Formation sur simulateur pour la neurochirurgie endovasculaire

Summary

La simulation de procédures complexes à haut risque est essentielle à la formation des stagiaires en médecine. Un protocole pour la formation endovasculaire de neurochirurgie sur simulateur dans un environnement académique commandé est décrit. Le protocole comprend des lignes directrices stepwise pour les stagiaires de différents niveaux, avec une discussion sur les avantages et les limites de ce modèle.

Abstract

La formation basée sur la simulation est devenue une pratique courante dans toutes les spécialités médicales, en particulier pour l’apprentissage de compétences complexes exécutées dans des environnements à haut risque. Dans le domaine de la neurochirurgie endovasculaire, la demande d’environnements d’apprentissage sans conséquence et sans risque a conduit au développement de dispositifs de simulation précieux pour les stagiaires en médecine. L’objectif de ce protocole est de fournir des lignes directrices instructives pour l’utilisation d’un simulateur de neurochirurgie endovasculaire dans un cadre académique. Le simulateur offre aux stagiaires la possibilité de recevoir des commentaires réalistes sur leurs connaissances en anatomie, ainsi que des commentaires haptiques indiquant leur succès dans la manipulation des systèmes à base de cathéter sans conséquences négatives. L’utilité de ce protocole spécifique par rapport à d’autres modalités de formation neuroendovasculaire est également discutée.

Introduction

La formation basée sur la simulation est un outil éducatif établi pour les stagiaires en médecine et est particulièrement bénéfique dans les domaines à haut risque tels que la neurochirurgie endovasculaire. Il existe de multiples dispositifs de formation en réalité virtuelle utilisant des systèmes à base de cathéter, tels que le simulateur ANGIO Mentor (Simbionix Ltd., Airport City, Israël) et les simulateurs VIST-C et VIST G5 (Mentice AB, Göteborg, Suède), avec un nombre important de données démontrant l’utilité de la formation sur les aptitudes^{procédurales 1}. Malgré l’utilité des simulateurs, les instructions procédurales étape par étape pour leur utilisation font défaut.

Présenté est un protocole détaillé pour l’utilisation du simulateur angio mentor, un système qui prend en charge l’amélioration des compétences dans les procédures de neurochirurgie endovasculaire commune, y compris les angiographies cérébrales diagnostiques, thrombectomies mécaniques, et embolizations bobine anévrisme². Les travaux antérieurs montrent qu’après que les stagiaires de tous les niveaux ont effectué cinq angiographies simulées, cinq thrombectomies et dix embolizations de bobine d’anévrisme sur le simulateur de mentor d’ANGIO, ils ont montré des améliorations significatives dans le temps procédural, la fluoroscopie et les doses de contraste, et les événements techniques défavorables^2.

Les instructions suivantes étape par étape sont divisées en scénarios de cas et peuvent facilement être intégrées dans un programme de formation académique pour les étudiants en médecine, les résidents ou les boursiers². Il convient néanmoins de noter qu’une compréhension de base de l’anatomie artérielle cérébrale, de l’angiographie, des traitements de l’AVC et de l’anévrisme est nécessaire pour optimiser le potentiel éducatif du dispositif de simulation.

Toutes les interventions décrites ci-dessous (c.-à-d. angiographie cérébrale diagnostique, encolage du terminus aneurysm carotide, thrombectomie mécanique) peuvent être effectuées par un seul opérateur à l’aide du simulateur ANGIO Mentor (Simbionix Ltd.) (Figure 1). Ce dispositif de formation permet aux stagiaires neurochirurgiques de tous niveaux de compétence d’être exposés aux techniques endovasculaires dans un cadre préclinique, les trois scénarios patients ayant été utilisés sur la base d’un programme d’études précédemment publié pour la formation en angiographie sur simulateur². Pour reproduire les techniques endovasculaires avec une haute fidélité, le simulateur utilise des cathéters et des fils réels introduits à travers un port similaire au diaphragme d’une gaine d’artère fémorale. Les fils et les cathéters engagent des rouleaux internes qui enregistrent à la fois les mouvements de rotation et de traduction, qui sont affichés sur les moniteurs. Les sélections d’appareils et les signes vitaux des patients sont également visibles par l’opérateur du simulateur.

Protocol

1. Configuration du simulateur

1. Avant toutes les procédures, assemblez le simulateur comme le montre la figure 1 et allumez- le. Consultez le tableau 1 pour obtenir la liste complète de l’équipement de simulateur nécessaire pour terminer chaque simulation.
2. Sélectionnez le scénario patient à l’aide de l’interface logicielle sur l’ordinateur portableci-joint ( Figure 1C).
3. Sélectionnez la gaine artérielle appropriée ou guidez le cathéter dans le menu décrochage. Cela n’a pas besoin d’être inséré physiquement dans le cadre de la simulation, mais agira comme le site d’accès fémoral et permettra l’entrée ultérieure de fils et de cathéters dans le système (Figure 1D). Des tailles spécifiques de gaine/guide pour chaque scénario sont discutées ci-dessous.
4. Sélectionnez le cathéter(s) approprié, le fil de guideur et/ou le microsystème en fonction du scénario spécifique tel que discuté ci-dessous (Figure 1D).
5. Allumez la fluoroscopie a (PA) et B (latérale) sur l’interface logicielle. Activez la fluoroscopie avec les pédales(figure 1H)et ajustez les positions du patient et de l’image avec les manettes (figure 1I ) jusqu’àce que la pa correcte et les vues latérales soient obtenues.

2. Premier scénario patient : Angiographie à quatre vaisseaux

NOTE : Ce scénario dépeint un mâle de 52 ans avec un aneurysm gauche ininterrompu de terminus carotide trouvé incidemment sur un balayage calculé non-contrasté de tomographie (CT) de la tête.

1. Sélectionnez une gaine fémorale de 5 Français, un 0,035 en fil de guidage et un cathéter diagnostique de 4 Français dans le menu dégauché comme outils à utiliser dans cette simulation.
2. Insérez le fil de guidage dans la machine du simulateur (Figure 1D ) jusqu’àce qu’il s’inscrit sur l’écran de simulation, signalant que l’accès a été gagné. Avancez le fil de guidage jusqu’à ce qu’il soit visualisé dans l’aorte thoracique descendante et continue dans l’arc aortique.
3. Lorsque le fil de guidage est en toute sécurité dans l’arc aortique, maintenez le fil de guidage en place et insérez un cathéter diagnostique sur le fil de guidage à travers la gaine fémorale simulée à l’arc aortique.
4. Retirez le fil de guidage et utilisez la technique de la bouffée de fluoroscopie en appuyant doucement sur la seringue contrastante (figure 1E) pour simuler l’injection de contraste et opacifier brièvement les vaisseaux au fur et à mesure que le cathéter est avancé dans l’artère désirée.
5. Ensuite, créez un guide de feuille de route insufflant un contraste avec la seringue contrastante (Figure 1E) tandis que la pédale de fluoroscopie est déprimée (Figure 1H). Ensuite, réinsérer le fil pour cathétériser sélectivement le navire désiré, en avançant le cathéter au-dessus du fil. Retirez le fil pour les courses d’angiographie subséquentes. Les artères carotides internes et externes droites et gauches et les artères vertébrales droites et gauches sont toutes cathétérisées à l’aide de cette technique.
6. À l’aide du cathéter diagnostique et de la seringue de contraste du simulateur (figure 1E), effectuez des angiographies de chacune des circulations ci-dessus en déprimant la pédale de fluoroscopie (figure 1H) tout en injectant un contraste avec la seringue. Obtenez des vues à grossissement élevé de l’anévrisme, si nécessaire. Examiner les angiographies pour l’adéquation avant d’enlever le cathéter.
7. Une fois les images nécessaires obtenues, retirez le cathéter/fil de guidage diagnostique de la gaine de simulation. La fermeture simulée du site fémoral d’arteriotomy n’est pas exécutée.

3. Deuxième scénario patient : Aneurysm de terminus carotide ensilant

NOTE : Ce scénario dépeint un mâle de 52 ans avec un aneurysm gauche de terminus carotide rompu connu, mal de tête grave, examen nonfocal, et un score d’échelle de Coma de Glasgow de 15.

1. Choisissez un cathéter guide de 6 Français, 0,035 dans guidewire, et un cathéter diagnostique de 4 Français, dans le menu décrocheur.
2. Insérez un cathéter diagnostique sur un fil de guideur dans l’arc aortique comme dans les étapes 2.2-2.3.
3. Insérer un cathéter guide sur le cathéter diagnostique à travers le site d’accès fémoral (Figure 1D) à l’arc aortique.
4. Retirez le fil de guidage et créez un guide de feuille de route de l’artère carotide commune gauche par pédale flourscopy feuille de route injectant le contraste avec la seringue de contraste (figure 1E) tandis que la pédale de pied de fluoroscopie (figure 1H) est déprimée.
5. Réinsérer le fil de guidant et cathétériser sélectivement l’artère carotide commune gauche et l’artère carotide interne à l’aide de fluoroscopie et la superposition de feuille de route visualisée sur le moniteur de projection d’image (figure 1B) en menant avec le fil de guidant et en faisant progresser le cathéter diagnostique et le cathéter de guideur une fois l’accès sûr obtenu.
6. Lorsque le cathéter guide se trouve à l’intérieur de l’artère carotide interne, retirez le cathéter et le fil diagnostiques et effectuez des courses angiographiques de la circulation cérébrale carotide interne gauche en déprimant la pédale de fluoroscopie (figure 1H) tout en injectant le contraste avec la seringue (figure 1E).
7. Mesurez l’anévrisme à l’aide de l’option de calcul sur l’interfacelogicielle ( Figure 1C). En gardant à l’esprit que le diamètre de bobine de la première bobine doit être 1 mm plus large que le diamètre moyen de l’anévrisme, sélectionnez une bobine appropriée.
8. Sélectionnez un microcathéter et un microfil dans le menu drop-down.
9. Insérez le microcathéter et le microfil à travers le site d’accès fémoral (figure 1D), et selon les directives de feuille de route obtenues comme à l’étape 3.6, cathéter sélectivement l’anévrisme avec le microsystème.
10. Retirez le microfil, insérez la bobine précédemment sélectionnée à travers le site d’accès fémoral (Figure 1D), et avancez-le lentement dans l’anévrisme.
11. Une fois la bobine complètement insérée, effectuez une angiographie cérébrale diagnostique en déprimant la pédale de fluoroscopie (figure 1H) tout en injectant le contraste avec la seringue et évaluez la patency de l’artère parente et du remplissage d’anévrisme. L’objectif est de maintenir la patency de l’artère parente et soit d’embolier complètement l’anévrisme ou de fournir une couverture suffisante du dôme ou du point de rupture présumé pour réduire de façon appropriée le risque de rupture.
12. Détachez la bobine sur l’interface logicielle (Figure 1C) et retirez le fil de bobine. Si nécessaire, répétez les étapes 3.11 et 3.12 avec des bobines additions jusqu’à ce qu’environ 30% d’occlusion d’anévrisme soit obtenue.
13. Retirez le microcathéter et guidez le cathéter du site de gaine de simulation( figure 1D). La fermeture simulée du site fémoral d’arteriotomy n’est pas exécutée.

4. Troisième scénario patient : Thrombectomy cérébral moyen gauche d’artère

REMARQUE : Ce scénario représente une femme de 64 ans avec un score de 12 pour l’aphasie et la faiblesse du côté droit des National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) qui était connu pour la dernière fois comme normal 4 h plus tôt. Le CT de tête a indiqué un signe hyperdense gauche d’artère cérébrale moyenne (MCA) et un score tôt de CT de programme d’AVC de l’Alberta (ASPECTS) de 10, mais aucune hémorragie. Un angiographie de CT a démontré un occlusion complet gauche de segment de M1.

1. Choisissez un cathéter guide de 6 Français, 0,035 dans guidewire, et un cathéter diagnostique de 4 Français, dans le menu décrocheur.
2. Insérez le cathéter de guideur dans l’artère carotide interne gauche et exécutez des courses angiographiques de la circulation cérébrale carotide interne gauche telle que décrite dans les étapes 3.2-3.6.
3. Sélectionnez un microcathéter/microfil et un dispositif de récupération stent dans le menu drop down.
4. Insérez le microcathéter et le microfil dans le site d’accès fémoral simulé(figure 1D)et dans l’artère carotide interne gauche.
5. Selon les directives de feuille de route obtenues comme dans l’étape 3.5, faire avancer le microfil et le microcathéter dans le MCA gauche et soigneusement passé la zone d’occlusion. Les complications potentielles au cours de cette manœuvre incluent des perforations vasculaires et/ou l’embolie d’un caillot en aval.
6. Retirez le microfil et insérez un dispositif de récupération de stent dans le site d’accès fémoral simulé (figure 1D) et avancez dans le distal MCA à l’occlusion. Ensuite, retirez le microcathéter, en laissant le retriever stent en place au niveau de l’occlusion.
7. Activez l’aspiration simulée sur l’interface logicielle (figure 1C) et rétractez l’appareil stent retriever dans le cathéter guide en tirant en arrière sur le microfil.
8. Retirez à la fois le retriever stent du site d’accès fémoral simulé (Figure 1D).
9. Effectuez une angiographie à travers le cathéter guide en déprimant la pédale de fluoroscopie (figure 1H) tout en injectant le contraste avec la seringue pour assurer l’élimination de l’occlusion.
10. Retirez le cathéter guide du site de gaine de simulation( Figure 1D). La fermeture simulée du site fémoral d’arteriotomy n’est pas exécutée.

Representative Results

Il a déjà été démontré que le simulateur angio mentor améliore les compétences des stagiaires chirurgicaux ayant une expérience neuroendovasculaire variable lors de l’exécution d’angiographies diagnostiques simulées, de thrombectomies et d’embolisations de bobines d’anévrisme rompues dans un cadre^{universitaire 2}. Dans cette étude, des mesures de performance pour les procédures susmentionnées ont été établies au cours de 30 jours dans un étudiant en médecine, un résident en neurochirurgie, deux boursiers en neuroradiologie diagnostique, et un boursier en neurochirurgie endovasculaire. Après 120 minutes d’enseignement didactique et une seule visualisation de chaque intervention, les stagiaires ont effectué 10 séances de chaque intervention (soit 30 au total). Les évaluations procédurales ont été effectuées par un neurointerventionnel expérimenté présent sur la base du temps procédural total, temps de fluoroscopie, dose de contraste, fréquence des événements techniquement dangereux (p. ex., mouvements avec un fil de tête insuffisant, mouvements rapides de l’appareil avant/non visualisé, cathétérismes accidentels des vaisseaux, déploiements de bobines à l’extérieur de l’anévrisme et nombre de ruptures intraprocedurales), densités d’emballage, nombre de bobines utilisées et nombre de passes de récupération stent tentées.

D’après l’analyse de la variance (ANOVA) et les tests honest significant difference (HSD) de Tukey, des améliorations statistiquement significatives ont été observées parmi tous les participants dans des indicateurs de performance spécifiques pour les trois procédures, y compris l’utilisation du contraste, le temps de fluoroscopie et le temps de procédure total (figure 2), en plus d’une augmentation significative des scores de l’échelle Likert, une jauge d’évaluation dans laquelle une note de 1 correspond à l’échec et 5 correspond à l’excellence basée sur la technique procédurale (figure 3). Notamment, la formation sur les angiographies diagnostiques a entraîné une réduction de 86 % du temps total de procédure, une réduction de 75 % du temps de fluoroscopie, une réduction de 68 % de l’utilisation des contrastes et une amélioration de 64 % de l’échelle globale de performance de l’échelle Likert (p < 0,05 pour toutes les variables basées sur l’amélioration des performances dans les cinq premiers angiographies). Après simulation de thrombectomie mécanique, les stagiaires ont démontré une réduction de 35 % du temps total de procédure, une réduction de 41 % du temps de fluoroscopie, une réduction de 49 % de l’utilisation des contrastes et une amélioration de 67 % de la performance globale de l’échelle Likert (p < 0,05 pour toutes les variables basées sur l’amélioration des performances dans les cinq premières procédures). Les participants ont également montré des améliorations statistiquement significatives des performances après des bobines simulées d’anévrisme, avec une réduction de 42 % du temps total de procédure, une réduction de 57 % du temps de fluoroscopie, une réduction de 21 % de l’utilisation des contrastes et une amélioration de 58 % du score de l’échelle Likert (p < 0,05 pour toutes les variables basées sur l’amélioration des performances dans les cinq premières procédures). Une réduction de la fréquence des événements dangereux a également été observée dans tous les scénarios. Sur la base de ces données, à notre établissement tous les stagiaires neuroendovasculaires effectuent cinq angiographies simulées, cinq thrombectomies simulées, et dix embolizations permanents simulés d’anévrisme de bobine (le nombre plus élevé ou embolizations basés sur les nuances techniques de cette procédure), avant de participer à une chirurgie avec de vrais cas neuroendovasculaires.

Figure 1 : Assemblage complet du simulateur de mentorat ANGIO. La configuration du simulateur ANGIO Mentor comprend le boîtier du simulateur (A); un moniteur externe pour la projection d’images (radiographie, angiographie) (B); un ordinateur portable pour l’interaction avec le logiciel Simbionix (C); la gaine d’artère fémorale simulée avec un cathéter de guide externe, un microcathéter diagnostique interne et un fil de guidage montré (D); une seringue de contraste (E); un insufflateur pour l’inflation ballon non utilisé dans ces scénarios patients (F); un dispositif d’accouchement en stent non utilisé dans ces scénarios de patients (G); pédales pour fluoroscopie, guidage de feuille de route et courses angiographiques (H); et le panneau de commande de l’opérateur sur le boîtier du simulateur où l’opérateur est capable de contrôler le positionnement patient et d’intensifier l’image (I). L’image a été obtenue par les auteurs après la mise en place du simulateur. S’il vous plaît cliquez ici pour voir une version plus grande de ce chiffre.

Figure 2 : L’évaluation du rendement représentait une réduction en pourcentage des mesures de procédure mesurées associées à la formation sur simulateur. Taille de l’échantillon, n = 5 stagiaires, effectuant 10 simulations par procédure (Pannell, et coll.) ². *p < 0,05 sur la base de l’analyse de la variance (ANOVA) et des tests honest significant difference (HSD) de Tukey. S’il vous plaît cliquez ici pour voir une version plus grande de ce chiffre.

Figure 3 : L’évaluation du rendement représentait une amélioration en pourcentage de la note globale de l’échelle Likert avec formation sur simulateur. Taille de l’échantillon, n = 5 stagiaires, effectuant 10 simulations par procédure (Pannell, et coll.). ² *p < 0,05 basé sur l’analyse de la variance (ANOVA) et les tests honest significant difference (HSD) de Tukey. S’il vous plaît cliquez ici pour voir une version plus grande de ce chiffre.

Scénario patient #1

1) gaine fémorale Français 5 Français

2) guidage de 0,035 pouce

3) cathéter diagnostique Français 4-Français

Scénario patient #2

1) guidage de 0,035 pouce

2) cathéter diagnostique Français 4 Français

3) cathéter guide Français 6 Français

4) Microcathéter/microfil

5) Bobines

Scénario patient #3

2) guidage de 0,035 pouce

3) cathéter diagnostique Français 4-Français

4) cathéter guide Français 6 jours

6) Microcathéter/microfil

7) Dispositif de récupération de stent

Tableau 1 : Matériaux utilisés pour chaque scénario.

Discussion

La chirurgie endovasculaire est un domaine en expansion qui offre une approche de traitement mini-invasive à une variété de pathologies. Les risques importants associés aux blessures vasculaires offrent néanmoins des défis éducatifs uniques. Grâce aux progrès de la formation basée sur la simulation, la formation des stagiaires permet désormais la pratique dans un environnement sans risque qui imite les cas réels. Par conséquent, il a été démontré que la formation basée sur la simulation endovasculaire améliore constamment les paramètres de performance tels que le temps de procédure, le temps de fluoroscopie et le volume de contraste dans un large éventail de participants (p. ex., patients, étudiants en médecine, résidents et chirurgiens)^1,3. Les systèmes de formation à la simulation couramment utilisés comprennent le simulateur ANGIO Mentor (Simbionix Ltd., Airport City, Israël) et les simulateurs VIST-C et VIST G5 (Mentice AB, Göteborg, Suède).

La formation répétitive sur simulateur avec le simulateur de mentor ANGIO permet d’améliorer les compétences de base en angiographie/cathéter ainsi que dans les mesures de performance telles que le temps total de procédure, le temps de fluoroscopie, l’utilisation des contrastes, la qualité de l’image, la réduction des techniques dangereuses et les scores globaux de performance à l’échelle Likert^2,4,5,6. Les améliorations apportées à ces mesures précédemment signalées ont été obtenues en suivant les étapes critiques du protocole ci-dessus. L’utilisation d’une approche stepwise, dans laquelle les procédures diagnostiques sont pratiquées d’abord, permet l’acquisition des qualifications angiographiques de base qui sont des conditions préalables pour l’exécution des procédures plus complexes telles que des bobines d’anévrisme, des thrombectomies, et des embolizations des malformations artérioveineuses (AVMs). La sélection de l’outil correct est un élément important supplémentaire de la neurochirurgie endovasculaire, et l’apprentissage sur simulateur de la sélection des outils permet aux stagiaires d’acquérir de la pratique dans la sélection des matériaux en parallèle à l’apprentissage technique.

Les avantages du simulateur de mentorat ANGIO incluent sa précision lors de l’exécution de séquences procédurales, à partir de la sélection initiale d’outils à l’utilisation de cathéters d’aspiration simulés et de retrievers stent pour fournir à la fois une expérience éducative visuelle et tactile. En outre, bien qu’en dehors de ce protocole, quand la technique angiographique pauvre soit employée, des complications simulées qui peuvent exiger des étapes procédurales additionneuses, telles que des dissections artérielles ou des ruptures d’anévrisme, peuvent se produire. Les données spécifiques aux patients peuvent également être téléchargées sur le mentor ANGIO via le studio de répétition PROcedure, ce qui permet à l’utilisateur de répéter une procédure avant sa performance réelle. D’autres systèmes de formation ont néanmoins une valeur éducative similaire malgré des variations mineures de leurs^{capacités techniques spécifiques 6,7,8}. Par exemple, les simulateurs VIST^®-Cet VIST^® G5 de Mentice offrent également une formation sur une variété de pathologies cérébrovasculaires; la capacité de causer et de gérer des complications telles que des dissections artérielles, le vasospasme, et des ruptures d’anévrisme ; et le téléchargement de données spécifiques aux patients. L’utilité de ce système par rapport à la formation clinique in vivo traditionnelle pour enseigner l’angiographie carotide aux non-neurointerventionalists expérimentés a été démontrée dans un essai prospectif, randomisé, et aveuglé^8.

Une composante technique importante de la neurochirurgie endovasculaire est un sens tactile raffiné pour éviter les dissections et les perforations de mur de navire. Parallèlement à la recherche en cours sur le développement de systèmes d’alerte précoce pour les niveaux dangereux d’accumulation de force à la pointe du cathéter⁹, la rétroaction haptique est un aspect important mais difficile de la simulation de neurochirurgie endovasculaire. Bien que le simulateur de mentor ANGIO comprend un système de rétroaction haptique qui est lié à des complications avec une mauvaise technique ou l’utilisation d’une force excessive, la fidélité tactile de ce système ne reproduit pas complètement l’expérience du monde réel. D’autres améliorations futures potentielles du simulateur de mentor angio incluent l’ajout de mesures de performance pour les procédures de plus grande complexité, telles que les embolectomies assistées par en-os des occlusions tandem et l’ajout de techniques d’embolisation liquide.

Compte tenu de son coût relativement élevé, les difficultés à obtenir le simulateur ANGIO Mentor ou d’autres plates-formes de simulateur en dehors des grands centres universitaires ou dans les pays développés limitent potentiellement l’applicabilité généralisée de ce protocole. Ce protocole est néanmoins susceptible d’être très utile pour les étudiants en médecine, les résidents ou les stagiaires en neurochirurgie endovasculaire ayant une connaissance de base de l’anatomie cérébrovasculaire et des dispositifs ou procédures interventionnels communs qui ont généralement une affiliation académique. D’autre note, en dépit de l’évolution continue des cathéters d’aspiration qui a récemment limité le besoin de thrombectomy mécanique pour de grandes occlusions de navire, la pratique de ce skillset dans un arrangement commandé demeure critique en préparation aux cas réfractaire à l’aspiration seule.

Les futurs domaines d’étude avec cette technologie incluent des mesures corrélatrices de performance de simulateur avec la performance technique réelle des angiographies cérébrales diagnostiques, des embolectomies mécaniques, et des embolizations de bobine d’anévrisme, aussi bien que des résultats patients. L’utilisation de plates-formes de simulation pour les évaluations des compétences procédurales pour l’accréditation interventionaliste a également été suggérée, bien que la variabilité de la discrimination technique entre les utilisateurs de différents niveaux d’expérience suggère qu’une étude plus approfondie est nécessaire avant l’utilisation des simulateurs dans ce^{contexte 10}.

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
ANGIO Mentor simulator	Simbionix Ltd., Airport City, Israel	N/a	The setup for the ANGIO Mentor simulator includes the simulator housing as pictured in Figure 1: (A), an external monitor for image projection (x-ray, angiography; B), a laptop for interfacing with the Simbionix Software (C), the simulated femoral artery sheath (with an outer guide-catheter, inner diagnostic microcatheter and guidewire shown; D), a contrast syringe (E), an insufflator for balloon inflation (F), a stent delivery device (G; not used in these patient scenarios), foot pedals for fluoroscopy, roadmap guidance, and angiographic runs (H), and the operator control panel on the simulator housing where the operator is able to control patient and image intensifier positioning (I).