Summary
경외형 플루오레세인은 CSF 누출의 수술 중 시각화를 달성하는 데 사용됩니다. 이 프로토콜은 요추 천자, 5 % 플루오레세인의 적용 및 완전 디지털 현미경을 사용하여 수술 중 시각화를 설명합니다.
Abstract
뇌척수액 (CSF) 누출의 경우, 누출을 충분히 밀봉하고 뇌막염과 같은 합병증을 예방하기 위해 기원을 신뢰할 수 있는 검출이 필요합니다. 방법은 양측 선천성 귀 기형의 임상 경우에 경막 투여 플루오레세인을 사용하여 여기에 제시된다. 형광 염료는 CSF 누출의 수술 중 시각화를 달성하기 위해 경외심을 투여합니다. 염료는 수술 20 분 전에 적용되고, 5 %의 농도가 사용됩니다. 체중 10kg당 0.1 mL의 유체가 인트라콜리(intrathecally)로 적용됩니다. 플루오레세인은 완전 디지털 현미경을 사용하여 시각화됩니다. 유체 누출의 기원은 테이프 풋 플레이트에서 확인됩니다. 1 차 수술 중, 그것은 밀봉, 달팽이관 이식청력 복원을 위해 수행. 이 특정 한 경우에, 6 주 후, 급성 뇌막염으로 인해 이식 된 임플란트, 전극 배열은 스페이서로 남아 있었다. 수술 후, 청각 얼룩에서 β-트랜스퍼린이 검출되었습니다. 개정 된 유방 절제술 중에 누출의 탈구 된 범위가 발견되었습니다. 테이프를 제거하고 타원형 창을 밀봉했습니다. 개정 수술 5일 후, 청각 얼룩에서 β-트랜스퍼린이 검출되지 않았다. 달팽이관 이식6 개월 후 개정 하는 동안, 타원형 틈새 의 그대로 커버리지 관찰 되었다. 따라서, 심막 형광 응용 프로그램은 CSF 누출을 검출하기위한 신뢰할 수있는 도구로 입증된다. 그것은 기형과 복잡하거나 알려지지 않은 수술 시동의 방향을 용이하게합니다. 문헌에서, 그것의 사용은 endonasal 수술에 있는 CSF 누공에 대해 기술됩니다 그러나 거의 두개골 기지 및 유양 부 수술에서 기술되지 않습니다. 이 방법은 CSF 누출이 있는 여러 경우에 성공적으로 사용되었으며, 그 결과 누출의 출처에 안전하게 접근할 수 있는 가능성을 확인합니다.
Introduction
CSF 누출은 외상으로 인해 발생할 수 있으며 선천적으로 존재하거나 자발적으로 나타날 수 있습니다. 임상적으로, 이들은 이토리큐레아 또는 코뿔소를 통해 나타나며 양성 β-트랜스페린분비1,2에의해 확인될 수 있다. CSF 누출의 경우 누출을 충분히 밀봉하고 뇌막염과 같은 합병증을 예방하기 위해 기원을 신뢰할 수 있는 검출이 필요합니다.
경막형 플루오레세인 응용(IFA)은 신경외과 두개골 염기 수술 후 CSF 누출 을 검출하는 데 매우 민감한 것으로 알려져 있다3. 그러나, 정확한 적용에 대한 일반적인 합의가 없다 (예를 들어, 농도, 유체의 양, 덱사메타손과 같은 다른 약물의 첨가)3,4. 케이스의 대다수는 현미경 검사법5,6,7를 통해 측두골에 있는 CSF 누이를 가시화하는 표준화한 방법이 없는 동안, 경상 내시경 두개골 기지 수술을 기술합니다. 이 누수는 수시로 다중 현지화에서 생기고 그들의 전체 범위가 수술 도중 구상되지 않는 경우에 재발의 리스크를부담합니다 8. 구체적으로, 트랜스마스토이드 접근법은 재발성 누출의 위험을 부담하는 것으로 밝혀졌다8.
이 프로토콜은 트랜스마스토이드 접근법을 통해 경막 내 투여 형광석의 사용을 제시한다. 양측 선천성 귀 기형 (오른쪽 귀 : 달팽이관 실증, 왼쪽 귀 : 불완전한 파티션 유형 I)의 임상 사례는 경미한 외상으로 인해 중이의 왼쪽 테이프 발판이 천각되어 제공됩니다. 비슷한 경우는 한 번만 보고 되었습니다9.
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Protocol
이 프로토콜은 헬싱키 선언에 따라 지역 윤리위원회의 승인을 받았습니다(Reg. No. A2019-0214). 모든 참가자로부터 통보된 동의를 얻었습니다. 자녀와 관련된 제시 된 경우, 서면 통보 된 동의는 두 부모 로부터 얻어졌습니다.
참고: 플루오레세인은 청색광(파장 ~485nm)으로 자극될 때 녹색광(520-530 nm)을 방출하는 형광염료입니다. 그것은 안과에서 눈물 필름의 시각화에 사용됩니다. 그것의 intrathecal 사용은 오프 라벨 및 개별 치료 계약에 따라. 10 % 농도에서 플루오레세인 - Natrium은 안과에서 안구 안구의 불소 혈관 조영술에 정기적으로 사용됩니다.
1. 수술 준비
- 청력 검사, 고해상도 컴퓨터 단층 촬영 (HRCT), 그리고 두개골 기지의 자기 공명 영상 (MRI)을 얻을.
- 플루오레세인의 오프 라벨 사용에 관한 환자로부터 서면, 통보 된 동의를 얻으십시오.
- 요추 천자 천자 수행 및 염료의 나중에 적용을위한 요추 드레인을 배치합니다.
- 플루오레세인 나트륨 (10 % 농도)을 사용하십시오. 요추 를 바르려면 플루오레세인을 물로 5 % 농도로 희석하십시오.
- 체중 10kg당 희석0.1 mL를 최대 1 mL, 신강내로 적용하십시오.
- 수술 직전에 응용 프로그램을 수행하여 수술 중 시각화를 달성하십시오.
참고 : 어린이에게이 방법을 적용 할 때 전신 마취하에 응용 프로그램을 수행해야합니다. - 환자의 개별 적인 임상 병력 및 위험 요소에 따라 그리고 마취전문의의 결정에 따라 전신 마취를 수행하십시오.
- 청색광 필터로 현미경을 덮어 플루오레세인을 시각화하거나 완전 디지털 현미경을 사용합니다.
- 멸균 드레이프를 사용하여 환자를 덮습니다.
2. 수술
- 트랜스마스토이드 접근법의 경우, 유근 절제술과 후부 고막 절제술을 수행하십시오.
- 누출의 예상 기원에 따라 수술을 확장합니다.
- 첫 번째 랜드 마크로, 중간 두개골 fossa에 듀라를 노출.
- 외이도의 후방 운하 벽을 얇게 합니다.
- antrum에 있는 짧은 incus 프로세스를 드러내고 측측 반원형 운하를 확인합니다.
- 코르다 tympani얼굴 신경을 떠나는 코르다 얼굴 각도를 노출합니다.
- 얼굴 오목한 개를 엽니다. 뼈 커버리지와 얼굴 신경을 둡니다.
- 후면 장막 절제술을 통해 중이에 액세스합니다. 유체 누출의 기원은 테이프 풋플레이트에서 쉽게 확인할 수있습니다(그림 2).
- 시간적 근육의 근막과 흡수성 콜라겐 피브린 실란트 패치를 사용하여 더 이상 유체가 풋플레이트를 떠나지 않도록 CSF 누출을 밀봉하십시오. stapes suprastructure는 실란트를 안정화시다.
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Representative Results
제시된 경우에, 경미한 외상은 10 달 아이에 있는 코에서 CSF 누출로 이끌어 냈습니다. 자기 공명 화상 진찰 (MRI)는 불완전한 격막 모형 1과 동일결석한 interscalar 중격을 가진 오른쪽 달팽이관및 좌측 달팽이관 및 현관의 팽창및 양측 측두골 기형을 밝혔습니다. 이에 따라 뇌간-음성 측정을수행하고(도 1)양측 청각 장애를 확인하였다.
고해상도 컴퓨터 단층 촬영 (HRCT)은 CSF 누출의 기원을 밝히지 않았기 때문에, 동시 인공와우 이식과 플루오레세인 보조 트랜스마스토이달 이종 탐사가 나타났다. 1차 수술 동안, transmastoidal 접근법은 누출을 밀봉하고 청력을 회복하기 위해 달팽이관 이식을 수행하기 위해 테이프 풋 플레이트에서 CSF를 식별하는 데 사용되었습니다(그림2).
수술 후 6 개월, 아이는 유막염으로 인한 뇌막염으로 고통. 임플란트를 제거하고, 전극 어레이를 스페이서로서 남겼다. 수술 후, 청각 얼룩은β-트랜스퍼린(10)을검출했다. 개정 된 유방 절제술은 테이프 풋 플레이트에서 누출의 탈구 범위를 나타내는 수행되었다. 테이프를 완전히 제거하였고(그림3),타원형 창은 측두엽 근육, 측두근, 흡수성 콜라겐 피브린 실란트 패치를 사용하여 밀봉되었다. stapes는 전자 현미경의 밑에, 천공으로 기형한 발판을 보여주는 조사되었습니다. 누출에 대한 압력을 줄이기 위해 요추 천자 (1)가 매일 수행되었습니다. 개정 5일 후, β-트랜스퍼린이 검출되지 않았다. 달팽이관 임플란트 개정 6 개월 후 동안, 타원형 틈새의 범위는 그대로이었다.
그림 1: 청력 측정 결과. 뇌간 을 불러 일으킨 반응 청력 측정 (BERA) 더 재현 성 뇌간 응답을 보여주는, 양측 청각 장애를 확인. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 2: 왼쪽 테이프 풋플레이트의 누출 식별. 별표 : 수평 반원형 운하, 화살표 : 얼굴 신경. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 3: 테이프 추출. 별표: 측면 반원형 운하, 화살표: 테이프 발판, 십자가: 저명한 피라미드. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 4: 추출된 테이프의 전자 현미경 조사. 도시된 것은 선천성 천공으로 추출된 테이프의 전자 현미경 조사이다. 배율 막대는 배율을 나타냅니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
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Discussion
CSF 누출에 관한 많은 보고는 두개골 기지 수술에 있는 transnasal 내시경 접근에 집중하는 동안, 현미경5, 6,7를 통해 측두골의 CSF 누이를 가시화하는 표준화한 방법은 부족합니다. 이 프로토콜은 현미경 귀 수술에 사용하기 위한 기존 문헌 리뷰의 적응을 설명합니다.
플루오레세인의 적용은 두개골 염기 수술에서 안전한 방법으로 설명되었으며 내시경 기술을 사용합니다. 부작용은 복용량에 의존 하는 것으로 가정11. 비록 사용은 오프 라벨, 부작용 은 경피 플루오세인을 받는 모든 환자에서 관찰 되었다. 또한 염료를 반복적으로 적용할 수 있습니다. 아니 심각한 장기 부작용은 일반적으로 예상12. 문헌에서, 불소의 경막 사용은 내시경 수술에서 CSF 누공에 대해설명13하지만 거의 두개골 기지와 유양 골 수술에서 설명되지 않습니다. 특히 수맥성 수술에서 CSF 누출은 다기관 방식으로 발생할 수 있으며8을재발하는 경향이 있습니다. 시각화 방법을 포기하면 재발하는 누출이나 밀봉 방법이 부족할 수 있습니다.
경막 외 플루오레세인은 CSF 누출이 확인되었지만 CT 또는 MRI13을통해 시각화 할 수없는 경우에 사용됩니다. 그것의 intrathecal 사용은 CSF 누출11,12,14의검출을 위한 믿을 수 있는 공구로 입증되었습니다. 그것은 기형과 복잡하거나 알려지지 않은 수술 시동의 방향을 용이하게합니다. 이 방법은 CSF 누출과 관련된 여러 경우에 성공적으로 사용되었으며, 그 결과는 누출의 출처에 안전하게 접근할 수 있는 가능성을 확인합니다.
프로토콜은 일반적인 수술 방법에 있는 급격한 변경을 요구하지 않습니다. 수행해야 하는 유일한 추가 노력은 요추 배수입니다. 우리는 요추 천자의 작은 위험에 관한 잠재적 인 단점보다 매우 우수 시각화의 장점을 고려합니다.
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Disclosures
저자는 재정 적 공개를 선언하지 않습니다.
Acknowledgments
자금이 받지 못했습니다.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Fluorescein ALCON 10% injection solution | NOVARTIS | 1467007 | |
| External lumbar drain catheter Silverline | Spiegelberg | ELD33.010.02 | |
| Otologic instruments (round knifes, hooks, curette, sickle knife, microscissors and microforceps) | Spiggle und Theis | No further specification; instruments can vary between the clinics and their use depends on the surgeon's preferation | |
| Surgical microscope ARRISCOPE 1.0 | ARRI Medicals | NA | |
| Consumables | No further specification; material of the standard equipment of the operating clinic can be used | ||
| Water to rinse | |||
| Antifog solution | |||
| Cotton pads | |||
| Cottonoid pledges | |||
| Gown | |||
| Gloves | |||
| Mask | |||
| Suction tubes | |||
| Blade |
References
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