Summary
Intrathecally angewendetes Fluorescein wird verwendet, um intraoperative Visualisierung von CSF-Lecks zu erreichen. Dieses Protokoll beschreibt eine Lendenpunktion, die Anwendung von 5% Fluorescein und die intraoperative Visualisierung mit einem volldigitalen Mikroskop.
Abstract
Bei Lecks in Zerebrospinalflüssigkeit (CSF) ist eine zuverlässige Erkennung ihrer Herkunft erforderlich, um das Leck ausreichend abzudichten und Komplikationen wie Meningitis zu verhindern. Eine Methode wird hier mit intrathekal verabreichtem Fluorescein in einem klinischen Fall bilateraler angeborener Ohrfehlbildungen vorgestellt. Ein fluoreszierender Farbstoff wird intrathecally verabreicht, um eine intraoperative Visualisierung von CSF-Lecks zu erreichen. Der Farbstoff wird 20 min vor der Operation aufgetragen und eine Konzentration von 5% wird verwendet. Pro 10 kg Körpergewicht werden 0,1 ml der Flüssigkeit intrathecally aufgetragen. Das Fluorescein wird mit einem volldigitalen Mikroskop visualisiert. Der Ursprung des Flüssigkeitslecks wird in der Stapes-Fußplatte identifiziert. Während der primären Operation wird es versiegelt, und Cochlea-Implantation wird für die Wiederherstellung des Gehörs durchgeführt. In diesem speziellen Fall, 6 Wochen später, wurde das Implantat aufgrund einer akuten Meningitis explantiert, und das Elektrodenarray wurde als Abstandsrichter belassen. Postoperativ wurde im Auralabstrich das A-Transferrin festgestellt. Während einer Revisionsmastoktomie wurde eine dislozierte Abdeckung des Lecks gefunden. Die Stapes wurden entfernt und das ovale Fenster versiegelt. Fünf Tage nach der Revisionsoperation wurde kein A-Transferrin im Auralabstrich festgestellt. Während der Revision der Cochlea-Implantation 6 Monate später wurde eine intakte Abdeckung der ovalen Nische beobachtet. Somit erweist sich die intrathekale Fluorescein-Anwendung als zuverlässiges Werkzeug zur Detektion von CSF-Lecks. Es erleichtert die Orientierung bei Fehlbildungen und komplizierten oder unbekannten chirurgischen Situs. In der Literatur wird seine Verwendung für CSF-Fisteln in der Endonasalchirurgie beschrieben, wird aber selten in Schädelbasis- und Mastoidoperationen beschrieben. Die Methode wurde in mehreren Fällen mit CSF-Lecks erfolgreich eingesetzt, und die Ergebnisse bestätigen die Durchführbarkeit eines sicheren Zugriffs auf den Ursprung des Lecks.
Introduction
CSF-Lecks können durch Trauma verursacht werden, angeboren vorexistieren oder spontan auftreten. Klinisch erscheinen sie über Otoliquorrhoe oder Rhinoliquorrhoe und können durch positive Sekretation von A-Transferrin bestätigt werden1,2. Bei CSF-Lecks ist eine zuverlässige Erkennung seines Ursprungs erforderlich, um das Leck ausreichend abzudichten und Komplikationen wie Meningitis zu verhindern.
Intrathekale Fluorescein-Anwendung (IFA) ist bekannt, dass hochempfindlich bei der Erkennung von CSF-Lecks nach neurochirurgischen Schädelbasisoperationen3. Es gibt jedoch keinen gemeinsamen Konsens über seine genauen Anwendungen (z. B. Konzentration, Flüssigkeitsmenge, Zugabe anderer Medikamente wie Dexamethason)3,4. In den meisten Fällen wird die transnasale endoskopische Schädelbasischirurgie beschrieben, während eine standardisierte Methode zur Visualisierung von CSF-Lecks im temporalen Knochen mittels Mikroskopie5,6,7 fehlt. Diese Lecks treten häufig bei mehreren Lokalisierungen auf und tragen das Risiko eines Wiederauftretens, wenn ihr gesamtes Ausmaß während der Operation nicht visualisiert wird8. Insbesondere wurde ein Transmastoid-Ansatz nur das Risiko von wiederkehrendenLecks8 .
Dieses Protokoll stellt die Verwendung von intrathekal verabreichtem Fluorescein über einen transmastoiden Ansatz dar. Ein klinischer Fall bilateraler angeborener Ohrfehlbildung (rechtes Ohr: Cochlea-Aplasie, linkes Ohr: unvollständige Trennwand Typ I), bei dem ein kleines Trauma zur Perforation der linken Stapes-Fußplatte im Mittelohr führte, wird ebenfalls dargestellt. Ein ähnlicher Fall wurde nur einmal gemeldet9.
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Protocol
Dieses Protokoll wurde von der lokalen Ethikkommission gemäß der Erklärung von Helsinki (Res. Nr. A2019-0214). Von allen Teilnehmern wurde eine informierte Zustimmung eingeholt. Im vorliegenden Fall, in dem ein Kind beteiligt war, wurde von beiden Elternteilen eine schriftliche Einwilligung eingeholt.
HINWEIS: Fluorescein ist ein fluoreszierender Farbstoff, der grünes Licht (520-530 nm) aussendet, wenn er mit blauem Licht (von einer Wellenlänge von 485 nm) stimuliert wird. Es dient zur Visualisierung des Tränenfilms in der Augenheilkunde. Seine intrathekale Verwendung ist off-label und basiert auf einer individuellen therapeutischen Vereinbarung. Fluorescein-Natrium in einer Konzentration von 10% ist verfügbar und wird regelmäßig in der Fluorescein-Angiographie des Augenfundus in der Augenheilkunde verwendet.
1. Vorbereitung auf die Operation
- Erhalten Sie audiologische Tests, hochauflösende Computertomographie (HRCT) und Magnetresonanztomographie (MRT) der Schädelbasis.
- Einholen Sie schriftliche, informierte Einwilligung des Patienten in Bezug auf die off-Label-Verwendung von Fluorescein.
- Führen Sie eine Lendenpunktion durch und legen Sie einen Lendenabfluss für die spätere Anwendung des Farbstoffs.
- Verwenden Sie Fluorescein-Natrium (10% Konzentration). Bei Lendenkardonierung die Fluorescein-Konzentration mit Wasser auf 5% verdünnen.
- 0,1 ml der Verdünnung pro 10 kg Körpergewicht, mit einem Maximum von 1 ml, intrathecally.
- Führen Sie die Anwendung unmittelbar vor der Operation durch, um eine intraoperative Visualisierung zu erreichen.
HINWEIS: Bei anwendung der Methode auf Kinder sollte die Anwendung unter Vollnarkose durchgeführt werden. - Vollnarkose entsprechend der individuellen klinischen Vorgeschichte und Risikofaktoren des Patienten und nach der Entscheidung des Anästhesisten durchführen.
- Bedecken Sie das Mikroskop mit einem Blaulichtfilter, um das Fluorescein zu visualisieren, oder verwenden Sie ein vollständig digitales Mikroskop.
- Verwenden Sie steriles Drapieren, um den Patienten zu bedecken.
2. Chirurgie
- Für den transmastoiden Ansatz, führen Sie eine Mastoidectomie und hintere Tympanotomie.
- Erweitern Sie die Operation entsprechend dem erwarteten Ursprung des Lecks.
- Als erstes Wahrzeichen, setzen Sie die Dura der mittleren Schädelfossa aus.
- Dünn die hintere Kanalwand des äußeren Gehörgangs.
- Setzen Sie den kurzen Incus-Prozess im Antrum aus und identifizieren Sie den seitlichen halbkreisförmigen Kanal.
- Setzen Sie den Chorda-Gesichtswinkel aus, bei dem der Chorda Tympani den Gesichtsnerv verlässt.
- Öffnen Sie die Gesichtsaussparung. Lassen Sie den Gesichtsnerv mit einer knöchernen Abdeckung.
- Greifen Sie über eine hintere Tympanotomie auf das Mittelohr zu. Der Ursprung des Flüssigkeitslecks kann leicht in der Stapes-Fußplatte identifiziert werden (Abbildung 2).
- Verwenden Sie Faszien aus dem zeitlichen Muskel und resorbierbare Kollagen-Fibrin-Dichtungspflaster, um das CSF-Leck zu versiegeln, bis keine Flüssigkeit mehr die Fußplatte verlässt. Die Stapes-Suprastruktur stabilisiert das Dichtmittel.
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Representative Results
Im vorliegenden Fall führte ein leichtes Trauma zu einem CSF-Leck aus der Nase bei einem zehn Monate alten Kind. Die Magnetresonanztomographie (MRT) zeigte eine bilaterale zeitliche Knochenfehlbildung mit Aplasie der rechten Cochlea und Dilatation der linken Cochlea und Vestibül mit fehlendem interscalar septum identisch mit einer unvollständigen Trennwand Typ eins. Dementsprechend wurde eine hirnstem-evozierte Audiometrie durchgeführt (Abbildung 1) und bestätigte die bilaterale Taubheit.
Da die hochauflösende Computertomographie (HRCT) den Ursprung des CSF-Lecks nicht aufzeigte, wurde eine fluoresceinunterstützte transmastoidale otobasale Exploration mit gleichzeitiger Cochlea-Implantation angezeigt. Während der primärer Operation wurde der transmastoidale Ansatz verwendet, um das CSF in der Stapes-Fußplatte (Abbildung 2) zu identifizieren, um das Leck zu versiegeln und eine Cochlea-Implantation durchzuführen, um das Gehör wiederherzustellen.
Sechs Monate nach der Operation litt das Kind an einer Meningitis, die durch Mastoiditis verursacht wurde. Das Implantat wurde entfernt, und das Elektrodenarray wurde als Abstandsgeber belassen. Postoperativ wurde der Auralabstrich von10. Revision stoidectomy wurde durchgeführt, die dislozierte Abdeckung des Lecks in der Stapes Fußplatte zeigt. Die Stapes wurden vollständig entfernt (Abbildung 3), und das ovale Fenster wurde mit zeitlichen Muskeln, zeitlichen Faszien und resorbierbaren Kollagen-Fibrin-Dichtungsflecken versiegelt. Die Bänder wurden unter einem Elektronenmikroskop untersucht, das die falsch geformte Fußplatte mit Perforationen zeigte. Um den Druck auf das Leck zu reduzieren, wurde täglich eine Lendenpunktion durchgeführt. Fünf Tage nach der Revision wurde kein .-Transferrin erkannt. Während der Cochlea-Implantat-Revision 6 Monate später war die Abdeckung der ovalen Nische intakt.
Abbildung 1: Audiometrische Ergebnisse. Brainstem-evozierte Antwort-Audiometrie (BERA), die keine reproduzierbaren Hirnstammreaktionen zeigt und die bilaterale Taubheit bestätigt. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.
Abbildung 2: Identifizierung des Lecks in der linken Stapes-Fußplatte. Sternchen: horizontaler halbkreisförmiger Kanal, Pfeil: Gesichtsnerv. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.
Abbildung 3: Extraktion der Bänder. Sternchen: seitlicher halbkreisförmiger Kanal, Pfeil: stapes Fußplatte, Kreuz: eminentia pyramidalis. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.
Abbildung 4: Elektronenmikroskop-Untersuchung der extrahierten Bänder. Gezeigt wird die elektronenmikroskopische Untersuchung der extrahierten Bänder mit der angeborenen Perforation. Die Maßstabsleiste zeigt die Vergrößerung an. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.
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Discussion
Während viele Berichte über CSF-Lecks sich auf transnasale endoskopische Ansätze in der Schädelbasischirurgie konzentrieren, fehlt eine standardisierte Methode zur Visualisierung von CSF-Lecks des temporalen Knochens über die Mikroskopie5,6,7. Dieses Protokoll beschreibt eine Anpassung bestehender Literaturrezensionen für den Einsatz in der mikroskopischen Ohrchirurgie.
Die Anwendung von Fluorescein wurde als sichere Methode in der Schädelbasischirurgie beschrieben und verwendet endoskopische Techniken. Es wird davon ausgegangen, dass Nebenwirkungen von der Dosis11abhängen. Obwohl die Verwendung nicht-etikettiert ist, wurden keine Nebenwirkungen bei allen Patienten beobachtet, die intrathekales Fluorescein erhielten. Darüber hinaus kann der Farbstoff wiederholt aufgetragen werden. Keine schweren langfristigen Nebenwirkungen sind in der Regel erwartet12. In der Literatur wird die intrathekale Verwendung von Fluorescein für CSF-Fisteln in der Endonasalchirurgie13 beschrieben, wird aber selten in der Schädelbasis und der Mastoidchirurgie beschrieben. Insbesondere in der Transmastoid-Chirurgie können CSF-Lecks multilokular auftreten und neigen dazu,8wiederzukehren. Der Verzicht auf eine Visualisierungsmethode kann zu wiederkehrenden Leckagen oder unzureichenden Dichtungsmethoden führen.
Intrathekales Fluorescein wird für Fälle verwendet, in denen CSF-Lecks bestätigt wurden, aber nicht über CT oder MRT13visualisiert werden können. Seine intrathekale Verwendung hat sich als zuverlässiges Werkzeug für die Erkennung von CSF Leckagen11,12,14. Es erleichtert die Orientierung bei Fehlbildungen und komplizierten oder unbekannten chirurgischen Situs. Diese Methode wurde in mehreren Fällen mit CSF-Lecks erfolgreich eingesetzt, und die Ergebnisse bestätigen die Durchführbarkeit eines sicheren Zugriffs auf den Ursprung des Lecks.
Das Protokoll erfordert keine drastischen Änderungen in den gängigen chirurgischen Methoden. Der einzige zusätzliche Aufwand, der durchgeführt werden muss, ist der Lendenabfluss. Wir betrachten die Vorteile der Visualisierung als sehr überlegen gegenüber den potenziellen Nachteilen hinsichtlich des geringen Risikos einer Lendenpunktion.
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Disclosures
Die Autoren erklären keine finanziellen Angaben.
Acknowledgments
Es wurden keine Mittel erhalten.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Fluorescein ALCON 10% injection solution | NOVARTIS | 1467007 | |
| External lumbar drain catheter Silverline | Spiegelberg | ELD33.010.02 | |
| Otologic instruments (round knifes, hooks, curette, sickle knife, microscissors and microforceps) | Spiggle und Theis | No further specification; instruments can vary between the clinics and their use depends on the surgeon's preferation | |
| Surgical microscope ARRISCOPE 1.0 | ARRI Medicals | NA | |
| Consumables | No further specification; material of the standard equipment of the operating clinic can be used | ||
| Water to rinse | |||
| Antifog solution | |||
| Cotton pads | |||
| Cottonoid pledges | |||
| Gown | |||
| Gloves | |||
| Mask | |||
| Suction tubes | |||
| Blade |
References
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