Summary
Hier präsentieren wir ein Protokoll der transaxillären Resektion der ersten Rippe zur Behandlung des Thorax-Outlet-Syndroms, das durch Kompression des Plexus brachialis, der Vena subclavia und der Arterie verursacht wird.
Abstract
Das Thoracic-Outlet-Syndrom (TOS) ist eine häufige Erkrankung, die zu einem erheblichen Produktivitätsverlust führt. Das Protokoll der transaxillären ersten Rippenresektion (TFRR) wurde für die Dekompression von eingeklemmten neurovaskulären Strukturen im TOS verwendet. Unter den anderen chirurgischen Verfahren besteht der Vorteil des TFRR darin, dass es die geringste Rezidivrate und bessere kosmetische Ergebnisse aufweist. Der Nachteil von TFRR besteht darin, dass es einen schmalen und tiefen Arbeitskorridor bietet, der die Gefäßkontrolle erschwert.
Introduction
Die Kompression des Plexus brachialis, der Arteria subclavia oder der Vene im Skalendreieck wird klinisch als Thoracic Outlet Syndrom (TOS) bezeichnet, das erstmals von Peet et al.1 beschrieben wurde. Das Thoracic Outlet Syndrom wird basierend auf der zugrunde liegenden Ätiologie in neurogene (NTOS), arterielle TOS und venöse TOS unterteilt1. Patienten mit NTOS (93-95% der TOS-Fälle) stellen sich mit Schmerzen, Taubheitsgefühl und ipsilateraler Schwäche vor. Patienten mit venösem TOS (3-5 %) stellen sich mit venöser Thrombose und Patienten mit arteriellem TOS (1-2 %) mit arteriellem thromboembolischem Ereignis und Ischämie vor. Die konservative Behandlung des TOS umfasst Medikamente und Physiotherapie und ist die erste Wahl bei TOS-Fällen. Die chirurgischen Behandlungsmodalitäten umfassen Dekompressionsverfahren und werden nach Versagen der konservativen Therapie durchgeführt2. Zu den Dekompressionstechniken gehören die transaxilläre erste Rippenresektion (TFRR), die supraklavikuläre erste Rippenresektion Scalenektomie (SFRRS), die Skalenektomie (ohne erste Rippenresektion supraklavikulär oder transaxillär) und die posteriore erste Rippenresektion (PA-FRR)3. Die transaxilläre erste Rippenresektion, eine Technik, die 1966 von Roos et al. beschrieben wurde, ist eine effektive Methode zur Behandlung des TOS 4,5. Das Hauptziel der TFRR ist es, die letzten Hals- und ersten Brustrippen vollständig zu entfernen und das darunter liegende neurovaskuläre Bündel zu dekomprimieren.
Vaskuläre TOS (VTOS) werden mit CT-Angiographie, Farbduplex-USG und Arteriographie oder Venographie diagnostiziert, während das NTOS mit Röntgen, elektrodiagnostischen Untersuchungen (Nadelelektromyelographie), Farbduplex-Doppler-USG und zervikaler MRT diagnostiziert wird. Physiotherapeuten und Psychiater sollten konsultiert werden, um andere Erkrankungen präoperativ auszuschließen. Die Symptomlinderung mit Lidocain-Injektion in den vorderen Skalenmuskel ist ebenfalls ein guter Indikator für die Diagnose und Prädiktor für den chirurgischen Nutzen bei NTOS-Patienten6.
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Protocol
Diese Studie wurde in Übereinstimmung mit der Deklaration von Helsinki und der lokalen klinischen Ethikkommission (2018/09) durchgeführt.
1. Körperliche Untersuchung
HINWEIS: Die provokativen Tests für die Diagnose des TOS sind in Abbildung 1 dargestellt.
- Für den Adson-Test (Scalene-Test, Abbildung 1A) wird die Schulter des Patienten mit leichter Abduktion und etwas Streckung in eine Außenrotation gebracht und der radiale Puls abgetastet. Strecken Sie den Kopf des Patienten nach hinten und drehen Sie ihn in Richtung der getesteten Schulter. Bitten Sie den Patienten, einzuatmen und den Atem anzuhalten.
- Betrachten Sie den Test als positiv in Fällen, in denen die Reproduktion der Symptome oder die Aufhebung des radialen Pulses auftritt, während die Symptome durch Drehung des Kopfes auf die kontroverse Seite verschwinden.
- Für den Costoclavicular-Orthesentest (Abbildung 1B) wird der Arm des Patienten nach hinten gebracht, auf der ipsilateralen Seite über das Schulterblatt des Patienten gedrückt und zurückgezogen. Prüfen Sie den Puls. Wenn der radiale Puls verschwindet oder Symptome auftreten, gilt der Test als positiv.
- Für den Hyperabduktionstest (Abbildung 1C) wird der Arm des Patienten leicht gestreckt und die Arteria radialis abgetastet. Den Arm um 90-180° abziehen. Ein positiver Test ist eine Abnahme des Pulses der Arteria radialis vom Ausgangswert bis zur neuen Position.
- Für den Roos-Test (Ost) (Abbildung 1D) wird der Test entweder im Sitzen oder im Stehen durchgeführt. Nehmen Sie die Schultern des Patienten auf 90° Abduktion, drehen Sie sie nach außen und beugen Sie die Ellbogen bis zu 90°. Die Ellbogen sollten sich leicht hinter der Frontalebene befinden. Lassen Sie den Patienten seine Hände 3 Minuten lang öffnen und schließen.
- Betrachten Sie den Test als positiv, wenn der Patient Schweregefühl, ischämische Schmerzen oder Schwäche der Arme oder Taubheitsgefühl und Kribbeln in den Händen verspürt. Auch Verfärbungen der Hände sind für den Test aussagekräftig.
HINWEIS: Die chirurgische Behandlung ist die erste Option in VTOS-Fällen, während die chirurgische Behandlung in NTOS-Fällen nach 3 Monaten konservativer Therapie ohne Verbesserung des täglichen Lebens, des Arbeitslebens und der Schlafqualität durchgeführt wird.
- Betrachten Sie den Test als positiv, wenn der Patient Schweregefühl, ischämische Schmerzen oder Schwäche der Arme oder Taubheitsgefühl und Kribbeln in den Händen verspürt. Auch Verfärbungen der Hände sind für den Test aussagekräftig.
2. Präoperative klinische und elektrodiagnostische Beurteilung
- Um die klinische Verbesserung durch die chirurgische Behandlung zu bewerten, machen Sie klinische Befunde in der körperlichen Untersuchung, EMG-Befunde und den QuickDASH-Fragebogen (Behinderung von Arm, Schulter und Hand: https://www.hss.edu/physician-files/fufa/Fufa-quickdash-questionnaire.pdf) in Bezug auf die Symptome der täglichen Aktivitäten und der sozialen und psychologischen präoperativen Phasen.
- Bestimmen Sie die präoperativen EMGs, indem Sie das zusammengesetzte motorische Aktionspotenzial (CMAP), das sensorische Nervenaktionspotenzial (SNAP) und die Nervenleitgeschwindigkeit (NCV) sowie die F-Wellen-Latenz messen. Machen Sie Aufnahmen mit einem handelsüblichen EMG/NCV/EP-Messsystem (z. B. Nihon Kohden Neuropack 2).
3. Schrittweise transaxilläre erste Rippenresektion
- Führen Sie die Anästhesie mit einem Standard-Anästhesie-Induktionsprotokoll durch, das 0,6 mg/kg Rocuroniumbromid, 0,05 mg/kg Midazolam und 1-2 μg/kg Fentanyl enthält.
- Verabreichen Sie Tiopenthal-Natrium in einer Dosis von 6 mg/kg zur Erhaltung.
4. Patientenposition (Abbildung 2)
- Nachdem der Patient in die seitliche Dekubitusposition gebracht wurde, wird der Arm umwickelt, angehoben und in einer 90°-Abduktionsposition aufgehängt. Reduzieren Sie bei Bedarf die Traktion alle 3-5 Minuten, um postoperative Komplikationen zu vermeiden.
- Verwenden Sie eine Lösung aus 10% sterilem Povidon-Jod für die topische Sterilisation. Arm, Achselhöhle und Brust drapieren. Verwenden Sie sterile Laken auf dem Rest des Körpers, um eine Kontamination zu vermeiden.
5. Das Erreichen der ersten Rippe
- Verwendung Die chirurgischen Instrumente sind in Abbildung 3 und in der Materialtabelle dargestellt.
- Unterhalb des axillären Haaransatzes wird ein Schnitt in Querrichtung gemacht, der sich vom Musculus pectoralis anterior und dem Musculus latissimus dorsi posterior mit einer Länge von 5-7 cm erstreckt.
- Durchqueren Sie die Haut, das Unterhautgewebe und die Faszien, um die vordere Brustwand zu erreichen.
- Verwende eine stumpfe Dissektion, um die erste Rippe zu erreichen.
6. Lösen der ersten Rippe von Muskeln und Faszien
- Durchstechen Sie die Faszie, die über der ersten Rippe liegt, und trennen Sie das Periost über dem oberen Teil der Rippe weg. Sezieren Sie stumpf den unteren Rand der Rippe von den umgebenden Muskeln mit monopolarem Kauter und Rippenraspel.
- Spalten Sie die Interkostalmuskeln bis zum Costoclavicularband am Sternokostalübergang und der Angulara am hinteren Rippenobertebralübergang.
- Am oberen Rand der ersten Rippe wird der Musculus scalene anterior und der Musculus scalene mediaus posterior freigelegt. Platzieren Sie die gekrümmte Pinzette unter den vorderen und mittleren Skalenmuskeln, um die Muskeln auf Höhe ihres Ansatzes über der ersten Rippe zu schneiden, wo sie am weitesten vom neurovaskulären Bündel entfernt sind.
7. Entfernung der ersten Rippe oder der Halsrippe
- Beginnen Sie mit der Resektion der ersten Rippe am sternocostalen Übergang anterior. Drehen Sie sich zuerst von der oberen Kante und dann von der unteren Kante, um sie mit einem Rippenschneider vom Brustbein aus zu resezieren. Stellen Sie sicher, dass die neurovaskulären Strukturen erhalten bleiben.
- Danach resezieren Sie den hinteren Teil der Rippe und disartikulieren den Teil, der sich distal zum Rippenwinkel befindet; Beenden Sie daher die Rippenresektion.
- Nachdem Sie die Halsrippe vollständig vom umgebenden Gewebe befreit haben, resezieren und disartikulieren Sie die Rippe, bis die Gelenkfläche des Querfortsatzes sichtbar ist.
8. Postoperative Phase
- Führen Sie in der postoperativen Phase eine Röntgenaufnahme des Brustkorbs durch, um Komplikationen wie einen Pnomothorax auszuschließen.
- Entfernen Sie die Thoraxdrainage am postoperativen Tag 1 in ereignislosen Fällen.
- Verwenden Sie nichtsteroidale Antirheumatika, narkotische Analgetika und ein Muskelrelaxans gegen postoperative Schmerzen.
- In der frühen postoperativen Phase ist die Bewegung des Arms auf der operierten Seite zu untersuchen. Setzen Sie die Physiotherapie in den ersten beiden postoperativen Monaten fort.
- Weisen Sie den Patienten darauf hin, keine anstrengenden Aktivitäten mit der operierten Seite auszuführen.
9. Postoperative klinische und elektrodiagnostische Beurteilung
- Um die klinische Verbesserung durch die chirurgische Behandlung zu bewerten, vergleichen Sie die klinischen Befunde der körperlichen Untersuchung, die EMG-Befunde und den QuickDASH-Fragebogen (Disability of Arm, Shoulder, and Hand: https://www.hss.edu/physician-files/fufa/Fufa-quickdash-questionnaire.pdf) in Bezug auf die Symptome der täglichen Aktivitäten und die sozialen und psychologischen prä- und postoperativen (3 Monate) Perioden.
- Vergleichen Sie die präoperativen und postoperativen EMGs, indem Sie das zusammengesetzte motorische Aktionspotenzial (CMAP), das sensorische Nervenaktionspotenzial (SNAP) und die Nervenleitgeschwindigkeit (NCV) und die F-Wellen-Latenz messen. Machen Sie Aufnahmen mit einem handelsüblichen EMG/NCV/EP-Messsystem (z. B. Nihon Kohden Neuropack 2).
- Führen Sie die körperliche Untersuchung postoperativ durch, um die Schmerzen und Parästhesien zu beurteilen.
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Representative Results
Klinische Ergebnisse
Insgesamt wurden 15 Patienten in diese Studie eingeschlossen. Drei Patienten (20%) waren männlich und 12 der Patienten (80%) weiblich. Das Durchschnittsalter der Patienten betrug 30,6 ± 8,98 Jahre. Alle männlichen Teilnehmer und 5 der weiblichen Teilnehmer waren Handarbeiter. Die häufigste Beschwerde der NTOS-Gruppe waren Arm-Unterarm-Schmerzen und Taubheitsgefühle, Griffschwäche und hypothenare Atrophie. In der postoperativen klinischen Nachsorge wurden die Patienten zu ihren Parästhesien und Schmerzen, ihrer allgemeinen Zufriedenheit, ihrer Aktivität und ihrem Arbeitsstatus befragt. Die QuickDASH-Scores und der EMG-Wert wurden präoperativ und postoperativ ausgewertet. Der Vergleich von prä- und postoperativen EMG-Messungen ist in Tabelle 1, Tabelle 2, Abbildung 4, Abbildung 5 und Abbildung 6 dargestellt. Wir fanden eine bemerkenswerte klinische Verbesserung zwischen prä- und postoperativem QuickDASH7.
Die postoperative Untersuchung nach sechs Monaten wurde auf Rezidiv oder chirurgisches Versagen untersucht. Die Rezidivrate liegt in verschiedenen Fallserienzwischen 6 und 54 % 8. In der vorliegenden Studie wurde bei 6 % der Patienten (n=1) auf der operativen Seite nach sechs Monaten Operation ein Rezidiv beobachtet, während 20 % der Patienten (n=3) im Follow-up (4 bis 12 Jahre) über TOS-Symptome auf der kontroversen Seite berichteten.
Alle Patienten wurden zwischen dem 2. und 5. postoperativen Tag entlassen. Die Morbiditätsraten liegen zwischen 5 und 40 % und umfassen Pneumothorax, Infektionen, Nervenverletzungen (langer Brustnerv, zervikale sympathische Kette, Wurzeln des Plexus brachialis), Hämothorax, Hämatome im Operationsfeld und Lymphflüssigkeitsaustritt. Diese Komplikationen sind oft vorübergehend und klingen innerhalb weniger Tage ab. Länger anhaltende Defizite können einen chirurgischen Eingriff erforderlich machen.
Elektrodiagnostische Ergebnisse
Die Latenz der medianen F-Welle war auf der betroffenen Seite im Vergleich zur nicht betroffenen Seite präoperativ bemerkenswert verlängert. Es gab keinen signifikanten Unterschied in der Latenz der ulnaren F-Wellen zwischen den Seiten. Die Werte für das zusammengesetzte motorische Aktionspotenzial (mediale antebrachiale Haut), das sensorische Nervenaktionspotenzial (ulnar) und die Nervenleitgeschwindigkeit (mediane motorische Amplitude) stiegen postoperativ signifikant an. EMG-Befunde korrelieren mit einer postoperativen klinischen Verbesserung7.
Abbildung 1: Provokative Tests für das Thorax-Outlet-Syndrom. (A) Der Adson-Test. (B) Der Test der Costoclavicular-Orthese. (C) Hyperabduktionstest. (D) Roos (Ost-Test. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.
Abbildung 2: Operative Position, die für die Patientenpositionierung verwendet wird. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.
Abbildung 3: Chirurgische Instrumente, die für den Eingriff verwendet werden. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.
Abbildung 4: Vergleich der präoperativen und postoperativen Werte der medialen antebrachialen kutanen (MAC) Nervenwirkungspotantien bei jedem Patienten. Blau: präoperative Daten; Rot: postoperative Daten. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.
Abbildung 5: Vergleich der präoperativen und postoperativen Werte der sensorischen Reaktionen des Nervus ulnaris bei jedem Patienten. Blau: präoperative Daten; Rot: postoperative Daten. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.
Abbildung 6: Vergleich der präoperativen und postoperativen Werte der medianen motorischen Amplitudenantworten bei jedem Patienten. Blau: präoperative Daten; Rot: postoperative Daten. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.
| Nicht betroffene Seite | Betroffene Seite | p-Wert | |
| Median F Ansprechen (ms) | 22,94±1,79 | 23,98±2,05 | 0.015 |
| Ulnares F-Ansprechen (ms) | 23,57±1,97 | 24.01±2.49 Uhr | 0.246 |
| Diese Tabelle wurde gegenüber [7] geändert. | |||
Tabelle 1: Vergleich der F-Antwort des Nervus medianus und der F-Antwort des Nervus ulnaris der oberen Extremitäten vor der Operation.
| Präoperativ | Postoperativ | p-Wert | |
| MAC(m/s) | 55,1 ± 6,36 | 62,15 ± 3,08 | 0.0001 |
| U-SNAP (μV) | 51,35 ± 8,95 | 58,66 ± 6,8 | 0.003 |
| MMA(mV) | 12,43 ± 2,32 | 15,2 ± 2,82 | 0.0001 |
| MAC: mediale antebrachiale kutane, U-SNAP: ulnares sensorisches neuronales Aktionspotential, | |||
| MMA: mittlere motorische Amplitude | |||
| Diese Tabelle wurde gegenüber [7] geändert. | |||
Tabelle 2: Prä- und postoperative Vergleiche der elektrophysiologischen Messungen.
Video: Transaxilläre erste Rippenresektion in schrittweiser Weise. Bitte klicken Sie hier, um dieses Video herunterzuladen.
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Discussion
TFRR ist die am häufigsten verwendete Operationstechnik zur Behandlung von TOS 9,10,11. Der Vorteil der TFRR besteht darin, dass sie ein besseres kosmetisches Ergebnis mit einem versteckten Schnitt in der Achselhöhle liefert, ohne dass die Muskeln durchtrennt werden müssen, um das Operationsfeld zu erreichen. Sein Nachteil ist der relativ schmale und tiefe Arbeitsraum. Der supraklavikuläre Zugang, der für die arterielle TOS-Behandlung bevorzugt wird, verringert das Risiko einer Schädigung der Arteria subclavia12. Die Vena subclavia wird bei dem infraklavikulären Zugang verfolgt, der üblicherweise für die venöse TOS-Behandlung verwendet wird, und die posterolaterale FRR wird hauptsächlich für die Behandlung des rezidivierenden TOS verwendet13,14.
Eine randomisierte Studie der supraklavikulären Neoplastik des Plexus brachialis von Sheeth et al. stellte fest, dass TFRR ein besseres chirurgisches Ergebnis liefert als andere chirurgische Techniken15. In einer anderen Studie wurden die mit TFRR behandelten NTOS-Fälle, die mit der supraklavikulären FRR+Scalenektomie behandelt wurden, und die Fälle, die nur mit Scalenektomie behandelt wurden, verglichen, was zu klinischen Verbesserungsraten von 60-92 %, 64-86 % bzw. 63-80 % führte. Obwohl es keinen signifikanten Unterschied zwischen den chirurgischen Ergebnissen gab, wurden niedrigere Rezidivraten in Fällen festgestellt, die mit TFRR 10,16,17,18,19 behandelt wurden.
Der Retraktor sollte vorsichtig und in anterior-posteriorer Richtung verwendet werden, um eine Schädigung der neurovaskulären Strukturen im engen Feld zu vermeiden. Das Skalendreieck hat auf beiden Seiten vordere und mittlere Schuppenmuskeln und hat die erste Rippe auf seiner Basalseite. Die Arteria subclavia und der Plexus brachialis verlaufen durch das Skalendreieck, und die Vena scalene verläuft vor dem vorderen Skalenmuskel, nicht durch das Skalendreieck. Die erste Rippe wird nach unten zurückgezogen und der mittlere Skalenmuskel wird an seinem Ansatzpunkt an der ersten Rippe durchtrennt. Nach dem Durchtrennen der vorderen und mittleren Schuppenmuskulatur werden die Faszien und Weichteile entlang des oberen Randes der ersten Rippe vom Brustbein anterior zum Wirbelkörper posterior befreit. Obwohl dies für diesen illustrativen Fall nicht erforderlich ist, können in einigen Fällen ein vorderes costoclaviculares Ligamentum und eine Unterschlüsselbeinmuskelteilung erforderlich sein. Die Retraktion sollte in Richtung des Scheitelpunktes des Skalendreiecks vermieden werden, wo sich neurovaskuläre Strukturen befinden. Eine intraoperative Nervenverletzung kann schwere Behinderungen verursachen, wie z. B. die Zwerchfell-Eventration, die durch die Verletzung des Nervus phrenicus verursacht wird, die Flügelbildung des Schulterblatts, die durch die Verletzung des langen Thoraxnervs verursacht wird, und Taubheitsgefühle im Arm, die durch die Verletzung des Nervus intercostobrachialis verursacht werden. Der untere Rand der ersten Rippe wird sanft vom Rippenfell befreit. Im Falle einer unbeabsichtigten Pleuraöffnung sollte ein Thoraxschlauch gelegt werden, um den Hämothorax oder Pneumothorax zu verhindern. Da die häufigste Ursache für ein Rezidiv das Verbleiben eines Stücks des hinteren Teils der Rippe ist, sollte die erste Rippe vollständig entfernt werden. Bei diesem Eingriff besteht vor allem posterior die Gefahr einer Verletzung der Interkostalvene. Das Ausnässen aus den Interkostalvenen wird durch Tamponade gestoppt, anstatt den Elektrokauter zu verwenden, der den Plexus brachialis schädigen und eine postoperative Kausalgie verursachen kann.
Da der Operationskorridor in der TFRR-Technik schmal ist, ist die Hämostase entscheidend, um den Arbeitsbereich sauber zu machen und postoperative Hämatome zu verhindern. Während des Verschlusses kann eine Hämovac-Drainage gelegt werden.
Zusammenfassend lässt sich sagen, dass die TFRR-Technik unter den chirurgischen Behandlungsmodalitäten, die bei TOS eingesetzt werden, eine einzigartige Modalität mit hervorragenden chirurgischen Ergebnissen und niedrigeren Rezidivraten ist. Die Haupteinschränkung dieses Verfahrens besteht darin, dass es bei VDOS-Fällen nur eingeschränkte Möglichkeiten der Gefäßrekonstruktion bietet.
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Disclosures
Nichts
Acknowledgments
Nichts
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Ag Debakey vascular forceps 24 cm, 3.5 mm | Lawton medizintechnik | 30-0032 | Check the hemorrhage |
| Bone chisels curved 13x9.1/2'' | Aesculap Inc. | MB-992R | Dissect the periost of the first rib |
| Doyen-stille retractor 24 cm | Lawton medizintechnik | 20-0650 | Skin- muscle retraction |
| Foerster sponge forceps straight | Lawton medizintechnik | 07-0156 | For swabbing |
| Luer stille bone rongeur curved 27 cm | Lawton medizintechnik | 38-0703 | Bone punches |
| Luer stille rongeur straight 22 cm | Lawton medizintechnik | 38-0400 | Rib cutter |
| Mayo hegar needle holder 20.5 cm | Lawton medizintechnik | 08-0184 | Suturing |
| Metzenbaum scissors curved delicate 23 cm | Lawton medizintechnik | 05-0665 | Dissection |
| Overholt curved forceps delicate 30.5 cm | Lawton medizintechnik | 06-0807 | Split the scalen muscles from the rib |
| Roberts art forceps straight 24 cm | Lawton medizintechnik | 06-0370 | For sponge and remove remain bone |
| Roux retractor medium size 15.5 cm | Lawton medizintechnik | 20-0402 | Wound retraction |
| Semb rasparotry 22,5 cm, 12mm | Lawton medizintechnik | 39-0252 | Dissect the muscle of the first rib |
| Smith peterson model curved osteotome 13x205 mm | Lawton medizintechnik | 46-0783 | Dissect the muscle of the first rib |
| Stille -giertz rib shears 27 cm | Lawton medizintechnik | 38-0200 | First rib cutting |
| Stille osteotome 8x205 mm | Lawton medizintechnik | 46-0248 | Dissect the periost of the first rib |
| Wagner rongeur 5.5x210 mm | Lawton medizintechnik | 53-0703 | Punches |
References
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