Summary
Intrathecally påført fluorescein brukes til å oppnå intraoperativ visualisering av CSF lekkasjer. Denne protokollen beskriver en lumbal punktering, anvendelse av 5% fluorescein, og intraoperativ visualisering ved hjelp av et fullt digitalt mikroskop.
Abstract
I tilfeller av cerebrospinalvæske (CSF) lekkasjer, er pålitelig påvisning av deres opprinnelse nødvendig for å forsegle lekkasjen tilstrekkelig og forhindre komplikasjoner, som meningitt. En metode presenteres her ved hjelp av intrathecal administrert fluorescein i et klinisk tilfelle av bilateral medfødt øremisdannelse. Et fluorescerende dye administreres intrathecally for å oppnå intraoperativ visualisering av CSF-lekkasjer. Fare brukes 20 min før operasjonen, og konsentrasjon på 5% brukes. Per hver 10 kg kroppsvekt påføres 0,1 ml væske intrathecally. Fluoresceinvisualiseres ved hjelp av et helt digitalt mikroskop. Opprinnelsen til væskelekkasjen identifiseres i sbåndfotplaten. Under primærkirurgi er den forseglet, og cochleaimplantasjon utføres for hørselsrestaurering. I dette spesifikke tilfellet, 6 uker senere, ble implantatet plantet på grunn av akutt meningitt, og elektrodematrisen ble igjen som avstandsbryter. Postoperativt, i aural smøring, ble β-transferrin oppdaget. Under en revisjon mastoidektomi ble det funnet forstuet dekning av lekkasjen. Båndene ble fjernet og ovalt vindu forseglet. Fem dager etter revisjonskirurgi ble det ikke oppdaget noen β-transferrin i auralsmøringen. Under revisjonen av cochlea implantasjon 6 måneder senere ble intakt dekning av den ovale nisje observert. Dermed viser intrathecal fluorescein programmet seg å være et pålitelig verktøy for påvisning av CSF lekkasjer. Det letter orienteringen i misdannelser og komplisert eller ukjent kirurgisk situs. I litteraturen er bruken beskrevet for CSF fistler i endonasal kirurgi, men er sjelden beskrevet i skallen base og mastoid operasjoner. Metoden har blitt brukt med hell i flere tilfeller med CSF-lekkasjer, og resultatene bekrefter muligheten for å trygt få tilgang til opprinnelsen til lekkasjen.
Introduction
CSF-lekkasjer kan skyldes traumer, preexist medfødt, eller vises spontant. Klinisk vises de via otoliquorrhea eller rhinoliquorrhea og kan bekreftes av positiv β-transferrin sekresjon1,2. I tilfeller av CSF-lekkasjer er pålitelig påvisning av opprinnelsen nødvendig for å forsegle lekkasjen tilstrekkelig og forhindre komplikasjoner, for eksempel meningitt.
Intrathecal fluorescein søknad (IFA) har vært kjent for å være svært følsom i å oppdage CSF lekkasjer etter nevrokirurgiskskallbase operasjoner3. Det er imidlertid ingen felles konsensus om sine eksakte applikasjoner (f.eks. konsentrasjon, mengde væske, tillegg av andre legemidler som deksametason)3,4. Et flertall av tilfellene beskriver transnasal endoskopisk hodeskallebasekirurgi, mens en standardisert metode for å visualisere CSF-lekkasjer i det tidsmessige benet via mikroskopi5,6,7 mangler. Disse lekkasjene forekommer ofte ved flere lokaliseringer og bærer risikoen for tilbakefall hvis hele omfanget ikke visualiseres under operasjonen8. Spesielt har en transmastoid tilnærming bare blitt funnet å bære risikoen for tilbakevendende lekkasjer8.
Denne protokollen presenterer bruk av intrathecal administrert fluorescein via en transmastoid tilnærming. Et klinisk tilfelle av bilateral medfødt øremisdannelse (høyre øre: cochleaaplasi, venstre øre: ufullstendig partisjon type I), der mindre traumer førte til perforering av venstre stapes fotplate i mellomøret, presenteres også. En lignende sak har bare blitt rapportert en gang9.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Denne protokollen ble godkjent av den lokale etikkkomiteen i samsvar med Helsingforserklæringen (Reg. Nr. A2019-0214). Informert samtykke ble innhentet fra alle deltakerne. I den presenterte saken som involverte et barn, ble skriftlig informert samtykke innhentet fra begge foreldrene.
MERK: Fluorescein er et fluorescerende farge som avgir grønt lys (520-530 nm) når stimulert med blått lys (av bølgelengde ~ 485 nm). Den brukes til visualisering av tårefilmen i oftalmologi. Dens intrathecal bruk er off-label og basert på en individuell terapeutisk avtale. Fluorescein-Natrium ved en 10% konsentrasjon er tilgjengelig og regelmessig brukt i fluorescein angiografi av okulær fundus i oftalmologi.
1. Forberedelse til kirurgi
- Få audiologisk testing, høy oppløsning computertomografi (HRCT), og magnetisk resonans imaging (MR) av skallen basen.
- Innhente skriftlig, informert samtykke fra pasienten om off-label bruk av fluorescein.
- Utfør en lumbalpunktering og plasser et lumbalavløp for senere bruk av farge.
- Bruk fluoresceinnatrium (10 % konsentrasjon). For lumbale påføring, fortynn fluorescein til 5% konsentrasjon med vann.
- Påfør 0,1 ml fortynning per 10 kg kroppsvekt, med maksimalt 1 ml, intrathecally.
- Utfør søknaden umiddelbart før operasjonen for å oppnå intraoperativ visualisering.
MERK: Ved bruk av metoden for barn, bør søknaden utføres under generell anestesi. - Utfør generell anestesi i henhold til pasientens individuelle kliniske historie og risikofaktorer og i henhold til anestesilegens beslutning.
- Dekk mikroskopet med et blått lysfilter for å visualisere fluoresceinet, eller bruk et helt digitalt mikroskop.
- Bruk steril drapering for å dekke pasienten.
2. Kirurgi
- For transmastoid tilnærming, utføre en mastoidektomi og bakre tympanotomy.
- Utvid operasjonen i henhold til den forventede opprinnelsen til lekkasjen.
- Som et første landemerke, utsette dura til midten kranial fossa.
- Tynn den bakre kanalveggen i den ytre øregangen.
- Utsett den korte incus-prosessen i antrum og identifiser den laterale halvsirkelformede kanalen.
- Utsett chorda ansiktsvinkelen der chorda tympani forlater ansiktsnerven.
- Åpne ansiktsfordypningen. La ansiktsnerven være med en benete dekning.
- Få tilgang til mellomøret gjennom en bakre tympanotomy. Opprinnelsen til væskelekkasjen kan lett identifiseres i sbåndfotplaten (Figur 2).
- Bruk fascia fra temporal muskel og absorberbare kollagen fibrin tetningsmasse flekker for å forsegle CSF lekkasje til ikke mer væske forlater fotplaten. Båndene suprastruktur stabiliserer tetningsmasse.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
I det presenterte tilfellet førte mindre traumer til en CSF-lekkasje fra nesen hos et 10 måneder gammelt barn. Magnetisk resonansavbildning (MR) avslørte en bilateral temporal benmisdannelse med aplasi av høyre cochlea og utvidelse av venstre cochlea og vestibyle med fraværende interscalar septum identisk med en ufullstendig partisjon type en. Følgelig ble brainstem-fremkalt audiometri utført (Figur 1) og bekreftet bilateral døvhet.
Siden høyoppløsningscomputertomografi (HRCT) ikke avslørte opprinnelsen til CSF-lekkasjen, ble fluoresceinassistert transmastoidal otobasal utforskning med samtidig cochleaimplantasjon indikert. Under primæroperasjonen ble den transmastoidale tilnærmingen brukt til å identifisere CSF i sbåndfotplaten (figur 2) for å forsegle lekkasjen og utføre cochlea implantasjon for å gjenopprette hørselen.
Seks måneder etter operasjonen led barnet av meningitt forårsaket av mastoiditt. Implantatet ble fjernet, og elektrodematrisen ble igjen som avstandsrør. Postoperativt oppdaget aural smøring β-transferrin10. Revisjon mastoidomi ble utført som viser forstuet dekning av lekkasjen i stapes fotplate. Båndene ble fullstendig fjernet (figur 3), og det ovale vinduet ble forseglet ved hjelp av temporal muskel, temporal fascia, og absorberbare kollagen fibrin tetningsmasse flekker. Båndene ble undersøkt under et elektronmikroskop, som viste den misformede fotplaten med perforeringer. For å redusere trykket på lekkasjen ble det utført en lumbalpunktering daglig. Fem dager etter revisjon ble det ikke oppdaget noen β-transferrin. Under cochlea implantat revisjon 6 måneder senere, dekning av den ovale nisje var intakt.
Figur 1: Audiometriske resultater. Brainstem-fremkalt respons audiometri (BERA) viser ingen reproduserbare hjernestammen svar, bekrefter bilateral døvhet. Vennligst klikk her for å vise en større versjon av dette tallet.
Figur 2: Identifikasjon av lekkasjen i venstre stapes fotplate. Stjerne: horisontal halvsirkelformet kanal, pil: ansiktsnerve. Vennligst klikk her for å vise en større versjon av dette tallet.
Figur 3: Ekstraksjon av båndene. Stjerne: lateral halvsirkelformet kanal, pil: sbånd fotplate, kryss: eminentia pyramidalis. Vennligst klikk her for å vise en større versjon av dette tallet.
Figur 4: Elektronmikroskopundersøkelse av de ekstraherte båndene. Vist er elektron mikroskopisk undersøkelse av ekstraherte bånd med medfødt perforering. Skalerbar angir forstørrelsen. Vennligst klikk her for å vise en større versjon av dette tallet.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Mens mange rapporter om CSF lekkasjer fokus på transnasal endoskopiske tilnærminger i skallen base kirurgi, en standardisert metode for å visualisere CSF lekkasjer av temporal bein via mikroskopi5,6,7 mangler. Denne protokollen beskriver en tilpasning av eksisterende litteraturvurderinger for bruk i mikroskopisk ørekirurgi.
Anvendelsen av fluorescein har blitt beskrevet som en sikker metode i skallen base kirurgi og bruker endoskopisk teknikker. Bivirkninger antas å avhenge av dosen11. Selv om bruken er off-label, ble det ikke observert bivirkninger hos alle pasienter som fikk intrathecal fluorescein. Videre kan yten brukes gjentatte ganger. Ingen alvorlige langsiktige bivirkninger forventes vanligvis12. I litteraturen er intrathecal bruk av fluorescein beskrevet for CSF fistler i endonasal kirurgi13, men er sjelden beskrevet i skallen base og mastoid kirurgi. Spesielt i transmastoid kirurgi, CSF lekkasjer kan oppstå på en multilocular måte og har en tendens til å gjenta8. Å fravike en visualiseringsmetode kan føre til tilbakevendende lekkasjer eller utilstrekkelige tetningsmetoder.
Intrathecal fluorescein brukes til tilfeller der CSF-lekkasjer er bekreftet, men kan ikke visualiseres via CT eller MR13. Dens intrathecal bruk er vist seg å være et pålitelig verktøy for påvisning av CSF lekkasjer11,12,14. Det letter orienteringen i misdannelser og komplisert eller ukjent kirurgisk situs. Denne metoden har blitt brukt med hell i flere tilfeller som involverer CSF-lekkasjer, og resultatene bekrefter muligheten for å trygt få tilgang til opprinnelsen til lekkasjen.
Protokollen krever ikke drastiske endringer i vanlige kirurgiske metoder. Den eneste ekstra innsatsen som må utføres er lumbalavløpet. Vi anser fordelene ved visualisering svært bedre enn de potensielle ulempene vedrørende den lille risikoen for en lumbal punktering.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Forfatterne erklærer ingen økonomiske avsløringer.
Acknowledgments
Ingen finansiering ble mottatt.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Fluorescein ALCON 10% injection solution | NOVARTIS | 1467007 | |
| External lumbar drain catheter Silverline | Spiegelberg | ELD33.010.02 | |
| Otologic instruments (round knifes, hooks, curette, sickle knife, microscissors and microforceps) | Spiggle und Theis | No further specification; instruments can vary between the clinics and their use depends on the surgeon's preferation | |
| Surgical microscope ARRISCOPE 1.0 | ARRI Medicals | NA | |
| Consumables | No further specification; material of the standard equipment of the operating clinic can be used | ||
| Water to rinse | |||
| Antifog solution | |||
| Cotton pads | |||
| Cottonoid pledges | |||
| Gown | |||
| Gloves | |||
| Mask | |||
| Suction tubes | |||
| Blade |
References
- Gacek, R. R., Gacek, M. R., Tart, R. Adult spontaneous cerebrospinal fluid otorrhea: diagnosis and management. The American Journal of Otology. 20 (6), 770-776 (1999).
- Schraven, S. P., Bisdas, S., Wagner, W. Synchronous spontaneous cerebrospinal fluid leaks in the nose and ear. The Journal of Laryngology and Otology. 126 (11), 1186-1188 (2012).
- Raza, S. M., et al. Sensitivity and specificity of intrathecal fluorescein and white light excitation for detecting intraoperative cerebrospinal fluid leak in endoscopic skull base surgery: a prospective study. Journal of Neurosurgery. 124 (3), 621-626 (2016).
- Englhard, A. S., Volgger, V., Leunig, A., Messmer, C. S., Ledderose, G. J. Spontaneous nasal cerebrospinal fluid leaks: management of 24 patients over 11 years. European Archives of Oto-rhino-laryngology. 275 (10), 2487-2494 (2018).
- Sieskiewicz, A., Lyson, T., Rogowski, M., Mariak, Z. Endoscopic management of cerebrospinal fluid rhinorhea. The Polish Otolaryngology. 63 (4), 343-347 (2009).
- Liu, H., et al. The use of topical intranasal fluorescein in endoscopic endonasal repair of cerebrospinal fluid rhinorrhea. Surgical Neurology. 72 (4), 341-345 (2009).
- Javadi, S. A. H., Samimi, H., Naderi, F., Shirani, M. The use of low- dose intrathecal fluorescein in endoscopic repair of cerebrospinal fluid rhinorrhea. Archives of Iranian Medicine. 16 (5), 264-266 (2013).
- Cheng, E., Grande, D., Leonetti, J. Management of spontaneous temporal bone cerebrospinal fluid leak: A 30-year experience. American Journal of Otolaryngology. 40 (1), 97-100 (2019).
- Tandon, S., Singh, S., Sharma, S., Lahiri, A. K. Use of Intrathecal Fluorescein in Recurrent Meningitis after Cochlear Implantation. Iranian Journal of Otorhinolaryngology. 28 (86), 221-226 (2016).
- Warnecke, A., et al. Diagnostic relevance of beta2-transferrin for the detection of cerebrospinal fluid fistulas. Archives of Otolaryngology - Head & Neck Surgery. 130 (10), 1178-1184 (2004).
- Keerl, R., Weber, R. K., Draf, W., Wienke, A., Schaefer, S. D. Use of sodium fluorescein solution for detection of cerebrospinal fluid fistulas: an analysis of 420 administrations and reported complications in Europe and the United States. The Laryngoscope. 114 (2), 266-272 (2004).
- Keerl, R., Weber, R. K., Draf, W., Radziwill, R., Wienke, A. Complications of lumbar administration of 5% sodium fluorescein solution for detection of cerebrospinal fluid fistula. Laryngo-rhino-otologie. 82 (12), 833-838 (2003).
- Harley, B., et al. Endoscopic transnasal repair of two cases of spontaneous cerebrospinal fluid fistula in the foramen rotundum. Journal of Clinical Neuroscience: Official Journal of the Neurosurgical Society of Australia. 59, 350-352 (2019).
- Wolf, G., Greistorfer, K., Stammberger, H. Endoscopic detection of cerebrospinal fluid fistulas with a fluorescence technique. Report of experiences with over 925 cases. Laryngo-rhino-otologie. 76 (10), 588-594 (1997).
