Summary
在这里，我们提出了第一肋骨经腋窝切除术的方案，用于治疗由臂丛神经、锁骨下静脉和动脉受压引起的胸廓出口综合征。
Abstract
胸廓出口综合征 （TOS） 是一种常见的疾病，会导致生产力显着下降。经腋窝第一肋骨切除术 （TFRR） 方案已用于 TOS 中受困神经血管结构的减压。在其他外科手术中，TFRR 的优点是复发率最低，美容效果更好。TFRR 的缺点是它提供了一个狭窄而深的工作走廊，这使得获得血管控制具有挑战性。
Introduction
斜角三角臂丛神经、锁骨下动脉或静脉的压迫在临床上称为胸廓出口综合征 （TOS），最初由 Peet 等人描述1。胸廓出口综合征根据潜在病因细分为神经源性 （NTOS）、动脉 TOS 和静脉 TOS1。NTOS患者（93-95%的TOS病例）表现为疼痛、麻木和同侧无力。静脉 TOS 患者 （3-5%） 表现为静脉血栓形成，动脉 TOS 患者 （1-2%） 表现为动脉血栓栓塞事件和缺血。TOS的保守治疗包括药物治疗和物理治疗，是TOS病例的首选。手术治疗方式包括减压手术，并在保守治疗失败后进行2.减压技术包括经腋窝第一肋骨切除术 （TFRR）、锁骨上第一肋骨切除术 （SFRRS）、扁平体切除术（无需通过锁骨上或经腋窝切除第一肋骨）和后入路第一肋骨切除术 （PA-FRR）3。经腋窝第一肋骨切除术是 Roos 等人于 1966 年描述的一种技术，是治疗 TOS 4,5 的有效方法。TFRR 的主要目标是完全切除最后一根颈肋和第一根胸肋骨，并减压下面的神经血管束。
血管 TOS （VTOS） 通过 CT 血管造影、彩色双功 USG 和动脉造影或静脉造影进行诊断，而 NTOS 通过 X 射线、电诊断检查（针脊髓电图）、彩色双功多普勒 USG 和颈部 MRI 进行诊断。术前应咨询物理治疗师和精神科医生，以排除其他疾病。在前斜角肌注射利多卡因缓解症状也是诊断和预测 NTOS 患者手术获益的良好指标6。
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Protocol
本研究是根据赫尔辛基宣言和当地临床伦理委员会 （2018/09） 进行的。
1. 体格检查
注意：用于诊断 TOS 的激发试验如 图 1 所示。
- 对于Adson试验（斜角肌试验， 图1A），使患者的肩部向外旋，轻微外展和一点点伸展，并触诊桡动脉搏动。将患者的头部向后伸展并旋转到被测试的肩膀。让患者吸气并屏住呼吸。
- 如果症状再现或桡动脉搏动消失，而症状随着头部向对外侧旋转而消退，则考虑检测阳性。
- 对于肋锁支具测试（图1B），将患者的手臂向后，在同侧压下并缩回患者的肩胛骨。检查脉搏。如果桡动脉搏动消失或症状再次出现，则认为该检测呈阳性。
- 对于过度外展试验（图1C），稍微伸展患者的手臂并触诊桡动脉。将手臂外展 90-180°。阳性测试是指桡动脉脉搏从基线到新位置的降低。
- 对于Roos（East）测试（图1D），以坐姿或站姿进行测试。将患者的肩膀外展至 90°，向外旋转，肘部弯曲至 90°。肘部应略微落后于正面平面。让患者张开和合上双手 3 分钟。
- 如果患者感到手臂沉重、缺血性疼痛或无力或手麻木和刺痛，则考虑检测呈阳性。手的变色对测试也很有意义。
注意：手术治疗是 VTOS 病例的首选，而 NTOS 病例的手术治疗是在保守治疗 3 个月后进行的，他们的日常生活、工作生活和睡眠质量没有任何改善。
- 如果患者感到手臂沉重、缺血性疼痛或无力或手麻木和刺痛，则考虑检测呈阳性。手的变色对测试也很有意义。
2. 术前临床和电诊断评估
- 为了评估手术治疗的临床改善情况，请在体格检查、肌电图检查结果和与日常活动症状以及术前社会和心理症状相关的 QuickDASH（手臂、肩部和手部残疾： https://www.hss.edu/physician-files/fufa/Fufa-quickdash-questionnaire.pdf）问卷中做出临床发现。
- 通过测量复合运动动作电位 （CMAP）、感觉神经动作电位 （SNAP） 和神经传导速度 （NCV） 和 F 波潜伏期来确定术前肌电图。使用商用 EMG/NCV/EP 测量系统（例如 Nihon Kohden Neuropack 2）进行记录。
3.经腋窝第一肋骨切除术
- 使用标准麻醉诱导方案进行麻醉，其中包括 0.6 mg/kg 罗库溴铵、0.05 mg/kg 咪达唑仑和 1-2 μg/kg 芬太尼。
- 给予 6 mg/kg 的噻喷他钠以维持治疗。
4. 患者体位（图2）
- 将患者置于侧卧位后，包裹手臂，抬高并悬挂在 90° 外展位。如果需要，每 3-5 分钟减少牵引力，以防止术后并发症。
- 使用10%无菌聚维酮碘溶液进行局部灭菌。悬垂手臂、腋窝和胸部。在身体其他部位使用无菌床单以防止污染。
5. 到达第一根肋骨
- 手术器械的使用如 图 3 和 材料表所示。
- 在腋窝发际线下方横向切开一个切口，从胸大肌向前延伸，背阔肌向后延伸，长度为 5-7 厘米。
- 穿过皮肤、皮下组织和筋膜到达前胸壁。
- 使用钝性解剖到达第一根肋骨。
6. 从肌肉和筋膜中释放第一根肋骨
- 刺穿覆盖在第一肋骨上方的筋膜，并解剖覆盖在肋骨上部的骨膜。使用单极烧灼术和肋骨刮刀钝地从周围肌肉中解剖肋骨的下缘。
- 将肋间肌肉分开，直到胸肋交界处的肋锁韧带和肋脊后交界处的角肋骨。
- 在第一肋骨的上缘，前斜角肌前方和中斜角肌后方暴露。将弯曲的镊子放在前斜角肌和中斜角肌下方，以在第一肋骨上插入的水平处切割肌肉，在那里它们离神经血管束最远。
7. 切除第一肋骨或颈肋骨
- 开始切除胸肋前交界处的第一根肋骨。首先，从其上边缘转动，然后从下边缘转动，使用胸骨上的肋骨切割器将其切除。确保神经血管结构得到保留。
- 之后，切除肋骨的后部，并分离位于肋骨角远端的部分;因此完成肋骨切除术。
- 将颈肋从周围组织中完全释放后，切除并分离肋骨，直到看到横突的关节面。
8. 术后时期
- 在术后，进行胸部 X 线检查以排除并发症，例如胸腔炎。
- 在术后第 1 天移除胸腔引流管，如果情况不大。
- 使用非甾体抗炎药、麻醉镇痛药和肌肉松弛剂治疗术后疼痛。
- 在术后早期，检查手臂在手术侧的运动。术后前两个月继续物理治疗。
- 建议患者不要在手术侧进行任何令人筋疲力尽的活动。
9. 术后临床和电诊断评估
- 为了评估手术治疗的临床改善，比较体格检查、肌电图检查结果和 QuickDASH（手臂、肩部和手部残疾： https://www.hss.edu/physician-files/fufa/Fufa-quickdash-questionnaire.pdf）问卷中的临床结果，这些问卷与日常活动症状以及术前和术后（3 个月）相关的社会和心理。
- 通过测量复合运动动作电位 （CMAP）、感觉神经动作电位 （SNAP）、神经传导速度 （NCV） 和 F 波潜伏期来比较术前和术后肌电图。使用商用 EMG/NCV/EP 测量系统（例如 Nihon Kohden Neuropack 2）进行记录。
- 术后进行体格检查，评估疼痛和感觉异常。
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Representative Results
临床结果
本研究共纳入15例患者。3例患者（20%）为男性，12例（80%）为女性。患者平均年龄分别为30.6岁±8.98岁。所有男性参与者和 5 名女性参与者都是体力劳动者。NTOS组最常见的主诉是手臂-前臂疼痛和麻木、握力无力和低水萎缩。在术后临床随访中，询问患者的感觉异常和疼痛严重程度、总体满意度、活动和工作状态。在术前和术后评估QuickDASH评分和EMG值。术前和术后肌电图测量值的比较见表 1、 表2、 图4、图 5 和 图6。我们发现术前和术后 QuickDASH7 之间有显着的临床改善。
六个月时的术后检查评估复发或手术失败。在不同的病例系列8 中，复发率在 6-54% 之间。在这项研究中，术后 6% 的患者 （n=1） 在手术侧观察到复发，而 20% 的患者 （n=3） 在随访（4 至 12 年）中报告了对端侧的 TOS 症状。
所有患者均在术后第2-5天出院。发病率在 5-40% 之间，包括气胸、感染、神经损伤（胸长神经、颈交感神经链、臂丛神经根）、血胸、手术部位血肿和淋巴液渗漏。这些并发症通常是暂时的，会在几天内消退。持续时间较长的缺陷可能需要手术干预。
电诊断结果
与术前未受影响的一侧相比，患侧正中 F 波的潜伏期显着延长。尺侧F波潜伏期差异无统计学意义。复合运动动作电位（臂前皮肤内侧）、感觉神经动作电位（尺骨）和神经传导速度（正中运动幅度）值在术后显著升高。肌电图结果与术后临床改善相关7.
图 1：胸廓出口综合征的激发试验。 （A） Adson 测试。（B） 肋锁支具试验。（C） 过度外展试验。（D） Roos（东试验。 请点击这里查看此图的较大版本.
图 2：用于患者定位的手术体位。请点击这里查看此图的较大版本.
图 3：用于手术的手术器械。请点击这里查看此图的较大版本.
图 4：每位患者内侧臂前皮肤 （MAC） 神经作用电位的术前和术后值比较。 蓝色：术前数据;红色：术后数据。 请点击这里查看此图的较大版本.
图 5：每位患者尺神经感觉反应的术前和术后值比较。 蓝色：术前数据;红色：术后数据。 请点击这里查看此图的较大版本.
图 6：每位患者中位运动动作振幅反应的术前和术后值比较。 蓝色：术前数据;红色：术后数据。 请点击这里查看此图的较大版本.
| 未受影响的一侧 | 患侧 | p 值 | |
| 中位 F 响应（ms） | 22.94±1.79 | 23±982.05 | 0.015 |
| 尺 F 反应（ms） | 23.57±1.97 | 24±249 | 0.246 |
| 此表已从 [7] 修改而来。 | |||
表1：术前上肢正中神经F反应和尺神经F反应的比较。
| 术前 | 术后 | p 值 | |
| MAC（米/秒） | 55.1 ± 6.36 | 62.15 ± 3.08 | 0.0001 |
| U-SNAP （微V） | 51.35 ± 8.95 | 58.66 ± 6.8 | 0.003 |
| MMA（毫伏） | 12.43 ± 2.32 | 15.2 ± 2.82 | 0.0001 |
| MAC：内侧肱前皮，U-SNAP：尺骨感觉神经动作电位， | |||
| MMA：中值电机振幅 | |||
| 此表已从 [7] 修改而来。 | |||
表2：电生理措施的术前和术后比较。
视频：经腋窝第一肋骨逐步切除。请按此下载短片。
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Discussion
TFRR 是治疗 TOS9、10、11 最常用的手术技术。TFRR 的优点是它提供了更好的美容效果，在腋窝有一个隐藏的切口，而无需切割肌肉以到达手术区域。它的缺点是工作空间相对狭窄和深。锁骨上入路是动脉 TOS 治疗的首选方法，可降低锁骨下动脉损伤的风险12。锁骨下静脉在静脉 TOS 治疗中常采用锁骨下入路，后外侧 FRR 主要用于治疗复发性 TOS13,14。
Sheeth 等人对臂丛神经锁骨上肿瘤成形术进行的一项随机研究指出，与其他手术技术相比，TFRR 提供了更好的手术结果15。另一项研究比较了接受TFRR治疗的NTOS病例、接受锁骨上FRR+斜角切除术治疗的病例和仅接受斜角切除术治疗的病例，临床改善率分别为60-92%、64-86%和63-80%。尽管手术结果之间没有显着差异，但在使用 TFRR10、16、17、18、19 治疗的病例中，复发率较低。
牵开器应小心使用，并按前后方向使用，以避免在狭窄区域内损伤神经血管结构。斜角三角形两侧有前斜角肌和中斜角肌，基底有第一肋骨。锁骨下动脉和臂丛神经穿过斜角肌三角，斜角静脉通过斜角肌前方，而不是通过斜角三角。第一肋骨向下缩回，中间斜角肌在其与第一肋骨的附着点处被切开。前斜角肌和中斜角肌被切开后，沿第一肋骨上缘的筋膜和软组织从胸骨前方释放到椎体后方。虽然这种说明性病例不需要，但在某些情况下可能需要肋锁前韧带和锁骨下肌分裂。应避免向斜角三角形的顶点回缩，那里是神经血管结构所在的位置。术中神经损伤可引起严重残疾，如膈神经损伤引起的膈肌损伤、胸长神经损伤引起的肩胛骨翼形、肋臂间神经损伤引起的手臂麻木等。第一肋骨的下缘轻轻地从胸膜中释放出来。如果胸膜意外开口，应放置胸管以防止血胸或气胸。由于复发的最常见原因是留下肋骨后部的一块，因此应完全切除第一根肋骨。在此过程中，尤其是后部，肋间静脉有损伤的风险。肋间静脉渗出物通过填塞而不是使用电烙术来阻止，电烙术可能会损伤臂丛神经，导致术后灼痛。
由于 TFRR 技术的手术走廊较窄，因此止血对于使工作区域清洁和预防术后血肿至关重要。在闭合过程中，可以放置一个半控股引流管。
总之，在用于 TOS 病例的手术治疗方式中，TFRR 技术是一种独特的方式，具有出色的手术效果和较低的复发率。该手术的主要局限性在于它在 VTOS 病例中提供了有限的血管重建选择。
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Disclosures
没有
Acknowledgments
没有
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Ag Debakey vascular forceps 24 cm, 3.5 mm | Lawton medizintechnik | 30-0032 | Check the hemorrhage |
| Bone chisels curved 13x9.1/2'' | Aesculap Inc. | MB-992R | Dissect the periost of the first rib |
| Doyen-stille retractor 24 cm | Lawton medizintechnik | 20-0650 | Skin- muscle retraction |
| Foerster sponge forceps straight | Lawton medizintechnik | 07-0156 | For swabbing |
| Luer stille bone rongeur curved 27 cm | Lawton medizintechnik | 38-0703 | Bone punches |
| Luer stille rongeur straight 22 cm | Lawton medizintechnik | 38-0400 | Rib cutter |
| Mayo hegar needle holder 20.5 cm | Lawton medizintechnik | 08-0184 | Suturing |
| Metzenbaum scissors curved delicate 23 cm | Lawton medizintechnik | 05-0665 | Dissection |
| Overholt curved forceps delicate 30.5 cm | Lawton medizintechnik | 06-0807 | Split the scalen muscles from the rib |
| Roberts art forceps straight 24 cm | Lawton medizintechnik | 06-0370 | For sponge and remove remain bone |
| Roux retractor medium size 15.5 cm | Lawton medizintechnik | 20-0402 | Wound retraction |
| Semb rasparotry 22,5 cm, 12mm | Lawton medizintechnik | 39-0252 | Dissect the muscle of the first rib |
| Smith peterson model curved osteotome 13x205 mm | Lawton medizintechnik | 46-0783 | Dissect the muscle of the first rib |
| Stille -giertz rib shears 27 cm | Lawton medizintechnik | 38-0200 | First rib cutting |
| Stille osteotome 8x205 mm | Lawton medizintechnik | 46-0248 | Dissect the periost of the first rib |
| Wagner rongeur 5.5x210 mm | Lawton medizintechnik | 53-0703 | Punches |
References
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