Summary
إن محاكاة الإجراءات المعقدة عالية الخطورة أمر بالغ الأهمية لتعليم المتدربين الطبيين. ويرد وصف بروتوكول للتدريب على جراحة الأعصاب الوعائية الداخلية القائم على المحاكاة في بيئة أكاديمية خاضعة للرقابة. ويتضمن البروتوكول مبادئ توجيهية تدريجية للمتدربين من مختلف المستويات، مع مناقشة مزايا هذا النموذج وحدوده.
Abstract
أصبح التدريب القائم على المحاكاة ممارسة شائعة في جميع التخصصات الطبية ، خاصة لتعلم المهارات المعقدة التي يتم إجراؤها في البيئات عالية الخطورة. وفي مجال جراحة الأعصاب داخل الأوعية الدموية، أدى الطلب على بيئات التعلم الخالية من العواقب والمخاطر إلى تطوير أجهزة محاكاة قيمة للمتدربين الطبيين. الهدف من هذا البروتوكول هو توفير إرشادات مفيدة لاستخدام جهاز محاكاة جراحة الأعصاب داخل الأوعية الدموية في بيئة أكاديمية. يوفر جهاز المحاكاة للمتدربين فرصة تلقي ردود فعل واقعية حول معرفتهم بالتشريح ، بالإضافة إلى ردود الفعل اللمسية التي تشير إلى نجاحهم في التعامل مع الأنظمة القائمة على القسطرة دون عواقب سلبية. كما تناقش فائدة هذا البروتوكول المحدد فيما يتعلق بطرائق التدريب الأخرى في مجال الأعصاب والأوعية الدموية.
Introduction
التدريب القائم على المحاكاة هو أداة تعليمية راسخة للمتدربين الطبيين ومفيد بشكل خاص في المجالات عالية الخطورة مثل جراحة الأعصاب الوعائية. توجد أجهزة تدريب متعددة للواقع الافتراضي تستخدم أنظمة تعتمد على القسطرة ، مثل جهاز محاكاة ANGIO Mentor (Simbionix Ltd. ، مدينة المطار ، إسرائيل) وأجهزة محاكاة VIST-C و VIST G5 (Mentice AB ، غوتنبرغ ، السويد) ، مع مجموعة كبيرة من البيانات التي توضح فائدة التدريب على الاستعداد الإجرائي1. وعلى الرغم من فائدة أجهزة المحاكاة، فإن التعليمات الإجرائية خطوة بخطوة لاستخدامها غير موجودة.
يقدم بروتوكول مفصل لاستخدام جهاز محاكاة ANGIO Mentor ، وهو نظام يدعم تحسينات الكفاءة في إجراءات جراحة الأعصاب داخل الأوعية الدموية الشائعة بما في ذلك تصوير الأوعية الدماغي التشخيصي ، وتجلط الدم الميكانيكي ، وانصمام لفائف تمدد الأوعية الدموية2. يظهر العمل السابق أنه بعد أن قام المتدربون من جميع المستويات بإجراء خمسة تصوير الأوعية محاكاة، وخمسة تجلط الدم، وعشرة انسدادات لفائف تمدد الأوعية الدموية على جهاز محاكاة ANGIO Mentor، أظهروا تحسينات كبيرة في الوقت الإجرائي، وجرعات الفلوروسكوب والتباين، والأحداث التقنية السلبية2.
تنقسم التعليمات التالية خطوة بخطوة إلى سيناريوهات حالة ويمكن دمجها بسهولة في منهج التدريب الأكاديمي لطلاب الطب أو المقيمين أو الزملاء2. ومع ذلك تجدر الإشارة إلى أن هناك حاجة إلى فهم أساسي لتشريح الشرايين الدماغية ، وتصوير الأوعية ، وعلاجات السكتة الدماغية وتمدد الأوعية الدموية لتحسين الإمكانات التعليمية لجهاز المحاكاة.
جميع الإجراءات المذكورة أدناه (أي، تصوير الأوعية الدماغي التشخيصي، لف تمدد الأوعية الدموية في نهاية السباتي، استئصال الجلطات الميكانيكية) يمكن إجراؤها من قبل مشغل واحد باستخدام جهاز محاكاة ANGIO Mentor (Simbionix Ltd.) (الشكل 1). يسمح هذا الجهاز التدريبي للمتدربين في جراحة الأعصاب من جميع مستويات المهارة بالتعرض لتقنيات الأوعية الدموية في بيئة ما قبل السريرية ، مع استخدام سيناريوهات المريض الثلاثة استنادا إلى منهج تم نشره سابقا للتدريب على تصوير الأوعية المستندة إلى المحاكاة2. لإعادة إنتاج تقنيات الأوعية الدموية بدقة عالية ، يستخدم جهاز المحاكاة القسطرة والأسلاك الفعلية التي تم إدخالها من خلال منفذ مشابه للحجاب الحاجز لغمد الشريان الفخذي. تعمل الأسلاك والقسطرة على إشراك البكرات الداخلية التي تسجل حركات الدوران والحركات التحويلية، والتي يتم عرضها على الشاشات. كما تظهر أيضا تحديدات الأجهزة والعلامات الحيوية للمريض لمشغل المحاكاة.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
1. الإعداد محاكاة
- قبل كل الإجراءات، قم بتجميع جهاز المحاكاة كما هو موضح في الشكل 1 ثم قم بتشغيله. راجع الجدول 1 للحصول على القائمة الكاملة لمعدات المحاكاة اللازمة لإكمال كل محاكاة.
- حدد سيناريو المريض باستخدام واجهة البرنامج على الكمبيوتر المحمول المرفق (الشكل 1C).
- حدد غمد الشريان المناسب أو القسطرة المرشدة من القائمة المنسدلة. هذا لا يحتاج إلى إدراجها جسديا كجزء من المحاكاة، ولكن سوف تكون بمثابة موقع الوصول الفخذي والسماح بدخول لاحق من الأسلاك والقسطرة في النظام(الشكل 1D). تتم مناقشة أحجام محددة للغماد/الدليل لكل سيناريو أدناه.
- حدد القسطرة المناسبة (ق) ، و/ أو الدليل ، و / أو النظام الدقيق على أساس سيناريو محدد على النحو المذكور أدناه(الشكل 1D).
- قم بتشغيل التنظير الفلوري A (PA) وB (الجانبي) على واجهة البرنامج. تنشيط تنظير الفلور مع الدواسات القدم(الشكل 1H)وضبط كل من المريض والصورة مكثف المواقف مع جويستيكس(الشكل 1I)حتى يتم الحصول على السلطة الفلسطينية الصحيحة والآراء الجانبية.
2. السيناريو المريض الأول: تصوير الأوعية أربع سفن
ملاحظة: يصور هذا السيناريو ذكرا يبلغ من العمر 52 عاما مصابا بتمدد الأوعية الدموية السباتي الأيسر غير الفاسد الموجود بالصدفة على مسح مقطعي غير متناقض للرأس.
- حدد غمد الفخذ 5-الفرنسية، و0.035 في أسلاك الدليل، وقسطرة التشخيص 4-الفرنسية من القائمة المنسدلة كأدوات لاستخدامها في هذه المحاكاة.
- أدخل سلك الإرشاد في جهاز المحاكاة(الشكل 1D)حتى يسجل على شاشة المحاكاة ، مما يشير إلى أنه تم الحصول على الوصول. تقدم السلك الإرشادي حتى يتم تصوره في الشريان الأورطي الصدري التنازلي ويستمر في القوس الأبهري.
- عندما يكون السلك الدليلي بأمان في القوس الأبهري ، احمل السلك الإرشادي في مكانه وأدخل قسطرة تشخيصية فوق السلك الإرشادي من خلال غمد الفخذ المحاكي إلى القوس الأبهري.
- إزالة الدليل والاستفادة من تقنية نفخة الفلوروسكوب عن طريق الضغط بلطف على حقنة التباين(الشكل 1E)لمحاكاة حقن التباين وتعتيم الأوعية لفترة وجيزة كما يتم المتقدمة القسطرة في الشريان المطلوب.
- بعد ذلك، إنشاء دليل خريطة طريق حقن التباين مع حقنة التباين (الشكل 1E) في حين أن دواسة القدم مضان هو الاكتئاب(الشكل 1H). بعد ذلك ، أعد إدخال السلك لقسطرة الوعاء المطلوب بشكل انتقائي ، مما دفع القسطرة عبر السلك. إزالة السلك لأشواط تصوير الأوعية اللاحقة. يتم القسطرة الشرايين السباتية الداخلية والخارجية اليمنى واليسرى والشرايين الفقرية اليمنى واليسرى باستخدام هذه التقنية.
- باستخدام القسطرة التشخيصية ومحاقن محاكاة التباين(الشكل 1E)،إجراء تصوير الأوعية لكل من الدورة الدموية المذكورة أعلاه عن طريق الاكتئاب دواسة الفلوروسكوب(الشكل 1H)في حين حقن التباين مع الحقنة. الحصول على وجهات نظر عالية التكبير من تمدد الأوعية الدموية، إذا لزم الأمر. راجع تصوير الأوعية للكفاية قبل إزالة القسطرة.
- بمجرد الحصول على الصور اللازمة، قم بإزالة القسطرة التشخيصية/ السلك الإرشادي من غمد المحاكاة. لا يتم إجراء محاكاة إغلاق موقع استئصال الشريان الفخذي.
3. السيناريو المريض الثاني: السباتيينوس تمدد الأوعية الدموية اللف
ملاحظة: يصور هذا السيناريو ذكرا يبلغ من العمر 52 عاما مصابا بتمزق معروف في تمدد الأوعية الدموية في الشريان السباتي الأيسر، وصداع شديد، وفحص غير فوج، ودرجة مقياس غيبوبة غلاسكو البالغة 15.
- حدد القسطرة الدليلية 6-الفرنسية، و0.035 في السلك الإرشادي، وقسطرة تشخيصية فرنسية رباعية، من القائمة المنسدلة.
- أدخل قسطرة تشخيصية فوق سلك إرشادي في القوس الأبهري كما هو الحال في الخطوات 2.2-2.3.
- أدخل قسطرة إرشادية فوق القسطرة التشخيصية من خلال موقع الوصول الفخذي(الشكل 1D)إلى القوس الأبهري.
- إزالة guidewire وإنشاء دليل خارطة الطريق من الشريان السباتي المشترك الأيسر عن طريق خريطة الطريق دقيق القدم دواسة حقن التباين مع حقنة التباين(الشكل 1E)في حين أن دواسة القدم التنظير الفلوري(الشكل 1H)هو الاكتئاب.
- أعد إدخال السلك الإرشادي وقسطرة الشريان السباتي المشترك الأيسر والشريان السباتي الداخلي بشكل انتقائي باستخدام التنظير الفلوري وتراكب خريطة الطريق المرئي على شاشة عرض الصورة(الشكل 1B)من خلال القيادة باستخدام السلك الدليلي والنهوض بالقسطرة التشخيصية والقسطرة المرشدة بمجرد الحصول على وصول آمن.
- عندما تكون القسطرة المرشدة داخل الشريان السباتي الداخلي، قم بإزالة القسطرة التشخيصية والأسلاك وإجراء عمليات تشغيل أنجيوغرافية للدورة الدماغية السباتية الداخلية اليسرى عن طريق إحباط دواسة التنظير الفلوري(الشكل 1H)مع حقن التباين مع الحقنة (الشكل 1E).
- قياس تمدد الأوعية الدموية باستخدام خيار الحساب على واجهة البرنامج (الشكل 1C). مع الأخذ في الاعتبار أن قطر الملف الأول يجب أن يكون أوسع من 1 مم من متوسط قطر تمدد الأوعية الدموية ، حدد لفائف مناسبة.
- حدد مايكروكاتيتر وميكرووير من القائمة المنسدلة.
- أدخل الميكروتتر والأسلاك الدقيقة من خلال موقع الوصول الفخذي(الشكل 1D)،وبموجب إرشادات خارطة الطريق التي تم الحصول عليها كما في الخطوة 3.6، قم بقسطرة تمدد الأوعية الدموية بشكل انتقائي باستخدام النظام الدقيق.
- إزالة microwire، إدراج الملف المحدد سابقا من خلال موقع الوصول الفخذي (الشكل 1D)، والتقدم ببطء في تمدد الأوعية الدموية.
- بمجرد إدخال الملف بالكامل ، قم بإجراء تصوير الأوعية الدماغي التشخيصي عن طريق تقليل دواسة التنظير الفلوري(الشكل 1H)مع حقن التباين مع الحقنة وتقييم ثبات الشريان الأم وملء تمدد الأوعية الدموية. والهدف من ذلك هو الحفاظ على ثبات الشريان الأم وإما أن يصم تمدد الأوعية الدموية تماما أو يوفر تغطية كافية للقبة أو نقطة التمزق المفترضة للحد بشكل مناسب من خطر التمزق.
- فصل الملف على واجهة البرنامج (الشكل 1C) وإزالة سلك لفائف. إذا لزم الأمر، كرر الخطوتين 3.11 و 3.12 مع لفائف إضافية حتى يتم الحصول على انسداد تمدد الأوعية الدموية ~ 30٪.
- إزالة القسطرة microcatheter ودليل من موقع غمد المحاكاة (الشكل 1D). لا يتم إجراء محاكاة إغلاق موقع استئصال الشريان الفخذي.
4. السيناريو المريض الثالث: اليسار تجلط الشريان الدماغي الأوسط
ملاحظة: يصور هذا السيناريو أنثى تبلغ من العمر 64 عاما مع درجة المعاهد الوطنية لمقياس السكتة الدماغية الصحية (NIHSS) من 12 للإصابة بالحبسة والضعف من الجانب الأيمن الذي كان معروفا آخر مرة بأنه طبيعي قبل 4 ساعات. رئيس CT كشفت فرط الشرايين الدماغية الوسطى اليسرى (MCA) علامة وبرنامج السكتة الدماغية ألبرتا درجة CT في وقت مبكر (الجوانب) من 10، ولكن لا نزيف. أظهر تصوير الأوعية المقطعية انسدادا كاملا لجزء M1 الأيسر.
- حدد القسطرة الدليلية 6-الفرنسية، و0.035 في السلك الإرشادي، وقسطرة تشخيصية فرنسية رباعية، من القائمة المنسدلة.
- أدخل القسطرة الإرشادية في الشريان السباتي الداخلي الأيسر وأجر عمليات تشغيل أنجيوغرافية للدورة الدماغية السباتية الداخلية اليسرى كما هو موضح في الخطوات 3.2-3.6.
- حدد microcatheter/microwire وجهاز استرجاع الدعامات من القائمة المنسدلة.
- أدخل الميكروتتر والأسلاك الدقيقة في موقع الوصول الفخذي المحاكاة(الشكل 1D)وفي الشريان السباتي الداخلي الأيسر.
- تحت توجيه خارطة الطريق التي تم الحصول عليها كما هو الحال في الخطوة 3.5، تقدم microwire وmicrocatheter في MCA اليسار والماضي بعناية منطقة الانسداد. وتشمل المضاعفات المحتملة خلال هذه المناورة ثقوب الأوعية الدموية و / أو انصمام جلطة المصب.
- إزالة microwire وإدراج جهاز استرجاع الدعامات في موقع الوصول الفخذي محاكاة (الشكل 1D) والتقدم في DISTAL MCA إلى انسداد. ثم قم بإزالة الميكروكاثيتر، تاركا المسترد الدعامة في مكانه عند مستوى الانسداد.
- بدوره على الطموح محاكاة على واجهة البرنامج (الشكل 1C)، وتراجع جهاز استرجاع الدعامات في القسطرة دليل عن طريق سحب مرة أخرى على microwire.
- إزالة كل من المسترد الدعامة من موقع الوصول الفخذي محاكاة (الشكل 1D).
- إجراء تصوير الأوعية من خلال القسطرة دليل عن طريق الاكتئاب دواسة التنظير(الشكل 1H)في حين حقن التباين مع الحقنة لضمان إزالة انسداد.
- إزالة القسطرة دليل من موقع غمد محاكاة (الشكل 1D). لا يتم إجراء محاكاة إغلاق موقع استئصال الشريان الفخذي.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
وقد ثبت سابقا محاكاة ANGIO Mentor لتحسين مهارات المتدربين الجراحية مع تجربة مختلفة العصبي والأوعية الدموية عند إجراء محاكاة الأوعية الدموية التشخيصية, الجلطات, وتمزق انسداد لفائف تمدد الأوعية الدموية في الإعداد الأكاديمي2. في هذه الدراسة، تم وضع مقاييس الأداء للإجراءات المذكورة أعلاه على مدى 30 يوما في طالب طب واحد، ومقيم جراحة الأعصاب، واثنين من زملاء الأشعة العصبية التشخيصية، وزميل جراحة الأعصاب داخل الأوعية الدموية. وبعد 120 دقيقة من التعليم التعليمي وعرض واحد لكل إجراء، أجرى المتدربون 10 جلسات لكل إجراء (أي ما مجموعه 30 جلسة). وأجريت التقييمات الإجرائية من قبل حضور العصبية من ذوي الخبرة على أساس الوقت الإجرائي الكلي، حاول وقت التنظير الفلوري وجرعة التباين وتواتر الأحداث غير الآمنة تقنيا (على سبيل المثال ، الحركات ذات الأسلاك الرائدة غير الكافية ، وحركات الجهاز السريعة إلى الأمام / غير المرئية ، وقسطرة الأوعية العرضية ، ونشر لفائف خارج تمدد الأوعية الدموية ، وعدد التمزقات داخل البروفيال) وكثافات التعبئة وعدد اللفائف المستخدمة وعدد مرات استرجاع الدعامات.
استنادا إلى تحليل التباين (ANOVA) واختبار الفرق الكبير الصادق (HSD) من Tukey ، شوهدت تحسينات ذات دلالة إحصائية بين جميع المشاركين في مقاييس أداء محددة لجميع الإجراءات الثلاثة ، بما في ذلك استخدام التباين ، ووقت التنظير الفلوري ، وإجمالي الوقت الإجرائي(الشكل 2)، بالإضافة إلى زيادة كبيرة في درجات مقياس Likert ، وهو مقياس تقييم تتوافق فيه درجة 1 مع الفشل و 5 تتوافق مع التميز استنادا إلى التقنية الإجرائية(الشكل 3). وتجدر الإشارة إلى أن التدريب على تصوير الأوعية التشخيصية أدى إلى انخفاض بنسبة 86٪ في إجمالي وقت الإجراء، وانخفاض بنسبة 75٪ في وقت التنظير الفلوري، وانخفاض بنسبة 68٪ في استخدام التباين، وتحسن بنسبة 64٪ في مقياس أداء Likert Scale العام (p < 0.05 لجميع المتغيرات استنادا إلى تحسينات الأداء في الصور الوعائية الخمسة الأولى). بعد محاكاة استئصال الجلطات الميكانيكية، أظهر المتدربون انخفاضا بنسبة 35٪ في إجمالي وقت الإجراء، وانخفاضا بنسبة 41٪ في وقت التنظير الفلوري، وانخفاضا بنسبة 49٪ في استخدام التباين، وتحسنا بنسبة 67٪ في الأداء العام لمقياس Likert (p < 0.05 لجميع المتغيرات استنادا إلى تحسينات الأداء في الإجراءات الخمسة الأولى). كما أظهر المشاركون تحسينات ذات دلالة إحصائية في الأداء بعد لفائف تمدد الأوعية الدموية المحاكاة، مع انخفاض بنسبة 42٪ في إجمالي وقت الإجراء، وانخفاض بنسبة 57٪ في وقت تنظير الفلور، وانخفاض بنسبة 21٪ في استخدام التباين، وتحسين بنسبة 58٪ في درجة مقياس Likert (p < 0.05 لجميع المتغيرات استنادا إلى تحسينات الأداء في الإجراءات الخمسة الأولى). كما شوهد انخفاض في وقوع أحداث غير آمنة في جميع السيناريوهات. استنادا إلى هذه البيانات، في مؤسستنا جميع المتدربين الأوعية الدموية العصبية أداء خمسة محاكاة الأوعية الدموية، وخمسة الجلطات محاكاة، وعشرة محاكاة انسداد لفائف تمدد الأوعية الدموية الدائمة (العدد الأكبر أو الانسدادات على أساس الفروق الدقيقة التقنية لهذا الإجراء)، قبل المشاركة في عملية جراحية مع حالات الأوعية الدموية العصبية الحقيقية.
الشكل 1: ANGIO معلمه محاكاة الجمعية كاملة. الإعداد لمحاكاة أنجيو مينتور يتضمن الإسكان محاكاة (أ)؛ شاشة خارجية لإسقاط الصورة (الأشعة السينية، تصوير الأوعية)(B)؛ كمبيوتر محمول للتفاعل مع برنامج سيمبيونيكس(C); غمد الشريان الفخذي محاكاة مع القسطرة دليل الخارجي, الميكروتر التشخيصية الداخلية, و guidewire هو مبين(D); حقنة التباين (E); insufflator لتضخم البالون لا تستخدم في هذه السيناريوهات المريض (واو)؛ جهاز توصيل الدعامات غير المستخدم في سيناريوهات المريض هذه (G); الدواسات القدم للفلوروسكوبي، التوجيه خارطة الطريق، ويدير أنجيوجرافيك (H)؛ ولوحة التحكم المشغل على السكن محاكاة حيث المشغل قادر على السيطرة على المريض والصورة مكثف تحديد المواقع (أنا). تم الحصول على الصورة من قبل المؤلفين بعد إعداد جهاز المحاكاة. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.
الشكل 2: يمثل تقييم الأداء انخفاضا بنسبة مئوية في مقاييس الإجراءات المقيسة المرتبطة بالتدريب على المحاكاة. حجم العينة، n = 5 متدربين، يؤدون 10 عمليات محاكاة لكل إجراء (Pannell, et al.) 2.* ص < 0.05 على أساس تحليل التباين (ANOVA) واختبار الفرق الكبير الصادق توكي (HSD). يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.
الشكل 3: يمثل تقييم الأداء تحسنا بنسبة مئوية في نقاط مقياس Likert الإجمالية مع تدريب المحاكاة. حجم العينة، n = 5 متدربين، أداء 10 محاكاة لكل إجراء (Pannell, et al.). 2 * ص < 0.05 على أساس تحليل التباين (ANOVA) واختبار الفرق الكبير الصادق توكي (HSD). يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.
| #1 سيناريو المريض |
| 1) 5-غمد الفخذ الفرنسية |
| 2) 0.035 بوصة دليل |
| 3) القسطرة التشخيصية الفرنسية 4 |
| #2 سيناريو المريض |
| 1) 0.035 بوصة دليل |
| 2) القسطرة التشخيصية الفرنسية 4 |
| 3) 6-الفرنسية دليل القسطرة |
| 4) مايكروكاتيتر / ميكروواير |
| 5) لفائف |
| #3 سيناريو المريض |
| 2) 0.035 بوصة دليل |
| 3) القسطرة التشخيصية الفرنسية 4 |
| 4) 6-الفرنسية دليل القسطرة |
| 6) مايكروكاتيتر / ميكرو واير |
| 7) جهاز الاسترجاع الدعامة |
الجدول 1: المواد المستخدمة لكل سيناريو.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
جراحة الأوعية الدموية هي مجال آخذ في التوسع يقدم نهج علاج طفيف التوغل لمجموعة متنوعة من الأمراض. ومع ذلك، فإن المخاطر الكبيرة المرتبطة بإصابات الأوعية الدموية توفر تحديات تعليمية فريدة من نوعها. ومع التقدم في التدريب القائم على المحاكاة، يسمح تعليم المتدربين الآن بالممارسة في بيئة خالية من المخاطر تحاكي الحالات الواقعية. وبناء على ذلك، ثبت أن التدريب القائم على محاكاة الأوعية الدموية يحسن باستمرار مقاييس الأداء مثل وقت الإجراء ووقت التنظير الفلوري وحجم التباين في مجموعة واسعة من المشاركين (على سبيل المثال، المرضى وطلاب الطب والمقيمين والجراحين)1،3. وتشمل أنظمة التدريب على المحاكاة المستخدمة عادة جهاز محاكاة ANGIO Mentor (Simbionix Ltd. ومدينة المطار وإسرائيل) ومحاكيات VIST-C وVIST G5 (Mentice AB، غوتنبرغ، السويد).
التدريب محاكاة المتكررة مع محاكاة معلمه ANGIO يسمح لإدخال تحسينات في مهارات تصوير الأوعية / القسطرة الأساسية وكذلك في مقاييس الأداء مثل الوقت الإجمالي الإجراء، وقت التنظير الفلوري، واستخدام التباين، ونوعية الصورة، والحد من التقنيات غير الآمنة، وعموما Likert مقياس درجات الأداء2،4،5،6. وقد تم تحقيق تحسينات في هذه المقاييس التي سبق الإبلاغ عنها باتباع خطوات حاسمة في البروتوكول المذكور أعلاه. استخدام نهج تدريجي، حيث يتم ممارسة الإجراءات التشخيصية أولا، يسمح لاكتساب المهارات الوعائية الأساسية التي هي شروط مسبقة لأداء إجراءات أكثر تعقيدا مثل لف تمدد الأوعية الدموية، وتجلط الدم، وانصمام التشوهات الشريانية الوريدية (AVMs). اختيار مجموعة الأدوات الصحيحة هو عنصر مهم إضافي لجراحة الأعصاب داخل الأوعية الدموية ، والتعلم القائم على المحاكاة لاختيار الأدوات يسمح للمتدربين بممارسة اختيار المواد بالتوازي مع التعلم التقني.
مزايا محاكاة معلمه ANGIO تشمل دقتها عند تنفيذ تسلسل الإجرائية، بدءا من الاختيار الأولي للأدوات لاستخدام القسطرة الطموح محاكاة واسترجاع الدعامات لتوفير كل من تجربة تعليمية بصرية واللمس. بالإضافة إلى ذلك ، على الرغم من أنه خارج هذا البروتوكول ، عند استخدام تقنية الأوعية الدموية السيئة ، يمكن أن تحدث مضاعفات محاكاة قد تتطلب خطوات إجرائية إضافية ، مثل تشريح الشرايين أو تمزقات تمدد الأوعية الدموية. يمكن أيضا تحميل البيانات الخاصة بالمرضى إلى مرشد ANGIO عبر استوديو بروفة PROcedure ، مما يسمح للمستخدم بالتدرب على إجراء قبل أدائه في العالم الحقيقي. ومع ذلك، فإن أنظمة التدريب الأخرى لها قيمة تعليمية مماثلة على الرغم من الاختلافات الطفيفة في قدراتها التقنية المحددة6و7و8. على سبيل المثال ، فإنVIST ®-C و VIST® أجهزة محاكاة G5 من Mentice تقدم أيضا التدريب على مجموعة متنوعة من الأمراض الدماغية الوعائية؛ القدرة على التسبب في مضاعفات مثل تشريح الشرايين، وتمزق الأوعية الدموية، وتمدد الأوعية الدموية. وتحميل البيانات الخاصة بالمرضى. وقد تجلت فائدة هذا النظام بالمقارنة مع التدريب السريري في الجسم الحي لتعليم تصوير الأوعية السباتية لعلماء التدخل العصبي ذوي الخبرة غير العصبية في تجربة مستقبلية وعشوائية وأعمى8.
عنصر تقني مهم من جراحة الأعصاب الأوعية الدموية هو إحساس اللمس المكرر لتجنب تشريح جدار الأوعية والثقوب. بالتوازي مع البحوث الجارية في تطوير نظم الإنذار المبكر لمستويات خطيرة من تراكم القوة في طرف القسطرة9، ردود الفعل اللمسية هو جانب مهم ولكن تحديا لمحاكاة جراحة الأعصاب داخل الأوعية الدموية. في حين أن جهاز محاكاة ANGIO Mentor يتضمن نظام تغذية مرتدة اللمس يرتبط بمضاعفات تقنية ضعيفة أو استخدام القوة المفرطة ، فإن الدقة اللمسية لهذا النظام لا تكرر تماما تجربة العالم الحقيقي. وتشمل التحسينات المستقبلية المحتملة الأخرى لمحاكاة مرشد ANGIO إضافة مقاييس الأداء للإجراءات ذات التعقيد الأعلى ، مثل عمليات التشريح بمساعدة الدعامات من الانسدادات المترادفة وإضافة تقنيات الانصمام السائل.
نظرا لتكلفتها المرتفعة نسبيا، فإن الصعوبات في الحصول على جهاز محاكاة ANGIO Mentor أو منصات محاكاة أخرى خارج المراكز الأكاديمية الكبيرة أو في الدول المتقدمة النمو قد تحد من إمكانية تطبيق هذا البروتوكول على نطاق واسع. ومع ذلك، من المرجح أن يكون هذا البروتوكول مفيدا جدا لطلاب الطب الكبار أو المقيمين أو المتدربين في جراحة الأعصاب الوعائية الداخلية الذين لديهم معرفة أساسية بتشريح الأوعية الدماغية والأجهزة أو الإجراءات التدخلية الشائعة الذين لديهم انتماء أكاديمي بشكل عام. من الجدير بالذكر إضافية، على الرغم من التطور المستمر للقسطرة الطموح التي حدت مؤخرا من الحاجة إلى استئصال الجلطات الميكانيكية للانسدادات الأوعية الكبيرة، وممارسة هذه skillset في وضع تسيطر عليها لا تزال حاسمة استعدادا للحالات الحرارية إلى الطموح وحدها.
وتشمل مجالات الدراسة المستقبلية مع هذه التكنولوجيا ربط مقاييس أداء المحاكاة بالأداء التقني الواقعي لجيوجرامات الدماغ التشخيصية ، واختناق الاختام الميكانيكي ، وانصمام لفائف تمدد الأوعية الدموية ، وكذلك نتائج المريض. كما اقترح استخدام منصات المحاكاة لتقييم الكفاءة الإجرائية لأغراض اعتماد التدخل، على الرغم من أن التباين في التمييز التقني بين المستخدمين من مستويات الخبرة المختلفة يشير إلى ضرورة إجراء مزيد من الدراسة قبل استخدام أجهزة المحاكاة في هذا السياق10.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
وقد تلقت AAK سابقا منحا تنافسية من شركة كوفيدين المحدودة وشركة Penumbra ، وتحمل ترتيبات استشارية لتدريب الأطباء مع سترايكر العصبي والأوعية الدموية ، كوفيدين المحدودة ، وشركة Penumbra inc.JSP عملت كمستشار طبي لشركة سترايكر العصبية الوعائية ودارت نيورساينس ذ.م.م. ولا توجد مصالح مالية مباشرة لهذه الهيئة. أما المؤلفون الباقون فليس لديهم أي إفصاحات تتعلق بالمواد أو الأساليب المستخدمة في هذه الدراسة أو النتائج المحددة في هذه الورقة.
Acknowledgments
يشكر المؤلفون جميع الفرق السريرية التي تساهم يوميا في رعاية مرضى الأوعية الدموية العصبية في UCSD.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| ANGIO Mentor simulator | Simbionix Ltd., Airport City, Israel | N/a | The setup for the ANGIO Mentor simulator includes the simulator housing as pictured in Figure 1: (A), an external monitor for image projection (x-ray, angiography; B), a laptop for interfacing with the Simbionix Software (C), the simulated femoral artery sheath (with an outer guide-catheter, inner diagnostic microcatheter and guidewire shown; D), a contrast syringe (E), an insufflator for balloon inflation (F), a stent delivery device (G; not used in these patient scenarios), foot pedals for fluoroscopy, roadmap guidance, and angiographic runs (H), and the operator control panel on the simulator housing where the operator is able to control patient and image intensifier positioning (I). |
References
- See, K. W., Chui, K. H., Chan, W. H., Wong, K. C., Chan, Y. C. Evidence for Endovascular Simulation Training: A Systematic Review. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 51 (3), 441-451 (2016).
- Pannell, J. S., et al. Simulator-Based Angiography and Endovascular Neurosurgery Curriculum: A Longitudinal Evaluation of Performance Following Simulator-Based Angiography Training. Cureus. 8 (8), 756 (2016).
- Liebig, T., et al. Metric-Based Virtual Reality Simulation: A Paradigm Shift in Training for Mechanical Thrombectomy in Acute Stroke. Stroke. 49 (7), 239-242 (2018).
- Spiotta, A. M., et al. Diagnostic angiography skill acquisition with a secondary curve catheter: phase 2 of a curriculum-based endovascular simulation program. Journal of Neurointerventional Surgery. 7 (10), 777-780 (2015).
- Spiotta, A. M., Rasmussen, P. A., Masaryk, T. J., Benzel, E. C., Schlenk, R. Simulated diagnostic cerebral angiography in neurosurgical training: a pilot program. Journal of Neurointerventional Surgery. 5 (4), 376-381 (2013).
- Fargen, K. M., et al. Experience with a simulator-based angiography course for neurosurgical residents: beyond a pilot program. Neurosurgery. 73, Suppl 1 46-50 (2013).
- Fargen, K. M., et al. Simulator based angiography education in neurosurgery: results of a pilot educational program. Journal of Neurointerventional Surgery. 4 (6), 438-441 (2012).
- Cates, C., Lönn, L., Gallagher, A. G. Prospective, randomised and blinded comparison of proficiency-based progression full-physics virtual reality simulator training versus invasive vascular experience for learning carotid artery angiography by very experienced operators. BMJ Simulation and Technology Enhanced Learning. 2, 1-5 (2016).
- Guo, J., Jin, X., Guo, S. Study of the Operational Safety of a Vascular Interventional Surgical Robotic System. Micromachines. 9 (3), 119 (2018).
- Tedesco, M. M., et al. Simulation-based endovascular skills assessment: the future of credentialing. Journal of Vascular Surgery. 47 (5), discussion 1014 1008 (2008).
