैं।

Abstract

थोरैसिक आउटलेट सिंड्रोम (टीओएस) एक आम विकार है जो उत्पादकता के महत्वपूर्ण नुकसान का कारण बनता है। ट्रांसएक्सिलरी फर्स्ट रिब रिसेक्शन (टीएफआरआर) प्रोटोकॉल का उपयोग टीओएस में फंसे न्यूरोवास्कुलर संरचनाओं के विघटन के लिए किया गया है। अन्य सर्जिकल प्रक्रियाओं में, टीएफआरआर का लाभ यह है कि इसमें पुनरावृत्ति की सबसे छोटी दर और बेहतर कॉस्मेटिक परिणाम हैं। टीएफआरआर का नुकसान यह है कि यह एक संकीर्ण और गहरा कामकाजी गलियारा प्रदान करता है जो संवहनी नियंत्रण को चुनौतीपूर्ण बनाता है।

Introduction

स्केलीन त्रिकोण में ब्रेकियल प्लेक्सस, सबक्लेवियन धमनी या नस के संपीड़न को चिकित्सकीय रूप से थोरैसिक आउटलेट सिंड्रोम (टीओएस) के रूप में जाना जाता है, जिसे पहले पीट एट अल 1 द्वारा वर्णित किया गया था। थोरैसिक आउटलेट सिंड्रोम को अंतर्निहित एटियलजि1 के आधार पर न्यूरोजेनिक (एनटीओएस), धमनी टीओएस और शिरापरक टीओएस में विभाजित किया गया है। एनटीओएस (टीओएस मामलों का 93-95%) वाले रोगी दर्द, सुन्नता और ipsilateral कमजोरी के साथ उपस्थित होते हैं। शिरापरक टीओएस (3-5%) वाले रोगी शिरापरक घनास्त्रता के साथ मौजूद होते हैं, और धमनी टीओएस (1-2%) वाले रोगी धमनी थ्रोम्बोम्बोलिक घटना और इस्किमिया के साथ मौजूद होते हैं। टीओएस के रूढ़िवादी प्रबंधन में दवाएं और फिजियोथेरेपी शामिल हैं और टीओएस मामलों के लिए पहली पसंद है। सर्जिकल उपचार के तौर-तरीकों में डीकंप्रेशन प्रक्रियाएं शामिल हैं और रूढ़िवादी प्रबंधन विफल होने के बाद प्रदर्शन किया जाता है2. डिकंप्रेशन तकनीकों में ट्रांसएक्सिलरी फर्स्ट रिब रिसेक्शन (TFRR), सुप्राक्लेविकुलर फर्स्ट रिब रिसेक्शन स्केलनेक्टॉमी (SFRRS), स्केलेनेक्टॉमी (सुप्राक्लेविकुलर या ट्रांसएक्सिलरी के माध्यम से पहली रिब रिप रिसेक्शन के बिना), और पोस्टीरियर अप्रोच फर्स्ट रिब रिसेक्शन (PA-FRR)3शामिल हैं। ट्रांसएक्सिलरी पहली रिब लकीर, 1966 में रूस एट अल द्वारा वर्णित एक तकनीक, टीओएस 4,5 के उपचार के लिए एक प्रभावी तरीका है। टीएफआरआर का मुख्य लक्ष्य अंतिम ग्रीवा और पहली वक्षीय पसलियों को पूरी तरह से हटाना और अंतर्निहित न्यूरोवास्कुलर बंडल को विघटित करना है।

संवहनी टीओएस (वीटीओएस) का निदान सीटी एंजियोग्राफी, कलर डुप्लेक्स यूएसजी और आर्टेरियोग्राफी या वेनोग्राफी के साथ किया जाता है, जबकि एनटीओएस का एक्स-रे, इलेक्ट्रोडायग्नोस्टिक अध्ययन (सुई इलेक्ट्रोमाइलोग्राफी), कलर डुप्लेक्स डॉपलर यूएसजी और सर्वाइकल एमआरआई का निदान किया जाता है। अन्य विकारों को प्रीऑपरेटिव रूप से बाहर करने के लिए फिजियोथेरेपिस्ट और मनोचिकित्सक परामर्श प्राप्त किया जाना चाहिए। पूर्वकाल स्केलीन मांसपेशी के लिए लिडोकेन इंजेक्शन के साथ लक्षण राहत भी एनटीओएस रोगियों में सर्जिकल लाभ के निदान और भविष्यवक्ता के लिए एक अच्छा संकेतक है6.

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Protocol

यह अध्ययन हेलसिंकी की घोषणा और स्थानीय नैदानिक नैतिकता समिति (2018/09) के अनुसार आयोजित किया गया था।

1. शारीरिक परीक्षा

नोट: टीओएस के निदान के लिए उत्तेजक परीक्षण चित्रा 1 में दर्शाए गए हैं।

  1. एडसन परीक्षण (स्केलीन परीक्षण, चित्रा 1 ए) के लिए, रोगी के कंधे को मामूली अपहरण और थोड़ा सा विस्तार के साथ बाहरी रोटेशन पर लाएं और रेडियल पल्स को तालु करें। रोगी के सिर को पीछे की ओर बढ़ाएं और परीक्षण किए गए कंधे की ओर घुमाएं। रोगी को सांस लेने और अपनी सांस रोकने के लिए कहें।
    1. उन मामलों में परीक्षण सकारात्मक पर विचार करें जहां लक्षणों का प्रजनन या रेडियल पल्स का उन्मूलन होता है, जबकि लक्षण सिर को विवादास्पद पक्ष में घुमाने के साथ हल होते हैं।
  2. कॉस्टोक्लेविकुलर ब्रेस परीक्षण (चित्रा 1 बी) के लिए, रोगी की बांह को पीछे लाएं, आईपीसीलेटरल पक्ष पर मरीजों के स्कैपुला को दबाएं और पीछे हटा दें। नाड़ी की जाँच करें। यदि रेडियल पल्स गायब हो जाता है या लक्षण पुन: उत्पन्न होते हैं, तो परीक्षण को सकारात्मक माना जाता है।
  3. हाइपरएब्डक्शन टेस्ट (चित्रा 1सी) के लिए, रोगी की बांह को थोड़ा बढ़ाएं और रेडियल धमनी को टटोलें। हाथ 90-180 ° का अपहरण। एक सकारात्मक परीक्षण बेसलाइन से नई स्थिति तक रेडियल धमनी की नाड़ी में कमी है।
  4. रूस (पूर्व) परीक्षण (चित्रा 1 डी) के लिए, बैठने या खड़े होने की स्थिति में परीक्षण करें। रोगी के कंधों को 90 ° अपहरण तक ले जाएं, बाहरी रूप से घुमाएं, और कोहनी को 90 ° तक फ्लेक्स करें। कोहनी ललाट विमान से थोड़ा पीछे होनी चाहिए। रोगी को 3 मिनट के लिए अपने हाथों को खोलने और बंद करने के लिए कहें।
    1. परीक्षण को सकारात्मक मानें यदि रोगी भारीपन, इस्केमिक दर्द या बाहों की कमजोरी या हाथों की सुन्नता और झुनझुनी का अनुभव करता है। हाथों का मलिनकिरण भी परीक्षण के लिए सार्थक है।
      नोट: वीटीओएस मामलों में सर्जिकल उपचार पहला विकल्प है, जबकि एनटीओएस मामलों में सर्जिकल उपचार 3 महीने के रूढ़िवादी चिकित्सा के बाद उनके दैनिक जीवन, कार्य जीवन और नींद की गुणवत्ता में कोई सुधार किए बिना किया जाता है।

2. प्रीऑपरेटिव क्लिनिकल और इलेक्ट्रोडायग्नोस्टिक मूल्यांकन

  1. सर्जिकल उपचार के साथ नैदानिक सुधार के मूल्यांकन के लिए, शारीरिक परीक्षा, ईएमजी निष्कर्षों और क्विकडैश (हाथ, कंधे और हाथ की विकलांगता: https://www.hss.edu/physician-files/fufa/Fufa-quickdash-questionnaire.pdf) प्रश्नावली में दैनिक गतिविधियों और सामाजिक और मनोवैज्ञानिक प्रीऑपरेटिव अवधि के लक्षणों से संबंधित नैदानिक निष्कर्ष निकालें।
  2. यौगिक मोटर एक्शन पोटेंशियल (CMAP), संवेदी तंत्रिका क्रिया क्षमता (SNAP), और तंत्रिका चालन वेग (NCV) और F-वेव विलंबता को मापकर प्रीऑपरेटिव EMG का निर्धारण करें। एक वाणिज्यिक EMG/NCV/EP मापने प्रणाली (जैसे, Nihon Kohden Neuropack 2) का उपयोग करके रिकॉर्डिंग करें।

3. ट्रांसएक्सिलरी पहली रिब लकीर चरणबद्ध तरीके से

  1. एक मानक संवेदनाहारी प्रेरण प्रोटोकॉल का उपयोग करके संज्ञाहरण करें जिसमें 0.6 मिलीग्राम / किग्रा रोकुरोनियम ब्रोमाइड, 0.05 मिलीग्राम / किग्रा मिडाज़ोलम और 1-2 माइक्रोग्राम / किग्रा फेंटेनाइल शामिल हैं।
  2. रखरखाव के लिए 6 मिलीग्राम / किग्रा पर टियोपेंथल सोडियम का प्रशासन करें।

4. रोगी की स्थिति (चित्र 2)

  1. रोगी को पार्श्व डिकुबिटस स्थिति में रखने के बाद, हाथ को लपेटें, ऊपर उठाएं और 90 ° अपहरण की स्थिति में लटकाएं। यदि आवश्यक हो, तो पश्चात की जटिलता को रोकने के लिए हर 3-5 मिनट में कर्षण कम करें।
  2. सामयिक नसबंदी के लिए 10% बाँझ पोविडोन-आयोडीन के समाधान का उपयोग करें। हाथ, कुल्हाड़ी और छाती को लपेटें। संदूषण को रोकने के लिए शरीर के बाकी हिस्सों पर बाँझ चादरों का उपयोग करें।

5. पहली पसली तक पहुंचना

  1. शल्य चिकित्सा उपकरणों का उपयोग चित्रा 3 और सामग्री की तालिका में दिखाया गया है.
  2. 5-7 सेमी की लंबाई पर पेक्टोरलिस मांसपेशी पूर्वकाल और लैटिसिमस डॉर्सी मांसपेशी से पीछे की ओर फैली एक्सिलरी हेयरलाइन के नीचे एक अनुप्रस्थ फैशन में एक चीरा बनाएं।
  3. पूर्वकाल छाती की दीवार तक पहुंचने के लिए त्वचा, चमड़े के नीचे के ऊतक, और प्रावरणी को पार करें।
  4. पहली पसली तक पहुँचने के लिए कुंद विच्छेदन का प्रयोग करें.

6. मांसपेशियों और प्रावरणी से पहली पसली जारी करना

  1. पहली पसली के ऊपर स्थित प्रावरणी को छेदें और पसली के बेहतर हिस्से पर निर्भर पेरीओस्टेम को दूर करें। मोनोपोलर कॉटरी और रिब रास्पटरी का उपयोग करके आसपास की मांसपेशियों से रिब के अवर किनारे को कुंद रूप से विच्छेदित करें।
  2. स्टर्नोकोस्टल जंक्शन पर कॉस्टोक्लेविकुलर लिगामेंट और पीछे के कॉस्टोवर्टेब्रल जंक्शन में कोणीय कोस्टा तक इंटरकोस्टल मांसपेशियों को विभाजित करें।
  3. पहली पसली के बेहतर किनारे में, पूर्वकाल scalene मांसपेशी पूर्वकाल और medius scalene मांसपेशी पीछे बेनकाब करें. पूर्वकाल और मध्य scalene मांसपेशियों के तहत घुमावदार संदंश प्लेस पहली पसली, जहां वे neurovascular बंडल से दूर हैं पर उनके सम्मिलन के स्तर पर मांसपेशियों में कटौती.

7. पहली पसली या ग्रीवा पसली को हटाना

  1. पूर्वकाल स्टर्नोकोस्टल जंक्शन पर पहली पसली की लकीर शुरू करें। सबसे पहले, इसके बेहतर किनारे से मुड़ें और फिर उरोस्थि से रिब कटर का उपयोग करके इसे काटने के लिए अवर किनारे। सुनिश्चित करें कि न्यूरोवास्कुलर संरचनाएं संरक्षित हैं।
  2. बाद में, पसली के पीछे के हिस्से को काटना, और पसली के कोण पर दूर स्थित हिस्से को विघटित करना; इसलिए रिब लकीर को पूरा करें।
  3. आसपास के ऊतकों से ग्रीवा पसली को पूरी तरह से मुक्त करने के बाद, अनुप्रस्थ प्रक्रिया की आर्टिकुलर सतह दिखाई देने तक रिब को काटना और विघटित करना।

8. पश्चात की अवधि

  1. पश्चात की अवधि में, जटिलताओं का पता लगाने के लिए छाती का एक्स-रे करें, जैसे कि नोमोथोरैक्स।
  2. असमान मामलों में पश्चात दिन 1 पर वक्ष नाली निकालें।
  3. पोस्टऑपरेटिव दर्द के लिए नॉनस्टेरॉइडल एंटी-इंफ्लेमेटरी ड्रग्स, नारकोटिक एनाल्जेसिक और मांसपेशियों को आराम देने वाले का उपयोग करें।
  4. प्रारंभिक पश्चात की अवधि में, संचालित पक्ष में हाथ की गति की जांच करें। पहले दो पोस्ट-ऑपरेटिव महीनों के लिए भौतिक चिकित्सा जारी रखें।
  5. रोगी को सलाह दें कि संचालित पक्ष के साथ कोई थकाऊ गतिविधि न करें।

9. पश्चात नैदानिक और इलेक्ट्रोडायग्नोस्टिक मूल्यांकन

  1. सर्जिकल उपचार के साथ नैदानिक सुधार के मूल्यांकन के लिए, शारीरिक परीक्षा, ईएमजी निष्कर्षों और क्विकडैश (हाथ, कंधे और हाथ की विकलांगता: https://www.hss.edu/physician-files/fufa/Fufa-quickdash-questionnaire.pdf) प्रश्नावली में नैदानिक निष्कर्षों की तुलना दैनिक गतिविधियों के लक्षणों और सामाजिक और मनोवैज्ञानिक प्रीऑपरेटिव और पोस्टऑपरेटिव (3 महीने) अवधि से संबंधित है।
  2. यौगिक मोटर एक्शन पोटेंशियल (सीएमएपी), संवेदी तंत्रिका क्रिया क्षमता (एसएनएपी), और तंत्रिका चालन वेग (एनसीवी) और एफ-वेव विलंबता को मापकर प्रीऑपरेटिव और पोस्टऑपरेटिव ईएमजी की तुलना करें। एक वाणिज्यिक EMG/NCV/EP मापने प्रणाली (जैसे, Nihon Kohden Neuropack 2) का उपयोग करके रिकॉर्डिंग करें।
  3. दर्द और पेरेस्टेसिया का मूल्यांकन करने के लिए पोस्टऑपरेटिव रूप से शारीरिक परीक्षा करें।

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Representative Results

नैदानिक परिणाम
इस अध्ययन में कुल 15 मरीजों को शामिल किया गया था। तीन रोगी (20%) पुरुष थे और 12 रोगी (80%) महिलाएं थीं। रोगियों की औसत आयु 30.6 ± 8.98 वर्ष थी। सभी पुरुष प्रतिभागी और 5 महिला प्रतिभागी मैनुअल मजदूर थे। एनटीओएस समूह की सबसे आम शिकायत हाथ-प्रकोष्ठ दर्द और सुन्नता, पकड़ की कमजोरी और हाइपोथेनर शोष थी। पश्चात नैदानिक अनुवर्ती में, रोगियों से उनके पेरेस्टेसिया और दर्द की गंभीरता, समग्र संतुष्टि, उनकी गतिविधि और कार्य की स्थिति के बारे में पूछताछ की गई। QuickDASH स्कोर और EMG मूल्य preoperatively और पश्चात की अवधि में मूल्यांकन किया गया. प्रीऑपरेटिव और पोस्टऑपरेटिव ईएमजी माप की तुलना तालिका 1, तालिका 2, चित्रा 4, चित्रा 5 और चित्रा 6 में प्रस्तुत की जाती है। हमें प्रीप- और पोस्टऑपरेटिव क्विकडैश7 के बीच एक उल्लेखनीय नैदानिक सुधार मिला।

छह महीने में पश्चात परीक्षा पुनरावृत्ति या शल्य चिकित्सा विफलता के लिए मूल्यांकन किया गया था. पुनरावृत्ति दर विभिन्न मामले श्रृंखला8 में 6-54% के बीच होने का उल्लेख किया गया है। यहां अध्ययन में, छह महीने के ऑपरेशन के बाद ऑपरेटिव पक्ष में 6% रोगियों (एन = 1) में पुनरावृत्ति देखी गई, जबकि 20% रोगियों (एन = 3) ने अनुवर्ती (4 से 12 वर्ष) में विवादास्पद पक्ष में टीओएस लक्षणों की सूचना दी।

सभी रोगियों को पोस्टऑपरेटिव दिनों 2-5 के बीच छुट्टी दे दी गई। रुग्णता दर 5-40% के बीच नोट की गई है और इसमें न्यूमोथोरैक्स, संक्रमण, तंत्रिका चोट (लंबी वक्षीय तंत्रिका, ग्रीवा सहानुभूति श्रृंखला, ब्रेकियल प्लेक्सस की जड़ें), हेमोथोरैक्स, सर्जिकल क्षेत्र में हेमेटोमा और लसीका द्रव रिसाव शामिल हैं। ये जटिलताएं अक्सर अस्थायी होती हैं और कुछ दिनों के भीतर हल हो जाती हैं। लंबे समय तक चलने वाले घाटे को सर्जिकल हस्तक्षेप की आवश्यकता हो सकती है।

इलेक्ट्रोडायग्नोस्टिक परिणाम
मध्य एफ-लहर की विलंबता अप्रभावित पक्ष की तुलना में प्रभावित पक्ष पर उल्लेखनीय रूप से लंबे समय तक थी। पक्षों के बीच उलनार एफ-तरंगों की विलंबता में कोई महत्वपूर्ण अंतर नहीं था। यौगिक मोटर एक्शन पोटेंशियल (औसत दर्जे का एंटीब्राचियल त्वच), संवेदी तंत्रिका क्रिया क्षमता (उलनार), और तंत्रिका चालन वेग (मध्य मोटर आयाम) मूल्यों में पोस्टऑपरेटिव रूप से काफी वृद्धि हुई। ईएमजी निष्कर्ष पश्चात नैदानिक सुधार7 के साथ सहसंबद्ध हैं।

Figure 1
चित्रा 1: थोरैसिक आउटलेट सिंड्रोम के लिए उत्तेजक परीक्षण। (ए) एडसन परीक्षण। (बी) कॉस्टोक्लेविकुलर ब्रेस परीक्षण। (सी) हाइपरएब्डक्शन परीक्षण। (डी) रूस (पूर्व परीक्षण। कृपया इस चित्र का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहाँ क्लिक करें.

Figure 2
चित्रा 2: रोगी की स्थिति के लिए उपयोग की जाने वाली ऑपरेटिव स्थिति। कृपया इस चित्र का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहाँ क्लिक करें.

Figure 3
चित्रा 3: प्रक्रिया के लिए इस्तेमाल सर्जिकल उपकरणों. कृपया इस चित्र का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहाँ क्लिक करें.

Figure 4
चित्रा 4: प्रत्येक रोगी पर औसत दर्जे का एंटीब्राचियल त्वचीय (मैक) तंत्रिका क्रिया पोटेंशियल के प्रीऑपरेटिव और पोस्टऑपरेटिव मूल्यों की तुलना। नीला: प्रीऑपरेटिव डेटा; लाल: पश्चात डेटा। कृपया इस चित्र का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहाँ क्लिक करें.

Figure 5
चित्रा 5: प्रत्येक रोगी पर उलनार तंत्रिका संवेदी प्रतिक्रियाओं के प्रीऑपरेटिव और पोस्टऑपरेटिव मूल्यों की तुलना। नीला: प्रीऑपरेटिव डेटा; लाल: पश्चात डेटा। कृपया इस चित्र का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहाँ क्लिक करें.

Figure 6
चित्रा 6: प्रत्येक रोगी पर औसत मोटर क्रियाओं आयाम प्रतिक्रियाओं के प्रीऑपरेटिव और पोस्टऑपरेटिव मूल्यों की तुलना। नीला: प्रीऑपरेटिव डेटा; लाल: पश्चात डेटा। कृपया इस चित्र का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहाँ क्लिक करें.

अप्रभावित पक्ष प्रभावित पक्ष पी मान
मेडियन एफ प्रतिक्रिया (एमएस) 22.94±1.79 23.98±2.05 0.015
उलनार एफ प्रतिक्रिया (एमएस) 23.57±1.97 24.01±2.49 0.246
इस तालिका को [7] से संशोधित किया गया है।

तालिका 1: मध्यिका तंत्रिका एफ प्रतिक्रिया और ऊपरी छोरों के उलनार तंत्रिका एफ प्रतिक्रिया की तुलना प्रीऑपरेटिव रूप से।

प्रीऑपरेटिव शल्यक्रियोत्तर पी मान
मैक (एम/एस) 55.1 ± 6.36 62.15 ± 3.08 0.0001
यू-स्नैप (μV) 51.35 ± 8.95 58.66 ± 6.8 0.003
एमएमए (एमवी) 12.43 ± 2.32 15.2 ± 2.82 0.0001
मैक: औसत दर्जे का एंटीब्राचियल त्वचय, यू-स्नैप: उलनार संवेदी तंत्रिका क्रिया क्षमता,
एमएमए: माध्यिका मोटर आयाम
इस तालिका को [7] से संशोधित किया गया है।

तालिका 2: इलेक्ट्रोफिजियोलॉजिकल उपायों की प्रीऑपरेटिव और पोस्टऑपरेटिव तुलना।

वीडियो: ट्रांसएक्सिलरी पहली रिब लकीर चरणबद्ध तरीके से। कृपया इस वीडियो को डाउनलोड करने के लिए यहां क्लिक करें।

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Discussion

टीएफआरआर टीओएस 9,10,11 के उपचार के लिए सबसे अधिक इस्तेमाल की जाने वाली सर्जिकल तकनीक है। टीएफआरआर का लाभ यह है कि यह सर्जिकल क्षेत्र तक पहुंचने के लिए मांसपेशियों को काटने की आवश्यकता के बिना एक्सिला में छिपे हुए चीरे के साथ एक बेहतर कॉस्मेटिक परिणाम प्रदान करता है। इसका नुकसान अपेक्षाकृत संकीर्ण और गहरा काम करने की जगह है। supraclavicular दृष्टिकोण, जो धमनी TOS उपचार के लिए पसंद किया जाता है, क्षति12 के कम जोखिम में subclavian धमनी डालता है. सबक्लेवियन नस का पालन आमतौर पर शिरापरक टीओएस उपचार के लिए उपयोग किए जाने वाले इन्फ्राक्लेविकुलर दृष्टिकोण में किया जाता है, और पोस्टरोलेटरल एफआरआर का उपयोग ज्यादातर आवर्तक टीओएस13,14 के उपचार के लिए किया जाता है।

शीथ एट अल द्वारा ब्रेकियल प्लेक्सस के सुप्राक्लेविकुलर नियोप्लास्टी का एक यादृच्छिक अध्ययन ने नोट किया कि टीएफआरआर अन्य सर्जिकल तकनीकों की तुलना में बेहतर सर्जिकल परिणाम प्रदान करता है15. एक अन्य अध्ययन ने टीएफआरआर के साथ इलाज किए गए एनटीओएस मामलों की तुलना की, सुप्राक्लेविकुलर एफआरआर + स्केलनेक्टॉमी के साथ इलाज किए गए मामले, और केवल स्केलेनेक्टॉमी के साथ इलाज किए गए मामले, जिसके परिणामस्वरूप क्रमशः 60-92%, 64-86% और 63-80% की नैदानिक सुधार दर हुई। हालांकि सर्जिकल परिणामों के बीच कोई महत्वपूर्ण अंतर नहीं रहा है, टीएफआरआर10,16,17,18,19 के साथ इलाज किए गए मामलों में कम पुनरावृत्ति दर नोट की गई है।

संकीर्ण क्षेत्र में न्यूरोवास्कुलर संरचनाओं को नुकसान से बचने के लिए रिट्रैक्टर का सावधानीपूर्वक और पूर्वकाल-पीछे की दिशा में उपयोग किया जाना चाहिए। स्केलीन त्रिकोण में दोनों तरफ पूर्वकाल और मध्य स्केलीन मांसपेशियां होती हैं और इसके बेसल पक्ष में पहली पसली होती है। सबक्लेवियन धमनी और ब्रेकियल प्लेक्सस स्केलीन त्रिकोण से होकर गुजरती है, और स्केलीन नस पूर्वकाल स्केलीन मांसपेशी से पूर्वकाल गुजरती है, स्केलीन त्रिकोण के माध्यम से नहीं। पहली पसली को नीचे की ओर वापस ले लिया जाता है, और मध्य स्केलीन मांसपेशी को पहली पसली के लगाव बिंदु पर काट दिया जाता है। पूर्वकाल और मध्य स्केलीन मांसपेशियों को काटने के बाद, पहली पसली के बेहतर किनारे के साथ प्रावरणी और नरम ऊतकों को उरोस्थि से पूर्वकाल में कशेरुक शरीर के पीछे मुक्त कर दिया जाता है। हालांकि इस उदाहरण के मामले के लिए आवश्यक नहीं है, कुछ मामलों में पूर्वकाल कॉस्टोक्लेविकुलर लिगामेंट और सबक्लेवियन मांसपेशी विभाजन की आवश्यकता हो सकती है। पीछे हटने से स्केलीन त्रिकोण के शीर्ष की ओर बचा जाना चाहिए, जहां न्यूरोवास्कुलर संरचनाएं रहती हैं। इंट्राऑपरेटिव तंत्रिका की चोट गंभीर विकलांगता का कारण बन सकती है, जैसे कि फ्रेनिक तंत्रिका की चोट के कारण डायाफ्राम घटना, लंबे वक्षीय तंत्रिका की चोट के कारण स्कैपुला के पंख, और इंटरकोस्टोब्रैचियल तंत्रिका चोट के कारण हाथ में सुन्नता। पहली पसली के अवर किनारे को फुफ्फुस से धीरे से मुक्त किया जाता है। अनपेक्षित फुफ्फुस के उद्घाटन के मामले में, हेमोथोरैक्स या न्यूमोथोरैक्स को रोकने के लिए एक छाती ट्यूब रखी जानी चाहिए। चूंकि पुनरावृत्ति का सबसे आम कारण पसली के पीछे के हिस्से का एक टुकड़ा छोड़ रहा है, इसलिए पहली पसली को पूरी तरह से हटा दिया जाना चाहिए। इस प्रक्रिया के दौरान, विशेष रूप से पीछे की ओर, इंटरकोस्टल नस में चोट लगने का खतरा होता है। इंटरकोस्टल नसों से रिसना इलेक्ट्रोकॉटरी का उपयोग करने के बजाय टैम्पोनैड द्वारा बंद कर दिया जाता है, जो पोस्टऑपरेटिव कारण के कारण ब्रेकियल प्लेक्सस को नुकसान पहुंचा सकता है।

चूंकि टीएफआरआर तकनीक में सर्जिकल कॉरिडोर संकीर्ण है, इसलिए कार्य क्षेत्र को साफ करने और पश्चात के हेमेटोमा को रोकने के लिए हेमोस्टेसिस महत्वपूर्ण है। बंद होने के दौरान, एक हेमोवैक नाली रखी जा सकती है।

टीओएस के मामलों के लिए उपयोग किए जाने वाले सर्जिकल उपचार के तौर-तरीकों के बीच निष्कर्ष में, टीएफआरआर तकनीक उत्कृष्ट सर्जिकल परिणामों और कम पुनरावृत्ति दर के साथ एक अद्वितीय साधन है। इस प्रक्रिया की प्रमुख सीमा यह है कि यह वीटीओएस मामलों में प्रतिबंधित संवहनी पुनर्निर्माण विकल्प प्रदान करता है।

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Disclosures

कोई नहीं

Acknowledgments

कोई नहीं

Materials

Name Company Catalog Number Comments
Ag Debakey vascular forceps 24 cm, 3.5 mm Lawton medizintechnik 30-0032 Check the hemorrhage
Bone chisels curved 13x9.1/2'' Aesculap Inc. MB-992R Dissect the periost of the first rib
Doyen-stille retractor 24 cm Lawton medizintechnik 20-0650 Skin- muscle retraction
Foerster sponge forceps straight Lawton medizintechnik 07-0156 For swabbing
Luer stille bone rongeur curved 27 cm Lawton medizintechnik 38-0703 Bone punches
Luer stille rongeur straight 22 cm Lawton medizintechnik 38-0400 Rib cutter
Mayo hegar needle holder 20.5 cm Lawton medizintechnik 08-0184 Suturing
Metzenbaum scissors curved delicate 23 cm Lawton medizintechnik 05-0665 Dissection
Overholt curved forceps delicate 30.5 cm Lawton medizintechnik 06-0807 Split the scalen muscles from the rib
Roberts art forceps straight 24 cm Lawton medizintechnik 06-0370 For sponge and remove remain bone
Roux retractor medium size 15.5 cm Lawton medizintechnik 20-0402 Wound retraction
Semb rasparotry 22,5 cm, 12mm Lawton medizintechnik 39-0252 Dissect the muscle of the first rib
Smith peterson model curved osteotome 13x205 mm Lawton medizintechnik 46-0783 Dissect the muscle of the first rib
Stille -giertz rib shears 27 cm Lawton medizintechnik 38-0200 First rib cutting
Stille osteotome 8x205 mm Lawton medizintechnik 46-0248 Dissect the periost of the first rib
Wagner rongeur 5.5x210 mm Lawton medizintechnik 53-0703 Punches

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References

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ट्रांसएक्सिलरी फर्स्ट रिब रिसेक्शन टीएफआरआर थोरैसिक आउटलेट सिंड्रोम न्यूरोवास्कुलर स्ट्रक्चर्स सर्जिकल प्रोसीजर पुनरावृत्ति दर कॉस्मेटिक परिणाम वर्किंग कॉरिडोर संवहनी नियंत्रण
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Akkuş, M., Kose, S.,… More

Akkuş, M., Kose, S., Sönmezoğlu, Y. Transaxillary First Rib Resection for Treatment of the Thoracic Outlet Syndrome. J. Vis. Exp. (163), e59659, doi:10.3791/59659 (2020).

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