Summary
Представлен протокол трансаксиллярной резекции первого ребра для лечения синдрома грудного выхода, вызванного сдавлением плечевого сплетения, подключичной вены и артерии.
Abstract
Синдром грудного выхода (TOS) является распространенным заболеванием, которое вызывает значительную потерю продуктивности. Протокол трансаксиллярной резекции первого ребра (TFRR) был использован для декомпрессии защемленных сосудисто-нервных структур в TOS. Среди других хирургических процедур преимущество СКФР заключается в том, что она имеет наименьшую частоту рецидивов и лучшие косметические результаты. Недостаток TFRR заключается в том, что он обеспечивает узкий и глубокий рабочий коридор, что затрудняет получение сосудистого контроля.
Introduction
Компрессия плечевого сплетения, подключичной артерии или вены в лестничном треугольнике клинически известна как синдром грудного выхода (TOS), впервые описанный Peet et al.1. Синдром грудного выхода подразделяется на нейрогенный (NTOS), артериальный TOS и венозный TOS в зависимости от основной этиологии1. Пациенты с НТОС (93-95% случаев ТОС) жалуются на боль, онемение и ипсилатеральную слабость. У пациентов с венозным ТОС (3-5%) наблюдается венозный тромбоз, а у пациентов с артериальным ТОС (1-2%) - артериальное тромбоэмболическое событие и ишемия. Консервативное лечение ТОС включает в себя медикаментозное лечение и физиотерапию и является препаратом первого выбора в случаях ТОС. Хирургические методы лечения включают декомпрессионные процедуры и проводятся после того, как консервативное лечение не далорезультата 2. Методы декомпрессии включают трансаксиллярную резекцию первого ребра (TFRR), супраключичную резекцию первого ребра (SFRRS), скаленектомию (без резекции первого ребра через надключичную или трансаксиллярную) и резекцию первого ребра задним доступом (PA-FRR)3. Трансаксиллярная резекция первого ребра, методика, описанная Roos et al. в 1966 году, является эффективным методом лечения TOS 4,5. Основной целью СКПП является полное удаление последних шейных и первых грудных ребер и декомпрессия нижележащего сосудисто-нервного пучка.
Сосудистые TOS (VTOS) диагностируются с помощью КТ-ангиографии, цветной дуплексной УЗИ и артериографии или венографии, в то время как NTOS диагностируется с помощью рентгенографии, электродиагностических исследований (игольчатая электромиелография), цветной дуплексной допплерографии УЗИ и МРТ шейного отдела. Перед операцией необходимо получить консультацию физиотерапевта и психиатра, чтобы исключить другие нарушения. Облегчение симптомов при инъекции лидокаина в переднюю лестничную мышцу также является хорошим показателем для диагностики и предиктором хирургической пользы у пациентов с НТОС6.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Исследование проводилось в соответствии с Хельсинкской декларацией и местным комитетом по клинической этике (2018/09).
1. Физикальное обследование
ПРИМЕЧАНИЕ: Провокационные тесты для диагностики TOS изображены на рисунке 1.
- Для теста Адсона (тест Скалена, рис. 1А) подведите плечо пациента к наружной ротации с небольшим отведением и небольшим разгибанием и пальпируйте лучевой пульс. Вытяните голову пациента назад и поверните ее к тестируемому плечу. Попросите пациента вдохнуть и задержать дыхание.
- Считают положительным тест в тех случаях, когда воспроизведение симптомов или отмена лучевого пульса происходит при одновременном разрешении симптомов при повороте головы в контролатеральную сторону.
- Для теста с реберно-ключичным корсетом (рис. 1B) подведите руку пациента к спине, надавите и втяните на лопатку пациента с ипсилатеральной стороны. Проверьте пульс. Если радиальный пульс исчезает или симптомы воспроизводятся, тест считается положительным.
- Для теста на гиперабдукцию (рис. 1C) слегка вытяните руку пациента и пальпируйте лучевую артерию. Отведите руку на 90-180°. Положительным тестом является снижение пульса лучевой артерии от исходного уровня до нового положения.
- Для теста Рооса (Восток) (рис. 1D) выполняйте тест в положении сидя или стоя. Отведите плечи пациента на 90°, поверните наружу и согните локти на 90°. Локти должны находиться немного позади фронтальной плоскости. Попросите пациента открывать и закрывать руки в течение 3 минут.
- Считают тест положительным, если пациент испытывает тяжесть, ишемическую боль или слабость рук или онемение и покалывание в руках. Обесцвечивание рук также имеет значение для теста.
ПРИМЕЧАНИЕ: Хирургическое лечение является первым вариантом в случаях VTOS, в то время как хирургическое лечение проводится в случаях NTOS после 3 месяцев консервативной терапии без каких-либо улучшений в повседневной жизни, работе и качестве сна.
- Считают тест положительным, если пациент испытывает тяжесть, ишемическую боль или слабость рук или онемение и покалывание в руках. Обесцвечивание рук также имеет значение для теста.
2. Предоперационная клинико-электродиагностическая оценка
- Для оценки клинического улучшения при хирургическом лечении, сделайте клинические выводы при физикальном осмотре, результатах ЭМГ и опроснике QuickDASH (Disability of Arm, Shoulder, and Hand: https://www.hss.edu/physician-files/fufa/Fufa-quickdash-questionnaire.pdf), связанных с симптомами повседневной деятельности и социально-психологическими предоперационными периодами.
- Определите предоперационную ЭМГ, измерив совокупный потенциал двигательного действия (CMAP), потенциал сенсорного нервного действия (SNAP), скорость нервной проводимости (NCV) и латентность зубца F. Делайте записи с помощью коммерческой измерительной системы EMG/NCV/EP (например, Nihon Kohden Neuropack 2).
3. Трансаксиллярная резекция первого ребра ступенчато
- Анестезия проводится по стандартному протоколу индукции анестезии, который включает 0,6 мг/кг рокурония бромида, 0,05 мг/кг мидазолама и 1-2 мкг/кг фентанила.
- Назначают тиопентал натрия в дозе 6 мг/кг для поддерживающей терапии.
4. Положение пациента (рис. 2)
- Поместив пациента в положение пролежня, оберните руку, приподнимите и повисните в положении отведения под углом 90°. При необходимости уменьшайте вытяжение каждые 3-5 минут, чтобы предотвратить послеоперационные осложнения.
- Для местной стерилизации используют раствор 10% стерильного повидон-йода. Задрапируйте руку, подмышечную впадину и грудь. Используйте стерильные простыни для остывания тела, чтобы предотвратить загрязнение.
5. Добираемся до первого ребра
- Использование хирургических инструментов показано на рисунке 3 и в таблице материалов.
- Сделайте надрез поперечным образом ниже линии роста волос в подмышечных впадинах, идущих от грудной мышцы спереди и широчайшей мышцы спины сзади на длину 5-7 см.
- Пересечь кожу, подкожную клетчатку и фасции, чтобы добраться до передней грудной стенки.
- Используйте тупое рассечение, чтобы добраться до первого ребра.
6. Освобождение первого ребра от мышц и фасции
- Проткните фасцию, лежащую над первым ребром, и рассеките надкостницу, находящуюся над верхней частью ребра. Тупо рассекают нижний край ребра от окружающих мышц с помощью монополярного прижигания и реберного распатора.
- Расщепите межреберные мышцы до реберно-ключичной связки в области грудино-реберного соединения и угловой кости в заднем реберно-овертебральном соединении.
- В верхнем крае первого ребра обнажают переднюю честную мышцу спереди и среднюю лестничную мышцу кзади. Поместите изогнутые щипцы под переднюю и среднюю чешуйчатые мышцы, чтобы разрезать мышцы на уровне их прикрепления над первым ребром, где они находятся дальше всего от сосудисто-нервного пучка.
7. Удаление первого ребра или шейного ребра
- Начинают резекцию первого ребра в области грудино-реберного соединения спереди. Сначала поверните от его верхнего края, а затем от нижнего края, чтобы резецировать его с помощью реберного резака от грудины. Следить за тем, чтобы сосудисто-нервные структуры были сохранены.
- После этого резецируют заднюю часть ребра и расчленяют часть, расположенную дистальнее угла ребра; Следовательно, завершите резекцию ребра.
- После полного освобождения шейного ребра от окружающих тканей резецируют и расчленяют ребро до тех пор, пока не будет видна суставная поверхность поперечного отростка.
8. Послеоперационный период
- В послеоперационном периоде провести рентгенографию грудной клетки, чтобы исключить осложнения, такие как пневмоторакс.
- Удалить дренаж грудной клетки на 1-е послеоперационное время в неинфекционных случаях.
- Используйте нестероидные противовоспалительные препараты, наркотические анальгетики, миорелаксант при послеоперационных болях.
- В раннем послеоперационном периоде исследуют движение руки в прооперированной стороне. Продолжайте физиотерапию в течение первых двух послеоперационных месяцев.
- Посоветуйте пациенту не выполнять никаких изнуряющих действий с прооперированной стороной.
9. Послеоперационная клинико-электродиагностическая оценка
- Для оценки клинического улучшения при хирургическом лечении сравните клинические данные физикального осмотра, результаты ЭМГ и опросника QuickDASH (Инвалидность руки, плеча и кисти: https://www.hss.edu/physician-files/fufa/Fufa-quickdash-questionnaire.pdf), связанные с симптомами повседневной деятельности, а также социально-психологическим предоперационным и послеоперационным периодами (3 месяца).
- Сравните предоперационную и послеоперационную ЭМГ, измерив совокупный двигательный потенциал действия (CMAP), потенциал сенсорного нервного действия (SNAP), скорость нервной проводимости (NCV) и латентность зубца F. Делайте записи с помощью коммерческой измерительной системы EMG/NCV/EP (например, Nihon Kohden Neuropack 2).
- Проведите физикальное обследование в послеоперационном периоде, чтобы оценить боль и парестезию.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Клинические исходы
Всего в исследование было включено 15 пациентов. Три пациента (20%) были мужчинами и 12 пациентов (80%) женщинами. Средний возраст пациентов составил 30,6 ± 8,98 лет. Все участники мужского пола и 5 женщин занимались физическим трудом. Наиболее частой жалобой группы NTOS были боль и онемение рук и предплечья, слабость хвата и гипотенарная атрофия. В послеоперационном клиническом наблюдении пациентов опрашивали о тяжести парестезии и боли, общей удовлетворенности, активности и рабочем состоянии. Показатели QuickDASH и значение ЭМГ оценивали до и в послеоперационном периоде. Сравнение предоперационных и послеоперационных измерений ЭМГ представлено в таблице 1, таблице 2, рисунке 4, рисунке 5 и рисунке 6. Мы обнаружили значительное клиническое улучшение между предоперационным и послеоперационным приемом QuickDASH7.
Послеоперационный осмотр через шесть месяцев оценивался на предмет рецидива или хирургической неудачи. Отмечается, что частота рецидивов составляет от 6 до 54% вразличных случаях 8-й серии. В данном исследовании рецидив наблюдался у 6% пациентов (n=1) на операционной стороне через шесть месяцев после операции, в то время как 20% пациентов (n=3) сообщали о симптомах TOS на контролатеральной стороне в последующем наблюдении (от 4 до 12 лет).
Все пациенты были выписаны между 2-5 днями послеоперационного периода. Отмечается, что уровень заболеваемости составляет от 5 до 40% и включает пневмоторакс, инфекцию, повреждение нерва (длинный грудной нерв, шейная симпатическая цепь, корешки плечевого сплетения), гемоторакс, гематому в области хирургического вмешательства и утечку лимфатической жидкости. Эти осложнения часто носят временный характер и проходят в течение нескольких дней. Дефицит, сохраняющийся дольше, может потребовать хирургического вмешательства.
Результаты электродиагностики
Латентный период медианы зубца F был значительно увеличен на пораженной стороне по сравнению с непораженной стороной до операции. Существенной разницы в латентности локтевых зубцов F-волн между сторонами не выявлено. Значения сложного двигательного потенциала действия (медиальная антебрахиальная кожная), потенциала действия сенсорного нерва (локтевой кости) и скорости нервной проводимости (медиана моторной амплитуды) значительно увеличились после операции. Результаты ЭМГ коррелируют с послеоперационным клиническим улучшением7.
Рисунок 1: Провокационные тесты на синдром грудного выхода. (А) Тест Адсона. (B) Тест на реберно-ключичный корсет. (C) Тест на гиперабдукцию. (D) Роос (Восточный тест. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы увидеть увеличенную версию этого рисунка.
Иллюстрация 2: Рабочее положение, используемое для позиционирования пациента. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы увидеть увеличенную версию этого рисунка.
Рисунок 3: Хирургические инструменты, используемые для процедуры. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы увидеть увеличенную версию этого рисунка.
Рисунок 4: Сравнение предоперационных и послеоперационных значений потенциального действия медиального антебрахиального кожного нерва (МАК) у каждого пациента. Синий: предоперационные данные; Красный: послеоперационные данные. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы увидеть увеличенную версию этого рисунка.
Рисунок 5: Сравнение дооперационных и послеоперационных значений сенсорных реакций локтевого нерва у каждого пациента. Синий: предоперационные данные; Красный: послеоперационные данные. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы увидеть увеличенную версию этого рисунка.
Рисунок 6: Сравнение дооперационных и послеоперационных значений медианы амплитуды двигательных действий у каждого пациента. Синий: предоперационные данные; Красный: послеоперационные данные. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы увидеть увеличенную версию этого рисунка.
| Незатронутая сторона | Пораженная сторона | Значение p | |
| Медиана отклика F (мс) | 22.94±1.79 | 23.98±2.05 | 0.015 |
| Локтевая F Реакция (мс) | 23.57±1.97 | 24.01±2.49 г. | 0.246 |
| Эта таблица была изменена по сравнению с [7]. | |||
Таблица 1: Сравнение ответа F срединного нерва и F локтевого нерва верхних конечностей перед операцией.
| Предоперационной | Послеоперационный | Значение p | |
| ПДК(м/с) | 55,1 ± 6,36 | 62.15 ± 3.08 | 0.0001 |
| U-SNAP (мкВ) | 51,35 ± 8,95 | 58,66 ± 6,8 | 0.003 |
| ММА (мВ) | 12.43 ± 2.32 | 15,2 ± 2,82 | 0.0001 |
| MAC: медиальный антебрахиальный кожный, U-SNAP: локтевой сенсорный потенциал нейронного действия, | |||
| MMA: медианная амплитуда движений | |||
| Эта таблица была изменена по сравнению с [7]. | |||
Таблица 2: Предоперационные и послеоперационные сравнения электрофизиологических показателей.
Видео: Трансаксиллярная резекция первого ребра ступенчато. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы скачать это видео.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
TFRR является наиболее часто используемой хирургической техникой для лечения TOS 9,10,11. Преимущество TFRR заключается в том, что он обеспечивает лучший косметический результат благодаря скрытому разрезу в подмышечной впадине без необходимости разрезания мышц для доступа к операционному полю. Его недостаток – относительно узкое и глубокое рабочее пространство. Надключичный доступ, который является предпочтительным для лечения артериальной ТОС, подвергает подключичную артерию меньшему риску повреждения12. Подключичная вена используется в инфраключикулярном доступе, обычно используемом для лечения венозного ТОС, а заднебоковая ППР в основном используется для лечения рецидивирующего TOS13,14.
В рандомизированном исследовании надключичной неопластики плечевого сплетения, проведенном Sheeth et al., отмечалось, что TFRR обеспечивает лучший хирургический результат, чем другие хирургические методы15. В другом исследовании сравнивали случаи NTOS, получавшие TFRR, случаи, получавшие надключичную FRR+скаленэктомию, и случаи, получавшие только скаленектомию, что привело к клиническим улучшениям 60-92%, 64-86% и 63-80% соответственно. Несмотря на то, что существенной разницы между исходами хирургического вмешательства не наблюдалось, более низкая частота рецидивов была отмечена в случаях, получавших TFRR 10,16,17,18,19.
Ретрактор следует использовать осторожно и в передне-заднем направлении, чтобы избежать повреждения сосудисто-нервных структур в узком поле. Лестничный треугольник имеет переднюю и среднюю лестничные мышцы с обеих сторон и имеет первое ребро в своей базальной стороне. Подключичная артерия и плечевое сплетение проходят через лестничный треугольник, а лестничная вена проходит кпереди от передней лестничной мышцы, а не через лестничный треугольник. Первое ребро отводится вниз, а средняя лестничная мышца перерезается в месте ее прикрепления к первому ребру. После перерезания передней и средней лестничных мышц фасция и мягкие ткани вдоль верхнего края первого ребра освобождаются от грудины кпереди к телу позвонка кзади. Хотя это и не требуется в этом иллюстративном случае, в некоторых случаях может потребоваться деление передней реберно-ключичной связки и подключичной мышцы. Следует избегать втягивания в сторону вершины лестничного треугольника, где находятся сосудисто-нервные структуры. Интраоперационное повреждение нерва может привести к тяжелой инвалидности, такой как повреждение диафрагмального нерва, вздутие лопатки, вызванное повреждением длинного грудного нерва, и онемение руки, вызванное повреждением межреберно-плечевого нерва. Нижний край первого ребра осторожно освобождается от плевры. В случае непреднамеренного вскрытия плевры следует установить плевральную дренажную трубку для предотвращения гемоторакса или пневмоторакса. Так как наиболее частой причиной рецидива является оставление куска задней части ребра, первое ребро следует полностью удалить. Во время этой процедуры, особенно сзади, существует риск травмирования межреберной вены. Выделение из межреберных вен останавливается тампонадой, а не электрокоагуляцией, которая может повредить плечевое сплетение, вызывая послеоперационную причинность.
Поскольку операционный коридор в технике TFRR узкий, гемостаз имеет решающее значение для чистоты рабочей зоны и предотвращения послеоперационной гематомы. Во время закрытия может быть установлен дренаж Hemovac.
В заключение следует отметить, что среди методов хирургического лечения, используемых в случаях TOS, метод TFRR является уникальным методом с отличными хирургическими результатами и более низкой частотой рецидивов. Основным ограничением этой процедуры является то, что она предоставляет ограниченные возможности реконструкции сосудов в случаях VTOS.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Никакой
Acknowledgments
Никакой
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Ag Debakey vascular forceps 24 cm, 3.5 mm | Lawton medizintechnik | 30-0032 | Check the hemorrhage |
| Bone chisels curved 13x9.1/2'' | Aesculap Inc. | MB-992R | Dissect the periost of the first rib |
| Doyen-stille retractor 24 cm | Lawton medizintechnik | 20-0650 | Skin- muscle retraction |
| Foerster sponge forceps straight | Lawton medizintechnik | 07-0156 | For swabbing |
| Luer stille bone rongeur curved 27 cm | Lawton medizintechnik | 38-0703 | Bone punches |
| Luer stille rongeur straight 22 cm | Lawton medizintechnik | 38-0400 | Rib cutter |
| Mayo hegar needle holder 20.5 cm | Lawton medizintechnik | 08-0184 | Suturing |
| Metzenbaum scissors curved delicate 23 cm | Lawton medizintechnik | 05-0665 | Dissection |
| Overholt curved forceps delicate 30.5 cm | Lawton medizintechnik | 06-0807 | Split the scalen muscles from the rib |
| Roberts art forceps straight 24 cm | Lawton medizintechnik | 06-0370 | For sponge and remove remain bone |
| Roux retractor medium size 15.5 cm | Lawton medizintechnik | 20-0402 | Wound retraction |
| Semb rasparotry 22,5 cm, 12mm | Lawton medizintechnik | 39-0252 | Dissect the muscle of the first rib |
| Smith peterson model curved osteotome 13x205 mm | Lawton medizintechnik | 46-0783 | Dissect the muscle of the first rib |
| Stille -giertz rib shears 27 cm | Lawton medizintechnik | 38-0200 | First rib cutting |
| Stille osteotome 8x205 mm | Lawton medizintechnik | 46-0248 | Dissect the periost of the first rib |
| Wagner rongeur 5.5x210 mm | Lawton medizintechnik | 53-0703 | Punches |
References
- Peet, R. M. Thoracic outlet syndrome: evaluation of a therapeutic exercise program. InProc Mayo Clinic. 31, 281-287 (1956).
- Han, S., et al. Transaxillary approach in thoracic outlet syndrome: the importance of resection of the first-rib. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery. 24 (3), 428-433 (2003).
- Yavuzer, Ş, Atinkaya, C., Tokat, O. Clinical predictors of surgical outcome in patients with thoracic outlet syndrome operated on via transaxillary approach. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery. 25 (2), 173-178 (2004).
- Roos, D. B. Transaxillary approach for first rib resection to relieve thoracic outlet syndrome. Annals of Surgery. 163 (3), 354 (1966).
- Jubbal, K. T., Zavlin, D., Harris, J. D., Liberman, S. R., Echo, A. Morbidity of First Rib Resection in the Surgical Repair of Thoracic Outlet Syndrome. Hand. , 1558944718760037 (2018).
- Likes, K. C., et al. Lessons learned in the surgical treatment of neurogenic thoracic outlet syndrome over 10 years. Vascular and Endovascular Surgery. 49 (1-2), 8-11 (2015).
- Akkuş, M., Yağmurlu, K., Özarslan, M., Kalani, M. Y. Surgical outcomes of neurogenic thoracic outlet syndrome based on electrodiagnostic tests and QuickDASH scores. Journal of Clinical Neuroscience. 58, 75-78 (2018).
- Peek, J., et al. Long-term functional outcome of surgical treatment for thoracic outlet syndrome. Diagnostics. 8 (1), 7 (2018).
- Sanders, R. J., Annest, S. J. Technique of supraclavicular decompression for neurogenic thoracic outlet syndrome. Journal of Vascular Surgery. 61 (3), 821-825 (2015).
- Sanders, R. J., Hammond, S. L., Rao, N. M. Thoracic outlet syndrome: a review. The Neurologist. 14 (6), 365-373 (2008).
- Vos, C. G., Ünlü, Ç, Voûte, M. T., van de Mortel, R. H., de Vries, J. P. Thoracic outlet syndrome: First rib resection. Shanghai Chest. 1 (1), (2017).
- Desai, S. S., et al. Outcomes of surgical paraclavicular thoracic outlet decompression. Annals of vascular surgery. 28 (2), 457-464 (2014).
- Peek, J., et al. Long-term functional outcome of surgical treatment for thoracic outlet syndrome. Diagnostics. 8 (1), 7 (2018).
- Urschel, H. C. Transaxillary first rib resection for thoracic outlet syndrome. Operative Techniques in Thoracic and Cardiovascular Surgery. 10 (4), 313-317 (2005).
- Sheth, R. N., Campbell, J. N. Surgical treatment of thoracic outlet syndrome: a randomized trial comparing two operations. Journal of Neurosurgery: Spine. 3 (5), 355-363 (2005).
- Urschel, H. C., Razzuk, M. A. Neurovascular compression in the thoracic outlet: changing management over 50 years. Annals of Surgery. 228 (4), 609 (1998).
- Povlsen, B., Hansson, T., Povlsen, S. D. Treatment for thoracic outlet syndrome. Cochrane Database of Systematic Reviews. 11, (2014).
- George, R. S., Milton, R., Chaudhuri, N., Kefaloyannis, E., Papagiannopoulos, K. Totally endoscopic (VATS) first rib resection for thoracic outlet syndrome. The Annals of Thoracic Surgery. 103 (1), 241-245 (2017).
- Strother, E., Margolis, M.
