Summary
Simulering av komplexa högriskrutiner är avgörande för utbildningen av medicinska praktikanter. Ett protokoll för simulator-baserade endovaskulära neurokirurgi utbildning i en kontrollerad akademisk miljö beskrivs. Protokollet innehåller stegvisa riktlinjer för praktikanter på olika nivåer, med en diskussion om fördelarna och begränsningarna med denna modell.
Abstract
Simuleringsbaserad utbildning har blivit vanligt vid medicinska specialiteter, särskilt för att lära sig komplexa färdigheter som utförs i högriskmiljöer. Inom endovaskulär neurokirurgi ledde efterfrågan på konsekvens- och riskfria lärmiljöer till utveckling av simuleringsenheter som är värdefulla för medicinska praktikanter. Målet med detta protokoll är att tillhandahålla lärorika riktlinjer för användningen av en endovaskulär neurokirurgi simulator i en akademisk miljö. Simulatorn ger praktikanter möjlighet att få realistisk feedback om sina kunskaper om anatomi, samt haptisk feedback som indikerar deras framgång med att hantera kateterbaserade system utan negativa konsekvenser. Nyttan av detta specifika protokoll i förhållande till andra neuroendovaskulära utbildnings former diskuteras också.
Introduction
Simuleringsbaserad utbildning är ett etablerat utbildningsverktyg för medicinska praktikanter och är särskilt fördelaktigt inom högriskområden som endovaskulär neurokirurgi. Det finns flera utbildningsenheter för virtuell verklighet som använder kateterbaserade system, såsom ANGIO Mentor simulator (Simbionix Ltd., Airport City, Israel) och VIST-C och VIST G5 simulatorer (Mentice AB, Göteborg, Sverige), med en betydande mängd data som visar nyttan av utbildning om processuell lämplighet1. Trots simulatorernas användbarhet saknas steg-för-steg-procedurinstruktioner för deras användning.
Presenteras är ett detaljerat protokoll för användning av ANGIO Mentor simulator, ett system som stöder kompetensförbättringar i gemensamma endovaskulära neurokirurgi förfaranden inklusive diagnostiska cerebrala angiogram, mekaniska trombektomier och aneurysm spole embolizations2. Tidigare arbete visar att efter att praktikanter på alla nivåer utfört fem simulerade angiogram, fem trombektomier och tio aneurysm spole embolizations på ANGIO Mentor simulator, visade de betydande förbättringar i procedurtid, fluoroskopi och kontrast doser och negativa tekniska händelser2.
Följande steg-för-steg-instruktioner är indelade i fallscenarier och kan enkelt integreras i en akademisk utbildningsplan för läkarstudenter, invånare eller stipendiater2. Det bör dock noteras att en grundläggande förståelse av cerebral kranskärlens anatomi, angiografi och stroke och aneurysm behandlingar behövs för att optimera den pedagogiska potentialen hos simulerings enheten.
Alla procedurer som beskrivs nedan (dvs. diagnostiskt cerebralt angiogram, sänkning av halsartären, mekanisk trombektomi) kan utföras av en enda operatör med ANGIO Mentor simulator (Simbionix Ltd.) (Figur 1). Denna träningsenhet gör det möjligt för neurokirurgiska praktikanter på alla färdighetsnivåer att få exponering för endovaskulära tekniker i en preklinisk miljö, med de tre patientscenarierna som används baserat på en tidigare publicerad läroplan för simulatorbaserad angiografiutbildning2. För att reproducera endovaskulära tekniker med hög återgivning använder simulatorn faktiska katetrar och ledningar som införs genom en port som liknar membranet hos en lårbensartärsmantel. Ledningarna och katetrarna aktiverar interna rullar som registrerar både rotations- och translationella rörelser, som visas på bildskärmarna. Enhetsval och viktiga patienttecken är också synliga för simulatoroperatören.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
1. Simulator-installation
- Innan du gör alla procedurer monterar du simulatorn enligt figur 1 och slår på den. Se tabell 1 för den fullständiga lista över simulatorutrustning som behövs för att slutföra varje simulering.
- Välj patientscenariot med hjälp av programvarugränssnittet på den anslutna bärbara datorn (Bild 1C).
- Välj lämplig kranskärlsstel eller styrkateter på rullgardinsmenyn. Detta behöver inte sättas in fysiskt som en del av simuleringen, men kommer att fungera som femoral åtkomstplats och möjliggöra efterföljande inträde av ledningar och katetrar i systemet (figur 1D). Specifika mant-/guide storlekar för varje scenario diskuteras nedan.
- Välj lämpliga katetrar, ledare och/eller mikrosystem baserat på det specifika scenario som beskrivs nedan (figur 1D).
- Slå på A-och B-plan (lateral) fluoroskopi på programvarugränssnittet. Aktivera fluoroskopin med fotpedalerna (bild 1H) och justera både patientens och bildens förstärkare med joysticks(figur 1I) tills rätt PA- och sidovyer erhålls.
2. Första patientscenariot: Angiografi med fyra fartyg
OBS: Detta scenario visar en 52-årig hane med en obruten vänster halsartären ändtarmsaneurysm hittades för övrigt på en icke-kontrast datortomografi (CT) skanning av huvudet.
- Välj en 5-fransk lårbenssylt, en 0,035 i guidetråd och en 4-fransk diagnostisk kateter från rullgardinsmenyn som verktyg som ska användas i denna simulering.
- Sätt in ledaren i simulatormaskinen (figur 1D) tills den registreras på simuleringsskärmen, vilket signalerar att åtkomst har erhållits. För fram ledaren tills den visualiseras i den fallande bröstaortan och fortsätter in i aortabågen.
- När ledaren är säkert i aortabågen, håll ledaren på plats och sätt in en diagnostisk kateter över ledaren genom den simulerade lårbensmanteln till aortabågen.
- Ta bort ledaren och använd fluoroskopipufftekniken genom att försiktigt trycka på kontrastsprutan (figur 1E) för att simulera kontrastinjektion och kort opacifiera kärlen när katetern förs in i önskad artär.
- Skapa sedan en vägvisare som injicerar kontrast med kontrastsprutan (figur 1E) medan den fluoroskopiska fotpedalen är nedtryckt (Figur 1H). Sätt sedan tillbaka tråden för att selektivt kateterisera önskat kärl och för katetern över tråden. Ta bort kabeln för efterföljande angiografikörningar. Höger och vänster inre och yttre halsartärer och höger och vänster vertebral artärer är alla catheterized med denna teknik.
- Använd diagnoskatetern och simulatorkontrastsprutan (figur 1E), utför angiogram av var och en av ovanstående cirkulationer genom att trycka ner fluoroskopipedalen (figur 1H) medan du injicerar kontrast med sprutan. Få högförstoringsvyer av aneurysmen, om det behövs. Granska angiogram för tillräcklighet innan katetern tas bort.
- När nödvändiga bilder har erhållits, ta bort diagnoskatetern/ledaren från simuleringssylten. Simulerad stängning av femorala arteriotomy webbplats utförs inte.
3. Andra patientscenariot: Karotid terminus aneurysm coiling
OBS: Detta scenario visar en 52-årig hane med en känd brusten vänstra halsartären terminus aneurysm, svår huvudvärk, nonfocal undersökning och en Glasgow Coma Scale poäng på 15.
- Välj en 6-fransk styrkateter, 0,035 i guidewire och en 4-fransk diagnostisk kateter, i rullgardinsmenyn.
- Sätt in en diagnostisk kateter över en ledare i aortabågen som i steg 2.2–2.3.
- För in en styrkateter över diagnoskatetern genom lårbensstället (figur 1D) till aortabågen.
- Ta bort ledaren och skapa en vägvisare för den vänstra gemensamma halspulsådern genom att färdplanen för flourscopy fotpedal injicerar kontrast med kontrastsprutan (Figur 1E) medan fluoroskopifotpedalen (Figur 1H) är nedtryckt.
- Sätt tillbaka ledaren och kateterisera den vänstra gemensamma halsartären och den inre halspulsådern med hjälp av fluoroskopi och färdplanens överlägg visualiseras på bildprojektionsmonitorn (figur 1B) genom att leda med ledaren och föra fram diagnoskatetern och styrkatetern när säker åtkomst har erhållits.
- När styrkatetern är inne i den inre halspulsådern, ta bort diagnoskatetern och tråden och utför angiografiska körningar av den vänstra inre halspulsåderns hjärncirkulation genom att trycka ner fluoroskopipedalen (figur 1H) medan du injicerar kontrast med sprutan (figur 1E).
- Mät aneurysmen med hjälp av beräkningsalternativet på programvarugränssnittet(figur 1C). Tänk på att spoldiametern för den första spolen ska vara 1 mm bredare än medelvärdet för aneurysm diameter, välj en lämplig spole.
- Välj en mikrokateter och mikrotråd i rullgardinsmenyn.
- För in mikrokatetern och mikrotråden genom femorala åtkomstplatsen(figur 1D)och under vägkartans vägledning som erhållits enligt steg 3.6, selektivt kateterisera aneurysmen med mikrosystemet.
- Ta bort mikrotråden, för in den tidigare valda spolen genom lårbensåtkomstplatsen (figur 1D) och för den långsamt in i aneurysmen.
- När spolen är helt insatt, utför ett diagnostiskt cerebralt angiogram genom att trycka ner fluoroskopipedalen (Figur 1H) medan du injicerar kontrast med sprutan och bedöm faderligheten hos föräldraartären och aneurysmfyllningen. Målet är att upprätthålla patency av den överordnade gatan och antingen helt embolize aneurysm eller ge tillräcklig täckning av kupolen eller förmodade sprängpunkt för att på lämpligt sätt minska bristningsrisken.
- Lossa spolen på programvarugränssnittet(bild 1C)och ta bort spoltråden. Upprepa vid behov steg 3.11 och 3.12 med ytterligare spolar tills ~30% aneurysm ocklusion erhålls.
- Ta bort mikrokatetern och styrkatetern från simuleringssmantelstället (figur 1D). Simulerad stängning av femorala arteriotomy webbplats utförs inte.
4. Tredje patientscenariot: Vänster mellersta cerebrala gatan thrombectomy
OBS: Detta scenario visar en 64-årig kvinna med en National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) poäng på 12 för afasi och högersidig svaghet som senast var känd för att vara normala 4 h tidigare. Huvudet CT visade en hyperdense vänstra mellersta cerebrala gatan (MCA) tecken och en Alberta Stroke Program Tidig CT poäng (ASPECTS) av 10, men ingen blödning. En CT angiogram visat en vänster M1 segment fullständig ocklusion.
- Välj en 6-fransk styrkateter, 0,035 i guidewire och en 4-fransk diagnostisk kateter, i rullgardinsmenyn.
- För in styrkatetern i den vänstra inre halspulsådern och utför angiographic körningar av den vänstra inre halspulsådern cerebral cirkulation enligt beskrivningen i steg 3.2-3.6.
- Välj en mikrokateter/mikrotråd och en stent retriever-enhet i rullgardinsmenyn.
- För in mikrokatetern och mikrotråden i den simulerade femorala åtkomstplatsen(figur 1D)och i den vänstra inre halspulsådern.
- Under vägkarta vägledning erhålls som i steg 3.5, för fram mikrotråden och mikrokatetern till vänster MCA och försiktigt förbi ocklusionsområdet. Potentiella komplikationer under denna manöver inkluderar vaskulär perforeringar och/eller embolizing en blodpropp nedströms.
- Ta bort mikrotråden och sätt in en stent retriever-enhet på den simulerade femorala åtkomstplatsen (figur 1D) och gå vidare till MCA-distal till ocklusionen. Ta sedan bort mikrokatetern och lämna stentupphämtaren på plats på ocklusionsnivån.
- Slå på simulerad aspiration på programvarugränssnittet (Figur 1C) och dra tillbaka stent retrieverenheten i styrkatetern genom att dra tillbaka mikrotråden.
- Ta bort både stentupphämtaren från den simulerade femorala åtkomstplatsen (bild 1D).
- Utför ett angiogram genom styrkatetern genom att trycka ned fluoroskopipedalen (figur 1H) samtidigt som du injicerar kontrast med sprutan för att säkerställa avlägsnande av ocklusionen.
- Ta bort styrkatetern från simuleringssyrområdet (figur 1D). Simulerad stängning av femorala arteriotomy webbplats utförs inte.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
ANGIO Mentor simulator visade sig tidigare förbättra färdigheterna hos kirurgiska praktikanter med varierande neuroendovaskulär erfarenhet när man utför simulerade diagnostiska angiogram, trombektomier och brusten aneurysm spole embolizations i en akademisk miljö2. I denna studie fastställdes prestandamått för ovannämnda förfaranden under loppet av 30 dagar i en medicinsk student, en neurokirurgi bosatt, två diagnostiska neuroradiology fellows och en endovaskulär neurokirurgi fellow. Efter 120 minuters didaktisk undervisning och en enda visning av varje förfarande genomförde praktikanterna 10 sessioner av varje förfarande (dvs. 30 totalt). Procedurmässiga utvärderingar utfördes av en erfaren neurointerventional deltar baserat på totala förfarandemässiga tid, fluoroskopi tid, kontrast dos, frekvensen av tekniskt osäkra händelser (t.ex. rörelser med otillräcklig ledande tråd, snabb framåt /icke-visualiserade enhet rörelser, oavsiktliga fartyg catheterizations, spole utplaceringar utanför aneurysm och antal intraprocedural sprängningar), förpackningstäthet, antal spolar används och antal stent retriever passerar försök.
Baserat på analys av varianstestning (ANOVA) och Tukeys HSD-testning (Honest Significant Difference) sågs statistiskt signifikanta förbättringar bland alla deltagare i specifika prestandamått för alla tre procedurerna, inklusive kontrastutnyttjande, fluoroskopitid och total procedurtid (figur 2), förutom signifikant ökade Likert Scale-poäng, en utvärderingsmätare där en poäng på 1 motsvarar misslyckande och 5 motsvarar excellens baserad på procedurteknik (Figur 3). Särskilt utbildning på diagnostiska angiogram resulterade i en 86% minskning av den totala procedurtiden, en 75% minskning av fluoroskopitid, en 68% minskning av kontrastutnyttjandet och en 64% förbättring av den totala Prestandaskalan För Likert Scale (p < 0,05 för alla variabler baserat på prestandaförbättringar i de första fem angiogrammen). Efter mekanisk trombektomisimulering visade praktikanter en 35% minskning av den totala procedurtiden, en 41% minskning av fluoroskopitid, en 49% minskning av kontrastutnyttjandet och en 67% förbättring av den totala Likert Scale-prestandan (p < 0,05 för alla variabler baserat på prestandaförbättringar i de första fem procedurerna). Deltagarna visade också statistiskt signifikanta prestandaförbättringar efter simulerade aneurysm-coilings, med en 42% minskning av den totala procedurtiden, en 57% minskning av fluoroskopitid, en 21% minskning av kontrastutnyttjandet och en 58% förbättring av Likert Scale-poängen (p < 0,05 för alla variabler baserat på prestandaförbättringar i de första fem förfarandena). En minskning av förekomsten av osäkra händelser sågs också i alla scenarier. Baserat på dessa data, vid vår institution utför alla neuroendovaskulära praktikanter fem simulerade angiogram, fem simulerade trombektomier och tio simulerade aneurysm permanenta spole embolizations (det högre antalet eller embolizations baserat på de tekniska nyanserna i detta förfarande), innan de deltar i en operation med verkliga neuroendovaskulära fall.
Figur 1: ANGIO Mentor Simulator komplett montering. I inställningen för ANGIO Mentor-simulatorn ingår simulatorhuset (A); En extern bildskärm för bildprojektion (röntgen, angiografi) (B). en bärbar dator för interfacing med Simbionix Software (C); Den simulerade lårbensartärsmantlar med yttre styrkateter, inre diagnostisk mikrokateter och ledare (D). En kontrastspruta (E). En insufflator för ballonginflation som inte används i dessa patientscenarier (F). En stentleveransanordning som inte används i dessa patientscenarier (G). Fotpedaler för fluoroskopi, vägkarta och angiografisk körning (H). och förarkontrollpanelen på simulatorhuset där operatören kan styra patientens och bildens förstärkare positionering (I). Bilden erhölls av författarna efter att ha satt upp simulatorn. Klicka här om du vill visa en större version av den här figuren.
Figur 2: Prestationsutvärdering representerade som procent minskning av associerade uppmätta procedurmått med simulatorutbildning. Provstorlek, n = 5 praktikanter, som utför 10 simuleringar per procedur (Pannell, et al.) 2.*p < 0,05 baserat på analys av varians (ANOVA) och Tukeys HSD-testning (Honest Significant Difference). Klicka här om du vill visa en större version av den här figuren.
Figur 3: Prestationsutvärdering representerade som procent förbättring av den totala Likert Scale Score med simulatorträning. Provstorlek, n = 5 praktikanter, som utför 10 simuleringar per procedur (Pannell, et al.). 2 *p < 0,05 baserat på analys av varians (ANOVA) och Tukeys HSD-testning (Honest Significant Difference). Klicka här om du vill visa en större version av den här figuren.
| Patientscenario #1 |
| 1) 5-fransk lårbenssylt |
| 2) 0,035 tums ledare |
| 3) 4-fransk diagnostisk kateter |
| Patientscenario #2 |
| 1) 0,035 tums ledare |
| 2) 4-fransk diagnostisk kateter |
| 3) 6-fransk styrkateter |
| 4) Mikrokateter/mikrotråd |
| 5) Spolar |
| Patientscenario #3 |
| 2) 0,035 tums ledare |
| 3) 4-fransk diagnostisk kateter |
| 4) 6-fransk styrkateter |
| 6) Mikrokateter/mikrotråd |
| 7) Stent retriever-enhet |
Tabell 1: Material som används för varje scenario.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Endovaskulär kirurgi är ett expanderande område som erbjuder en minimalt invasiv behandlingsmetod för en mängd olika patologier. De betydande riskerna med kärlskador ger ändå unika utbildningsutmaningar. Med framsteg inom simuleringsbaserad utbildning möjliggör utbildningen av praktikanter nu övning i en riskfri miljö som efterliknar verkliga fall. Följaktligen har endovaskulär simuleringsbaserad utbildning visat sig konsekvent förbättra prestandamått som procedurtid, fluoroskopitid och kontrastvolym hos ett brett spektrum av deltagare (t.ex. patienter, läkarstudenter, invånare och kirurger)1,3. Vanliga simuleringsutbildningssystem inkluderar ANGIO Mentor simulator (Simbionix Ltd., Airport City, Israel) och VIST-C- och VIST G5-simulatorerna (Mentice AB, Göteborg).
Repetitiv simulatorutbildning med ANGIO-mentorsimulatorn möjliggör förbättringar i grundläggande angiografi / kateterfärdigheter samt i prestandamått som total procedurtid, fluoroskopitid, kontrastutnyttjande, bildkvalitet, minskning av osäkra tekniker och övergripande Prestandapoäng för Likert-skalan2,4,5,6. Förbättringar av sådana mått som tidigare rapporterats uppnåddes genom att följa kritiska steg i ovanstående protokoll. Att använda ett stegvis tillvägagångssätt, där diagnostiska förfaranden praktiseras först, möjliggör förvärv av grundläggande angiographic färdigheter som är förutsättningar för prestanda av mer komplexa förfaranden såsom aneurysm coilings, trombektomier och embolizations av arteriovenous missbildningar (AVMs). Valet av rätt verktygsuppsättning är ytterligare en viktig komponent i endovaskulär neurokirurgi, och simulatorbaserat lärande av verktygsval gör det möjligt för praktikanter att få övning i materialval parallellt med tekniskt lärande.
Fördelarna med ANGIO-mentorsimulatorn inkluderar dess noggrannhet när man utför procedursekvenser, från det första urvalet av verktyg till användning av simulerade aspirationskatetrar och stent retrievers för att ge både en visuell och taktil utbildningsupplevelse. Dessutom, även om utanför detta protokoll, när dålig angiografisk teknik används, kan simulerade komplikationer som kan kräva ytterligare procedurmässiga steg, såsom kranskärlens dissekeringar eller aneurysm sprängningar, uppstå. Patientspecifika data kan också laddas upp till ANGIO-mentorn via PROcedure Rehearsal Studio, så att användaren kan repetera en procedur innan den verkliga prestandan. Andra utbildningssystem har dock liknande utbildningsvärde trots mindre variationer i deras specifika tekniska kapacitet6,7,8. Till exempel erbjuder VIST-® -C och VIST® G5-simulatorer från Mentice också utbildning på en mängd olika cerebrovaskulära patologier; förmågan att orsaka och hantera komplikationer såsom kranskärlens dissekeringar, vasospasm och aneurysm brister; och uppladdning av patientspecifika data. Nyttan av detta system jämfört med traditionell in vivo klinisk utbildning för undervisning halsartären angiografi till erfarna icke-neurointerventionalists visades i en prospektiv, randomiserad och blindad studie8.
En viktig teknisk komponent i endovaskulär neurokirurgi är en raffinerad taktil känsla för att undvika fartyg vägg dissekeringar och perforeringar. Parallellt med pågående forskning om utveckling av system för tidig varning för farliga nivåer av kraftuppbyggnad vid kateterspetsen9, är haptisk feedback en viktig men utmanande aspekt av endovaskulär neurokirurgisimulering. Medan ANGIO mentor simulator innehåller ett haptiskt feedbacksystem som är kopplat till komplikationer med dålig teknik eller användning av överdrivet våld, replikerar den taktila återgivningen av detta system inte helt den verkliga upplevelsen. Andra potentiella framtida förbättringar av ANGIO mentor simulator inkluderar tillägg av prestanda mätvärden för förfaranden av högre komplexitet, såsom stent-assisterade embolectomies av tandem ocklusioner och tillägg av flytande embolization tekniker.
Med tanke på dess relativt höga kostnader begränsar svårigheterna att erhålla ANGIO Mentor simulator eller andra simulatorplattformar utanför stora akademiska centra eller i utvecklade nationer potentiellt den utbredda tillämpligheten av detta protokoll. Detta protokoll är dock sannolikt att vara mycket användbart för seniora medicinska studenter, invånare eller endovaskulära neurokirurgi praktikanter med en baslinje kunskap om cerebrovaskulär anatomi och gemensamma interventionella enheter eller förfaranden som i allmänhet har en akademisk tillhörighet. Av ytterligare anmärkning, trots den fortsatta utvecklingen av strävan katetrar som nyligen har begränsat behovet av mekanisk trombektomi för stora fartyg ocklusioner, öva denna färdigheter i en kontrollerad miljö förblir avgörande för att förbereda fall eldfasta till strävan ensam.
Framtida studieområden med denna teknik inkluderar korrelerande simulator prestanda mätvärden med den verkliga tekniska prestandan hos diagnostiska cerebrala angiogram, mekaniska embolectomies och aneurysm spole embolizations, liksom patientens resultat. Användning av simuleringsplattformar för bedömningar av processuell kompetens för autentiseringsuppgifter på insatslistan har också föreslagits, även om variationer i teknisk diskriminering mellan användare med olika erfarenhetsnivåer tyder på att ytterligare studier behövs innan simulatorer används i dennamiljö 10.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
AAK har tidigare fått konkurrenskraftiga bidrag från Covidien Ltd. och Penumbra Inc. och har konsultarrangemang för läkarutbildning med Stryker Neurovascular, Covidien Ltd., och Penumbra Inc.JSP har fungerat som medicinsk konsult till Stryker Neurovascular och Dart NeuroScience LLC. AAK och JSP har inga direkta ekonomiska intressen i samband med detta arbete. De återstående författarna har inga upplysningar om de material eller metoder som används i denna studie eller de resultat som anges i detta dokument.
Acknowledgments
Författarna tackar alla kliniska team som dagligen bidrar till vården av neurovaskulära patienter vid UCSD.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| ANGIO Mentor simulator | Simbionix Ltd., Airport City, Israel | N/a | The setup for the ANGIO Mentor simulator includes the simulator housing as pictured in Figure 1: (A), an external monitor for image projection (x-ray, angiography; B), a laptop for interfacing with the Simbionix Software (C), the simulated femoral artery sheath (with an outer guide-catheter, inner diagnostic microcatheter and guidewire shown; D), a contrast syringe (E), an insufflator for balloon inflation (F), a stent delivery device (G; not used in these patient scenarios), foot pedals for fluoroscopy, roadmap guidance, and angiographic runs (H), and the operator control panel on the simulator housing where the operator is able to control patient and image intensifier positioning (I). |
References
- See, K. W., Chui, K. H., Chan, W. H., Wong, K. C., Chan, Y. C. Evidence for Endovascular Simulation Training: A Systematic Review. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 51 (3), 441-451 (2016).
- Pannell, J. S., et al. Simulator-Based Angiography and Endovascular Neurosurgery Curriculum: A Longitudinal Evaluation of Performance Following Simulator-Based Angiography Training. Cureus. 8 (8), 756 (2016).
- Liebig, T., et al. Metric-Based Virtual Reality Simulation: A Paradigm Shift in Training for Mechanical Thrombectomy in Acute Stroke. Stroke. 49 (7), 239-242 (2018).
- Spiotta, A. M., et al. Diagnostic angiography skill acquisition with a secondary curve catheter: phase 2 of a curriculum-based endovascular simulation program. Journal of Neurointerventional Surgery. 7 (10), 777-780 (2015).
- Spiotta, A. M., Rasmussen, P. A., Masaryk, T. J., Benzel, E. C., Schlenk, R. Simulated diagnostic cerebral angiography in neurosurgical training: a pilot program. Journal of Neurointerventional Surgery. 5 (4), 376-381 (2013).
- Fargen, K. M., et al. Experience with a simulator-based angiography course for neurosurgical residents: beyond a pilot program. Neurosurgery. 73, Suppl 1 46-50 (2013).
- Fargen, K. M., et al. Simulator based angiography education in neurosurgery: results of a pilot educational program. Journal of Neurointerventional Surgery. 4 (6), 438-441 (2012).
- Cates, C., Lönn, L., Gallagher, A. G. Prospective, randomised and blinded comparison of proficiency-based progression full-physics virtual reality simulator training versus invasive vascular experience for learning carotid artery angiography by very experienced operators. BMJ Simulation and Technology Enhanced Learning. 2, 1-5 (2016).
- Guo, J., Jin, X., Guo, S. Study of the Operational Safety of a Vascular Interventional Surgical Robotic System. Micromachines. 9 (3), 119 (2018).
- Tedesco, M. M., et al. Simulation-based endovascular skills assessment: the future of credentialing. Journal of Vascular Surgery. 47 (5), discussion 1014 1008 (2008).
