Simulator trening for endovaskulær nevrokirurgi

Summary

Simulering av komplekse høyrisikoprosedyrer er avgjørende for utdanning av medisinske traineer. En protokoll for simulatorbasert endovascular nevrokirurgi trening i et kontrollert akademisk miljø er beskrevet. Protokollen inneholder trinnvise retningslinjer for traineer på ulike nivåer, med en drøfting av fordelene og begrensningene ved denne modellen.

Abstract

Simuleringsbasert opplæring har blitt vanlig praksis på tvers av medisinske spesialiteter, spesielt for å lære komplekse ferdigheter utført i miljøer med høy risiko. Innen endovascular nevrokirurgi førte etterspørselen etter konsekvens- og risikofrie læringsmiljøer til utvikling av simuleringsenheter som er verdifulle for medisinske traineer. Målet med denne protokollen er å gi lærerike retningslinjer for bruk av en endovaskulær nevrokirurgisimulator i en akademisk setting. Simulatoren gir traineer muligheten til å motta realistiske tilbakemeldinger på deres kunnskap om anatomi, samt haptisk tilbakemelding som indikerer deres suksess med å håndtere kateterbaserte systemer uten negative konsekvenser. Nytten av denne spesifikke protokollen i forhold til andre nevroendovascular trening modaliteter er også diskutert.

Introduction

Simuleringsbasert opplæring er et etablert pedagogisk verktøy for medisinske traineer og er spesielt gunstig i høyrisikofelt som endovaskulær nevrokirurgi. Det finnes flere virtual reality-treningsenheter som bruker kateterbaserte systemer, for eksempel ANGIO Mentor-simulatoren (Simbionix Ltd., Airport City, Israel) og VIST-C- og VIST G5-simulatorene (Mentice AB, Gøteborg, Sverige), med en betydelig mengde data som demonstrerer nytten av trening på prosedyremessig evne¹. Til tross for nytten av simulatorene, mangler trinnvise prosedyreinstruksjoner for bruk.

Presentert er en detaljert protokoll for bruk av ANGIO Mentor simulator, et system som støtter kompetanseforbedringer i vanlige endovascular nevrokirurgi prosedyrer inkludert diagnostisk cerebral angiogrammer, mekaniske trombocyer, og aneurisme spole emboliseringer². Tidligere arbeid viser at etter at traineer på alle nivåer utførte fem simulerte angiogrammer, fem trombomymier og ti aneurismespoleemboler på ANGIO Mentor-simulatoren, viste de betydelige forbedringer i prosedyretid, fluoroskopi og kontrastdoser og uønskede tekniske hendelser².

Følgende trinnvise instruksjoner er delt inn i saksscenarioer og kan enkelt integreres i en akademisk opplæringsplan for medisinstudenter, beboere eller stipendiater². Det skal likevel bemerkes at en grunnleggende forståelse av cerebral arteriell anatomi, angiografi og slag- og aneurismebehandlinger er nødvendig for å optimalisere simuleringsenhetens pedagogiske potensial.

Alle prosedyrer beskrevet nedenfor (dvs. diagnostisk cerebral angiogram, spoling av karotis terminus aneurisme, mekanisk trombektomi) kan utføres av en enkelt operatør ved hjelp av ANGIO Mentor simulator (Simbionix Ltd.) (Figur 1). Denne treningsenheten gjør det mulig for nevrokirurgiske traineer på alle ferdighetsnivåer å få eksponering for endovaskulære teknikker i en preklinisk setting, med de tre pasientscenarioene brukt basert på en tidligere publisert læreplan for simulatorbasert angiografiopplæring². For å reprodusere endovaskulære teknikker med høy kvalitet, bruker simulatoren faktiske katetre og ledninger introdusert gjennom en port som ligner membranen til en lårarteriehylse. Ledningene og katetrene griper inn i interne ruller som registrerer både rotasjons- og translasjonsbevegelser, som vises på skjermene. Enhetsvalg og pasientens vitale tegn er også synlige for simulatoroperatøren.

Protocol

1. Oppsett av simulator

1. Før alle prosedyrer monterer du simulatoren som vist i figur 1 og slår den på. Se tabell 1 for den fullstendige listen over simulatorutstyr som trengs for å fullføre hver simulering.
2. Velg pasientscenarioet ved hjelp av programvaregrensesnittet på den tilkoblede bærbare datamaskinen (Figur 1C).
3. Velg riktig arteriell hylse eller føringskateter fra rullegardinmenyen. Dette trenger ikke å settes fysisk inn som en del av simuleringen, men vil fungere som det lårtale tilgangsstedet og tillate etterfølgende oppføring av ledninger og katetre i systemet (Figur 1D). Spesifikke skjede-/guidestørrelser for hvert scenario diskuteres nedenfor.
4. Velg passende kateter(er), ledetråd og/eller mikrosystem basert på det spesifikke scenariet som beskrevet nedenfor (Figur 1D).
5. Slå på A (PA) og B-planet (lateral) fluoroskopi på programvaregrensesnittet. Aktiver fluoroskopien med fotpedalene (figur 1H) og juster både pasient- og bildeforsterkerposisjonene med styrespakene (figur 1I) til riktig PA- og sidevisning er oppnådd.

2. Første pasientscenario: Angiografi med fire fartøy

MERK: Dette scenariet viser en 52 år gammel mann med en avbruddsfri venstre karotis terminus aneurisme funnet for øvrig på en ikke-kontrastberegnet tomografi (CT) skanning av hodet.

1. Velg en 5-fransk lårhylse, en 0,035 i ledetråd og et 4-fransk diagnostisk kateter fra rullegardinmenyen som verktøy som skal brukes i denne simuleringen.
2. Sett ledetråden inn i simulatormaskinen (Figur 1D) til den registreres på simuleringsskjermen, og signaliser at tilgang er oppnådd. Før ledetråden frem til den visualiseres i den synkende thoracic aorta og fortsetter inn i aortabuen.
3. Når ledetråden er trygt i aortabuen, holder du ledetråden på plass og setter inn et diagnostisk kateter over ledetråden gjennom den simulerte lårhylsen til aortabuen.
4. Fjern ledetråden og bruk fluoroskopipuffteknikken ved å trykke forsiktig på kontrastsprøyten (figur 1E) for å simulere kontrastinjeksjon og kort opacify karene når kateteret føres inn i ønsket arterie.
5. Deretter oppretter du en veikartfører som injiserer kontrast med kontrastsprøyten (Figur 1E) mens fluoroskopifotpedalen trykkes inn (Figur 1H). Deretter setter du inn ledningen igjen for å selektivt katetere ønsket kar, og føre kateteret over ledningen. Fjern ledningen for etterfølgende angiografikjøringer. Høyre og venstre indre og eksterne halspulsårer og høyre og venstre vertebrale arterier er alle kateterisert ved hjelp av denne teknikken.
6. Bruk diagnosekateteret og simulatorkontrastsprøyten (Figur 1E) til å utføre angiogrammer i hver av de ovennevnte sirkulasjonene ved å trykke på fluoroskopipedalen (figur 1H) mens du injiserer kontrast med sprøyten. Få om nødvendig høy forstørrelsesvisning av aneurisme. Gjennomgå angiogrammer for tilstrekkelighet før du fjerner kateteret.
7. Når de nødvendige bildene er innhentet, fjerner du diagnosekateteret/ledetråden fra simuleringshylsen. Simulert lukking av femoral arteriotomistedet utføres ikke.

3. Andre pasientscenario: Carotid terminus aneurisme spole

MERK: Dette scenariet viser en 52 år gammel mann med en kjent ruptured venstre carotid terminus aneurisme, alvorlig hodepine, ikke-fokal eksamen og en Glasgow Coma Scale score på 15.

1. Velg et 6-fransk ledekateter, 0,035 i ledetråd og et 4-fransk diagnostisk kateter fra rullegardinmenyen.
2. Sett et diagnostisk kateter over en ledetråd inn i aortabuen som i trinn 2.2–2.3.
3. Sett inn et føringskateter over diagnosekateteret gjennom femoral tilgangsstedet (Figur 1D) i aortabuen.
4. Fjern ledetråden og lag en veikartføring av den venstre vanlige halspulsåren ved veikartmelskopi fotpedalinjeksjonskontrast med kontrastsprøyten (Figur 1E) mens fluoroskopifotpedalen (Figur 1H) trykkes inn.
5. Sett inn ledetråden på nytt og kateter selektivt den venstre vanlige halspulsåren og den interne halspulsåren ved hjelp av fluoroskopi og veikartoverlegget visualisert på bildeprojeksjonsmåleren (Figur 1B) ved å lede med ledetråden og fremme diagnosekateteret og ledekateteret når sikker tilgang er oppnådd.
6. Når ledekateteret er innenfor den indre halspulsåren, fjerner du diagnosekateteret og ledningen og utfører angiografiske løp av venstre indre karotis cerebral sirkulasjon ved å trykke på fluoroskopipedalen (Figur 1H) mens du injiserer kontrast til sprøyten (figur 1E).
7. Mål aneurismen ved hjelp av beregningsalternativet på programvaregrensesnittet (Figur 1C). Husk at spolediameteren for den første spolen skal være 1 mm bredere enn den gjennomsnittlige aneurismediameteren, velg en passende spole.
8. Velg et mikrokateter og en mikrowire fra rullegardinmenyen.
9. Sett inn mikrokateteret og mikrowiren gjennom femoral tilgangsstedet (Figur 1D), og under veikartveiledning oppnådd som i trinn 3.6, kateterer du selektivt aneurisme med mikrosystemet.
10. Fjern mikrowiren, sett inn den tidligere valgte spolen gjennom femoral tilgangsstedet (Figur 1D), og før den sakte inn i aneurismen.
11. Når spolen er satt helt inn, utfører du et diagnostisk cerebral angiogram ved å trykke på fluoroskopipedalen (figur 1H) mens du injiserer kontrast til sprøyten og vurderer patencyen til foreldrearterien og aneurismefyllingen. Målet er å opprettholde patency av foreldrearterien og enten fullstendig embolisere aneurismen eller gi tilstrekkelig dekning av kuppelen eller antatt bruddpunkt for å redusere bruddrisikoen på riktig måte.
12. Koble fra spolen på programvaregrensesnittet (Figur 1C) og fjern spoleledningen. Gjenta om nødvendig trinn 3.11 og 3.12 med ekstra spoler til ~ 30% aneurisme okklusjon er oppnådd.
13. Fjern mikrokateteret og føringskateteret fra simuleringshylsestedet (Figur 1D). Simulert lukking av femoral arteriotomistedet utføres ikke.

4. Tredje pasientscenario: Venstre midterste cerebral arterietrombektomi

MERK: Dette scenariet skildrer en 64 år gammel kvinne med en NIHSS-skår (National Institutes of Health Stroke Scale) på 12 for afasi og høyresidige svakheter som sist var kjent for å være normale 4 timer tidligere. Head CT avslørte et hyperdense venstre midterste cerebral arterie (MCA) tegn og en Alberta Stroke Program Early CT score (ASPECTS) på 10, men ingen blødning. Et CT-angiogram demonstrerte en venstre M1-segment fullstendig okklusjon.

1. Velg et 6-fransk ledekateter, 0,035 i ledetråd og et 4-fransk diagnostisk kateter fra rullegardinmenyen.
2. Sett ledekateteret inn i den venstre indre halspulsåren og utfør angiografiske løp av venstre indre karotis cerebral sirkulasjon som beskrevet i trinn 3.2-3.6.
3. Velg en mikrokateter/mikrowire og en stent retriever-enhet fra rullegardinmenyen.
4. Sett mikrokateteret og mikrowiren inn i det simulerte femorale tilgangsstedet (figur 1D) og inn i den venstre interne halspulsåren.
5. Under veikartveiledning oppnådd som i trinn 3.5, før mikrowiren og mikrokateteret inn i venstre MCA og forsiktig forbi okklusjonsområdet. Potensielle komplikasjoner under denne manøveren inkluderer vaskulære perforeringer og/eller embolisering av en blodpropp nedstrøms.
6. Fjern mikrowiren og sett inn en stentuttrekkerenhet på det simulerte femorale tilgangsstedet (figur 1D) og gå inn i MCA-distal til okklusjonen. Fjern deretter mikrokateteret, og la stentuttrekkeren være på plass på okklusjonsnivået.
7. Slå på simulert aspirasjon på programvaregrensesnittet (Figur 1C), og trekk stentuttrekkerenheten inn i ledekateteret ved å trekke tilbake mikrowiren.
8. Fjern både stent retrieveren fra det simulerte femorale tilgangsområdet (Figur 1D).
9. Utfør et angiogram gjennom ledekateteret ved å trykke på fluoroskopipedalen (figur 1H) mens du injiserer kontrast med sprøyten for å sikre fjerning av okklusjonen.
10. Fjern ledekateteret fra simuleringshylsestedet (Figur 1D). Simulert lukking av femoral arteriotomistedet utføres ikke.

Representative Results

ANGIO Mentor-simulatoren ble tidligere vist å forbedre ferdighetene til kirurgiske traineer med varierende nevroendovascular erfaring når du utfører simulerte diagnostiske angiogrammer, trombogier og ruptured aneurisme spole emboliseringer i en akademisk setting². I denne studien ble ytelsesmålinger for de nevnte prosedyrene etablert i løpet av 30 dager hos en medisinsk student, en nevrokirurgi bosatt, to diagnostiske nevroradiologistipendiater og en endovascular nevrokirurgi fyr. Etter 120 minutter med didaktisk instruksjon og en enkelt visning av hver prosedyre, utførte traineene 10 økter av hver prosedyre (dvs. 30 totalt). Prosedyremessige evalueringer ble utført av en erfaren nevrointerventional deltakelse basert på total prosedyretid, fluoroskopitid, kontrastdose, frekvens av teknisk usikre hendelser (f.eks. bevegelser med utilstrekkelig ledende ledning, raske fremre/ikke-visualiserte enhetsbevegelser, utilsiktede karkateteriseringer, spoleutplasseringer utenfor aneurisme og antall intraprocedurale brudd), pakketettheter, antall spoler som brukes og antall stentuttrekkere passerer forsøk.

Basert på testing av variansanalyse (ANOVA) og Tukey's Honest Significant Difference (HSD), ble det sett statistisk signifikante forbedringer blant alle deltakerne i spesifikke ytelsesmålinger for alle tre prosedyrene, inkludert kontrastutnyttelse, fluoroskopitid og total prosedyretid (figur 2), i tillegg til betydelig økte Likert Scale-score, en evalueringsmåler der en poengsum på 1 tilsvarer feil og 5 tilsvarer fortreffelighet basert på prosedyreteknikk (Figur 3). Spesielt resulterte trening på diagnostiske angiogrammer i en 86% reduksjon i total prosedyretid, en 75% reduksjon i fluoroskopitid, en 68% reduksjon i kontrastutnyttelse og en 64% forbedring i den totale Likert Scale-ytelsesskalaen (p < 0,05 for alle variabler basert på ytelsesforbedringer i de første fem angiogrammer). Etter mekanisk trombektomisimulering viste traineer en 35% reduksjon i total prosedyretid, en 41% reduksjon i fluoroskopitid, en 49% reduksjon i kontrastutnyttelse og en 67% forbedring i den generelle Likert Scale-ytelsen (p < 0,05 for alle variabler basert på ytelsesforbedringer i de første fem prosedyrene). Deltakerne viste også statistisk signifikante forbedringer i ytelse etter simulerte aneurisme-coilings, med en 42% reduksjon i total prosedyretid, en 57% reduksjon i fluoroskopitid, en 21% reduksjon i kontrastutnyttelse og en 58% forbedring i Likert Scale score (p < 0,05 for alle variabler basert på ytelsesforbedringer i de første fem prosedyrene). Det ble også sett en reduksjon i forekomsten av usikre hendelser på tvers av alle scenarier. Basert på disse dataene, på vår institusjon utfører alle nevroendovaskulære traineer fem simulerte angiogrammer, fem simulerte trombogier og ti simulerte aneurisme permanente spoleemboliiseringer (det høyere antallet eller emboliseringer basert på de tekniske nyansene i denne prosedyren), før de deltar i en operasjon med ekte nevroendovascular tilfeller.

Figur 1: ANGIO Mentor Simulator komplett montering. Oppsettet for ANGIO Mentor-simulatoren inkluderer simulatorhuset (A); en ekstern skjerm for bildeprojeksjon (røntgen, angiografi) (B); en bærbar PC for grensesnitt med Simbionix Software (C); den simulerte lårarteriehylsen med et ytre føringskateter, det indre diagnostiske mikrokateteret og ledetråden vist (D); en kontrast sprøyte (E); en insufflator for ballonginflasjon som ikke brukes i disse pasientscenarioene (F); en stentleveringsenhet som ikke brukes i disse pasientscenarioene (G); fotpedaler for fluoroskopi, veikartveiledning og angiografiske løp (H); og kontrollpanelet på simulatorhuset der operatøren er i stand til å kontrollere pasient- og bildeforsterkerposisjonering (I). Bildet ble hentet av forfatterne etter å ha satt opp simulatoren. Klikk her for å se en større versjon av denne figuren.

Figur 2: Ytelsesevaluering representert som prosentvis reduksjon i tilknyttede målte prosedyremålinger med simulatoropplæring. Utvalgsstørrelse, n = 5 traineer, som utfører 10 simuleringer per prosedyre (Pannell, et al.) ². *p < 0,05 basert på variansanalyse (ANOVA) og Tukeys testing av ærlig signifikant forskjell (HSD). Klikk her for å se en større versjon av denne figuren.

Figur 3: Prestasjonsevaluering representert som prosentvis forbedring i total Likert Scale Score med simulatortrening. Prøvestørrelse, n = 5 traineer, som utfører 10 simuleringer per prosedyre (Pannell, et al.). ² * p < 0,05 basert på analyse av varians (ANOVA) og Tukeys Honest Significant Difference (HSD) testing. Klikk her for å se en større versjon av denne figuren.

#1 pasientscenario

1) 5-fransk lårhylse

2) 0.035 tommers ledetråd

3) 4-fransk diagnostisk kateter

#2 pasientscenario

1) 0.035 tommers ledetråd

2) 4-fransk diagnostisk kateter

3) 6-fransk føringskateter

4) Mikrokateter/mikrowire

5) Spoler

#3 pasientscenario

2) 0.035 tommers ledetråd

3) 4-fransk diagnostisk kateter

4) 6-fransk føringskateter

6) Mikrokateter/mikrowire

7) Stent retriever enhet

Tabell 1: Materialer som brukes for hvert scenario.

Discussion

Endovascular kirurgi er et ekspanderende felt som tilbyr en minimal invasiv behandling tilnærming til en rekke patologier. De betydelige risikoene forbundet med vaskulære skader gir likevel unike pedagogiske utfordringer. Med fremskritt innen simuleringsbasert opplæring tillater utdanningen av traineer nå praksis i et risikofritt miljø som etterligner virkelige tilfeller. Følgelig har endovaskulær simuleringsbasert trening vist seg å konsekvent forbedre ytelsesmålinger som prosedyretid, fluoroskopitid og kontrastvolum hos et bredt spekter av deltakere (f.eks. pasienter, medisinstudenter, beboere og kirurger)^1,3. Ofte benyttet simulering treningssystemer inkluderer ANGIO Mentor simulator (Simbionix Ltd., Airport City, Israel) og VIST-C og VIST G5 simulatorer (Mentice AB, Gøteborg, Sverige).

Repeterende simulatortrening med ANGIO-mentorsimulatoren gir mulighet for forbedringer i grunnleggende angiografi/ kateterferdigheter samt i ytelsesmålinger som total prosedyretid, fluoroskopitid, kontrastutnyttelse, bildekvalitet, reduksjon i usikre teknikker og generelle Likert-skalaytelsespoeng^2,4,5,6. Forbedringer i slike beregninger som tidligere ble rapportert, ble oppnådd ved å følge kritiske trinn i protokollen ovenfor. Ved å bruke en trinnvis tilnærming, der diagnostiske prosedyrer praktiseres først, muliggjør du oppkjøp av de grunnleggende angiografiske ferdighetene som er forutsetninger for utførelsen av mer komplekse prosedyrer som aneurismekoilings, trombektomier og emboliseringer av arteriovenøse misdannelser (AVMs). Valg av riktig verktøysett er en ekstra viktig komponent i endovaskulær nevrokirurgi, og simulatorbasert læring av verktøyvalg gjør det mulig for traineer å få praksis i materialvalg parallelt med teknisk læring.

Fordelene med ANGIO mentorsimulatoren inkluderer nøyaktigheten når du utfører prosedyresekvenser, fra det første utvalget av verktøy til bruk av simulerte aspirasjonskatetre og stent retrievere for å gi både en visuell og taktil pedagogisk opplevelse. I tillegg, selv om utenfor denne protokollen, når dårlig angiografisk teknikk brukes, kan simulerte komplikasjoner som kan kreve ytterligere prosedyremessige trinn, for eksempel arterielle disseksjoner eller aneurismebrudd, oppstå. Pasientspesifikke data kan også lastes opp til ANGIO-mentoren via PROcedure Rehearsal Studio, slik at brukeren kan øve inn en prosedyre før den virkelige ytelsen. Andre opplæringssystemer har likevel lignende utdanningsverdi til tross for mindre variasjoner i deres spesifikke tekniske kapasiteter^6,7,8. For eksempel tilbyr VIST^®-C og VIST^® G5-simulatorer fra Mentice også trening på en rekke cerebrovaskulære patologier; evnen til å forårsake og håndtere komplikasjoner som arterielle disseksjoner, vasospasme og aneurismebrudd; og opplasting av pasientspesifikke data. Nytten av dette systemet sammenlignet med tradisjonell in vivo klinisk opplæring for undervisning av karotisanografi til erfarne ikke-nevrointerventionalister ble demonstrert i en prospektiv, randomisert og blindet studie⁸.

En viktig teknisk komponent i endovaskulær nevrokirurgi er en raffinert taktil følelse for å unngå karveggavhandlinger og perforeringer. Parallelt med pågående forskning på utvikling av tidlige varslingssystemer for farlige nivåer av kraftoppbygging på kateterspissen⁹, er haptisk tilbakemelding et viktig, men utfordrende aspekt ved endovascular nevrokirurgisimulering. Mens ANGIO mentorsimulatoren inkluderer et haptisk tilbakemeldingssystem som er knyttet til komplikasjoner med dårlig teknikk eller bruk av overdreven kraft, replikerer den taktile gjengivelsen av dette systemet ikke helt den virkelige opplevelsen. Andre potensielle fremtidige forbedringer av ANGIO mentorsimulatoren inkluderer tillegg av ytelsesmålinger for prosedyrer med høyere kompleksitet, for eksempel stentassisterte embolektomier av tandem okklusjoner og tilsetning av flytende emboliseringsteknikker.

Gitt dens relativt høye kostnader, begrenser vanskeligheter med å skaffe ANGIO Mentor-simulatoren eller andre simulatorplattformer utenfor store akademiske sentre eller i utviklede nasjoner potensielt den utbredte anvendelsen av denne protokollen. Denne protokollen er likevel sannsynlig å være svært nyttig for senior medisinstudenter, beboere eller endovaskulære nevrokirurgi traineer med grunnleggende kunnskap om cerebrovaskulær anatomi og vanlige intervensjonsenheter eller prosedyrer som generelt har en akademisk tilknytning. Til tross for den fortsatte utviklingen av aspirasjonskateter som nylig har begrenset behovet for mekanisk trombektomi for store karoklusjoner, er det fortsatt viktig å praktisere dette ferdighetssettet i en kontrollert setting som forberedelse til tilfeller som er ildfaste mot aspirasjon alene.

Fremtidige studieområder med denne teknologien inkluderer korrelerende simulatorytelsesmålinger med den virkelige tekniske ytelsen til diagnostiske cerebral angiogrammer, mekaniske embolektrier og aneurismespoleemboliiseringer, samt pasientutfall. Bruk av simuleringsplattformer for prosedyremessige kompetansevurderinger for intervensjonalistisk legitimasjon er også foreslått, selv om variasjon i teknisk diskriminering mellom brukere av ulike erfaringsnivåer tyder på at det er behov for ytterligere studier før bruk av simulatorer i denne^{settingen 10}.

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
ANGIO Mentor simulator	Simbionix Ltd., Airport City, Israel	N/a	The setup for the ANGIO Mentor simulator includes the simulator housing as pictured in Figure 1: (A), an external monitor for image projection (x-ray, angiography; B), a laptop for interfacing with the Simbionix Software (C), the simulated femoral artery sheath (with an outer guide-catheter, inner diagnostic microcatheter and guidewire shown; D), a contrast syringe (E), an insufflator for balloon inflation (F), a stent delivery device (G; not used in these patient scenarios), foot pedals for fluoroscopy, roadmap guidance, and angiographic runs (H), and the operator control panel on the simulator housing where the operator is able to control patient and image intensifier positioning (I).