Transaksillær første ribbeinsreseksjon for behandling av thoraxutløpssyndromet

Summary

Her presenterer vi en protokoll for transaksillær reseksjon av første ribbe for behandling av thoracic outlet syndrom forårsaket av kompresjon av plexus brachialis, vena subclavia og arterie.

Abstract

Thoracic outlet syndrome (TOS) er en vanlig lidelse som forårsaker et betydelig tap av produktivitet. Den transaksillære første ribbereseksjonsprotokollen (TFRR) har blitt brukt til dekompresjon av fangede nevrovaskulære strukturer i TOS. Blant de andre kirurgiske prosedyrene er fordelen med TFRR at den har den minste graden av tilbakefall og bedre kosmetiske resultater. Ulempen med TFRR er at det gir en smal og dyp arbeidskorridor som gjør det utfordrende å oppnå vaskulær kontroll.

Introduction

Kompresjonen av plexus brachialis, arteria subclavia eller venen i scalene-trekanten er klinisk kjent som thoracic outlet syndrome (TOS), først beskrevet av Peet et ^al.1. Thoracic outlet syndrom er delt inn i nevrogen (NTOS), arteriell TOS og venøs TOS basert på underliggende etiologi¹. Pasienter med NTOS (93-95% av TOS-tilfellene) presenterer smerte, nummenhet og ipsilateral svakhet. Pasienter med venøs TOS (3-5%) har venøs trombose, og pasienter med arteriell TOS (1-2%) presenterer arteriell tromboembolisk hendelse og iskemi. Konservativ håndtering av TOS inkluderer medisiner og fysioterapi og er førstevalget for TOS tilfeller. De kirurgiske behandlingsmodalitetene inkluderer dekompresjonsprosedyrer og utføres etter at konservativ ledelse har mislyktes². Dekompresjonsteknikker inkluderer transaksillær første ribbensreseksjon (TFRR), supraklavikulær første ribbereseksjonskalenektomi (SFRRS), scalenenektomi (uten første ribbensreseksjon via supraklavikulær eller transaksillær) og posterior tilnærming første ribbensreseksjon (PA-FRR)³. Den transaksillære første ribbensreseksjonen, en teknikk beskrevet av Roos et al. i 1966, er en effektiv metode for behandling av TOS ^4,5. Hovedmålet med TFRR er å fjerne de siste cervikale og første thoraxribbene helt og å dekomprimere den underliggende nevrovaskulære bunten.

Vaskulær TOS (VTOS) diagnostiseres med CT-angiografi, fargedupleks-USG og arteriografi eller venografi, mens NTOS diagnostiseres med røntgen, elektrodiagnostiske studier (nålelektromyelografi), fargedupleksdoppler USG og cervikal MR. Konsultasjoner med fysioterapeut og psykiater bør innhentes for å utelukke andre lidelser preoperativt. Symptomlindring med lidokaininjeksjon til fremre skalenmuskel er også en god indikator for diagnose og prediktor for kirurgisk nytte hos NTOS-pasienter⁶.

Protocol

Denne studien ble gjennomført i henhold til Helsinkideklarasjonen og lokal klinisk etikk-komité (2018/09).

1. Fysisk undersøkelse

MERK: De provoserende testene for diagnostisering av TOS er avbildet i figur 1.

1. For Adson-testen (scalene test, figur 1A), bring pasientens skulder til ekstern rotasjon med liten abduksjon og litt forlengelse og palpere den radiale pulsen. Forleng pasientens hode bakover og roter mot den testede skulderen. Be pasienten puste inn og holde pusten.
   1. Vurder testen positiv i tilfeller der reproduksjon av symptomer eller avskaffelse av radial puls oppstår mens symptomene løses med rotasjon av hodet til kontrollsiden.
2. For costoclavicular brace test (figur 1B), bring pasientens arm bakover, trykk ned og trekk inn pasientens scapula på ipsilateral side. Sjekk pulsen. Hvis den radiale pulsen forsvinner eller symptomene reproduseres, anses testen som positiv.
3. For hyperabduksjonstesten (figur 1C) strekker du ut pasientens arm litt og palperer radialarterien. Bortfør armen 90-180°. En positiv test er en reduksjon i pulsen til radialarterien fra baseline til den nye posisjonen.
4. For Roos (øst)-testen (figur 1D), utfør testen i enten sittende eller stående stilling. Ta pasientens skuldre til 90° bortføring, roter utvendig og bøy albuene til 90°. Albuene skal være litt bak frontplanet. Få pasienten til å åpne og lukke hendene i 3 minutter.
   1. Vurder testen positiv hvis pasienten opplever tyngde, iskemisk smerte eller svakhet i armene eller nummenhet og prikking i hendene. Misfarging av hendene er også meningsfylt for testen.
      MERK: Kirurgisk behandling er det første alternativet i VTOS-tilfeller, mens kirurgisk behandling utføres i NTOS-tilfeller etter 3 måneder med konservativ behandling uten forbedring i dagliglivet, arbeidslivet og søvnkvaliteten.

2. Preoperativ klinisk og elektrodiagnostisk vurdering

1. For evaluering av den kliniske forbedringen med kirurgisk behandling, gjør kliniske funn i fysisk undersøkelse, EMG-funn og QuickDASH (Disability of Arm, Shoulder, and Hand: https://www.hss.edu/physician-files/fufa/Fufa-quickdash-questionnaire.pdf) spørreskjema relatert til symptomer på daglige aktiviteter og sosiale og psykologiske preoperative perioder.
2. Bestem de preoperative EMGene ved å måle sammensatt motorisk aksjonspotensial (CMAP), sensorisk nerveaksjonspotensial (SNAP) og nerveledningshastighet (NCV) og F-bølgelatens. Gjør opptak ved hjelp av et kommersielt EMG / NCV / EP målesystem (f.eks. Nihon Kohden Neuropack 2).

3. Transaksillær første ribbereseksjon på en trinnvis måte

1. Anestesi utføres ved bruk av en standard anestesiinduksjonsprotokoll som inkluderer 0,6 mg/kg rokuroniumbromid, 0,05 mg/kg midazolam og 1-2 mikrogram/kg fentanyl.
2. Administrer tiopentalnatrium med 6 mg/kg for vedlikehold.

4. Pasientstilling (figur 2)

1. Etter å ha plassert pasienten i lateral decubitus-stilling, vikle armen, løft og heng i en 90° bortføringsstilling. Hvis nødvendig, reduser trekkraft hvert 3-5 minutt for å forhindre postoperativ komplikasjon.
2. Bruk en løsning av 10% sterilt povidon-jod for aktuell sterilisering. Draper armen, axilla og brystet. Bruk sterile ark på resten av kroppen for å forhindre forurensning.

5. Nå det første ribbeinet

1. Bruk av kirurgiske instrumenter er vist i figur 3 og materialfortegnelsen.
2. Gjør et snitt på en tverrgående måte under den aksillære hårlinjen som strekker seg fra pectoralis-muskelen anteriort og latissimus dorsi-muskelen bakover i en lengde på 5-7 cm.
3. Kryss huden, subkutant vev og fascia for å nå den fremre brystveggen.
4. Bruk stump disseksjon for å nå det første ribbenet.

6. Slipp den første ribben fra muskler og fascia

1. Pierce fascia overliggende den første ribben og dissekere bort periosteum overliggende den øvre delen av ribben. Dissekere den nedre kanten av ribben fra omkringliggende muskler ved hjelp av monopolar cautery og ribbe raspatory.
2. Splitt intercostal muskler til costoclavicular ligament ved sternocostal junction og vinkel costa i bakre costovertebral junction.
3. I den øvre kanten av det første ribbenet, eksponer den fremre scalenemuskelen anteriort og medius scalene muskelen bakre. Plasser de buede tangene under de fremre og midtre scalene musklene for å kutte musklene på nivået av innføringen over den første ribben, hvor de er lengst fra nevrovaskulær bunt.

7. Fjerning av den første ribben eller cervical ribben

1. Start reseksjonen av den første ribben ved det sternokostale krysset anteriort. Snu først fra den øvre kanten og deretter den nedre kanten for å resektere den ved hjelp av en ribbekutter fra brystbenet. Sørg for at nevrovaskulære strukturer blir bevart.
2. Etterpå, resect den bakre delen av ribben, og disartikulere den delen som ligger distalt til vinkelen på ribben; Fullfør derfor ribbereseksjonen.
3. Etter å ha frigjort cervikalribben helt fra omgivende vev, resect og disartikuler ribben til leddoverflaten av tverrprosessen er sett.

8. Postoperativ periode

1. I postoperativ periode, utfør en røntgenstråle for å utelukke komplikasjoner, for eksempel pnomothorax.
2. Fjern thoraxdren på postoperativ dag 1 i begivenhetsløse tilfeller.
3. Bruk ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler, narkotiske analgetika og et muskelavslappende middel for postoperativ smerte.
4. I den tidlige postoperative perioden, undersøk bevegelsen av armen i den opererte siden. Fortsett fysioterapi de to første postoperative månedene.
5. Informer pasienten om ikke å utføre noen utmattende aktivitet med den opererte siden.

9. Postoperativ klinisk og elektrodiagnostisk vurdering

1. For evaluering av den kliniske forbedringen med kirurgisk behandling, sammenlign kliniske funn i fysisk undersøkelse, EMG-funn og QuickDASH (Disability of Arm, Shoulder, and Hand: https://www.hss.edu/physician-files/fufa/Fufa-quickdash-questionnaire.pdf) spørreskjema relatert til symptomer på daglige aktiviteter og sosiale og psykologiske preoperative og postoperative (3 måneder) perioder.
2. Sammenlign preoperative og postoperative EMGer ved å måle sammensatt motorisk handlingspotensial (CMAP), sensorisk nerveaksjonspotensial (SNAP) og nerveledningshastighet (NCV) og F-bølgelatens. Gjør opptak ved hjelp av et kommersielt EMG / NCV / EP målesystem (f.eks. Nihon Kohden Neuropack 2).
3. Utfør den fysiske undersøkelsen postoperativt for å evaluere smerte og parestesi.

Representative Results

Kliniske resultater
Totalt 15 pasienter ble inkludert i denne studien. Tre pasienter (20 %) var menn og 12 av pasientene (80 %) var kvinner. Pasientenes gjennomsnittsalder var 30,6 ± 8,98 år. Alle mannlige deltakere og 5 av kvinnelige deltakere var manuelle arbeidere. Den vanligste klagen i NTOS-gruppen var arm-underarm smerte og nummenhet, svakhet i grep og hypothenar atrofi. I den postoperative kliniske oppfølgingen ble pasientene spurt om parestesi og smertealvorlighetsgrad, generell tilfredshet, aktivitet og arbeidsstatus. QuickDASH-skår og EMG-verdi ble evaluert preoperativt og i den postoperative perioden. Sammenligning av preoperative og postoperative EMG-målinger er presentert i tabell 1, tabell 2, figur 4, figur 5 og figur 6. Vi fant en bemerkelsesverdig klinisk forbedring mellom preop- og postoperativ QuickDASH⁷.

Den postoperative undersøkelsen ved seks måneder ble evaluert for residiv eller kirurgisk svikt. Residivraten har blitt notert å være mellom 6-54% i forskjellige saksserier⁸. I studien her ble residiv observert hos 6 % av pasientene (n=1) på operativ side etter seks måneders operasjon, mens 20 % av pasientene (n=3) rapporterte TOS-symptomer på kontrollsiden ved oppfølging (4 til 12 år).

Alle pasientene ble utskrevet mellom postoperative dager 2-5. Morbiditetsratene er observert å være mellom 5-40% og inkluderer pneumothorax, infeksjon, nerveskade (lang thoraxnerve, cervikal sympatisk kjede, røtter av plexus brachialis), hemothorax, hematom i kirurgisk felt og lymfatisk væskelekkasje. Disse komplikasjonene er ofte midlertidige og løser seg i løpet av få dager. Underskudd som varer lenger kan kreve kirurgisk inngrep.

Elektrodiagnostiske utfall
Latensen til median F-bølge var bemerkelsesverdig forlenget på affisert side sammenlignet med uaffisert side preoperativt. Det var ingen signifikant forskjell i latensen til ulnar F-bølger mellom sidene. Sammensatt motorisk aksjonspotensial (mediale antebrachiale kutane), sensorisk nerveaksjonspotensial (ulnar) og nerveledningshastighet (median motorisk amplitude) verdier økte signifikant postoperativt. EMG-funn er korrelert med postoperativ klinisk bedring⁷.

Figur 1 Provokative tester for thoracic outlet syndrome. (A) Ason-testen. (B) Den costoklavikulære seletesten. (C) Hyperabduksjonstest. (D) Roos (Øst-testen. Klikk her for å se en større versjon av denne figuren.

Figur 2 Operativ stilling brukt til pasientposisjonering. Klikk her for å se en større versjon av denne figuren.

Figur 3 Kirurgiske instrumenter brukt i prosedyren. Klikk her for å se en større versjon av denne figuren.

Figur 4 Sammenligning av preoperative og postoperative verdier av mediale antebrachiale kutane (MAC) nerveaksjonspotantialer på hver pasient. Blå: preoperative data; Rød: postoperative data. Klikk her for å se en større versjon av denne figuren.

Figur 5 Sammenligning av preoperative og postoperative verdier av sensorisk respons i ulnarnerven hos hver pasient. Blå: preoperative data; Rød: postoperative data. Klikk her for å se en større versjon av denne figuren.

Figur 6: Sammenligning av preoperative og postoperative verdier av median motorisk amplituderespons på hver pasient. Blå: preoperative data; Rød: postoperative data. Klikk her for å se en større versjon av denne figuren.

	Upåvirket side	Berørt side	p-verdi
Median F-respons(er)	22.94±1.79	23.98±2.05	0.015
Ulnar F Respons(er)	23.57±1.97	24.01±2.49	0.246
Denne tabellen er endret fra [7].

Tabell 1 Sammenligning av median nerve F-respons og nervus F-respons i overekstremitetene preoperativt.

	Preoperativ	Postoperativ	p-verdi
MAC(m/s)	55,1 ± 6,36	62,15 ± 3,08	0.0001
U-SNAP (μV)	51.35 ± 8,95	58,66 ± 6,8	0.003
MMA(mV)	12.43 ± 2,32	15,2 ± 2,82	0.0001
MAC: mediale antebrachiale kutane, U-SNAP: ulnar sensorisk nevralt handlingspotensial,
MMA: median motorisk amplitude
Denne tabellen er endret fra [7].

Tabell 2: Preoperative og postoperative sammenligninger av de elektrofysiologiske målene.

Video: Transaksillær første ribbereseksjon på en trinnvis måte. Klikk her for å laste ned denne videoen.

Discussion

TFRR er den mest brukte kirurgiske teknikken for behandling av TOS 9,10,11. Fordelen med TFRR er at den gir et bedre kosmetisk resultat med et skjult snitt i armhulen uten krav om å kutte musklene for å nå det kirurgiske feltet. Ulempen er det relativt smale og dype arbeidsområdet. Den supraklavikulære tilnærmingen, som foretrekkes ved arteriell TOS-behandling, gir a. subclavia mindre risiko for skade¹². Vena subclavia følges i den infraklavikulære tilnærmingen som vanligvis brukes ved venøs TOS-behandling, og den posterolaterale FRR brukes mest til behandling av residiverende TOS^13,14.

En randomisert studie av supraklavikulær neoplastikk av plexus brachialis av Sheeth et al. bemerket at TFRR gir et bedre kirurgisk utfall enn andre kirurgiske teknikker¹⁵. En annen studie sammenlignet NTOS-tilfellene behandlet med TFRR, tilfellene behandlet med supraklavikulær FRR + scalenectomy, og tilfellene behandlet bare med scalenectomy, noe som resulterte i kliniske forbedringsrater på henholdsvis 60-92%, 64-86% og 63-80%. Selv om det ikke har vært en signifikant forskjell mellom kirurgisk utfall, har lavere tilbakefallsrater blitt observert i tilfeller behandlet med TFRR 10,16,17,18,19.

Retractoren bør brukes forsiktig og i en fremre-bakre retning for å unngå skade på nevrovaskulære strukturer i det smale feltet. Scalene-trekanten har fremre og midtre scalene muskler på begge sider og har den første ribben i basalsiden. Arteria subclavia og plexus brachialis passerer gjennom scalene-trekanten, og scalene-venen passerer fremre for den fremre scalenmuskelen, ikke gjennom scalene-trekanten. Den første ribben trekkes nedover, og den midterste scalenemuskelen kuttes ved festepunktet til den første ribben. Etter at de fremre og midtre scalene musklene er kuttet, frigjøres fascia og bløtvev langs den øvre kanten av den første ribben fra brystbenet anteriort til vertebral kroppen bakre. Selv om det ikke er nødvendig for dette illustrerende tilfellet, kan fremre costoclavicular ligament og subclavian muskeldeling være nødvendig i noen tilfeller. Tilbaketrekningen bør unngås mot toppen av scalene-trekanten, hvor nevrovaskulære strukturer ligger. Intraoperativ nerveskade kan forårsake alvorlige funksjonshemninger, for eksempel membranen eventration forårsaket av phrenic nerve skade, vinger av scapula forårsaket av den lange thoracic nerve skade, og nummenhet i armen forårsaket av intercostobrachial nerve skade. Den nedre kanten av den første ribben frigjøres forsiktig fra pleura. Ved utilsiktet pleuraåpning bør et brystrør plasseres for å forhindre hemothorax eller pneumothorax. Siden den vanligste årsaken til tilbakefall er å forlate et stykke av den bakre delen av ribben, bør den første ribben fjernes helt. Under denne prosedyren, spesielt bakre, er det fare for skade på interkostalvenen. Oozing fra intercostal vener stoppes av tamponade i stedet for å bruke elektrocautery, noe som kan skade brachial plexus forårsaker postoperativ causalgia.

Siden den kirurgiske korridoren i TFRR-teknikken er smal, er hemostase avgjørende for å gjøre arbeidsområdet rent og for å forhindre postoperativt hematom. Under lukningen kan en hemovac drenering plasseres.

Som konklusjon blant kirurgiske behandlingsmodaliteter som brukes til tilfeller av TOS, er TFRR-teknikken en unik modalitet med gode kirurgiske resultater og lavere tilbakefallsrater. Den største begrensningen ved denne prosedyren er at den gir begrensede alternativer for vaskulær rekonstruksjon i VTOS-tilfeller.

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
Ag Debakey vascular forceps 24 cm, 3.5 mm	Lawton medizintechnik	30-0032	Check the hemorrhage
Bone chisels curved 13x9.1/2''	Aesculap Inc.	MB-992R	Dissect the periost of the first rib
Doyen-stille retractor 24 cm	Lawton medizintechnik	20-0650	Skin- muscle retraction
Foerster sponge forceps straight	Lawton medizintechnik	07-0156	For swabbing
Luer stille bone rongeur curved 27 cm	Lawton medizintechnik	38-0703	Bone punches
Luer stille rongeur straight 22 cm	Lawton medizintechnik	38-0400	Rib cutter
Mayo hegar needle holder 20.5 cm	Lawton medizintechnik	08-0184	Suturing
Metzenbaum scissors curved delicate 23 cm	Lawton medizintechnik	05-0665	Dissection
Overholt curved forceps delicate 30.5 cm	Lawton medizintechnik	06-0807	Split the scalen muscles from the rib
Roberts art forceps straight 24 cm	Lawton medizintechnik	06-0370	For sponge and remove remain bone
Roux retractor medium size 15.5 cm	Lawton medizintechnik	20-0402	Wound retraction
Semb rasparotry 22,5 cm, 12mm	Lawton medizintechnik	39-0252	Dissect the muscle of the first rib
Smith peterson model curved osteotome 13x205 mm	Lawton medizintechnik	46-0783	Dissect the muscle of the first rib
Stille -giertz rib shears 27 cm	Lawton medizintechnik	38-0200	First rib cutting
Stille osteotome 8x205 mm	Lawton medizintechnik	46-0248	Dissect the periost of the first rib
Wagner rongeur 5.5x210 mm	Lawton medizintechnik	53-0703	Punches