Summary
Här presenterar vi ett protokoll för den transaxillära resektionen av det första revbenet för behandling av thoracic outlet syndrome orsakat av kompression av plexus brachialis, venen och artären subclavia.
Abstract
Thoracic outlet syndrome (TOS) är en vanlig sjukdom som orsakar en betydande produktivitetsförlust. Det transaxillära första revbensresektionsprotokollet (TFRR) har använts för dekompression av fångade neurovaskulära strukturer i TOS. Bland de andra kirurgiska ingreppen är fördelen med TFRR att den har den minsta återfallsfrekvensen och bättre kosmetiska resultat. Nackdelen med TFRR är att det ger en smal och djup arbetskorridor som gör det svårt att få vaskulär kontroll.
Introduction
Kompressionen av plexus brachialis, subclavian artär eller ven i scalenetriangeln är kliniskt känd som thoracic outlet syndrome (TOS), som först beskrevs av Peet et al.1. Thoraxutloppssyndrom är indelat i neurogent (NTOS), arteriellt TOS och venöst TOS baserat på den underliggande etiologin1. Patienter med NTOS (93-95% av TOS-fallen) uppvisar smärta, domningar och ipsilateral svaghet. Patienter med venös TOS (3-5 %) har venös trombos och patienter med arteriell TOS (1-2 %) har arteriell tromboembolisk händelse och ischemi. Konservativ hantering av TOS inkluderar mediciner och sjukgymnastik och är förstahandsvalet för TOS-fall. De kirurgiska behandlingsmetoderna inkluderar dekompressionsprocedurer och utförs efter att konservativ behandling har misslyckats2. Dekompressionstekniker inkluderar transaxillär första revbensresektion (TFRR), supraklavikulär första revbensresektion scalenektomi (SFRRS), scalenektomi (utan första revbensresektion via supraklavikulär eller transaxillär) och posterior approach första revbensresektion (PA-FRR)3. Den transaxillära första revbensresektionen, en teknik som beskrevs av Roos et al. 1966, är en effektiv metod för behandling av TOS 4,5. Huvudmålet med TFRR är att helt ta bort de sista cervikala och första bröstrevbenen och att dekomprimera det underliggande neurovaskulära knippet.
Vaskulär TOS (VTOS) diagnostiseras med CT-angiografi, färgduplex USG och arteriografi eller venografi, medan NTOS diagnostiseras med röntgen, elektrodiagnostiska studier (nålelektromyelografi), färgduplex Doppler USG och cervikal MRT. Konsultationer med fysioterapeut och psykiater bör inhämtas för att utesluta andra störningar preoperativt. Symtomlindring med lidokaininjektion till den främre scalenmuskeln är också en bra indikator för diagnos och prediktor för kirurgisk nytta hos NTOS-patienter6.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Denna studie genomfördes i enlighet med Helsingforsdeklarationen och lokal klinisk etikkommitté (2018/09).
1. Fysisk undersökning
OBS: De provocerande testerna för diagnos av TOS visas i figur 1.
- För Adson-testet (scalenetest, Figur 1A), för patientens axel till utåtrotation med lätt abduktion och lite förlängning och palpera den radiella pulsen. Sträck ut patientens huvud bakåt och rotera mot den testade axeln. Be patienten att andas in och hålla andan.
- Betrakta testet positivt i de fall där reproduktion av symtom eller avskaffande av den radiella pulsen inträffar medan symtomen försvinner med rotation av huvudet till den kontroversiella sidan.
- För costoclavicular ortostestet (Figur 1B), för patientens arm bakåt, tryck ner och dra tillbaka över patientens skulderblad på den ipsilaterala sidan. Kontrollera pulsen. Om den radiella pulsen försvinner eller symtomen återkommer anses testet vara positivt.
- För hyperabduktionstestet (Figur 1C), sträck ut patientens arm något och palpera radialartären. Avlägsna armen 90-180°. Ett positivt test är en minskning av radialartärens puls från baslinjen till den nya positionen.
- För Roos (Öst) test (Figur 1D), utför testet antingen i sittande eller stående position. Ta patientens axlar till 90° abduktion, rotera utåt och böj armbågarna till 90°. Armbågarna ska vara något bakom frontalplanet. Låt patienten öppna och stänga händerna i 3 minuter.
- Betrakta testet som positivt om patienten upplever tyngdkänsla, ischemisk smärta eller svaghet i armarna eller domningar och stickningar i händerna. Missfärgning av händerna är också betydelsefullt för testet.
OBS: Kirurgisk behandling är det första alternativet i VTOS-fall, medan kirurgisk behandling utförs i NTOS-fall efter 3 månaders konservativ behandling utan någon förbättring av deras dagliga liv, arbetsliv och sömnkvalitet.
- Betrakta testet som positivt om patienten upplever tyngdkänsla, ischemisk smärta eller svaghet i armarna eller domningar och stickningar i händerna. Missfärgning av händerna är också betydelsefullt för testet.
2. Preoperativ klinisk och elektrodiagnostisk bedömning
- För utvärdering av den kliniska förbättringen med kirurgisk behandling, gör kliniska fynd i den fysiska undersökningen, EMG-fynd och QuickDASH-frågeformuläret (Disability of Arm, Shoulder, and Hand: https://www.hss.edu/physician-files/fufa/Fufa-quickdash-questionnaire.pdf) relaterat till symtom på dagliga aktiviteter och sociala och psykologiska preoperativa perioder.
- Bestäm de preoperativa EMG:erna genom att mäta den sammansatta motoriska aktionspotentialen (CMAP), sensoriska nervaktionspotentialen (SNAP) och nervledningshastigheten (NCV) och F-vågslatensen. Gör inspelningar med ett kommersiellt EMG/NCV/EP-mätsystem (t.ex. Nihon Kohden Neuropack 2).
3. Transaxillär resektion av första revbenet stegvis
- Utför anestesi med ett standardinduktionsprotokoll för anestesimedel som inkluderar 0,6 mg/kg rokuroniumbromid, 0,05 mg/kg midazolam och 1-2 μg/kg fentanyl.
- Administrera tiopentalnatrium 6 mg/kg för underhållsbehandling.
4. Patientens position (figur 2)
- Efter att ha placerat patienten i lateralt decubitusläge, linda armen, lyft upp och häng i en 90° abduktionsposition. Om det behövs, minska dragkraften var 3-5:e minut för att förhindra postoperativa komplikationer.
- Använd en lösning av 10% steril povidonjod för lokal sterilisering. Drapera armen, armhålan och bröstet. Använd sterila lakan på resten av kroppen för att förhindra kontaminering.
5. Att nå det första revbenet
- Användning De kirurgiska instrumenten visas i figur 3 och materialförteckningen.
- Gör ett tvärgående snitt under axillärhårfästet som sträcker sig från bröstmuskeln framtill och latissimus dorsi-muskeln bakåt med en längd av 5-7 cm.
- Korsa huden, subkutan vävnad och fascia för att nå den främre bröstväggen.
- Använd trubbig dissektion för att nå det första revbenet.
6. Släpp det första revbenet från muskler och fascia
- Stick hål i fascian som ligger över det första revbenet och dissekera bort benhinnan som ligger över den övre delen av revbenet. Dissekera den nedre kanten av revbenet från omgivande muskler med hjälp av monopolär kautering och revbensraspator.
- Dela de interkostala musklerna till det costoklavikulära ligamentet vid sternocostal-korsningen och vinkelcosta i den bakre costovertebrala korsningen.
- I den övre kanten av det första revbenet exponeras den främre scalenemuskeln anteriort och medius scalene-muskeln posteriort. Placera den böjda pincetten under de främre och mellersta skalmusklerna för att skära av musklerna i nivå med deras insättning över det första revbenet, där de är längst bort från det neurovaskulära knippet.
7. Avlägsnande av det första revbenet eller revbenet på halsen
- Starta resektionen av det första revbenet vid sternokostalkorsningen anteriort. Vrid först från dess övre kant och sedan den nedre kanten för att avlägsna den med en revbensskärare från bröstbenet. Se till att de neurovaskulära strukturerna bevaras.
- Avlägsna sedan den bakre delen av revbenet och disartikulera den del som ligger distalt mot revbensvinkeln; Slutför därför revbensresektionen.
- Efter att helt ha befriat cervikala revbenet från omgivande vävnad, avlägsna och disartikulera revbenet tills ledytan av den tvärgående processen ses.
8. Postoperativ period
- Under postoperativ period, utför en lungröntgen för att utesluta komplikationer, såsom pnomothorax.
- Ta bort thoraxdränage på postoperativ dag 1 i händelselösa fall.
- Använd icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel, narkotiska smärtstillande medel och ett muskelavslappnande medel för postoperativ smärta.
- I den tidiga postoperativa perioden, undersök armens rörelse i den opererade sidan. Fortsätt sjukgymnastiken under de två första postoperativa månaderna.
- Råda patienten att inte utföra någon ansträngande aktivitet med den opererade sidan.
9. Postoperativ klinisk och elektrodiagnostisk bedömning
- För utvärdering av den kliniska förbättringen med kirurgisk behandling, jämför kliniska fynd i den fysiska undersökningen, EMG-fynd och QuickDASH-frågeformuläret (Disability of Arm, Shoulder, and Hand: https://www.hss.edu/physician-files/fufa/Fufa-quickdash-questionnaire.pdf) relaterat till symtom på dagliga aktiviteter och sociala och psykologiska preoperativa och postoperativa (3 månader) perioder.
- Jämför de preoperativa och postoperativa EMG:erna genom att mäta den sammansatta motoriska aktionspotentialen (CMAP), sensoriska nervaktionspotentialen (SNAP) och nervledningshastigheten (NCV) och F-vågslatensen. Gör inspelningar med ett kommersiellt EMG/NCV/EP-mätsystem (t.ex. Nihon Kohden Neuropack 2).
- Utför den fysiska undersökningen postoperativt för att utvärdera smärtan och parestesin.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Kliniska resultat
Totalt 15 patienter inkluderades i denna studie. Tre patienter (20 %) var män och 12 av patienterna (80 %) var kvinnor. Patienternas medelålder var 30,6 ± 8,98 år. Alla manliga deltagare och 5 av de kvinnliga deltagarna var kroppsarbetare. Det vanligaste besväret i NTOS-gruppen var smärta i arm-underarmen och domningar, svaghet i greppet och hypotenär atrofi. I den postoperativa kliniska uppföljningen tillfrågades patienterna om deras parestesi och smärtsvårighetsgrad, övergripande tillfredsställelse, deras aktivitet och arbetsstatus. QuickDASH-poäng och EMG-värde utvärderades preoperativt och under den postoperativa perioden. Jämförelse av preoperativa och postoperativa EMG-mätningar presenteras i tabell 1, tabell 2, figur 4, figur 5 och figur 6. Vi fann en anmärkningsvärd klinisk förbättring mellan preop- och postoperativ QuickDASH7.
Den postoperativa undersökningen efter sex månader utvärderades för återfall eller kirurgiskt misslyckande. Återfallsfrekvensen har noterats vara mellan 6-54% i olika fallserier8. I studien observerades återfall hos 6 % av patienterna (n=1) på den operativa sidan efter sex månaders operation, medan 20 % av patienterna (n=3) rapporterade TOS-symtom på den kontroversiella sidan vid uppföljningen (4 till 12 år).
Alla patienter skrevs ut mellan postoperativ dag 2-5. Sjukligheten har noterats vara mellan 5-40 % och inkluderar pneumothorax, infektion, nervskada (lång bröstkorgsnerv, cervikal sympatisk kedja, rötter i plexus brachialis), hemothorax, hematom inom det kirurgiska området och lymfvätskeläckage. Dessa komplikationer är ofta tillfälliga och försvinner inom några dagar. Brister som varar längre kan kräva kirurgiskt ingrepp.
Elektrodiagnostiska resultat
Latensen för medianen för F-vågen var anmärkningsvärt förlängd på den drabbade sidan jämfört med den opåverkade sidan preoperativt. Det fanns ingen signifikant skillnad i latensen för ulnara F-vågor mellan sidorna. Sammansatt motorisk aktionspotential (medial antebrachial kutan), sensorisk nervaktionspotential (ulnar) och nervledningshastighet (medianmotoramplitud) ökade signifikant postoperativt. EMG-fynd är korrelerade med postoperativ klinisk förbättring7.
Figur 1: Provokativa tester för thoraxutloppssyndrom. (A) Adson-testet. (B) Costoclavicular ortostestet. C) Provning av hyperabduktion. (D) Roos (Östra testet. Klicka här för att se en större version av denna figur.
Figur 2: Operationsposition som används för patientpositionering. Klicka här för att se en större version av denna figur.
Figur 3: Kirurgiska instrument som används för ingreppet. Klicka här för att se en större version av denna figur.
Figur 4: Jämförelse av preoperativa och postoperativa värden för de mediala antebrachiala kutana (MAC) nervaktionspotantialerna på varje patient. Blå: preoperativa data; Röd: postoperativa data. Klicka här för att se en större version av denna figur.
Figur 5: Jämförelse av preoperativa och postoperativa värden för ulnarisnervens sensoriska svar på varje patient. Blå: preoperativa data; Röd: postoperativa data. Klicka här för att se en större version av denna figur.
Figur 6: Jämförelse av preoperativa och postoperativa värden för medianamplitudresponsen för motoriska åtgärder hos varje patient. Blå: preoperativa data; Röd: postoperativa data. Klicka här för att se en större version av denna figur.
| Opåverkad sida | Drabbad sida | p-värde | |
| Medianvärde F-svar (ms) | 22.94±1.79 | 23.98±2.05 | 0.015 |
| Ulnar F-svar (ms) | 23.57±1.97 | 24.01±2.49 | 0.246 |
| Denna tabell har ändrats från [7]. | |||
Tabell 1: Jämförelse av medianusnervens F-respons och ulnarisnervens F-respons i övre extremiteter preoperativt.
| Preoperativ | Postoperativ | p-värde | |
| MAC(m/s) | 55,1 ± 6,36 | 62,15 ± 3,08 | 0.0001 |
| U-SNAP (μV) | 51,35 ± 8,95 | 58,66 ± 6,8 | 0.003 |
| MMA(mV) | Kl. 12.43 ± 2.32 | 15,2 ± 2,82 | 0.0001 |
| MAC: medial antebrachial kutan, U-SNAP: ulnar sensorisk neural aktionspotential, | |||
| MMA: medianmotorisk amplitud | |||
| Denna tabell har ändrats från [7]. | |||
Tabell 2: Preoperativa och postoperativa jämförelser av de elektrofysiologiska måtten.
Video: Transaxillär resektion av första revbenet stegvis. Klicka här för att ladda ner videon.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
TFRR är den mest använda kirurgiska tekniken för behandling av TOS 9,10,11. Fördelen med TFRR är att den ger ett bättre kosmetiskt resultat med ett dolt snitt i armhålan utan krav på att skära av musklerna för att nå operationsområdet. Dess nackdel är det relativt smala och djupa arbetsutrymmet. Det supraklavikulära tillvägagångssättet, som är att föredra för arteriell TOS-behandling, gör att den subklaviala artären löper mindre risk för skada12. Den subklaviala venen följs i den infraklavikulära metod som vanligtvis används för venös TOS-behandling, och den posterolaterala FRR används mest för behandling av den återkommande TOS13,14.
En randomiserad studie av supraklavikulär neoplastik av plexus brachialis, av Sheeth et al., noterade att TFRR ger ett bättre kirurgiskt resultat än andra kirurgiskatekniker. En annan studie jämförde NTOS-fallen som behandlades med TFRR, de fall som behandlades med supraklavikulär FRR+scalenektomi och de fall som endast behandlades med scalenektomi, vilket resulterade i kliniska förbättringsfrekvenser på 60-92 %, 64-86 % respektive 63-80 %. Även om det inte har varit någon signifikant skillnad mellan kirurgiska utfall, har lägre återfallsfrekvens noterats i fall som behandlats med TFRR 10,16,17,18,19.
Upprullningsdonet ska användas försiktigt och i anterior-posterior riktning för att undvika skador på de neurovaskulära strukturerna i det smala fältet. Scalenetriangeln har främre och mellersta scalenemuskler på båda sidor och har det första revbenet på basalsidan. Den subclaviala artären och plexus brachialis, passerar genom scalentriangeln, och scalenevenen passerar framför till den främre scalenemuskeln, inte genom scalentriangeln. Det första revbenet dras nedåt och den mellersta scalenemuskeln skärs av vid sin fästpunkt till det första revbenet. Efter att de främre och mellersta fjällmusklerna har skurits av, frigörs fascian och mjukvävnaderna längs den övre kanten av det första revbenet från bröstbenet framför till kotkroppen bakåt. Även om det inte krävs för detta illustrativa fall, kan främre costoclavicular ligament och subclavian muskeldelning behövas i vissa fall. Indragningen bör undvikas mot toppen av skalentriangeln, där neurovaskulära strukturer finns. Intraoperativ nervskada kan orsaka allvarliga funktionsnedsättningar, såsom diafragmahändelseration orsakad av frenisk nervskada, vingvinge av skulderbladet orsakad av den långa bröstkorgsnervskadan och domningar i armen orsakad av interkostobrakialnervskadan. Den nedre kanten av det första revbenet befrias försiktigt från lungsäcken. Vid oavsiktlig pleuraöppning ska ett thoraxdränage sättas in för att förhindra hemothorax eller pneumothorax. Eftersom den vanligaste orsaken till återfall är att lämna en bit av den bakre delen av revbenet, bör det första revbenet tas bort helt. Under denna procedur, särskilt bakåt, finns det risk för skador på den interkostala venen. Sipprande från de interkostala venerna stoppas av tamponad snarare än att använda diatermi, vilket kan skada plexus brachialis och orsaka postoperativ kausalgi.
Eftersom operationskorridoren i TFRR-teknik är smal är hemostas avgörande för att göra arbetsområdet rent och för att förhindra postoperativt hematom. Under stängningen kan ett hemovacdränage placeras.
Sammanfattningsvis bland kirurgiska behandlingsmodaliteter som används för fall av TOS är TFRR-tekniken en unik modalitet med utmärkta kirurgiska resultat och lägre återfallsfrekvens. Den största begränsningen med denna procedur är att den ger begränsade vaskulära rekonstruktionsalternativ i VTOS-fall.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Ingen
Acknowledgments
Ingen
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Ag Debakey vascular forceps 24 cm, 3.5 mm | Lawton medizintechnik | 30-0032 | Check the hemorrhage |
| Bone chisels curved 13x9.1/2'' | Aesculap Inc. | MB-992R | Dissect the periost of the first rib |
| Doyen-stille retractor 24 cm | Lawton medizintechnik | 20-0650 | Skin- muscle retraction |
| Foerster sponge forceps straight | Lawton medizintechnik | 07-0156 | For swabbing |
| Luer stille bone rongeur curved 27 cm | Lawton medizintechnik | 38-0703 | Bone punches |
| Luer stille rongeur straight 22 cm | Lawton medizintechnik | 38-0400 | Rib cutter |
| Mayo hegar needle holder 20.5 cm | Lawton medizintechnik | 08-0184 | Suturing |
| Metzenbaum scissors curved delicate 23 cm | Lawton medizintechnik | 05-0665 | Dissection |
| Overholt curved forceps delicate 30.5 cm | Lawton medizintechnik | 06-0807 | Split the scalen muscles from the rib |
| Roberts art forceps straight 24 cm | Lawton medizintechnik | 06-0370 | For sponge and remove remain bone |
| Roux retractor medium size 15.5 cm | Lawton medizintechnik | 20-0402 | Wound retraction |
| Semb rasparotry 22,5 cm, 12mm | Lawton medizintechnik | 39-0252 | Dissect the muscle of the first rib |
| Smith peterson model curved osteotome 13x205 mm | Lawton medizintechnik | 46-0783 | Dissect the muscle of the first rib |
| Stille -giertz rib shears 27 cm | Lawton medizintechnik | 38-0200 | First rib cutting |
| Stille osteotome 8x205 mm | Lawton medizintechnik | 46-0248 | Dissect the periost of the first rib |
| Wagner rongeur 5.5x210 mm | Lawton medizintechnik | 53-0703 | Punches |
References
- Peet, R. M. Thoracic outlet syndrome: evaluation of a therapeutic exercise program. InProc Mayo Clinic. 31, 281-287 (1956).
- Han, S., et al. Transaxillary approach in thoracic outlet syndrome: the importance of resection of the first-rib. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery. 24 (3), 428-433 (2003).
- Yavuzer, Ş, Atinkaya, C., Tokat, O. Clinical predictors of surgical outcome in patients with thoracic outlet syndrome operated on via transaxillary approach. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery. 25 (2), 173-178 (2004).
- Roos, D. B. Transaxillary approach for first rib resection to relieve thoracic outlet syndrome. Annals of Surgery. 163 (3), 354 (1966).
- Jubbal, K. T., Zavlin, D., Harris, J. D., Liberman, S. R., Echo, A. Morbidity of First Rib Resection in the Surgical Repair of Thoracic Outlet Syndrome. Hand. , 1558944718760037 (2018).
- Likes, K. C., et al. Lessons learned in the surgical treatment of neurogenic thoracic outlet syndrome over 10 years. Vascular and Endovascular Surgery. 49 (1-2), 8-11 (2015).
- Akkuş, M., Yağmurlu, K., Özarslan, M., Kalani, M. Y. Surgical outcomes of neurogenic thoracic outlet syndrome based on electrodiagnostic tests and QuickDASH scores. Journal of Clinical Neuroscience. 58, 75-78 (2018).
- Peek, J., et al. Long-term functional outcome of surgical treatment for thoracic outlet syndrome. Diagnostics. 8 (1), 7 (2018).
- Sanders, R. J., Annest, S. J. Technique of supraclavicular decompression for neurogenic thoracic outlet syndrome. Journal of Vascular Surgery. 61 (3), 821-825 (2015).
- Sanders, R. J., Hammond, S. L., Rao, N. M. Thoracic outlet syndrome: a review. The Neurologist. 14 (6), 365-373 (2008).
- Vos, C. G., Ünlü, Ç, Voûte, M. T., van de Mortel, R. H., de Vries, J. P. Thoracic outlet syndrome: First rib resection. Shanghai Chest. 1 (1), (2017).
- Desai, S. S., et al. Outcomes of surgical paraclavicular thoracic outlet decompression. Annals of vascular surgery. 28 (2), 457-464 (2014).
- Peek, J., et al. Long-term functional outcome of surgical treatment for thoracic outlet syndrome. Diagnostics. 8 (1), 7 (2018).
- Urschel, H. C. Transaxillary first rib resection for thoracic outlet syndrome. Operative Techniques in Thoracic and Cardiovascular Surgery. 10 (4), 313-317 (2005).
- Sheth, R. N., Campbell, J. N. Surgical treatment of thoracic outlet syndrome: a randomized trial comparing two operations. Journal of Neurosurgery: Spine. 3 (5), 355-363 (2005).
- Urschel, H. C., Razzuk, M. A. Neurovascular compression in the thoracic outlet: changing management over 50 years. Annals of Surgery. 228 (4), 609 (1998).
- Povlsen, B., Hansson, T., Povlsen, S. D. Treatment for thoracic outlet syndrome. Cochrane Database of Systematic Reviews. 11, (2014).
- George, R. S., Milton, R., Chaudhuri, N., Kefaloyannis, E., Papagiannopoulos, K. Totally endoscopic (VATS) first rib resection for thoracic outlet syndrome. The Annals of Thoracic Surgery. 103 (1), 241-245 (2017).
- Strother, E., Margolis, M.
