Summary
En este trabajo se presenta un protocolo de resección transaxilar de la primera costilla para el tratamiento del síndrome de salida torácica causado por la compresión del plexo braquial, la vena subclavia y la arteria.
Abstract
El síndrome de salida torácica (TOS, por sus siglas en inglés) es un trastorno común que causa una pérdida significativa de productividad. El protocolo de resección transaxilar de la primera costilla (TFRR) se ha utilizado para la descompresión de las estructuras neurovasculares atrapadas en el TOS. Entre los otros procedimientos quirúrgicos, la ventaja del TFRR es que tiene la menor tasa de recurrencia y mejores resultados cosméticos. La desventaja de la TFRR es que proporciona un pasillo de trabajo estrecho y profundo que dificulta la obtención del control vascular.
Introduction
La compresión del plexo braquial, la arteria subclavia o la vena en el triángulo escaleno se conoce clínicamente como síndrome de salida torácica (TOS), descrito por primera vez por Peet et al.1. El síndrome de salida torácica se subdivide en neurogénico (NTOS), TOS arterial y TOS venoso según la etiología subyacente1. Los pacientes con NTOS (93-95% de los casos de TOS) presentan dolor, entumecimiento y debilidad ipsilateral. Los pacientes con TOS venoso (3-5%) presentan trombosis venosa y los pacientes con TOS arterial (1-2%) presentan evento tromboembólico arterial e isquemia. El tratamiento conservador del TOS incluye medicamentos y fisioterapia y es la primera opción para los casos de TOS. Las modalidades de tratamiento quirúrgico incluyen procedimientos de descompresión y se realizan después de que el manejo conservador ha fracasado2. Las técnicas de descompresión incluyen la resección transaxilar de la primera costilla (TFRR), la escalnectomía de la primera costilla supraclavicular (SFRRS), la scalenectomía (sin resección de la primera costilla por vía supraclavicular o transaxilar) y la resección de la primera costilla por abordaje posterior (PA-FRR)3. La resección transaxilar de la primera costilla, técnica descrita por Roos et al. en 1966, es un método eficaz para el tratamiento del TOS 4,5. El objetivo principal de la TFRR es extirpar completamente las últimas costillas cervicales y las primeras torácicas y descomprimir el haz neurovascular subyacente.
El TOS vascular (VTOS) se diagnostica con angiografía por TC, USG dúplex color y arteriografía o venografía, mientras que el NTOS se diagnostica con rayos X, estudios electrodiagnósticos (electromielografía con aguja), USG Doppler dúplex color y RM cervical. Se deben obtener consultas con fisioterapeutas y psiquiatras para descartar otros trastornos antes de la operación. El alivio de los síntomas con la inyección de lidocaína en el músculo escaleno anterior también es un buen indicador para el diagnóstico y un predictor de beneficio quirúrgico en pacientes con NTOS6.
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Protocol
Este estudio se realizó de acuerdo con la Declaración de Helsinki y el comité de ética clínica local (2018/09).
1. Examen físico
NOTA: Las pruebas de provocación para el diagnóstico del TOS se muestran en la Figura 1.
- Para la prueba de Adson (prueba escalénica, Figura 1A), lleve el hombro del paciente a rotación externa con una ligera abducción y un poco de extensión y palpe el pulso radial. Extienda la cabeza del paciente hacia atrás y gírela hacia el hombro evaluado. Pídale al paciente que inhale y contenga la respiración.
- Considerar que la prueba es positiva en los casos en que se produce la reproducción de los síntomas o la abolición del pulso radial mientras los síntomas se resuelven con la rotación de la cabeza hacia el lado controlateral.
- Para la prueba del corsé costoclavicular (Figura 1B), lleve el brazo del paciente hacia atrás, presione y retraiga sobre la escápula del paciente en el lado ipsilateral. Compruebe el pulso. Si el pulso radial desaparece o se reproducen los síntomas, la prueba se considera positiva.
- Para la prueba de hiperabducción (Figura 1C), extienda ligeramente el brazo del paciente y palpe la arteria radial. Abduce el brazo 90-180°. Una prueba positiva es una disminución en el pulso de la arteria radial desde el inicio hasta la nueva posición.
- Para la prueba de Roos (Este) (Figura 1D), realice la prueba en posición sentada o de pie. Lleve los hombros del paciente a una abducción de 90°, gírelos externamente y flexione los codos a 90°. Los codos deben estar ligeramente detrás del plano frontal. Haga que el paciente abra y cierre las manos durante 3 minutos.
- Considere que la prueba es positiva si el paciente experimenta pesadez, dolor isquémico o debilidad en los brazos o entumecimiento y hormigueo en las manos. La decoloración de las manos también es significativa para la prueba.
NOTA: El tratamiento quirúrgico es la primera opción en los casos de VTOS, mientras que el tratamiento quirúrgico se realiza en los casos de NTOS después de 3 meses de terapia conservadora sin ninguna mejoría en su vida diaria, vida laboral y calidad del sueño.
- Considere que la prueba es positiva si el paciente experimenta pesadez, dolor isquémico o debilidad en los brazos o entumecimiento y hormigueo en las manos. La decoloración de las manos también es significativa para la prueba.
2. Valoración clínica y electrodiagnóstica preoperatoria
- Para la evaluación de la mejoría clínica con el tratamiento quirúrgico, realizar hallazgos clínicos en el examen físico, hallazgos de EMG y el cuestionario QuickDASH (Discapacidad de Brazo, Hombro y Mano: https://www.hss.edu/physician-files//-quickdash-questionnaire.pdf) relacionados con los síntomas de las actividades diarias y los períodos preoperatorios sociales y psicológicos.
- Determine los EMG preoperatorios midiendo el potencial de acción motor compuesto (CMAP), el potencial de acción del nervio sensorial (SNAP) y la velocidad de conducción nerviosa (NCV) y la latencia de la onda F. Realice grabaciones utilizando un sistema de medición comercial de EMG/NCV/EP (por ejemplo, Nihon Kohden Neuropack 2).
3. Resección transaxilar de la primera costilla de forma escalonada
- Realice la anestesia utilizando un protocolo de inducción anestésica estándar que incluye 0,6 mg/kg de bromuro de rocuronio, 0,05 mg/kg de midazolam y 1-2 μg/kg de fentanilo.
- Administrar tiopental-sódico a 6 mg/kg para mantenimiento.
4. Posición del paciente (Figura 2)
- Después de colocar al paciente en la posición de decúbito lateral, envuelva el brazo, elevélo y cuélguelo en una posición de abducción de 90°. Si es necesario, reduzca la tracción cada 3-5 minutos para evitar complicaciones postoperatorias.
- Use una solución de povidona yodada estéril al 10% para la esterilización tópica. Cubre el brazo, la axila y el pecho. Use sábanas estériles en el resto del cuerpo para evitar la contaminación.
5. Llegar a la primera costilla
- El uso de los instrumentos quirúrgicos se muestra en la Figura 3 y en la Tabla de Materiales.
- Hacer una incisión transversal por debajo de la línea del cabello axilar que se extiende desde el músculo pectoral hacia delante y el músculo dorsal ancho hacia atrás con una longitud de 5-7 cm.
- Atraviese la piel, el tejido subcutáneo y la fascia para llegar a la pared torácica anterior.
- Use una disección roma para llegar a la primera costilla.
6. Liberar la primera costilla de los músculos y la fascia
- Perfore la fascia que recubre la primera costilla y diseccione el periostio que recubre la parte superior de la costilla. Diseccione sin rodeos el borde inferior de la costilla de los músculos circundantes utilizando cauterización monopolar y raspatorio de costillas.
- Dividir los músculos intercostales hasta el ligamento costoclavicular en la unión esternocostal y la costa angular en la unión costovertebral posterior.
- En el borde superior de la primera costilla, exponga el músculo escaleno anterior anteriormente y el músculo escaleno medio posteriormente. Coloque las pinzas curvas debajo de los músculos escalenos anterior y medio para cortar los músculos a nivel de su inserción sobre la primera costilla, donde están más alejados del haz neurovascular.
7. Extirpación de la primera costilla o de la costilla cervical
- Iniciar la resección de la primera costilla en la unión esternocostal anterior. Primero, gire desde su borde superior y luego desde el borde inferior para resecarlo con un cortador de costillas del esternón. Asegurar que las estructuras neurovasculares estén preservadas.
- Posteriormente, resecar la porción posterior de la costilla, y desarticular la parte ubicada distalmente al ángulo de la costilla; por lo tanto, complete la resección de la costilla.
- Después de liberar totalmente la costilla cervical del tejido circundante, reseque y desarticule la costilla hasta que se vea la superficie articular de la apófisis transversa.
8. Postoperatorio
- En el postoperatorio, realizar una radiografía de tórax para descartar complicaciones, como el pnomotórax.
- Retirar el drenaje torácico en el día postoperatorio 1 en casos sin complicaciones.
- Use medicamentos antiinflamatorios no esteroideos, analgésicos narcóticos y un relajante muscular para el dolor postoperatorio.
- En el postoperatorio temprano, examinar el movimiento del brazo en el lado operado. Continúe con la fisioterapia durante los dos primeros meses postoperatorios.
- Aconsejar al paciente que no realice ninguna actividad agotadora con el lado operado.
9. Valoración clínica y electrodiagnóstica postoperatoria
- Para evaluar la mejoría clínica con el tratamiento quirúrgico, comparar los hallazgos clínicos en el examen físico, los hallazgos de la EMG y el cuestionario QuickDASH (Discapacidad del brazo, el hombro y la mano: https://www.hss.edu/physician-files//-quickdash-questionnaire.pdf) relacionado con los síntomas de las actividades diarias y los períodos preoperatorios y postoperatorios (3 meses) sociales y psicológicos.
- Compare los EMG preoperatorios y postoperatorios midiendo el potencial de acción motora compuesto (CMAP), el potencial de acción del nervio sensorial (SNAP) y la velocidad de conducción nerviosa (NCV) y la latencia de la onda F. Realice grabaciones utilizando un sistema de medición comercial de EMG/NCV/EP (por ejemplo, Nihon Kohden Neuropack 2).
- Realizar el examen físico en el postoperatorio para evaluar el dolor y la parestesia.
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Representative Results
Resultados clínicos
Un total de 15 pacientes fueron incluidos en este estudio. Tres pacientes (20%) eran hombres y 12 de ellos (80%) mujeres. La edad media de los pacientes fue de 30,6 ± 8,98 años. Todos los participantes masculinos y 5 de las participantes femeninas eran trabajadores manuales. La queja más común del grupo NTOS fue dolor y entumecimiento brazo-antebrazo, debilidad de agarre y atrofia hipotenar. En el seguimiento clínico postoperatorio, los pacientes fueron interrogados sobre su parestesia y la intensidad del dolor, la satisfacción general, su actividad y su situación laboral. Las puntuaciones de QuickDASH y el valor de EMG se evaluaron en el preoperatorio y en el postoperatorio. La comparación de las mediciones de EMG preoperatorias y postoperatorias se presenta en la Tabla 1, Tabla 2, Figura 4, Figura 5 y Figura 6. Encontramos una notable mejoría clínica entre el preoperatorio y el postoperatorio de QuickDASH7.
El examen postoperatorio a los seis meses fue evaluado para detectar recidiva o fracaso quirúrgico. Se ha observado que la tasa de recurrencia se sitúa entre el 6 y el 54% en diferentes series de casos8. En el estudio que nos ocupa, se observó recurrencia en el 6% de los pacientes (n = 1) en el lado quirúrgico después de seis meses de operación, mientras que el 20% de los pacientes (n = 3) informaron síntomas de TOS en el lado controlateral en el seguimiento (4 a 12 años).
Todos los pacientes fueron dados de alta entre los días 2 y 5 del postoperatorio. Se ha observado que las tasas de morbilidad oscilan entre el 5 y el 40% e incluyen neumotórax, infección, lesión nerviosa (nervio torácico largo, cadena simpática cervical, raíces del plexo braquial), hemotórax, hematoma en el campo quirúrgico y fuga de líquido linfático. Estas complicaciones suelen ser temporales y se resuelven en unos pocos días. Los déficits que duran más tiempo pueden requerir intervención quirúrgica.
Resultados electrodiagnósticos
La latencia de la onda F mediana se prolongó notablemente en el lado afectado en comparación con el lado no afectado antes de la operación. No hubo diferencias significativas en la latencia de las ondas F cubitales entre los lados. Los valores del potencial de acción motora compuesto (cutáneo antebraquial medial), del potencial de acción del nervio sensorial (cubital) y de la velocidad de conducción nerviosa (amplitud motora media) aumentaron significativamente en el postoperatorio. Los hallazgos de la EMG se correlacionan con la mejoría clínica postoperatoria7.
Figura 1: Pruebas provocativas para el síndrome de salida torácica. (A) La prueba de Adson. (B) La prueba del corsé costoclavicular. (C) Prueba de hiperabducción. (D) Roos (prueba del Este. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 2: Posición operatoria utilizada para el posicionamiento del paciente. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 3: Instrumentos quirúrgicos utilizados para el procedimiento. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 4: Comparación de los valores preoperatorios y postoperatorios de los potencias de acción nerviosa cutánea antebraquial medial (MAC) en cada paciente. Azul: datos preoperatorios; Rojo: datos postoperatorios. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 5: Comparación de los valores preoperatorios y postoperatorios de las respuestas sensoriales del nervio cubital en cada paciente. Azul: datos preoperatorios; Rojo: datos postoperatorios. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 6: Comparación de los valores preoperatorios y postoperatorios de la mediana de las respuestas de amplitud de las acciones motoras en cada paciente. Azul: datos preoperatorios; Rojo: datos postoperatorios. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
| Lado no afectado | Lado afectado | Valor de p | |
| Mediana F Respuesta (ms) | 22.94±1.79 | 23.98±2.05 | 0.015 |
| Respuesta F cubital(ms) | 23.57±1.97 | 24.01±2.49 | 0.246 |
| Esta tabla ha sido modificada a partir de [7]. | |||
Tabla 1: Comparación de la respuesta F del nervio mediano y la respuesta F del nervio cubital de las extremidades superiores en el preoperatorio.
| Preoperatorio | Postoperatorio | Valor de p | |
| MAC(m/s) | 55,1 ± 6,36 | 62,15 ± 3,08 | 0.0001 |
| U-SNAP (μV) | 51.35 ± 8.95 | 58,66 ± 6,8 | 0.003 |
| MMA (mV) | 12.43 ± 2.32 | 15,2 ± 2,82 | 0.0001 |
| MAC: cutáneo antebraquial medial, U-SNAP: potencial de acción neural sensorial cubital, | |||
| MMA: mediana de la amplitud del motor | |||
| Esta tabla ha sido modificada a partir de [7]. | |||
Tabla 2: Comparaciones preoperatorias y postoperatorias de las medidas electrofisiológicas.
Vídeo: Resección transaxilar de la primera costilla de forma escalonada. Haga clic aquí para descargar este video.
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Discussion
La TFRR es la técnica quirúrgica más utilizada para el tratamiento del TOS 9,10,11. La ventaja del TFRR es que proporciona un mejor resultado estético con una incisión oculta en la axila sin necesidad de cortar los músculos para llegar al campo quirúrgico. Su desventaja es el espacio de trabajo relativamente estrecho y profundo. El abordaje supraclavicular, que es el preferido para el tratamiento del TOS arterial, pone a la arteria subclavia en menor riesgo de daño12. La vena subclavia es seguida en el abordaje infraclavicular comúnmente utilizado para el tratamiento del TOS venoso, y la FRR posterolateral se utiliza principalmente para el tratamiento del TOS recurrente13,14.
Un estudio aleatorizado de la neoplastia supraclavicular del plexo braquial realizado por Sheeth et al. observó que la TFRR proporciona un mejor resultado quirúrgico que otras técnicas quirúrgicas15. Otro estudio comparó los casos de NTOS tratados con TFRR, los casos tratados con FRR+escanectomía supraclavicular y los casos tratados solo con scalenectomía, lo que resultó en tasas de mejoría clínica del 60-92%, 64-86% y 63-80%, respectivamente. Aunque no ha habido una diferencia significativa entre los resultados quirúrgicos, se han observado tasas de recurrencia más bajas en los casos tratados con TFRR 10,16,17,18,19.
El retractor debe usarse con cuidado y en dirección antero-posterior para evitar daños en las estructuras neurovasculares en el campo estrecho. El triángulo escaleno tiene músculos escalenos anterior y medio en ambos lados y tiene la primera costilla en su lado basal. La arteria subclavia y el plexo braquial pasan a través del triángulo escaleno, y la vena escalénica pasa anterior al músculo escaleno anterior, no a través del triángulo escaleno. La primera costilla se retrae hacia abajo y el músculo escaleno medio se corta en su punto de unión con la primera costilla. Después de cortar los músculos escalenos anterior y medio, la fascia y los tejidos blandos a lo largo del borde superior de la primera costilla se liberan del esternón en la parte anterior al cuerpo vertebral posterior. Aunque no es necesario para este caso ilustrativo, en algunos casos puede ser necesaria la división del ligamento costoclavicular anterior y del músculo subclavio. La retracción debe evitarse hacia el vértice del triángulo escaleno, donde residen las estructuras neurovasculares. La lesión nerviosa intraoperatoria puede causar discapacidades graves, como la eventración del diafragma causada por la lesión del nervio frénico, el aleteo de la escápula causado por la lesión larga del nervio torácico y el entumecimiento en el brazo causado por la lesión del nervio intercostobraquial. El borde inferior de la primera costilla se libera suavemente de la pleura. En caso de apertura involuntaria de la pleura, se debe colocar un tubo torácico para evitar el hemotórax o el neumotórax. Dado que la causa más común de recurrencia es dejar un trozo de la parte posterior de la costilla, la primera costilla debe eliminarse por completo. Durante este procedimiento, especialmente posteriormente, existe el riesgo de lesión de la vena intercostal. La exudación de las venas intercostales se detiene con taponamiento en lugar de usar la electrocauterización, que puede dañar el plexo braquial causando causalidad postoperatoria.
Dado que el pasillo quirúrgico en la técnica TFRR es estrecho, la hemostasia es crucial para limpiar el área de trabajo y prevenir el hematoma postoperatorio. Durante el cierre, se puede colocar un drenaje hemovac.
En conclusión, entre las modalidades de tratamiento quirúrgico utilizadas para los casos de TOS, la técnica TFRR es una modalidad única con excelentes resultados quirúrgicos y menores tasas de recurrencia. La principal limitación de este procedimiento es que proporciona opciones restringidas de reconstrucción vascular en casos de VTOS.
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Disclosures
Ninguno
Acknowledgments
Ninguno
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Ag Debakey vascular forceps 24 cm, 3.5 mm | Lawton medizintechnik | 30-0032 | Check the hemorrhage |
| Bone chisels curved 13x9.1/2'' | Aesculap Inc. | MB-992R | Dissect the periost of the first rib |
| Doyen-stille retractor 24 cm | Lawton medizintechnik | 20-0650 | Skin- muscle retraction |
| Foerster sponge forceps straight | Lawton medizintechnik | 07-0156 | For swabbing |
| Luer stille bone rongeur curved 27 cm | Lawton medizintechnik | 38-0703 | Bone punches |
| Luer stille rongeur straight 22 cm | Lawton medizintechnik | 38-0400 | Rib cutter |
| Mayo hegar needle holder 20.5 cm | Lawton medizintechnik | 08-0184 | Suturing |
| Metzenbaum scissors curved delicate 23 cm | Lawton medizintechnik | 05-0665 | Dissection |
| Overholt curved forceps delicate 30.5 cm | Lawton medizintechnik | 06-0807 | Split the scalen muscles from the rib |
| Roberts art forceps straight 24 cm | Lawton medizintechnik | 06-0370 | For sponge and remove remain bone |
| Roux retractor medium size 15.5 cm | Lawton medizintechnik | 20-0402 | Wound retraction |
| Semb rasparotry 22,5 cm, 12mm | Lawton medizintechnik | 39-0252 | Dissect the muscle of the first rib |
| Smith peterson model curved osteotome 13x205 mm | Lawton medizintechnik | 46-0783 | Dissect the muscle of the first rib |
| Stille -giertz rib shears 27 cm | Lawton medizintechnik | 38-0200 | First rib cutting |
| Stille osteotome 8x205 mm | Lawton medizintechnik | 46-0248 | Dissect the periost of the first rib |
| Wagner rongeur 5.5x210 mm | Lawton medizintechnik | 53-0703 | Punches |
References
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