Summary
La pancreaticojejunostomía lateral robótica (RLPJ) se puede utilizar en pacientes con pancreatitis crónica dolorosa, dependiente de la morfina, y un conducto pancreático principal dilatado. Describimos una técnica estandarizada y reproducible para RLPJ, que incluye la transección de la arteria gastroduodenal.
Abstract
La pancreaticojejunostomía lateral (LPJ) ha mostrado buenos resultados postoperatorios en pacientes con pancreatitis crónica (CP) dolorosa, dependiente de la morfina. El reciente aumento de la cirugía pancreática robótica y laparoscópica ha encontrado beneficios como la reducción del tiempo de recuperación funcional. Pocos estudios han reportado sobre la viabilidad, la técnica y el resultado de la LPJ robótica, especialmente la transección de la arteria gastroduodenal. El presente estudio describe los principales pasos para la LPJ robótica en un paciente con pancreatitis crónica dolorosa con un conducto pancreático principal dilatado. El paciente se sometió a un LPJ robótico. La anastomosis LPJ se realiza utilizando una técnica de sutura de carrera de una manera longitudinal de lado a lado. Rutinariamente, la arteria gastroduodenal se transecta para drenar toda la longitud del conducto pancreático principal. El paciente está en posición francesa; Se colocan 7 trocares (4 robóticos, 2 asistentes laparoscópicos, 1 retractor de hígado). Después del acoplamiento del sistema robótico, se abre la bursa omental, y la arteria y vena gastroepiploic derechas se ligan en su base en el borde inferior del páncreas. La ecografía intraoperatoria se realiza con el fin de determinar la trayectoria del conducto pancreático principal dilatado que se abre durante toda su longitud después de que la arteria gastroduodenal ha sido ligada a la sutura tanto craneal como caudalmente desde el páncreas principal Conducto. Se crea una extremidad Roux, y un PJ latero-lateral se forma usando varias suturas de 3-0 púas. Una jejuno-jejunostomía grapada se crea a distancia suficiente de la anastomosis pancreática, con la ayuda de una sutura de 50 cm. La técnica descrita para la LPJ robótica es una operación compleja pero factible para pacientes con CP refractaria de tratamiento y un conducto pancreático principal dilatado. Debido a su complejidad, la implementación en centros de alto volumen con amplia experiencia con cirugía de CP puede mejorar los resultados.
Introduction
La cirugía es altamente eficaz en pacientes seleccionados con pancreatitis crónica dolorosa1,2,3. La intervención quirúrgica para la pancreatitis crónica (CP) conlleva altos riesgos postoperatorios4. Sin embargo, en pacientes seleccionados podría ser el único tratamiento disponible, especialmente para la CP dolorosa que no responde a la terapia médica5,6. El dolor y el deterioro de la calidad de vida son las indicaciones más comunes para la cirugía en pacientes afectados por CP3,7. La extensión de la afectación de la glándula pancreática y la ubicación de la enfermedad son los principales parámetros preoperatorios necesarios para evaluar la mejor estrategia quirúrgica. Tanto las técnicas reseccionales como las descompresión han demostrado ser exitosas para el tratamiento de esta afección8. Se prefieren las técnicas descompresión ya que permiten preservar el parénquima pancreático, por lo que reducen el riesgo de insuficiencia endocrina y exocrina postoperatoria9. La pancreatojejunostomía longitudinal fue descrita en 1958 por Puestow y Gilesby10 y hoy en día es una de las técnicas quirúrgicas más comunes para tratar CP11.
El debate sobre la mejor técnica quirúrgica y enfoque quirúrgico, es decir, abierto o mínimamente invasivo, no está resuelto. En las pocas series reportadas en literatura, LPJ laparoscópica muestra ventajas con respecto al dolor postoperatorio y la duración de la estancia hospitalaria9. Además, la cirugía robótica aumenta el enfoque mínimamente invasivo con óptica mejorada (visión tridimensional) y amplios grados de libertad en los instrumentos articulados. Esto permite movimientos muy precisos durante la sutura para el sangrado pancreático y la fase de reconstrucción de la operación5,7,9,12,13.
Aquí, describimos nuestra técnica robótica de LPJ que implica la transección de la arteria gastroduodenal. Los pacientes son seleccionados sobre la base de síntomas relacionados con la CP (principalmente dolor continuo), y la dilatación del conducto pancreático principal (MPD) en imágenes preoperatorias de al menos 5 mm. Se obtiene una tomografía computarizada (TC) mejorada por contraste para confirmar el diagnóstico y excluir cualquier enfermedad neoplásica, estenosis del conducto biliar distal, la presencia de pancreatitis aguda activa (líquido peripancreático y alteración en la textura del parénquima pancreático), y para medir la dilatación y la extensión de la MPD. Después de estas consideraciones, si el paciente se considera adecuado para la LPJ robótica, programar una evaluación de anestesiología preoperatoria14,15.
Un hombre de 45 años presentó CP refractario sin respuesta al manejo conservador (dolor) durante tres años sobre la base de episodios de consumo excesivo de alcohol. El paciente dejó de fumar (60 años) y bebió antes de la cirugía, y se sometió a un tratamiento endoscópico (se colocó un stent de 10 Fr, 7 cm en el MPD). El nivel preoperatorio de bilirrubina y lipasa estaba nado en el rango normal. No hubo insuficiencia endocrina y exocrina pancreática. La tomografía computarizada preoperatoria mostró una MPD dilatada en el cuerpo y la cola del páncreas(Figura 1).
Protocol
El presente protocolo sigue las directrices éticas de la UMC de Amsterdam.
1. Ajuste operativo y colocación del trocar
- Coloque al paciente en posición francesa con un dispositivo de calentamiento, colocando un colchón de grano corto con el brazo derecho metido y ligeramente bajado, y el brazo izquierdo secuestrado a 90o.
- Después de determinar todos los procedimientos de seguridad (capucha, guante estéril y exfoliante estéril), cree una exposición estéril. Tener el primer cirujano en la consola del robot y el cirujano del lado de la mesa entre las piernas del paciente. Realice el procedimiento utilizando una técnica de 7 puertos.
- Cree neumoperitoneo colocando una aguja Veress en el hipocondrio izquierdo, luego coloque siete trocares como se muestra en la Figura 2 (4 asistentes robóticos, 2 asistentes laparoscópicos y 1 trocar para el retractor de serpientes hepáticas).
NOTA: La secuencia de instrumentos(Tabla de materiales) durante cada paso operativo se ve en la Tabla 1. - Coloque el robot en el lado derecho junto al paciente y acople los brazos a los trocares colocados anteriormente.
- Retraiga el ligamento falciforme ventralmente usando una sutura percutánea usando una aguja recta.
2. Técnica quirúrgica
- Movilización del estómago
- Abra el omentum mayor 2 cm distal de los vasos gastroepiploicos utilizando un dispositivo de sellado por el cirujano de la mesa.
- Utilice el retractor de serpientes para retraer el estómago y el hígado izquierdo ventralmente y cranealmente. Exponer la superficie anterior del páncreas disecting las adherencias entre el páncreas y el estómago y el duodeno.
- Identifique la vena y la arteria gastroepiploica scorrectas en el borde inferior del páncreas y transtérelas utilizando un dispositivo de sellado, clips o un endo-grapadora utilizando un cartucho vascular.
- Ultrasonido del páncreas
NOTA: Ahora, todo el páncreas puede estar expuesto.- Realice un sonido ultra-sonido intraoperatorio para localizar el MPD.
NOTA: El ultrasonido está integrado en la consola robótica y controla a través de un punto de agarre destinado a una pinza robótica fenestrizada.
- Realice un sonido ultra-sonido intraoperatorio para localizar el MPD.
- Apertura de la MPD, ligadura de la arteria gastroduodenal
- Determinar la trayectoria del MPD y abrir el páncreas con el gancho robótico monopolar diatermia. Inserte un stent de 5 a 7 Fr y 10 cm en el conducto que evite daños cauteryen en la superficie dorsal del MPD durante la disección.
- Iniciar la incisión del conducto pancreático en el cuello o el cuerpo pancreático; luego siga el conducto hacia la cola pancreática.
- Finalice procediendo del cuerpo pancreático a la cabeza pancreática que incluye el cruce de la arteria gastroduodenal. Exponer y ligar la arteria gastroduodenal en ambos lados, justo por debajo y por encima del conducto pancreático con puntos de sutura y posteriormente transectada.
- Identificación de la extremidad de Roux
NOTA: Tire del intestino delgado para identificar la extremidad de Roux.- Reflejar el colon transversal cranealmente para identificar el ligamento de Treitz y abrir el mesocolon en el plano avascular a la izquierda (paciente) de los vasos mesocolonicos medios.
- Aproximadamente 30 cm del ligamento Treitz, divide el yeyuno usando un endo-stapler. Marque el extremo proximal usando una sutura larga que se conserva. Pasar la extremidad Roux a través del defecto y colocado cerca de la MPD. Coloque el extremo grapado/tocón del intestino hacia el hilum esplénico.
- Marque el futuro sitio de jejuno-jejunostomía lateral mediante una sola sutura después de medir una distancia de 50 cm entre la anastomosis pancreática y el sitio de jejuno-jejunostomía lateral.
- Anastomosis de pancreaticojejunostomía
NOTA: La extremidad Roux se abre con electrocauterización monopolar.- En primer lugar, completar la parte caudal de la anastomosis ('borde inferior') con una sola fila corriendo sutura hasta que se alcance el extremo medial, a continuación, completar la pared anterior o craneal de la misma manera con una nueva sutura de carrera.
NOTA: Ambas capas están hechas con una sutura de 3-0 púas (9'' 23 cm, V-20, 1/2 círculo 26 mm aguja). - Examine la pancreatojejunostomía lateral en busca de fugas.
NOTA: Una sola puntada con una sutura monofilamento 5-0 (5'' 13 cm, RB, 1/2 círculo 17-26 mm aguja), se puede colocar sobre cualquier defecto sospechoso de la pared. Si una sola sutura de púas no es suficiente, utilice un segundo que se pueda atar a la primera sutura.
- En primer lugar, completar la parte caudal de la anastomosis ('borde inferior') con una sola fila corriendo sutura hasta que se alcance el extremo medial, a continuación, completar la pared anterior o craneal de la misma manera con una nueva sutura de carrera.
- Anastomosis de Jejunojejunostomía
- Ayudar a la anastomosis de sistomostomía jejuno-jejunostomía lateral de lado a lado midiendo 60 cm entre la anastomosis pancreática y el sitio de esta anastomosis.
- Alinee ambos bucles de intestino delgado y realice las enterotomías con electrocauterización monopolar en cada bucle.
- A continuación, cree una anastomosis con una endograla. Cierre la abertura restante con una aguja de una sola capa de 3-0 de púas (9'' 23 cm, V-20, aguja de 1/2 22-26 mm).
- Colocación de drenaje
- Coloque un solo drenaje tubular junto al sitio de LPJ a través de la abertura derecha del trocar en la línea axilar anterior y arréglalo con una sola puntada a la pared abdominal externa.
Representative Results
Los resultados representativos se muestran en la Tabla 2. El tiempo de funcionamiento fue de 388 min con 200 ml de pérdida de sangre intraoperatoria estimada. El curso postoperatorio no fue complicado, por lo que no se detectó fístula pancreática postoperatoria (POPF); en el postoperatorio 3, el nivel de amilasa del líquido de drenaje medido era bajo y el drenaje fue removido ese día. El paciente fue dado de alta al día siguiente. La evaluación patológica confirmó el diagnóstico preoperatorio de CP sin neoplasia maligna.
Figura 1: La aparición del conducto pancreático principal en la tomografía computarizada. Diámetro del conducto pancreático principal: 8,4 mm. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 2: Colocación de Trocar. R1: colocado en la línea axilar anterior derecha; R2: colocado en la línea media-clavicular derecha; R3: colocado en, o simplemente a la derecha de, la línea media; R4: colocado en la línea media-clavicular izquierda. L1: colocado a una distancia de 8 cm caudalmente de R2 y R3; L2: colocado a una distancia de 8 cm caudalmente de R3 y R4; Flecha: Retractor estomacal, colocado en la línea axilar anterior izquierda. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
| Instrumentos utilizados | |||||||
| Robótica | Laparoscópica | ||||||
| (Cirujano de consola) | (Cirujano del lado de la mesa) | ||||||
| Pasos operativos | Dominante | No dominante | 3er brazo | L | R | ||
| 2.1. Movilizar el estómago | Gancho de cauterización permanente | Fenéstrados fórceps bipolares | Prograsp fórceps o córceps cadiere | Dispositivo de sellado, succión, tijeras curvas, cortador-applier | |||
| 2.2. Páncreas de EE. UU. | Gancho de cauterización permanente | Fenéstrados fórceps bipolares | Prograsp fórceps o córceps cadiere | Dispositivo de succión y endo-eco | |||
| 2.3. Páncreas abierto | Gancho de cauterización permanente | Fenéstrados fórceps bipolares | Prograsp fórceps o córceps cadiere | Dispositivo de sellado, succión, tijeras curvas, cortador-applier | |||
| 2.4. Extremidad de Roux | Prograsp fórceps o córceps cadiere | Fenéstrados fórceps bipolares | - | Dispositivo de sellado, grapadora | Succión | ||
| 2.5. LPJ | Controlador de aguja grande | Cadiere fórceps | Prograsp fórceps | Pinza fenestada, succión, cortador-applier, tijeras curvas | |||
| 2.6. JJ | Sitio de anastomosis de posicionamiento | Prograsp fórceps | Cadiere fórceps | Fenéstrados fórceps bipolares | Pinzas fenestadas | ||
| Enterotomías para grapadora | Gancho de cauterización permanente | Cadiere fórceps | Fenéstrados fórceps bipolares | Agarrador fenestrado | |||
| Grapado | Prograsp fórceps | Cadiere fórceps | Fenéstrados fórceps bipolares | grapadora | Agarrador fenestrado | ||
| Enterotomías de cierre | Controlador de aguja grande | Cadiere fórceps | Prograsp fórceps | Pinza fenestada, succión, cortador-applier, tijeras curvas | |||
| Sitio de anastomosis de posicionamiento | Prograsp fórceps | cadiere fórceps | Fenéstrados fórceps bipolares | Agarrador fenestrado | Prograsp fórceps | ||
| Fijación de roux-loop a la mesentería | Controlador de aguja grande | Cadiere fórceps | Prograsp fórceps | Fenestrated, pinza, succión | Controlador de aguja grande | ||
| clip-applier, tijeras curvas | |||||||
| La configuración para los brazos del instrumento es de modo que elbrazo 3 está en el puerto más lateral controlado por el cirujano robótico (consola). | |||||||
Tabla 1: Secuencia de instrumentos durante cada paso operativo.
| Variable | Resultado |
| Intraoperativa | |
| Tiempo de funcionamiento (min) | 388 |
| Disección (min) | 161 |
| Reconstrucción (min) | 113 |
| Pérdida de sangre intraoperatoria estimada (ml) | 200 |
| Postoperatorio | |
| Grado de complicación de Clavien/Dindo | 0 |
| Eliminación de drenaje, día postoperatorio | 3 |
| Estancia hospitalaria postoperatoria, días | 4 |
| Diagnóstico patológico | Pancreatitis crónica sin neoplasia maligna |
| El tiempo de funcionamiento consta de los pasos 1.3 a 2.7.1, la disección comprende los pasos 2.1 a 2.4.2, la reconstrucción comprende los pasos 2.5 a 2.6.3. | |
Tabla 2: Resultados representativos de la cirugía.
Discussion
La LPJ robótica se puede utilizar en pacientes seleccionados con pancreatitis crónica dolorosa y una MPD dilatada. Robotic LPJ combina las ventajas del enfoque mínimamente invasivo y la libertad de articular muñecas como se conoce de la cirugía abierta. Generalmente, un enfoque mínimamente invasivo ofrece una recuperación postoperatoria mejorada, un dolor postoperatorio más bajo y una duración más corta de la estancia hospitalaria9,16,17,18. El enfoque robótico tiene beneficios sobre el enfoque laparoscópico estándar. En primer lugar, la visión mejorada debido a las imágenes tridimensionales de alta definición permite una mejor visualización de las estructuras anatómicas para el cirujano tanto durante la disección como durante la fase de reconstrucción5,13,19. En segundo lugar, los controladores de aguja aumentados con articulación en la muñeca permiten una sutura fácil para controlar el sangrado durante la apertura de la MPD. En tercer lugar, la apertura de la MPD no está limitada por la dirección de los instrumentos laparoscópicos, ya que la diatermia monopolar ha sido articulada.
Como observa Khan et al.8, el ultrasonido intraoperatorio es una herramienta útil para identificar el MPD. Añadiendo el color Doppler, ultrasonido también puede ser muy útil para identificar la trayectoria de la arteria gastroduodenal. Medir la longitud del bucle Roux utilizando una sutura larga es importante. Determinar la longitud de un lazo intestinal utilizando la vista robótica puede ser particularmente difícil. Esto puede ser relevante en caso de una fístula pancreática con riesgo de reflujo de contenido intestinal en caso de un bucle Roux corto.
El procedimiento robótico es un procedimiento más largo, más costoso y más desafiante que el enfoque abierto13. Además, el uso de esta tecnología requiere cirujanos de alta experiencia tanto en cirugía abierta como laparoscópica, especialmente porque la retroalimentación táctil carece de20. El RLPJ es un reto y abarca muchos pasos críticos durante las fases de disección y reconstrucción.
El LPJ robótico con doble transección de la arteria gastroduodenal es una operación compleja pero factible para pacientes con CP doloroso y un MPD dilatado que no responde a los tratamientos conservadores. Debido a la posible complicación de este procedimiento y las preocupaciones en el umbral para el volumen anual de casos para la cirugía pancreática mínimamente invasiva, creemos que debe ser realizado sólo en centros de gran volumen por cirujanos con amplia experiencia en cirugía pancreática abierta y mínimamente invasiva21.
Debido a las indicaciones limitadas para la cirugía, actualmente, todas las series publicadas se basan en un número bajo de pacientes, variando de 6 a 17 inclusiones7,16,17,18. Otros estudios deben investigar los resultados a largo plazo para los pacientes sometidos a LPJ robótica para afirmar el enfoque robótico como beneficioso y seguro.
Disclosures
Los autores no tienen nada que revelar.
Acknowledgments
Nos gustaría reconocer a Melissa Hogg, MD que nos apoyó y entrenó en cirugía arpática robótica.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Systems | |||
| Arietta Ultrasound | Hitachi | L43K / arietta v70 | Used for intraoperative laparoscopic ultrasonography. |
| da Vinci Surgeon Console | IS | SS999 | Used to control the surgical robot. |
| da Vinci Vision Cart | IS | VS999 | The vision cart houses advanced vision and energy technologies and provides communications across da Vinci system components. |
| da Vinci Xi | IS | K131861 | The surgical robot: ’patient side-cart’ |
| Instruments | |||
| Cobra Liver Retractor Diamond-Flex | CareFusion | 89-6216 | Retracting the liver for optimal exposure of the surgical site. |
| da Vinci Xi Endoscope with Camera, 8 mm, 30° | IS | 470027 | The camera of the da Vinci robot. |
| ENDOEYE Rigid Video Laparoscope, 10 mm, 30° | Olympus | WA50042A | To see within the intra-abdominal cavity. |
| ENDOWRIST Fenestrated Bipolar Forceps | IS | 470205 | Used for dissection and coagulation. |
| ENDOWRIST HOT SHEARS | IS | 470179 | Used for cutting and coagulation. |
| ENDOWRIST Mega SutureCut Needle Driver | IS | 470309 | Used as a needle driver. |
| ENDOWRIST Permanent Cautery Hook | IS | 470183 | Used for coagulation. |
| ENDOWRIST PROGrasp Forceps | IS | 470093 | Used for dissection. |
| LigaSure Dolphin Tip 37cm | Medtronic | LS1500 | Used for vessel sealing and dividing. |
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