Summary
Hier presenteren we een protocol van de transaxillaire resectie van de eerste rib voor de behandeling van het thoracic outlet-syndroom veroorzaakt door compressie van de plexus brachialis, de ader subclavia en de slagader.
Abstract
Thoracic outlet syndroom (TOS) is een veel voorkomende aandoening die een aanzienlijk productiviteitsverlies veroorzaakt. Het transaxillaire first rib resection (TFRR)-protocol is gebruikt voor de decompressie van beknelde neurovasculaire structuren in de TOS. Van de andere chirurgische ingrepen is het voordeel van de TFRR dat deze het kleinste recidiefpercentage en betere cosmetische resultaten heeft. Het nadeel van TFRR is dat het een smalle en diepe werkgang biedt die het verkrijgen van vasculaire controle een uitdaging maakt.
Introduction
De compressie van de plexus brachialis, de slagader subclavia of de ader in de scalenedriehoek is klinisch bekend als thoracic outlet syndrome (TOS), voor het eerst beschreven door Peet et al.1. Thoracic outlet syndroom wordt onderverdeeld in neurogeen (NTOS), arteriële TOS en veneuze TOS op basis van de onderliggende etiologie1. Patiënten met NTOS (93-95% van de TOS-gevallen) vertonen pijn, gevoelloosheid en ipsilaterale zwakte. Patiënten met veneuze TOS (3-5%) presenteren zich met veneuze trombose en patiënten met arteriële TOS (1-2%) presenteren zich met arteriële trombo-embolische gebeurtenis en ischemie. Conservatieve behandeling van TOS omvat medicijnen en fysiotherapie en is de eerste keuze voor TOS-gevallen. De chirurgische behandelingsmodaliteiten omvatten decompressieprocedures en worden uitgevoerd nadat conservatieve behandeling heeft gefaald2. Decompressietechnieken omvatten de transaxillaire eerste ribresectie (TFRR), supraclaviculaire eerste ribresectie scalnectomie (SFRRS), scalenectomie (zonder eerste ribresectie via supraclaviculaire of transaxillaire) en posterieure benadering eerste ribresectie (PA-FRR)3. De transaxillaire eerste ribresectie, een techniek beschreven door Roos et al. in 1966, is een effectieve methode voor de behandeling van TOS 4,5. Het belangrijkste doel van TFRR is om de laatste cervicale en eerste thoracale ribben volledig te verwijderen en de onderliggende neurovasculaire bundel te decomprimeren.
Vasculaire TOS (VTOS) worden gediagnosticeerd met CT-angiografie, kleurenduplex USG en arteriografie of venografie, terwijl de NTOS wordt gediagnosticeerd met röntgenfoto's, elektrodiagnostische onderzoeken (naaldelektromyelografie), kleurenduplex Doppler USG en cervicale MRI. Fysiotherapeut en psychiater moeten worden geraadpleegd om andere aandoeningen preoperatief uit te sluiten. De symptoomverlichting met lidocaïne-injectie in de voorste scalene-spier is ook een goede indicator voor de diagnose en voorspeller van chirurgisch voordeel bij NTOS-patiënten6.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Deze studie werd uitgevoerd in overeenstemming met de Verklaring van Helsinki en de lokale commissie voor klinische ethiek (2018/09).
1. Lichamelijk onderzoek
OPMERKING: De provocerende tests voor de diagnose van de TOS zijn weergegeven in figuur 1.
- Voor de Adson-test (scalene-test, figuur 1A) brengt u de schouder van de patiënt naar externe rotatie met lichte abductie en een klein beetje extensie en palpert u de radiale pols. Strek het hoofd van de patiënt naar achteren en draai naar de geteste schouder. Vraag de patiënt om in te ademen en zijn adem in te houden.
- Beschouw de test als positief in gevallen waarin reproductie van symptomen of afschaffing van de radiale pols optreedt, terwijl de symptomen verdwijnen door het hoofd naar de controlezijde te draaien.
- Voor de costoclaviculaire bracetest (Figuur 1B) brengt u de arm van de patiënt naar achteren, drukt u deze in en trekt u deze terug over het schouderblad van de patiënt aan de ipsilaterale zijde. Controleer de polsslag. Als de radiale pols verdwijnt of de symptomen worden gereproduceerd, wordt de test als positief beschouwd.
- Voor de hyperabductietest (Figuur 1C) strekt u de arm van de patiënt iets uit en palpert u de radiale slagader. Ontvoer de arm 90-180°. Een positieve test is een afname van de polsslag van de radiale slagader vanaf de basislijn tot de nieuwe positie.
- Voor de Roos (Oost)-test (Figuur 1D) voert u de test zittend of staand uit. Breng de schouders van de patiënt naar 90° abductie, draai naar buiten en buig de ellebogen tot 90°. De ellebogen moeten iets achter het frontale vlak zijn. Laat de patiënt zijn/haar handen gedurende 3 minuten openen en sluiten.
- Beschouw de test als positief als de patiënt zwaarte, ischemische pijn of zwakte van de armen of gevoelloosheid en tintelingen van de handen ervaart. Verkleuring van de handen is ook zinvol voor de test.
OPMERKING: Chirurgische behandeling is de eerste optie in VTOS-gevallen, terwijl chirurgische behandeling wordt uitgevoerd in NTOS-gevallen na 3 maanden conservatieve therapie zonder enige verbetering in hun dagelijks leven, werkleven en slaapkwaliteit.
- Beschouw de test als positief als de patiënt zwaarte, ischemische pijn of zwakte van de armen of gevoelloosheid en tintelingen van de handen ervaart. Verkleuring van de handen is ook zinvol voor de test.
2. Preoperatieve klinische en elektrodiagnostische beoordeling
- Voor evaluatie van de klinische verbetering met chirurgische behandeling, maakt u klinische bevindingen in het lichamelijk onderzoek, EMG-bevindingen en de QuickDASH-vragenlijst (handicap van arm, schouder en hand: https://www.hss.edu/physician-files/fufa/Fufa-quickdash-questionnaire.pdf) met betrekking tot symptomen van dagelijkse activiteiten en sociale en psychologische preoperatieve perioden.
- Bepaal de preoperatieve EMG's door het samengestelde motorische actiepotentiaal (CMAP), sensorische zenuwactiepotentiaal (SNAP) en zenuwgeleidingssnelheid (NCV) en F-golflatentie te meten. Maak opnames met behulp van een commercieel EMG/NCV/EP-meetsysteem (bijv. Nihon Kohden Neuropack 2).
3. Transaxillaire eerste ribresectie stapsgewijs
- Voer anesthesie uit met behulp van een standaard anesthesie-inductieprotocol dat 0,6 mg/kg rocuroniumbromide, 0,05 mg/kg midazolam en 1-2 μg/kg fentanyl omvat.
- Dien tiopenthal-natrium toe in een dosis van 6 mg/kg voor onderhoud.
4. Positie van de patiënt (Figuur 2)
- Nadat u de patiënt in de laterale decubituspositie hebt geplaatst, wikkelt u de arm, tilt u deze op en hangt u in een abductiepositie van 90°. Verminder indien nodig de tractie elke 3-5 minuten om postoperatieve complicaties te voorkomen.
- Gebruik een oplossing van 10% steriel povidonjodium voor plaatselijke sterilisatie. Drapeer de arm, oksel en borst. Gebruik steriele vellen op de rest van het lichaam om besmetting te voorkomen.
5. Het bereiken van de eerste rib
- Gebruik de chirurgische instrumenten worden weergegeven in figuur 3 en de materiaaltabel.
- Maak een incisie in dwarsrichting onder de okselhaarlijn die zich uitstrekt van de borstspier anterieur en de latissimus dorsi-spier naar achteren met een lengte van 5-7 cm.
- Kruis de huid, het onderhuidse weefsel en de fascia om de voorste borstwand te bereiken.
- Gebruik stompe dissectie om de eerste rib te bereiken.
6. Het losmaken van de eerste rib van spieren en fascia
- Prik de fascia boven de eerste rib en ontleed het periosteum dat over het bovenste deel van de rib ligt. Ontleed botweg de onderrand van de rib van de omliggende spieren met behulp van monopolaire cauterisatie en ribraspen.
- Splits de intercostale spieren tot het costoclaviculair ligament bij de sternocostale overgang en de hoekige costa in de achterste costovertebrale overgang.
- Leg in de bovenste rand van de eerste rib de voorste scalene-spier anterieur bloot en de medius scalene-spier posterieur. Plaats de gebogen pincet onder de voorste en middelste scalene spieren om de spieren door te snijden ter hoogte van hun insertie over de eerste rib, waar ze het verst van de neurovasculaire bundel verwijderd zijn.
7. Verwijdering van de eerste rib of de cervicale rib
- Start de resectie van de eerste rib bij de sternocostale overgang naar voren. Draai eerst vanaf de bovenste rand en vervolgens vanaf de onderste rand om deze met een ribsnijder van het borstbeen te verwijderen. Zorg ervoor dat de neurovasculaire structuren behouden blijven.
- Snijd daarna het achterste deel van de rib weg en ontarticuleer het deel dat distaal ten opzichte van de hoek van de rib ligt; Voltooi daarom de ribresectie.
- Nadat u de cervicale rib volledig hebt bevrijd van het omringende weefsel, snijdt u de rib weg en ontleedt u deze totdat het gewrichtsoppervlak van de processus transversum wordt gezien.
8. Postoperatieve periode
- Voer in de postoperatieve periode een röntgenfoto van de borstkas uit om complicaties, zoals pnomothorax, uit te sluiten.
- Verwijder de thoraxdrain op postoperatieve dag 1 in rustige gevallen.
- Gebruik niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen, verdovende analgetica en een spierverslapper voor postoperatieve pijn.
- Onderzoek in de vroege postoperatieve periode de beweging van de arm in de geopereerde zijde. Ga door met fysiotherapie gedurende de eerste twee postoperatieve maanden.
- Adviseer de patiënt om geen uitputtende activiteiten uit te voeren met de geopereerde zijde.
9. Postoperatieve klinische en elektrodiagnostische beoordeling
- Vergelijk voor evaluatie van de klinische verbetering met chirurgische behandeling klinische bevindingen in het lichamelijk onderzoek, EMG-bevindingen en de QuickDASH-vragenlijst (Disability of Arm, Shoulder, and Hand: https://www.hss.edu/physician-files/fufa/Fufa-quickdash-questionnaire.pdf) met betrekking tot symptomen van dagelijkse activiteiten en sociale en psychologische preoperatieve en postoperatieve (3 maanden) periodes.
- Vergelijk de preoperatieve en postoperatieve EMG's door het samengestelde motorische actiepotentiaal (CMAP), sensorische zenuwactiepotentiaal (SNAP) en zenuwgeleidingssnelheid (NCV) en F-golflatentie te meten. Maak opnames met behulp van een commercieel EMG/NCV/EP-meetsysteem (bijv. Nihon Kohden Neuropack 2).
- Voer het lichamelijk onderzoek postoperatief uit om de pijn en paresthesie te evalueren.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Klinische resultaten
In totaal werden 15 patiënten in deze studie geïncludeerd. Drie patiënten (20%) waren mannen en 12 van de patiënten (80%) waren vrouwen. De gemiddelde leeftijd van de patiënten was 30,6 ± 8,98 jaar. Alle mannelijke deelnemers en 5 van de vrouwelijke deelnemers waren handarbeiders. De meest voorkomende klacht van de NTOS-groep was arm-onderarmpijn en gevoelloosheid, zwakte van grip en hypothenaire atrofie. In de postoperatieve klinische follow-up werden patiënten ondervraagd over hun paresthesie en de ernst van de pijn, algemene tevredenheid, hun activiteit en werkstatus. QuickDASH-scores en EMG-waarde werden preoperatief en in de postoperatieve periode geëvalueerd. Vergelijking van preoperatieve en postoperatieve EMG-metingen wordt weergegeven in Tabel 1, Tabel 2, Figuur 4, Figuur 5 en Figuur 6. We vonden een opmerkelijke klinische verbetering tussen preoperatieve en postoperatieve QuickDASH7.
Het postoperatieve onderzoek na zes maanden werd geëvalueerd op recidief of chirurgisch falen. Het recidiefpercentage ligt tussen 6-54% in verschillende casusreeksen8. In de studie hier werd recidief waargenomen bij 6% van de patiënten (n=1) aan de operatieve zijde na zes maanden operatie, terwijl 20% van de patiënten (n=3) TOS-symptomen rapporteerde aan de controlezijde bij follow-up (4 tot 12 jaar).
Alle patiënten werden ontslagen tussen postoperatieve dag 2-5. De morbiditeitscijfers liggen tussen 5-40% en omvatten pneumothorax, infectie, zenuwbeschadiging (lange thoracale zenuw, cervicale sympathische keten, wortels van de plexus brachialis), hemothorax, hematoom in het chirurgische veld en lekkage van lymfevocht. Deze complicaties zijn vaak tijdelijk en verdwijnen binnen enkele dagen. Tekorten die langer aanhouden, kunnen een chirurgische ingreep vereisen.
Elektrodiagnostische uitkomsten
De latentie van de mediane F-golf was preoperatief opmerkelijk verlengd aan de aangedane zijde in vergelijking met de niet-aangedane zijde. Er was geen significant verschil in de latentie van ulnaire F-golven tussen zijden. De waarden van het samengestelde motorische actiepotentiaal (mediale antebrachiale cutaan), sensorische zenuwactiepotentiaal (ulnaire) en zenuwgeleidingssnelheid (mediane motorische amplitude) namen postoperatief significant toe. EMG-bevindingen zijn gecorreleerd met postoperatieve klinische verbetering7.
Figuur 1: Provocerende tests voor thoracic outlet syndroom. (A) De Adson-test. (B) De costoclaviculaire bracetest. (C) Hyperabductietest. (D) Roos (Oost test. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 2: Operatieve positie gebruikt voor het positioneren van de patiënt. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 3: Chirurgische instrumenten die voor de procedure zijn gebruikt. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 4: Vergelijking van preoperatieve en postoperatieve waarden van de mediale antebrachiale cutane (MAC) zenuwwerkingspotantialen bij elke patiënt. Blauw: preoperatieve gegevens; Rood: postoperatieve gegevens. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 5: Vergelijking van preoperatieve en postoperatieve waarden van de sensorische reacties van de nervus ulnaris bij elke patiënt. Blauw: preoperatieve gegevens; Rood: postoperatieve gegevens. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 6: Vergelijking van preoperatieve en postoperatieve waarden van de mediane amplituderesponsen van motorische acties bij elke patiënt. Blauw: preoperatieve gegevens; Rood: postoperatieve gegevens. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
| Niet-aangedane zijde | Aangedane zijde | P-waarde | |
| Mediane F-respons(ms) | 22,94±1,79 | 23.98±2.05 | 0.015 |
| Reactie Ulnar F(ms) | 23.57±1.97 | 24.01±2.49 | 0.246 |
| Deze tabel is gewijzigd ten opzichte van [7]. | |||
Tabel 1: Vergelijking van de mediane zenuw F-respons en de Ulnaris zenuw F-respons van de bovenste ledematen preoperatief.
| Preoperatief | Postoperatieve | P-waarde | |
| MAC (m/s) | 55,1 ± 6,36 | 62.15 ± 3.08 | 0.0001 |
| U-SNAP (μV) | 51,35 ± 8,95 | 58,66 ± 6,8 | 0.003 |
| MMA (mV) | 12.43 ± 2.32 | 15,2 ± 2,82 | 0.0001 |
| MAC: mediale antebrachiale cutaan, U-SNAP: ulnaire sensorische neurale actiepotentiaal, | |||
| MMA: mediane motoramplitude | |||
| Deze tabel is gewijzigd ten opzichte van [7]. | |||
Tabel 2: Preoperatieve en postoperatieve vergelijkingen van de elektrofysiologische maatregelen.
Video: Transaxillaire eerste ribresectie stapsgewijs. Klik hier om deze video te downloaden.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
TFRR is de meest gebruikte chirurgische techniek voor de behandeling van TOS 9,10,11. Het voordeel van de TFRR is dat het een beter cosmetisch resultaat geeft met een verborgen incisie in de oksel zonder dat de spieren hoeven te worden doorgesneden om het operatieveld te bereiken. Het nadeel is de relatief smalle en diepe werkruimte. De supraclaviculaire benadering, die de voorkeur heeft voor arteriële TOS-behandeling, geeft de subclavia-slagader minder risico op beschadiging12. De subclavia-ader wordt gevolgd in de infraclaviculaire benadering die gewoonlijk wordt gebruikt voor veneuze TOS-behandeling, en de posterolaterale FRR wordt meestal gebruikt voor de behandeling van de recidiverende TOS13,14.
Een gerandomiseerde studie van de supraclaviculaire neoplastiek van de plexus brachialis door Sheeth et al. merkte op dat TFRR een beter chirurgisch resultaat biedt dan andere chirurgische technieken15. Een andere studie vergeleek de NTOS-gevallen die werden behandeld met TFRR, de gevallen die werden behandeld met de supraclaviculaire FRR+scalenectomie en de gevallen die alleen met scalnectomie werden behandeld, wat resulteerde in klinische verbeteringspercentages van respectievelijk 60-92%, 64-86% en 63-80%. Hoewel er geen significant verschil is tussen de uitkomst van de operatie, zijn er lagere recidiefpercentages waargenomen in gevallen die werden behandeld met TFRR 10,16,17,18,19.
Het oprolmechanisme moet voorzichtig en in anterieure-posterieure richting worden gebruikt om schade aan de neurovasculaire structuren in het smalle veld te voorkomen. De scalenedriehoek heeft voorste en middelste scalene spieren aan beide zijden en heeft de eerste rib aan de basale zijde. De arteria subclavia en de plexus brachialis gaan door de scalenedriehoek en de scalene-ader gaat anterieur naar de voorste scalene-spier, niet door de scalene-driehoek. De eerste rib wordt naar beneden teruggetrokken en de middelste scalene-spier wordt doorgesneden op het aanhechtingspunt aan de eerste rib. Nadat de voorste en middelste scalene spieren zijn doorgesneden, worden de fascia en zachte weefsels langs de bovenrand van de eerste rib bevrijd van het borstbeen anterieur naar het wervellichaam posterieur. Hoewel dit niet vereist is voor dit illustratieve geval, kunnen in sommige gevallen het voorste costoclaviculair ligament en de subclaviaspierdeling nodig zijn. De terugtrekking moet worden vermeden in de richting van de top van de scalenedriehoek, waar neurovasculaire structuren zich bevinden. Intraoperatief zenuwletsel kan ernstige handicaps veroorzaken, zoals de diafragma-eventratie veroorzaakt door de middenrifzenuwbeschadiging, vleugeling van het schouderblad veroorzaakt door de lange thoracale zenuwbeschadiging en gevoelloosheid in de arm veroorzaakt door de intercostobrachiale zenuwbeschadiging. De onderrand van de eerste rib wordt voorzichtig losgemaakt van het borstvlies. In het geval van onbedoelde opening van het borstvlies, moet een thoraxbuis worden geplaatst om de hemothorax of pneumothorax te voorkomen. Aangezien de meest voorkomende oorzaak van herhaling het achterlaten van een stuk van het achterste deel van de rib is, moet de eerste rib volledig worden verwijderd. Tijdens deze procedure, vooral posterieur, bestaat het risico op letsel aan de intercostale ader. Het sijpelen uit de intercostale aderen wordt gestopt door tamponade in plaats van de elektrocauterisatie te gebruiken, die de plexus brachialis kan beschadigen en postoperatieve causalgie kan veroorzaken.
Aangezien de chirurgische gang in de TFRR-techniek smal is, is hemostase cruciaal om het werkgebied schoon te maken en postoperatief hematoom te voorkomen. Tijdens de sluiting kan een hemovac drain geplaatst worden.
Concluderend is de TFRR-techniek onder de chirurgische behandelingsmodaliteiten die worden gebruikt voor gevallen van TOS, een unieke modaliteit met uitstekende chirurgische resultaten en lagere recidiefpercentages. De belangrijkste beperking van deze procedure is dat het beperkte vasculaire reconstructiemogelijkheden biedt in VTOS-gevallen.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Geen
Acknowledgments
Geen
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Ag Debakey vascular forceps 24 cm, 3.5 mm | Lawton medizintechnik | 30-0032 | Check the hemorrhage |
| Bone chisels curved 13x9.1/2'' | Aesculap Inc. | MB-992R | Dissect the periost of the first rib |
| Doyen-stille retractor 24 cm | Lawton medizintechnik | 20-0650 | Skin- muscle retraction |
| Foerster sponge forceps straight | Lawton medizintechnik | 07-0156 | For swabbing |
| Luer stille bone rongeur curved 27 cm | Lawton medizintechnik | 38-0703 | Bone punches |
| Luer stille rongeur straight 22 cm | Lawton medizintechnik | 38-0400 | Rib cutter |
| Mayo hegar needle holder 20.5 cm | Lawton medizintechnik | 08-0184 | Suturing |
| Metzenbaum scissors curved delicate 23 cm | Lawton medizintechnik | 05-0665 | Dissection |
| Overholt curved forceps delicate 30.5 cm | Lawton medizintechnik | 06-0807 | Split the scalen muscles from the rib |
| Roberts art forceps straight 24 cm | Lawton medizintechnik | 06-0370 | For sponge and remove remain bone |
| Roux retractor medium size 15.5 cm | Lawton medizintechnik | 20-0402 | Wound retraction |
| Semb rasparotry 22,5 cm, 12mm | Lawton medizintechnik | 39-0252 | Dissect the muscle of the first rib |
| Smith peterson model curved osteotome 13x205 mm | Lawton medizintechnik | 46-0783 | Dissect the muscle of the first rib |
| Stille -giertz rib shears 27 cm | Lawton medizintechnik | 38-0200 | First rib cutting |
| Stille osteotome 8x205 mm | Lawton medizintechnik | 46-0248 | Dissect the periost of the first rib |
| Wagner rongeur 5.5x210 mm | Lawton medizintechnik | 53-0703 | Punches |
References
- Peet, R. M. Thoracic outlet syndrome: evaluation of a therapeutic exercise program. InProc Mayo Clinic. 31, 281-287 (1956).
- Han, S., et al. Transaxillary approach in thoracic outlet syndrome: the importance of resection of the first-rib. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery. 24 (3), 428-433 (2003).
- Yavuzer, Ş, Atinkaya, C., Tokat, O. Clinical predictors of surgical outcome in patients with thoracic outlet syndrome operated on via transaxillary approach. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery. 25 (2), 173-178 (2004).
- Roos, D. B. Transaxillary approach for first rib resection to relieve thoracic outlet syndrome. Annals of Surgery. 163 (3), 354 (1966).
- Jubbal, K. T., Zavlin, D., Harris, J. D., Liberman, S. R., Echo, A. Morbidity of First Rib Resection in the Surgical Repair of Thoracic Outlet Syndrome. Hand. , 1558944718760037 (2018).
- Likes, K. C., et al. Lessons learned in the surgical treatment of neurogenic thoracic outlet syndrome over 10 years. Vascular and Endovascular Surgery. 49 (1-2), 8-11 (2015).
- Akkuş, M., Yağmurlu, K., Özarslan, M., Kalani, M. Y. Surgical outcomes of neurogenic thoracic outlet syndrome based on electrodiagnostic tests and QuickDASH scores. Journal of Clinical Neuroscience. 58, 75-78 (2018).
- Peek, J., et al. Long-term functional outcome of surgical treatment for thoracic outlet syndrome. Diagnostics. 8 (1), 7 (2018).
- Sanders, R. J., Annest, S. J. Technique of supraclavicular decompression for neurogenic thoracic outlet syndrome. Journal of Vascular Surgery. 61 (3), 821-825 (2015).
- Sanders, R. J., Hammond, S. L., Rao, N. M. Thoracic outlet syndrome: a review. The Neurologist. 14 (6), 365-373 (2008).
- Vos, C. G., Ünlü, Ç, Voûte, M. T., van de Mortel, R. H., de Vries, J. P. Thoracic outlet syndrome: First rib resection. Shanghai Chest. 1 (1), (2017).
- Desai, S. S., et al. Outcomes of surgical paraclavicular thoracic outlet decompression. Annals of vascular surgery. 28 (2), 457-464 (2014).
- Peek, J., et al. Long-term functional outcome of surgical treatment for thoracic outlet syndrome. Diagnostics. 8 (1), 7 (2018).
- Urschel, H. C. Transaxillary first rib resection for thoracic outlet syndrome. Operative Techniques in Thoracic and Cardiovascular Surgery. 10 (4), 313-317 (2005).
- Sheth, R. N., Campbell, J. N. Surgical treatment of thoracic outlet syndrome: a randomized trial comparing two operations. Journal of Neurosurgery: Spine. 3 (5), 355-363 (2005).
- Urschel, H. C., Razzuk, M. A. Neurovascular compression in the thoracic outlet: changing management over 50 years. Annals of Surgery. 228 (4), 609 (1998).
- Povlsen, B., Hansson, T., Povlsen, S. D. Treatment for thoracic outlet syndrome. Cochrane Database of Systematic Reviews. 11, (2014).
- George, R. S., Milton, R., Chaudhuri, N., Kefaloyannis, E., Papagiannopoulos, K. Totally endoscopic (VATS) first rib resection for thoracic outlet syndrome. The Annals of Thoracic Surgery. 103 (1), 241-245 (2017).
- Strother, E., Margolis, M.
