荧光染料在耳蜗畸形中识别脑脊液泄漏的内膜应用

Summary

内卡内应用荧光辛用于实现CSF泄漏的术中可视化。该协议描述了腰椎穿刺，5%荧光辛的应用，以及使用全数字显微镜的术中可视化。

Abstract

在脑脊液 （CSF） 泄漏的情况下，需要可靠地检测其来源，以充分密封泄漏并预防并发症，如脑膜炎。本文介绍了一种在双边先天性耳畸形临床病例中使用宫内施用荧光辛的方法。荧光染料在术中施用，以实现CSF泄漏的术中可视化。染料在手术前20分钟施用，使用浓度为5%。每10公斤体重，在体内施加0.1 mL的液体。荧光辛使用全数字显微镜进行可视化。液体泄漏的来源在胶带脚板中识别。在初级手术期间，它被密封，并进行人工耳蜗植入，以恢复听力。在此特定情况下，6周后，植入物因急性脑膜炎而外植，电极阵列作为间隔器离开。术后，在听觉涂片中，检测到β-转移蛋白。在修正性解剖过程中，发现泄漏的覆盖错位。胶带被拆除，椭圆形窗户被密封。修正手术后五天，在听觉涂片中未检测到β-转移蛋白。在6个月后对人工耳蜗的修正期间，观察到椭圆形壁片的完整覆盖。因此，在钙荧光辛应用被证明是检测CSF泄漏的可靠工具。它促进畸形和复杂或未知的手术位置的方向。在文献中，它被描述为CSF瘘在子宫内科手术，但很少描述在头骨基地和乳腺手术。该方法在CSF泄漏的几种情况下得到了成功应用，结果证实了安全访问泄漏源的可行性。

Introduction

CSF 泄漏可能由创伤、先天性或自发性出现引起。临床上，它们通过耳鼻喉科或犀牛骨出现，可通过阳性β-转移蛋白分泌^1，2予以确认。在CSF泄漏的情况下，需要可靠地检测其来源，以充分密封泄漏并预防并发症，如脑膜炎。

已知在神经外科颅底手术³后检测CSF泄漏时高度敏感。然而，对于其确切应用（例如，浓度、液体量、添加其他药物（如地塞米松^）3、4）没有共同的共识。大多数病例描述过鼻内窥镜颅底手术，而通过显微镜^5、6、7来可视化时间骨骼中CSF泄漏的标准化方法则缺失。这些泄漏经常发生在多个本地化，并承担复发的风险，如果他们的整个范围在手术⁸期间没有可视化。具体来说，只发现一种透射方法具有反复泄漏的风险^8。

该协议通过转感方法介绍了宫内施用荧光素的使用。还介绍了双边先天性耳畸形（右耳：耳蜗、左耳：不完整的分区I型）的临床案例，其中轻微创伤导致中耳左耳脚板穿孔。类似的个案只报^一次。

Protocol

当地道德委员会根据《赫尔辛基宣言》（第11号）批准了这项议定书。A2019-0214）。获得所有参与者的知情同意。在涉及儿童的案件中，父母双方获得了书面知情同意。

注：荧光素是一种荧光染料，在蓝光（波长=485 nm）刺激时发出绿光（520-530 nm）。它用于眼科泪膜的可视化。其内药使用是标签外和基于个别治疗协议。荧光辛-钠浓度为10%，并定期用于眼科眼科的荧光蛋白血管造影。

1. 手术准备

1. 获得颅底的听力测试、高分辨率计算机断层扫描 （HRCT） 和磁共振成像 （MRI）。
2. 获得患者关于无标签使用荧光辛的书面知情同意。
3. 执行腰椎穿刺，并放置腰干，以便日后使用染料。
4. 使用荧光酸钠（10%浓度）。对于腰椎应用，用水将荧光辛稀释至5%的浓度。
5. 在体重内，每10公斤体重涂抹0.1 mL稀释剂，最大1 mL。
6. 在手术前立即执行应用，以实现术中可视化。
   注：在将该方法应用于儿童时，应用应在一般麻醉下进行。
7. 根据患者的个体临床病史和危险因素，根据麻醉师的决定进行常规麻醉。
8. 用蓝光滤光片盖住显微镜，以可视化荧光，或使用全数字显微镜。
9. 使用无菌拖曳覆盖患者。

2. 外科

1. 对于转乳方法，执行乳腺切除术和后性切除术。
2. 根据泄漏的预期来源展开手术。
3. 作为第一个地标，将杜拉暴露在中颅叶下。
4. 细外耳道的后运河壁。
5. 暴露蚁的短不作为过程，并识别侧半圆管。
6. 暴露和弦面部角度，在和弦tympani离开面部神经。
7. 打开面部凹槽。离开面部神经与骨覆盖。
8. 通过后性切除术进入中耳。流体泄漏的来源可以很容易地在胶带脚板中识别（图2）。
9. 使用从时态肌肉和可吸收的胶原蛋白纤维蛋白密封剂补丁筋膜密封CSF泄漏，直到没有更多的液体离开脚板。胶带上部结构稳定密封剂。

Representative Results

在本案中，轻微的创伤导致一名10个月大的儿童鼻子泄漏。磁共振成像 （MRI） 揭示了一个双边时间骨畸形与右耳蜗的合并和左耳蜗和前庭扩张与不存在的夹层隔膜相同，一个不完整的分区类型。因此，进行了脑干引起的听力测量（图1），并确认了双边耳聋。

由于高分辨率计算机断层扫描（HRCT）没有揭示CSF泄漏的来源，因此指出了同时植入人工耳蜗的荧光辅助转体耳膜勘探。在初级手术期间，使用转体法来识别脚板中的CSF（图2），以密封泄漏并进行人工耳蜗植入以恢复听力。

手术六个月后，孩子患上了乳腺炎引起的脑膜炎。植入物被移除，电极阵列作为垫间隔。术后，听觉涂片检测到β-转移蛋白^10。进行了修订性脱口手术，显示在板脚板的泄漏覆盖错位。带子被完全移除（图3），椭圆形窗口被密封使用时态肌肉，时间筋膜，和可吸收的胶原纤维蛋白密封剂补丁。在电子显微镜下对石板进行了研究，显示脚板有穿孔。为了减轻泄漏压力，每天进行腰椎穿刺。修订五天后，未检测到β-转移蛋白。在6个月后的人工耳蜗改造中，椭圆形壁片的覆盖完好无损。

图 1：音频测量结果。脑干引起的响应听力学（BERA）显示没有可重复的脑干反应，证实了双边耳聋。请点击此处查看此图的较大版本。

图 2：左侧板脚板泄漏的标识。星号：水平半圆形运河，箭头：面部神经。请点击此处查看此图的较大版本。

图3：提取磁带。星号：横向半圆形运河，箭头：带子脚板，十字：突出的金字塔。请点击此处查看此图的较大版本。

图4：电子显微镜对提取的带子的考察。所示为具有先天性穿孔的提取带子的电子微观研究。比例尺表示放大倍数。请点击此处查看此图的较大版本。

Discussion

虽然许多关于CSF泄漏的报告集中在颅底手术的鼻腔内窥镜方法上，但缺乏一种通过显微镜^5、6、7来可视化时空骨质泄漏的标准化方法。该协议描述了现有文献评论的改编，用于显微耳外科。

荧光辛的应用被描述为颅底手术中的一种安全方法，并采用内窥镜技术。副作用假设取决于剂量^11。虽然使用是标签外，但所有接受宫内荧光的患者均未观察到副作用。此外，染料可以反复应用。没有严重的长期副作用通常预期^12。在文献中，在内脏手术¹³中描述了在脑血管内使用荧光素，但在颅底和乳腺手术中很少被描述。特别是在转体手术中，CSF泄漏可能以多目的方式发生，并倾向于复发^8。放弃可视化方法可能会导致反复泄漏或密封方法不足。

中钙荧光辛用于CSF泄漏已被确认，但无法通过CT或MRI¹³可视化的情况。其内部用途被证明是检测CSF泄漏11，12，14的可靠工具。它促进畸形和复杂或未知的手术位置的方向。该方法已成功地应用于涉及CSF泄漏的几个案例中，结果证实了安全访问泄漏源的可行性。

该协议不需要对常见的手术方法进行剧烈的改变。唯一必须执行的额外工作是腰部排水。我们认为可视化的优点比腰椎穿刺风险小的潜在缺点更优越。

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
Fluorescein ALCON 10% injection solution	NOVARTIS	1467007
External lumbar drain catheter Silverline	Spiegelberg	ELD33.010.02
Otologic instruments (round knifes, hooks, curette, sickle knife, microscissors and microforceps)	Spiggle und Theis		No further specification; instruments can vary between the clinics and their use depends on the surgeon's preferation
Surgical microscope ARRISCOPE 1.0	ARRI Medicals	NA
Consumables			No further specification; material of the standard equipment of the operating clinic can be used
Water to rinse
Antifog solution
Cotton pads
Cottonoid pledges
Gown
Gloves
Mask
Suction tubes
Blade