Summary
Burada, brakiyal pleksus, subklavyen ven ve arterin basısı sonucu oluşan torasik outlet sendromunun tedavisi için birinci kaburganın transaksiller rezeksiyonu protokolü sunulmaktadır.
Abstract
Torasik outlet sendromu (TOS), önemli bir üretkenlik kaybına neden olan yaygın bir hastalıktır. TOS'da sıkışan nörovasküler yapıların dekompresyonu için transaksiller birinci kaburga rezeksiyonu (TFRR) protokolü kullanılmıştır. Diğer cerrahi prosedürler arasında TFRR'nin avantajı, en düşük nüks oranına ve daha iyi kozmetik sonuçlara sahip olmasıdır. TFRR'nin dezavantajı, vasküler kontrolün sağlanmasını zorlaştıran dar ve derin bir çalışma koridoru sağlamasıdır.
Introduction
Brakiyal pleksus, subklavyen arter veya venin skalen üçgeninde sıkışması klinik olarak torasik çıkış sendromu (TOS) olarak bilinir ve ilk olarak Peet ve ark.1 tarafından tanımlanır. Torasik outlet sendromu, altta yatan etiyolojiye göre nörojenik (NTOS), arteriyel TOS ve venöz TOS olarak alt bölümlere ayrılır1. NTOS'lu hastalar (TOS vakalarının% 93-95'i) ağrı, uyuşukluk ve ipsilateral güçsüzlük ile başvururlar. Venöz TOS'lu hastalar (%3-5) venöz tromboz, arteriyel TOS'lu hastalar (%1-2) arteriyel tromboembolik olay ve iskemi ile başvururlar. TOS'un konservatif yönetimi, ilaçları ve fizyoterapiyi içerir ve TOS vakaları için ilk tercihtir. Cerrahi tedavi yöntemleri dekompresyon prosedürlerini içerir ve konservatif tedavi başarısız olduktan sonra uygulanır2. Dekompresyon teknikleri arasında transaksiller birinci kaburga rezeksiyonu (TFRR), supraklaviküler birinci kaburga rezeksiyonu skalenektomi (SFRRS), skalektomi (supraklaviküler veya transaksiller yoluyla ilk kaburga rezeksiyonu olmadan) ve posterior yaklaşım ilk kaburga rezeksiyonu (PA-FRR) bulunur3. Roos ve arkadaşları tarafından 1966 yılında tanımlanan bir teknik olan transaksiller ilk kaburga rezeksiyonu, TOS 4,5'in tedavisinde etkili bir yöntemdir. TFRR'nin temel amacı son servikal ve birinci torasik kaburgaların tamamen çıkarılması ve alttaki nörovasküler demeti dekompresyona uğratılmasıdır.
Vasküler TOS (VTOS) tanısı BT anjiyografi, renkli dupleks USG ve arteriyografi veya venografi ile konurken, NTOS tanısı X-ışını, elektrodiagnostik çalışmalar (iğne elektromiyelografisi), renkli dupleks Doppler USG ve servikal MRG ile konur. Ameliyat öncesi diğer bozuklukların dışlanması için fizyoterapist ve psikiyatrist konsültasyonları alınmalıdır. Anterior skalen kasına lidokain enjeksiyonu ile semptomların giderilmesi de NTOS hastalarında tanı ve cerrahi yararın öngörücüsü için iyi bir göstergedir6.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Bu çalışma Helsinki Bildirgesi ve yerel klinik etik kuruluna (2018/09) uygun olarak yürütülmüştür.
1. Fizik Muayene
NOT: TOS tanısı için provokatif testler Şekil 1'de gösterilmektedir.
- Adson testi için (skalen testi, Şekil 1A), hastanın omzunu hafif abdüksiyon ve biraz ekstansiyon ile dış rotasyona getirin ve radyal nabzı palpe edin. Hastanın başını geriye doğru uzatın ve test edilen omzuna doğru döndürün. Hastadan nefes almasını ve nefesini tutmasını isteyin.
- Semptomların çoğalması veya radyal nabzın ortadan kaldırılması durumunda, semptomlar başın tartışmalı tarafa dönmesiyle düzelirken testi pozitif olarak düşünün.
- Kostoklaviküler korse testi için (Şekil 1B), hastanın kolunu arkaya getirin, ipsilateral taraftaki hastanın kürek kemiğini bastırın ve geri çekin. Nabzı kontrol edin. Radyal nabız kaybolursa veya semptomlar tekrarlanırsa, test pozitif kabul edilir.
- Hiperabdüksiyon testi için (Şekil 1C), hastanın kolunu hafifçe uzatın ve radyal arteri palpe edin. Kolu 90-180° kaçırın. Pozitif bir test, radyal arterin nabzında başlangıçtan yeni pozisyona bir azalmadır.
- Roos (Doğu) testi için (Şekil 1D), testi oturma veya ayakta durma pozisyonunda gerçekleştirin. Hastanın omuzlarını 90° abdüksiyona götürün, dışarıdan döndürün ve dirsekleri 90°'ye kadar bükün. Dirsekler ön düzlemin biraz arkasında olmalıdır. Hastanın 3 dakika boyunca ellerini açıp kapatmasını sağlayın.
- Hasta ağırlık, iskemik ağrı veya kollarda güçsüzlük veya ellerde uyuşma ve karıncalanma yaşarsa testi pozitif olarak düşünün. Ellerdeki renk değişikliği de test için anlamlıdır.
NOT: VTOS olgularında cerrahi tedavi ilk seçenek iken, NTOS olgularında 3 aylık konservatif tedaviden sonra günlük yaşamlarında, iş yaşamlarında ve uyku kalitelerinde düzelme olmadan cerrahi tedavi uygulanmaktadır.
- Hasta ağırlık, iskemik ağrı veya kollarda güçsüzlük veya ellerde uyuşma ve karıncalanma yaşarsa testi pozitif olarak düşünün. Ellerdeki renk değişikliği de test için anlamlıdır.
2. Preoperatif klinik ve elektrodiagnostik değerlendirme
- Cerrahi tedavi ile klinik iyileşmenin değerlendirilmesi için fizik muayenede klinik bulgular, EMG bulguları ve QuickDASH (Kol, Omuz ve El Özürlülüğü: https://www.hss.edu/physician-files/fufa/Fufa-quickdash-questionnaire.pdf) anketi ile günlük aktivitelerin semptomları ile ilgili sosyal ve psikolojik preoperatif dönemler gereklidir.
- Bileşik motor aksiyon potansiyeli (CMAP), duyusal sinir aksiyon potansiyeli (SNAP), sinir iletim hızı (NCV) ve F dalgası latansını ölçerek preoperatif EMG'leri belirleyin. Ticari bir EMG/NCV/EP ölçüm sistemi kullanarak kayıt yapın (örneğin, Nihon Kohden Neuropack 2).
3. Transaksiller ilk kaburga rezeksiyonu kademeli olarak
- 0.6 mg / kg roküronyum bromür, 0.05 mg / kg midazolam ve 1-2 μg / kg fentanil içeren standart bir anestezik indüksiyon protokolü kullanarak anestezi uygulayın.
- Bakım için 6 mg / kg'da tiopental sodyum uygulayın.
4. Hasta pozisyonu (Şekil 2)
- Hastayı lateral dekübit pozisyonuna getirdikten sonra kolu sarın, kaldırın ve 90° abdüksiyon pozisyonunda asın. Gerekirse, postoperatif komplikasyonu önlemek için her 3-5 dakikada bir traksiyonu azaltın.
- Topikal sterilizasyon için% 10 steril povidon-iyot çözeltisi kullanın. Kolu, koltuk altını ve göğsü örtün. Kontaminasyonu önlemek için vücudun geri kalanına steril çarşaflar kullanın.
5. İlk kaburgaya ulaşmak
- Cerrahi aletlerin kullanımı Şekil 3'te ve Malzeme Tablosunda gösterilmiştir.
- Pektoralis kasından öne doğru uzanan aksiller saç çizgisinin altından, arkada latissimus dorsi kasından 5-7 cm uzunluğunda enine bir kesi yapın.
- Göğüs ön duvarına ulaşmak için cildi, deri altı dokusunu ve fasyayı çaprazlayın.
- İlk kaburgaya ulaşmak için künt diseksiyon kullanın.
6. İlk kaburganın kaslardan ve fasyadan serbest bırakılması
- İlk kaburganın üzerindeki fasyayı delin ve kaburganın üst kısmını kaplayan periosteumu inceleyin. Monopolar koter ve kaburga raspatory kullanarak kaburganın alt kenarını çevreleyen kaslardan künt bir şekilde inceleyin.
- İnterkostal kasları, sternokostal bileşkede kostoklaviküler ligamente ve posterior kosovertebral bileşkede açısal kostaya kadar ayırın.
- İlk kaburganın üst kenarında, anterior skalen kasını anteriorda ve medius skalen kasını arkada ortaya çıkarın. Kavisli forsepsleri ön ve orta skalen kasların altına yerleştirin ve kasları, nörovasküler demetten en uzak oldukları ilk kaburga üzerine yerleştirildikleri seviyede kesin.
7. İlk kaburganın veya servikal kaburganın çıkarılması
- İlk kaburganın rezeksiyonuna sternokostal bileşkede anteriordan başlayın. Sternumdan bir kaburga kesici kullanarak rezeke etmek için önce üst kenarından ve ardından alt kenarından çevirin. Nörovasküler yapıların korunduğundan emin olun.
- Daha sonra, kaburganın arka kısmını rezeke edin ve kaburga açısına distal olarak bulunan kısmı ayırın; Bu nedenle kaburga rezeksiyonunu tamamlayın.
- Servikal kaburgayı çevreleyen dokudan tamamen serbest bıraktıktan sonra, enine işlemin eklem yüzeyi görülene kadar kaburgayı rezeke edin ve parçalayın.
8. Ameliyat Sonrası Dönem
- Postoperatif dönemde, pnomotoraks gibi komplikasyonları ekarte etmek için göğüs röntgeni çekin.
- Sorunsuz vakalarda postoperatif 1. günde toraks drenini çıkarın.
- Postoperatif ağrı için steroid olmayan antienflamatuar ilaçlar, narkotik analjezikler ve kas gevşetici kullanın.
- Ameliyat sonrası erken dönemde, ameliyat edilen taraftaki kolun hareketini inceleyin. Ameliyat sonrası ilk iki ay fizik tedaviye devam edin.
- Hastaya ameliyat edilen tarafla herhangi bir yorucu aktivite yapmamasını tavsiye edin.
9. Postoperatif klinik ve elektrodiagnostik değerlendirme
- Cerrahi tedavi ile klinik iyileşmenin değerlendirilmesi için fizik muayenedeki klinik bulguları, EMG bulgularını ve QuickDASH (Kol, Omuz ve El Özürlülüğü: https://www.hss.edu/physician-files/fufa/Fufa-quickdash-questionnaire.pdf) anketi ile günlük aktivite semptomları ile ameliyat öncesi ve sonrası (3 ay) dönemleri karşılaştırınız.
- Bileşik motor aksiyon potansiyeli (CMAP), duyusal sinir aksiyon potansiyeli (SNAP) ve sinir iletim hızı (NCV) ve F dalgası latansını ölçerek preoperatif ve postoperatif EMG'leri karşılaştırın. Ticari bir EMG/NCV/EP ölçüm sistemi kullanarak kayıt yapın (örneğin, Nihon Kohden Neuropack 2).
- Ağrı ve paresteziyi değerlendirmek için ameliyat sonrası fizik muayene yapın.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Klinik Sonuçlar
Bu çalışmaya toplam 15 hasta dahil edildi. Hastaların üçü (%20) erkek, 12'si (%80) kadındı. Hastaların yaş ortalaması 30.6 ± 8.98 idi. Erkek katılımcıların tamamı ve kadın katılımcıların 5'i beden işçisiydi. NTOS grubunun en sık şikayeti kol-önkol ağrısı ve uyuşma, kavrama güçsüzlüğü ve hipotenar atrofi idi. Postoperatif klinik takipte hastalara parestezi ve ağrı şiddeti, genel memnuniyet, aktivite ve iş durumları soruldu. QuickDASH skorları ve EMG değeri preoperatif ve postoperatif dönemde değerlendirildi. Preoperatif ve postoperatif EMG ölçümlerinin karşılaştırılması Tablo 1, Tablo 2, Şekil 4, Şekil 5 ve Şekil 6'da sunulmuştur. Preop ve postoperatif QuickDASH7 arasında kayda değer bir klinik iyileşme bulduk.
Altı aylık postoperatif muayenede nüks veya cerrahi başarısızlık açısından değerlendirildi. Nüks oranının farklı vaka serilerinde %6-54 arasında olduğu bildirilmiştir8. Buradaki çalışmada, altı aylık operasyondan sonra ameliyat tarafında hastaların %6'sında (n=1) nüks gözlenirken, hastaların %20'sinde (n=3) takipte (4-12 yıl) tartışmalı tarafta TOS semptomları bildirilmiştir.
Tüm hastalar postoperatif 2-5. günler arasında taburcu edildi. Morbidite oranlarının %5-40 arasında olduğu ve pnömotoraks, enfeksiyon, sinir hasarı (uzun torasik sinir, servikal sempatik zincir, brakiyal pleksus kökleri), hemotoraks, cerrahi alanda hematom ve lenfatik sıvı kaçağını içerdiği kaydedilmiştir. Bu komplikasyonlar genellikle geçicidir ve birkaç gün içinde düzelir. Daha uzun süren açıklar cerrahi müdahale gerektirebilir.
Elektrodiagnostik sonuçlar
Medyan F dalgasının latansı, preoperatif olarak etkilenmeyen tarafa kıyasla etkilenen tarafta belirgin şekilde uzadı. Taraflar arasında ulnar F dalgalarının latansında anlamlı bir fark yoktu. Bileşik motor aksiyon potansiyeli (medial antebrakiyal kutanöz), duyusal sinir aksiyon potansiyeli (ulnar) ve sinir iletim hızı (median motor amplitüdü) değerleri postoperatif dönemde anlamlı olarak arttı. EMG bulguları postoperatif klinik iyileşme ile ilişkilidir7.
Şekil 1: Torasik outlet sendromu için provokatif testler. (A) Adson testi. (B) Kostoklaviküler korse testi. (C) Hiperabdüksiyon testi. (D) Roos (Doğu testi. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 2: Hasta pozisyonu için kullanılan ameliyat pozisyonu. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 3: İşlem için kullanılan cerrahi aletler. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 4: Her hastada medial antebrakiyal kutanöz (MAC) sinir aksiyon potansiyellerinin preoperatif ve postoperatif değerlerinin karşılaştırılması. Mavi: ameliyat öncesi veriler; Kırmızı: ameliyat sonrası veriler. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 5: Her hastada ulnar sinir duyusal yanıtlarının preoperatif ve postoperatif değerlerinin karşılaştırılması. Mavi: ameliyat öncesi veriler; Kırmızı: ameliyat sonrası veriler. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 6: Her hastada medyan motor aksiyon amplitüd yanıtlarının preoperatif ve postoperatif değerlerinin karşılaştırılması. Mavi: ameliyat öncesi veriler; Kırmızı: ameliyat sonrası veriler. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
| Etkilenmeyen Taraf | Etkilenen Taraf | p değeri | |
| Medyan F Yanıtı (ms) | 22.94±1.79 | 23.98±2.05 | 0.015 |
| Ulnar F Yanıtı(ms) | 23.57±1.97 | 24.01±2.49 | 0.246 |
| Bu tablo [7]'den değiştirilmiştir. | |||
Tablo 1: Preoperatif üst ekstremitelerin median sinir F yanıtı ile ulnar sinir F yanıtının karşılaştırılması.
| Preoperatif | Ameliyat sonrası | p değeri | |
| MAC(m/sn) | 55.1 ± 6.36 | 62.15 ± 3.08 | 0.0001 |
| U-SNAP (μV) | 51,35 ± 8,95 | 58,66 ± 6,8 | 0.003 |
| MMA(MV) | 12.43 ± 2.32 | 15.2 ± 2.82 | 0.0001 |
| MAC: medial antebrakiyal kutanöz, U-SNAP: ulnar duyusal nöral aksiyon potansiyeli, | |||
| MMA: medyan motor genliği | |||
| Bu tablo [7]'den değiştirilmiştir. | |||
Tablo 2: Elektrofizyolojik önlemlerin preoperatif ve postoperatif karşılaştırmaları.
Video: Transaksiller ilk kaburga rezeksiyonu kademeli olarak. Bu videoyu indirmek için lütfen buraya tıklayın.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
TFRR, TOS 9,10,11 tedavisinde en çok kullanılan cerrahi tekniktir. TFRR'nin avantajı, cerrahi alana ulaşmak için kasların kesilmesine gerek kalmadan koltuk altında gizli bir kesi ile daha iyi bir kozmetik sonuç sağlamasıdır. Dezavantajı nispeten dar ve derin çalışma alanıdır. Arteriyel TOS tedavisi için tercih edilen supraklaviküler yaklaşım, subklavyen arteri daha az hasar riskine sokar12. Venöz TOS tedavisinde yaygın olarak kullanılan infraklaviküler yaklaşımda subklavyen ven takip edilir ve tekrarlayan TOS13,14'ün tedavisinde çoğunlukla posterolateral FRR kullanılır.
Brakiyal pleksusun supraklaviküler neoplastisi üzerine Sheeth ve ark. TFRR'nin diğer cerrahi tekniklerden daha iyi bir cerrahi sonuç sağladığını belirtmiştir15. Başka bir çalışmada TFRR ile tedavi edilen NTOS olguları, supraklaviküler FRR+skalenektomi ile tedavi edilen olgular ve sadece skalenektomi ile tedavi edilen olgular karşılaştırılmış ve bu olgular sırasıyla %60-92, %64-86 ve %63-80 klinik iyileşme oranları ile sonuçlanmıştır. Cerrahi sonuçlar arasında anlamlı bir fark olmamasına rağmen, TFRR10,16,17,18,19 ile tedavi edilen olgularda daha düşük nüks oranları kaydedilmiştir.
Dar alandaki nörovasküler yapılara zarar vermemek için ekartör dikkatli ve ön-arka yönde kullanılmalıdır. Skalen üçgenin her iki tarafında ön ve orta skalen kasları vardır ve bazal tarafında ilk kaburga bulunur. Subklavyen arter ve brakiyal pleksus, skalen üçgeninden geçer ve skalen ven, skalen üçgeninden değil, anterior skalen kasının önünden geçer. İlk kaburga aşağı doğru çekilir ve orta skalen kası ilk kaburgaya bağlanma noktasında kesilir. Ön ve orta skalen kaslar kesildikten sonra, birinci kaburganın üst kenarı boyunca fasya ve yumuşak dokular sternumdan vertebral gövdeye posteriordan serbestleştirilir. Bu açıklayıcı vaka için gerekli olmasa da, bazı durumlarda anterior kostaklaviküler ligament ve subklavyen kas bölünmesi gerekebilir. Nörovasküler yapıların bulunduğu skalen üçgeninin tepesine doğru geri çekilmeden kaçınılmalıdır. İntraoperatif sinir yaralanması, frenik sinir yaralanmasının neden olduğu diyafram evantrasyonu, uzun torasik sinir yaralanmasının neden olduğu kürek kemiğinin kanatlanması ve interkostobrakiyal sinir yaralanmasının neden olduğu kolda uyuşma gibi ciddi sakatlıklara neden olabilir. İlk kaburganın alt kenarı nazikçe plevradan kurtulur. İstenmeyen plevra açılması durumunda, hemotoraks veya pnömotoraksı önlemek için bir göğüs tüpü yerleştirilmelidir. Nüksün en sık nedeni kaburganın arka kısmından bir parça bırakılması olduğu için ilk kaburganın tamamen çıkarılması gerekir. Bu işlem sırasında, özellikle posteriorda, interkostal vende yaralanma riski vardır. İnterkostal venlerden sızma, elektrokoter kullanmak yerine tamponad ile durdurulur, bu da postoperatif nedenselliğe neden olan brakiyal pleksusa zarar verebilir.
TFRR tekniğinde cerrahi koridor dar olduğu için çalışma alanının temiz olması ve postoperatif hematomun önlenmesi için hemostaz çok önemlidir. Kapatma sırasında hemovac dren yerleştirilebilir.
Sonuç olarak, TOS olgularında kullanılan cerrahi tedavi yöntemleri arasında TFRR tekniği, mükemmel cerrahi sonuçları ve düşük nüks oranları ile benzersiz bir yöntemdir. Bu prosedürün en büyük sınırlaması, VTOS olgularında kısıtlı vasküler rekonstrüksiyon seçenekleri sunmasıdır.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Hiç kimse
Acknowledgments
Hiç kimse
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Ag Debakey vascular forceps 24 cm, 3.5 mm | Lawton medizintechnik | 30-0032 | Check the hemorrhage |
| Bone chisels curved 13x9.1/2'' | Aesculap Inc. | MB-992R | Dissect the periost of the first rib |
| Doyen-stille retractor 24 cm | Lawton medizintechnik | 20-0650 | Skin- muscle retraction |
| Foerster sponge forceps straight | Lawton medizintechnik | 07-0156 | For swabbing |
| Luer stille bone rongeur curved 27 cm | Lawton medizintechnik | 38-0703 | Bone punches |
| Luer stille rongeur straight 22 cm | Lawton medizintechnik | 38-0400 | Rib cutter |
| Mayo hegar needle holder 20.5 cm | Lawton medizintechnik | 08-0184 | Suturing |
| Metzenbaum scissors curved delicate 23 cm | Lawton medizintechnik | 05-0665 | Dissection |
| Overholt curved forceps delicate 30.5 cm | Lawton medizintechnik | 06-0807 | Split the scalen muscles from the rib |
| Roberts art forceps straight 24 cm | Lawton medizintechnik | 06-0370 | For sponge and remove remain bone |
| Roux retractor medium size 15.5 cm | Lawton medizintechnik | 20-0402 | Wound retraction |
| Semb rasparotry 22,5 cm, 12mm | Lawton medizintechnik | 39-0252 | Dissect the muscle of the first rib |
| Smith peterson model curved osteotome 13x205 mm | Lawton medizintechnik | 46-0783 | Dissect the muscle of the first rib |
| Stille -giertz rib shears 27 cm | Lawton medizintechnik | 38-0200 | First rib cutting |
| Stille osteotome 8x205 mm | Lawton medizintechnik | 46-0248 | Dissect the periost of the first rib |
| Wagner rongeur 5.5x210 mm | Lawton medizintechnik | 53-0703 | Punches |
References
- Peet, R. M. Thoracic outlet syndrome: evaluation of a therapeutic exercise program. InProc Mayo Clinic. 31, 281-287 (1956).
- Han, S., et al. Transaxillary approach in thoracic outlet syndrome: the importance of resection of the first-rib. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery. 24 (3), 428-433 (2003).
- Yavuzer, Ş, Atinkaya, C., Tokat, O. Clinical predictors of surgical outcome in patients with thoracic outlet syndrome operated on via transaxillary approach. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery. 25 (2), 173-178 (2004).
- Roos, D. B. Transaxillary approach for first rib resection to relieve thoracic outlet syndrome. Annals of Surgery. 163 (3), 354 (1966).
- Jubbal, K. T., Zavlin, D., Harris, J. D., Liberman, S. R., Echo, A. Morbidity of First Rib Resection in the Surgical Repair of Thoracic Outlet Syndrome. Hand. , 1558944718760037 (2018).
- Likes, K. C., et al. Lessons learned in the surgical treatment of neurogenic thoracic outlet syndrome over 10 years. Vascular and Endovascular Surgery. 49 (1-2), 8-11 (2015).
- Akkuş, M., Yağmurlu, K., Özarslan, M., Kalani, M. Y. Surgical outcomes of neurogenic thoracic outlet syndrome based on electrodiagnostic tests and QuickDASH scores. Journal of Clinical Neuroscience. 58, 75-78 (2018).
- Peek, J., et al. Long-term functional outcome of surgical treatment for thoracic outlet syndrome. Diagnostics. 8 (1), 7 (2018).
- Sanders, R. J., Annest, S. J. Technique of supraclavicular decompression for neurogenic thoracic outlet syndrome. Journal of Vascular Surgery. 61 (3), 821-825 (2015).
- Sanders, R. J., Hammond, S. L., Rao, N. M. Thoracic outlet syndrome: a review. The Neurologist. 14 (6), 365-373 (2008).
- Vos, C. G., Ünlü, Ç, Voûte, M. T., van de Mortel, R. H., de Vries, J. P. Thoracic outlet syndrome: First rib resection. Shanghai Chest. 1 (1), (2017).
- Desai, S. S., et al. Outcomes of surgical paraclavicular thoracic outlet decompression. Annals of vascular surgery. 28 (2), 457-464 (2014).
- Peek, J., et al. Long-term functional outcome of surgical treatment for thoracic outlet syndrome. Diagnostics. 8 (1), 7 (2018).
- Urschel, H. C. Transaxillary first rib resection for thoracic outlet syndrome. Operative Techniques in Thoracic and Cardiovascular Surgery. 10 (4), 313-317 (2005).
- Sheth, R. N., Campbell, J. N. Surgical treatment of thoracic outlet syndrome: a randomized trial comparing two operations. Journal of Neurosurgery: Spine. 3 (5), 355-363 (2005).
- Urschel, H. C., Razzuk, M. A. Neurovascular compression in the thoracic outlet: changing management over 50 years. Annals of Surgery. 228 (4), 609 (1998).
- Povlsen, B., Hansson, T., Povlsen, S. D. Treatment for thoracic outlet syndrome. Cochrane Database of Systematic Reviews. 11, (2014).
- George, R. S., Milton, R., Chaudhuri, N., Kefaloyannis, E., Papagiannopoulos, K. Totally endoscopic (VATS) first rib resection for thoracic outlet syndrome. The Annals of Thoracic Surgery. 103 (1), 241-245 (2017).
- Strother, E., Margolis, M.
