Summary
जटिल, उच्च जोखिम वाली प्रक्रियाओं का अनुकरण चिकित्सा प्रशिक्षुओं की शिक्षा के लिए महत्वपूर्ण है। एक नियंत्रित अकादमिक वातावरण में सिम्युलेटर आधारित एंडोवैस्कुलर न्यूरोसर्जरी प्रशिक्षण के लिए एक प्रोटोकॉल का वर्णन किया गया है। प्रोटोकॉल में इस मॉडल के फायदों और सीमाओं की चर्चा के साथ विभिन्न स्तरों के प्रशिक्षुओं के लिए स्टेपवाइज दिशानिर्देश शामिल हैं।
Abstract
सिमुलेशन आधारित प्रशिक्षण चिकित्सा विशिष्टताओं में आम प्रथा बन गया है, विशेष रूप से उच्च जोखिम वाले वातावरण में प्रदर्शन किए गए जटिल कौशल सीखने के लिए। एंडोवैस्कुलर न्यूरोसर्जरी के क्षेत्र में, परिणाम और जोखिम मुक्त सीखने के वातावरण की मांग ने चिकित्सा प्रशिक्षुओं के लिए मूल्यवान सिमुलेशन उपकरणों के विकास का नेतृत्व किया। इस प्रोटोकॉल का लक्ष्य एक अकादमिक सेटिंग में एंडोवैस्कुलर न्यूरोसर्जरी सिम्युलेटर के उपयोग के लिए शिक्षाप्रद दिशानिर्देश प्रदान करना है। सिम्युलेटर प्रशिक्षुओं को शरीर रचना विज्ञान के अपने ज्ञान पर यथार्थवादी प्रतिक्रिया प्राप्त करने का अवसर प्रदान करता है, साथ ही साथ नकारात्मक परिणामों के बिना कैथेटर-आधारित प्रणालियों को संभालने में उनकी सफलता का संकेत देता है। अन्य न्यूरोएंडोवास्कुलर प्रशिक्षण तौर-तरीकों के संबंध में इस विशिष्ट प्रोटोकॉल की उपयोगिता पर भी चर्चा की गई है।
Introduction
सिमुलेशन-आधारित प्रशिक्षण चिकित्सा प्रशिक्षुओं के लिए एक स्थापित शैक्षिक उपकरण है और एंडोवैस्कुलर न्यूरोसर्जरी जैसे उच्च जोखिम वाले क्षेत्रों में विशेष रूप से फायदेमंद है। कैथेटर-आधारित प्रणालियों का उपयोग करने वाले कई आभासी वास्तविकता प्रशिक्षण उपकरण मौजूद हैं, जैसे एंजियो मेंटर सिम्युलेटर (सिम्बियोनिक्स लिमिटेड, एयरपोर्ट सिटी, इज़राइल) और VIST-C और VIST G5 सिमुलेटर (मेंटिस एबी, गोथनबर्ग, स्वीडन), प्रक्रियात्मक योग्यता1पर प्रशिक्षण की उपयोगिता का प्रदर्शन करने वाले डेटा के एक महत्वपूर्ण शरीर के साथ। सिमुलेटर की उपयोगिता के बावजूद, उनके उपयोग के लिए कदम-दर-कदम प्रक्रियात्मक निर्देशों की कमी है।
प्रस्तुत एंजियो मेंटर सिम्युलेटर के उपयोग के लिए एक विस्तृत प्रोटोकॉल है, एक प्रणाली जो नैदानिक सेरेब्रल एंजियोग्राम, मैकेनिकल थ्रोम्बेक्टॉमी, और एन्यूरिज्म कॉइल एम्बोलाइजेशन2सहित सामान्य एंडोवैस्कुलर न्यूरोसर्जरी प्रक्रियाओं में योग्यता सुधार का समर्थन करती है। पूर्व कार्य से पता चलता है कि सभी स्तरों के प्रशिक्षुओं ने एंजियो मेंटर सिम्युलेटर पर पांच नकली एंजियोग्राम, पांच थ्रोम्बेक्टॉमी और दस एन्यूरिज्म कॉइल एम्बोलाइजेशन का प्रदर्शन किया, उन्होंने प्रक्रियात्मक समय, फ्लोरोस्कोपी और कंट्रास्ट खुराक, और प्रतिकूल तकनीकी घटनाओं में महत्वपूर्ण सुधार प्रदर्शित किए2।
निम्नलिखित कदम-दर-कदम निर्देशों को मामले के परिदृश्यों में विभाजित किया गया है और आसानी से मेडिकल छात्रों, निवासियों या अध्येताओं2के लिए अकादमिक प्रशिक्षण पाठ्यक्रम में एकीकृत किया जा सकता है। फिर भी यह ध्यान दिया जाना चाहिए कि सिमुलेशन डिवाइस की शैक्षिक क्षमता को अनुकूलित करने के लिए सेरेब्रल धमनी शरीर रचना विज्ञान, एंजियोग्राफी और स्ट्रोक और एन्यूरिज्म उपचार की बुनियादी समझ की आवश्यकता है।
नीचे वर्णित सभी प्रक्रियाओं (यानी, नैदानिक सेरेब्रल एंजियोग्राम, कैरोटिड टर्मिनस एन्यूरिज्म, मैकेनिकल थ्रोम्बेक्टॉमी का कुंडल) एंजियो मेंटर सिम्युलेटर (सिम्बियोनिक्स लिमिटेड) का उपयोग करके एक एकल ऑपरेटर द्वारा किया जा सकता है। (चित्रा 1)। यह प्रशिक्षण उपकरण सभी कौशल स्तरों के न्यूरोसर्जिकल प्रशिक्षुओं को एक प्रीक्लिनिकल सेटिंग में एंडोवैस्कुलर तकनीकों के संपर्क में आने की अनुमति देता है, जिसमें सिम्युलेटर-आधारित एंजियोग्राफी प्रशिक्षण2के लिए पहले से प्रकाशित पाठ्यक्रम के आधार पर उपयोग किए गए तीन रोगी परिदृश्य हैं। उच्च निष्ठा के साथ एंडोवैस्कुलर तकनीकों को पुन: पेश करने के लिए, सिम्युलेटर वास्तविक कैथेटर और तारों का उपयोग करता है जो एक फीमोरल धमनी म्यान के डायाफ्राम के समान बंदरगाह के माध्यम से पेश किया जाता है। तार और कैथेटर आंतरिक रोलर्स संलग्न करते हैं जो घूर्णन और अनुवादात्मक गति दोनों को रिकॉर्ड करते हैं, जो मॉनिटर पर प्रदर्शित होते हैं। डिवाइस चयन और रोगी महत्वपूर्ण संकेत सिम्युलेटर ऑपरेटर को भी दिखाई देते हैं।
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Protocol
1. सिम्युलेटर सेटअप
- सभी प्रक्रियाओं से पहले, सिम्युलेटर को इकट्ठा करें जैसा कि चित्र 1 में दिखाया गया है और चालू करें। प्रत्येक सिमुलेशन को पूरा करने के लिए आवश्यक सिम्युलेटर उपकरणों की पूरी सूची के लिए तालिका 1 को देखें।
- संलग्न लैपटॉप(चित्रा 1C)पर सॉफ्टवेयर इंटरफेस का उपयोग करके रोगी परिदृश्य का चयन करें।
- ड्रॉप-डाउन मेनू से उपयुक्त धमनी म्यान या गाइड कैथेटर का चयन करें। इसे सिमुलेशन के हिस्से के रूप में शारीरिक रूप से डालने की आवश्यकता नहीं है, लेकिन यह फीमोरल एक्सेस साइट के रूप में कार्य करेगा और सिस्टम(चित्र 1डी)में तारों और कैथेटर के बाद के प्रवेश की अनुमति देगा। प्रत्येक परिदृश्य के लिए विशिष्ट म्यान/गाइड आकार नीचे चर्चा कर रहे हैं ।
- नीचे चर्चा किए गए विशिष्ट परिदृश्य(चित्रा 1D)के आधार पर उपयुक्त कैथेटर (एस), गाइडवायर, और/या माइक्रोसिस्टम का चयन करें ।
- सॉफ्टवेयर इंटरफेस पर ए (पीए) और बी प्लेन (पार्श्व) फ्लोरोस्कोपी चालू करें। पैर पैडल(चित्रा 1H)के साथ फ्लोरोस्कोपी को सक्रिय करें और सही पीए और पार्श्व विचार प्राप्त होने तक जॉयस्टिक(चित्रा 1I)के साथ रोगी और छवि तेज दोनों पदों को समायोजित करें।
2. पहला रोगी परिदृश्य: चार पोत एंजियोग्राफी
नोट: इस परिदृश्य में एक ५२ वर्षीय पुरुष को दर्शाया गया है जिसमें एक अतर्क बाएं कैरोटिड टर्मिनस एन्यूरिज्म को संयोग से सिर के एक गैर-विपरीत गणना टोमोग्राफी (सीटी) स्कैन पर पाया जाता है ।
- इस सिमुलेशन में उपयोग किए जाने वाले उपकरणों के रूप में ड्रॉप-डाउन मेनू से 5-फ्रेंच फेमोरल म्यान, गाइडवायर में 0.035 और ड्रॉप-डाउन मेनू से 4-फ्रेंच नैदानिक कैथेटर चुनें।
- सिम्युलेटर मशीन(चित्रा 1D)में गाइडवायर डालें जब तक कि यह सिमुलेशन स्क्रीन पर पंजीकृत न हो जाए, यह संकेत देता है कि पहुंच प्राप्त हो गई है। गाइडवायर को तब तक आगे बढ़ाएं जब तक कि यह उतरते वक्ष महाधमनी में कल्पना न करे और महाधमनी आर्क में जारी रहे।
- जब गाइडवायर महाधमनी आर्क में सुरक्षित रूप से हो, तो गाइडवायर को जगह में पकड़ें और महाधमनी आर्क को नकली फेमोरल म्यान के माध्यम से गाइडवायर पर एक नैदानिक कैथेटर डालें।
- गाइडवायर को हटा दें और इसके विपरीत इंजेक्शन का अनुकरण करने के लिए इसके विपरीत सिरिंज(चित्रा 1E)को धीरे-धीरे दबाकर फ्लोरोस्कोपी पफ तकनीक का उपयोग करें और जहाजों को संक्षेप में बाहर निकालें क्योंकि कैथेटर वांछित धमनी में उन्नत है।
- इसके बाद, कंट्रास्ट सिरिंज(चित्रा 1E)के साथ इसके विपरीत इंजेक्शन एक रोडमैप गाइड बनाएं, जबकि फ्लोरोस्कोपी फुट पेडल उदास है(चित्रा 1H)। इसके बाद, तार को चुनिंदा रूप से वांछित पोत को कैथेटरीकृत करने के लिए तार को फिर से स्थापित करें, तार पर कैथेटर को आगे बढ़ाते हैं। बाद में एंजियोग्राफी रन के लिए तार निकालें। दाएं और बाएं आंतरिक और बाहरी कैरोटिड धमनियों और दाएं और बाएं कशेरुकी धमनियों सभी इस तकनीक का उपयोग कर कैथेटराइज्ड कर रहे हैं ।
- नैदानिक कैथेटर और सिम्युलेटर कंट्रास्ट सिरिंज(चित्रा 1E)का उपयोग करके, सिरिंज के साथ विपरीत इंजेक्शन देते हुए फ्लोरोस्कोपी पेडल(चित्रा 1H)को निराशाजनक बनाकर उपरोक्त परिसंचरण में से प्रत्येक के एंजियोग्राम का प्रदर्शन करते हैं। यदि आवश्यक हो तो एन्यूरिज्म के उच्च आवर्धन विचार प्राप्त करें। कैथेटर को हटाने से पहले पर्याप्तता के लिए एंजियोग्राम की समीक्षा करें।
- एक बार आवश्यक छवियों को प्राप्त कर रहे हैं, सिमुलेशन म्यान से नैदानिक कैथेटर/गाइडवायर को हटा दें । फीमोरल आर्टेरियोटॉमी साइट का नकली बंद नहीं किया जाता है।
3. दूसरा रोगी परिदृश्य: कैरोटिड टर्मिनस एन्यूरिज्म कॉइलिंग
नोट: इस परिदृश्य में एक ज्ञात उठी बाईं कैरोटिड टर्मिनस एन्यूरिज्म, गंभीर सिरदर्द, नॉनफोकल परीक्षा और ग्लासगो कोमा स्केल स्कोर 15 के साथ एक ५२ वर्षीय पुरुष को दर्शाया गया है ।
- ड्रॉप-डाउन मेनू से 6-फ्रेंच गाइड कैथेटर, गाइडवायर में 0.035, और 4-फ्रेंच नैदानिक कैथेटर का चयन करें।
- चरण 2.2-2.3 में महाधमनी आर्क में एक गाइडवायर पर एक नैदानिक कैथेटर डालें।
- महाधमनी आर्क के लिए फेमोरल एक्सेस साइट(चित्रा 1D)के माध्यम से नैदानिक कैथेटर पर एक गाइड कैथेटर डालें।
- गाइडवायर को हटाएं और रोडमैप आटास्कोपी फुट पेडल द्वारा बाएं आम कैरोटिड धमनी का एक रोडमैप गाइड बनाएं जो कंट्रास्ट सिरिंज(चित्रा 1E)के साथ विपरीत इंजेक्शन है जबकि फ्लोरोस्कोपी फुट पेडल(चित्रा 1H)उदास है।
- गाइडवायर को फिर से स्थापित करें और फ्लोरोस्कोपी का उपयोग करके बाएं आम कैरोटिड धमनी और आंतरिक कैरोटिड धमनी को फिर से दर्ज करें और गाइडवायर के साथ अग्रणी और सुरक्षित पहुंच प्राप्त होने के बाद नैदानिक कैथेटर और गाइड कैथेटर को आगे बढ़ाते हुए छवि प्रक्षेपण मॉनिटर(चित्रा 1B)पर ओवरले ओवरले।
- जब गाइड कैथेटर आंतरिक कैरोटिड धमनी के भीतर होता है, तो नैदानिक कैथेटर और तार को हटा दें और सिरिंज (चित्रा 1E) के साथ विपरीत इंजेक्शन देते हुए फ्लोरोस्कोपी पेडल(चित्रा 1H)को निराशाजनक करके बाएं आंतरिक कैरोटिड सेरेब्रल सर्कुलेशन के एंजियोग्राफिक रन करें।
- सॉफ्टवेयर इंटरफेस(चित्रा 1C)पर गणना विकल्प का उपयोग कर एन्यूरिज्म को मापें। ध्यान में रखते हुए कि पहली कुंडली के लिए कुंडली व्यास मतलब एन्यूरिज्म व्यास की तुलना में 1 मिमी चौड़ा होना चाहिए, एक उपयुक्त कुंडली का चयन करें।
- ड्रॉप-डाउन मेनू से माइक्रोकैथेटर और माइक्रोवायर का चयन करें।
- फेमोरल एक्सेस साइट(चित्रा 1D)के माध्यम से माइक्रोकैथेटर और माइक्रोवायर डालें, और कदम 3.6 के रूप में प्राप्त रोडमैप मार्गदर्शन के तहत, माइक्रोसिस्टम के साथ एन्यूरिज्म को चुनिंदा रूप से कैथेटेरेइज़ करें।
- माइक्रोवायर निकालें, फेमोरल एक्सेस साइट(चित्रा 1D)के माध्यम से पहले से चयनित कुंडल डालें, और इसे धीरे-धीरे एन्यूरिज्म में आगे बढ़ाएं।
- एक बार कुंडली पूरी तरह से डाला जाता है, तो सिरिंज के साथ विपरीत इंजेक्शन देते समय फ्लोरोस्कोपी पेडल(चित्रा 1H)को निराशाजनक करके एक नैदानिक सेरेब्रल एंजियोग्राम करें और मूल धमनी और एन्यूरिज्म भरने की स्थिति का आकलन करें। लक्ष्य मूल धमनी की स्थिति को बनाए रखना है और या तो पूरी तरह से एन्यूरिज्म को एम्बोलाइज करना है या टूटना जोखिम को उचित रूप से कम करने के लिए गुंबद या माना टूटना बिंदु का पर्याप्त कवरेज प्रदान करता है।
- सॉफ्टवेयर इंटरफेस(चित्रा 1C)पर कुंडली अलग और कुंडल तार को हटा दें। यदि आवश्यक हो, तो अतिरिक्त कुंडल के साथ 3.11 और 3.12 चरणों को दोहराएं जब तक ~ 30% एन्यूरिज्म ऑक्स्यूलेशन प्राप्त न हो जाए।
- सिमुलेशन म्यान साइट(चित्रा 1D)से माइक्रोकैथेटर और गाइड कैथेटर निकालें। फीमोरल आर्टेरियोटॉमी साइट का नकली बंद नहीं किया जाता है।
4. तीसरा रोगी परिदृश्य: बाएं मध्य मस्तिष्क धमनी थ्रोम्बेक्टॉमी
नोट: इस परिदृश्य में एक ६४ वर्षीय महिला को स्वास्थ्य स्ट्रोक स्केल (NIHSS) के एक राष्ट्रीय संस्थान के साथ 12 के aphasia और सही तरफा कमजोरी जो पिछले सामांय 4 घंटे पहले जाना जाता था के लिए स्कोर दर्शाया गया है । सिर सीटी एक हाइपरडेन्स बाएं मध्य मस्तिष्क धमनी (एमसीए) हस्ताक्षर और एक अलबर्टा स्ट्रोक कार्यक्रम जल्दी सीटी स्कोर (पहलुओं) 10 के पता चला, लेकिन कोई नकसीर । एक सीटी एंजियोग्राम ने एक लेफ्ट एम 1 सेगमेंट कंप्लीट ऑक्क्यूशन का प्रदर्शन किया ।
- ड्रॉप-डाउन मेनू से 6-फ्रेंच गाइड कैथेटर, गाइडवायर में 0.035, और 4-फ्रेंच नैदानिक कैथेटर का चयन करें।
- गाइड कैथेटर को बाएं आंतरिक कैरोटिड धमनी में डालें और चरण 3.2-3.6 में वर्णित बाएं आंतरिक कैरोटिड सेरेब्रल सर्कुलेशन के एंजियोग्राफिक रन करें।
- ड्रॉप डाउन मेन्यू से माइक्रोकैथेटर/माइक्रोवायर और स्टेंट रिट्रीवर डिवाइस का चयन करें ।
- माइक्रोकैथेटर और माइक्रोवायर को नकली फेमोरल एक्सेस साइट(चित्रा 1D)में और बाएं आंतरिक कैरोटिड धमनी में डालें।
- कदम 3.5 के रूप में प्राप्त रोडमैप मार्गदर्शन के तहत, माइक्रोवायर और माइक्रोकैथेटर को बाएं एमसीए में आगे बढ़ाएं और सावधानीपूर्वक ऑक्सीक्यूशन के क्षेत्र में आगे बढ़ें। इस पैंतरेबाज़ी के दौरान संभावित जटिलताओं में संवहनी छिद्र और/या थक्का डाउनस्ट्रीम को एम्बोलेशन करना शामिल है ।
- माइक्रोवायर निकालें और नकली फेमोरल एक्सेस साइट(चित्रा 1D)में एक स्टेंट रिट्रीवर डिवाइस डालें और ऑक्सक्लूशन के लिए एमसीए डिस्टल में आगे बढ़ें। फिर, ऑक्सीथेटर को हटा दें, स्टेंट कुत्ता को ऑक्सीक्लूशन के स्तर पर जगह में छोड़ दें।
- सॉफ्टवेयर इंटरफेस(चित्रा 1C)पर नकली आकांक्षा चालू करें, और माइक्रोवायर पर वापस खींचकर गाइड कैथेटर में स्टेंट रिट्रीवर डिवाइस को वापस ले लें।
- नकली फेमोरल एक्सेस साइट(चित्रा 1D)से दोनों स्टेंट कुत्ता निकालें।
- ऑक्सक्लूशन को हटाने के लिए सिरिंज के साथ विपरीत इंजेक्शन देते हुए फ्लोरोस्कोपी पेडल(चित्रा 1H)को निराशाजनक बनाकर गाइड कैथेटर के माध्यम से एक एंजियोग्राम करें।
- सिमुलेशन म्यान साइट(चित्रा 1D)से गाइड कैथेटर निकालें । फीमोरल आर्टेरियोटॉमी साइट का नकली बंद नहीं किया जाता है।
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Representative Results
एंजियो मेंटर सिम्युलेटर को पहले एक अकादमिक सेटिंग2में नकली नैदानिक एंजियोग्राम, थ्रोम्बेक्टॉमी और उठी एन्यूरिज्म कॉइल एम्बोलाइजेशन करते समय अलग-अलग न्यूरोएंडोवास्कुलर अनुभव के साथ सर्जिकल प्रशिक्षुओं के कौशल में सुधार करने के लिए दिखाया गया था। इस अध्ययन में, उपरोक्त प्रक्रियाओं के लिए प्रदर्शन मैट्रिक्स एक चिकित्सा छात्र, एक न्यूरोसर्जरी निवासी, दो नैदानिक न्यूरोरेडियोलॉजी अध्येता, और एक एंडोवैस्कुलर न्यूरोसर्जरी फेलो में 30 दिनों के दौरान स्थापित किए गए थे। शिक्षाप्रद अनुदेश के 120 मिनट और प्रत्येक प्रक्रिया को देखने के बाद, प्रशिक्षुओं ने प्रत्येक प्रक्रिया के 10 सत्रों (यानी, 30 कुल) का प्रदर्शन किया। प्रक्रियात्मक मूल्यांकन कुल प्रक्रियात्मक समय के आधार पर एक अनुभवी न्यूरोइंटरवेंशनल भाग लेने के द्वारा किया गया था, फ्लोरोस्कोपी समय, कंट्रास्ट डोज, तकनीकी रूप से असुरक्षित घटनाओं की आवृत्ति (उदाहरण के लिए, अपर्याप्त अग्रणी तार के साथ आंदोलन, तेजी से आगे/गैर-कल्पना उपकरण आंदोलन, आकस्मिक पोत कैथेटरीकरण, एन्यूरिज्म के बाहर कुंडली तैनाती, और इंट्राप्रोसेडरल टूटना की संख्या), पैकिंग घनत्व, उपयोग किए गए कुंडलों की संख्या, और स्टेंट रिट्रीवर पास की संख्या का प्रयास किया गया।
विचरण (ANOVA) और Tukey ईमानदार महत्वपूर्ण अंतर (एचएसडी) परीक्षण के विश्लेषण के आधार पर, सांख्यिकीय महत्वपूर्ण सुधार सभी तीन प्रक्रियाओं के लिए विशिष्ट प्रदर्शन मैट्रिक्स में सभी प्रतिभागियों के बीच देखा गया, इसके विपरीत उपयोग, फ्लोरोस्कोपी समय सहित, और कुल प्रक्रियात्मक समय(चित्रा 2),काफी वृद्धि की Likert स्केल स्कोर के अलावा, एक मूल्यांकन गेज जिसमें 1 का स्कोर विफलता से मेल खाती है और 5 प्रक्रियात्मक तकनीक(चित्रा 3)के आधार पर उत्कृष्टता से मेल खाती है । विशेष रूप से, नैदानिक एंजियोग्राम पर प्रशिक्षण के परिणामस्वरूप कुल प्रक्रिया समय में 86% की कमी हुई, फ्लोरोस्कोपी समय में 75% की कमी, विपरीत उपयोग में 68% की कमी, और समग्र नीर्ट स्केल प्रदर्शन पैमाने में 64% सुधार (पी < 0.05 पहले पांच एंजियोग्राम में प्रदर्शन सुधार के आधार पर सभी चर के लिए)। मैकेनिकल थ्रोम्बेक्टॉमी सिमुलेशन के बाद, प्रशिक्षुओं ने कुल प्रक्रिया समय में 35% की कमी, फ्लोरोस्कोपी समय में 41% की कमी, विपरीत उपयोग में 49% की कमी, और समग्र Likert स्केल प्रदर्शन में 67% सुधार (पी < 0.05 पहली पांच प्रक्रियाओं में प्रदर्शन सुधार के आधार पर सभी चर के लिए) का प्रदर्शन किया। प्रतिभागियों ने नकली एन्यूरिज्म कॉइलिंग्स के बाद प्रदर्शन में सांख्यिकीय रूप से महत्वपूर्ण सुधार भी दिखाया, जिसमें कुल प्रक्रिया समय में 42% की कमी, फ्लोरोस्कोपी समय में 57% की कमी, विपरीत उपयोग में 21% की कमी, और पहली पांच प्रक्रियाओं में सुधार के आधार पर सभी चरों के लिए पी < 0.05) में 58% सुधार। सभी परिदृश्यों में असुरक्षित घटनाओं की घटना में कमी भी देखी गई । इन आंकड़ों के आधार पर, हमारी संस्था में सभी न्यूरोएंडोवास्कुलर प्रशिक्षु वास्तविक न्यूरोएंडोवास्कुलर मामलों के साथ सर्जरी में भाग लेने से पहले पांच नकली एंजियोग्राम, पांच नकली थ्रोम्बेक्टॉमी, और दस नकली एन्यूरिज्म स्थायी कॉइल एम्बोलाइजेशन (इस प्रक्रिया की तकनीकी बारीकियों के आधार पर उच्च संख्या या एम्बोलेशन) करते हैं।
चित्रा 1: एंजियो मेंटर सिम्युलेटर पूर्ण असेंबली। एंजियो मेंटर सिम्युलेटर के लिए सेटअप में सिम्युलेटर आवास(ए); छवि प्रक्षेपण (एक्स-रे, एंजियोग्राफी)(बी) केलिए एक बाहरी मॉनिटर; सिम्बियोनिक्स सॉफ्टवेयर(सी)के साथ इंटरफेसिंग के लिए एक लैपटॉप; एक बाहरी गाइड कैथेटर, इनर डायग्नोस्टिक माइक्रोकैथेटर, और गाइडवायर दिखाए गए(डी)के साथ नकली फेमोरल धमनी म्यान; एक कंट्रास्ट सिरिंज(ई); गुब्बारे मुद्रास्फीति के लिए एक इन रोगी परिदृश्यों(एफ)में उपयोग नहीं किया जाता है; इन रोगी परिदृश्यों(जी)में उपयोग नहीं किया जाने वाला स्टेंट डिलीवरी डिवाइस; फ्लोरोस्कोपी, रोडमैप मार्गदर्शन, और एंजियोग्राफिक रन(एच)के लिए पैर पैडल; और सिम्युलेटर आवास पर ऑपरेटर नियंत्रण कक्ष जहां ऑपरेटर रोगी और छवि तेज स्थिति(I)को नियंत्रित करने में सक्षम है। छवि सिम्युलेटर स्थापित करने के बाद लेखकों द्वारा प्राप्त किया गया था। कृपया इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहां क्लिक करें ।
चित्रा 2: सिम्युलेटर प्रशिक्षण के साथ संबद्ध मापा प्रक्रिया मैट्रिक्स में प्रतिशत की कमी के रूप में प्रदर्शन मूल्यांकन का प्रतिनिधित्व किया। नमूना आकार, एन = 5 प्रशिक्षुओं, प्रक्रिया प्रति 10 सिमुलेशन प्रदर्शन (Pannell, एट अल.) 2.* पी < 0.05 विचरण (ANOVA) और Tukey ईमानदार महत्वपूर्ण अंतर (एचएसडी) परीक्षण के विश्लेषण के आधार पर। कृपया इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहां क्लिक करें ।
चित्रा 3: सिम्युलेटर प्रशिक्षण के साथ समग्र Likert स्केल स्कोर में प्रतिशत सुधार के रूप में प्रदर्शन मूल्यांकन का प्रतिनिधित्व किया। नमूना आकार, एन = 5 प्रशिक्षुओं, प्रति प्रक्रिया 10 सिमुलेशन प्रदर्शन (Pannell, एट अल.) । 2 * पी < 0.05 विचरण (ANOVA) और Tukey ईमानदार महत्वपूर्ण अंतर (एचएसडी) परीक्षण के विश्लेषण के आधार पर। कृपया इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहां क्लिक करें ।
| रोगी परिदृश्य #1 |
| 1) 5-फ्रेंच फेमोरल म्यान |
| 2) 0.035 इंच गाइडवायर |
| 3) 4-फ्रेंच डायग्नोस्टिक कैथेटर |
| रोगी परिदृश्य #2 |
| 1) 0.035 इंच गाइडवायर |
| 2) 4-फ्रेंच डायग्नोस्टिक कैथेटर |
| 3) 6-फ्रेंच गाइड कैथेटर |
| 4) माइक्रोकैथेटर/माइक्रोवायर |
| 5) कुंडल |
| रोगी परिदृश्य #3 |
| 2) 0.035 इंच गाइडवायर |
| 3) 4-फ्रेंच डायग्नोस्टिक कैथेटर |
| 4) 6-फ्रेंच गाइड कैथेटर |
| 6) माइक्रोकैथेटर/माइक्रोवायर |
| 7) स्टेंट कुत्ता डिवाइस |
तालिका 1: प्रत्येक परिदृश्य के लिए उपयोग की जाने वाले सामग्री।
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Discussion
एंडोवैस्कुलर सर्जरी एक विस्तार क्षेत्र है जो विभिन्न प्रकार की विकृतियों के लिए न्यूनतम आक्रामक उपचार दृष्टिकोण प्रदान करता है। संवहनी चोटों के साथ जुड़े महत्वपूर्ण जोखिम फिर भी अद्वितीय शैक्षिक चुनौतियां प्रदान करता है । सिमुलेशन आधारित प्रशिक्षण में प्रगति के साथ, प्रशिक्षुओं की शिक्षा अब एक जोखिम मुक्त वातावरण में अभ्यास की अनुमति देता है जो वास्तविक जीवन के मामलों की नकल करता है । तदनुसार, एंडोवैस्कुलर सिमुलेशन-आधारित प्रशिक्षण को लगातार प्रदर्शन मैट्रिक्स जैसे प्रक्रिया समय, फ्लोरोस्कोपी समय, और प्रतिभागियों की एक विस्तृत श्रृंखला में विपरीत मात्रा में सुधार करने के लिए दिखाया गया है (उदाहरण के लिए, रोगी, चिकित्सा छात्र, निवासी और सर्जन)1,3। आमतौर पर उपयोग किए जाने वाले सिमुलेशन प्रशिक्षण प्रणालियों में एंजियो मेंटर सिम्युलेटर (सिम्बिओनिक्स लिमिटेड, एयरपोर्ट सिटी, इज़राइल) और स्टास्ट-सी और स्टास्ट जी5 सिमुलेटर (मेंटिस एबी, गोथेनबर्ग, स्वीडन) शामिल हैं।
एंजियो मेंटर सिम्युलेटर के साथ दोहराव सिम्युलेटर प्रशिक्षण बुनियादी एंजियोग्राफी/कैथेटर कौशल के साथ-साथ प्रदर्शन मैट्रिक्स जैसे कुल प्रक्रिया समय, फ्लोरोस्कोपी समय, विपरीत उपयोग, छवि गुणवत्ता, असुरक्षित तकनीकों में कमी, और समग्र Likert स्केल प्रदर्शन स्कोर2,4,5, 6में सुधार के लिए अनुमतिदेताहै। पहले रिपोर्ट किए गए ऐसे मीट्रिक में सुधार उपरोक्त प्रोटोकॉल में महत्वपूर्ण चरणों का पालन करके प्राप्त किए गए थे। एक स्टेपवाइज दृष्टिकोण का उपयोग करना, जिसमें नैदानिक प्रक्रियाओं का पहले अभ्यास किया जाता है, बुनियादी एंजियोग्राफिक कौशल के अधिग्रहण के लिए अनुमति देता है जो अधिक जटिल प्रक्रियाओं जैसे एन्यूरिज्म कॉइलिंग्स, थ्रोम्बेक्टॉमी, और आर्टेरियोवेनस विकृतियों (एवीएमएस) के एम्बोलेशन के प्रदर्शन के लिए आवश्यकताएं हैं। सही टूलसेट का चयन एंडोवैस्कुलर न्यूरोसर्जरी का एक अतिरिक्त महत्वपूर्ण घटक है, और उपकरण चयन का सिम्युलेटर-आधारित सीखने प्रशिक्षुओं को तकनीकी सीखने के समानांतर भौतिक चयन में अभ्यास प्राप्त करने की अनुमति देता है।
एंजियो मेंटर सिम्युलेटर के फायदों में प्रक्रियात्मक दृश्यों का प्रदर्शन करते समय इसकी सटीकता शामिल है, जो उपकरणों के प्रारंभिक चयन से लेकर नकली आकांक्षा कैथेटर और स्टेंट रिट्रीवर्स के उपयोग तक शुरू होती है ताकि एक दृश्य और स्पर्श दोनों शैक्षिक अनुभव प्रदान किया जा सके। इसके अतिरिक्त, हालांकि इस प्रोटोकॉल के बाहर, जब खराब एंजियोग्राफिक तकनीक का उपयोग किया जाता है, तो नकली जटिलताओं को अतिरिक्त प्रक्रियात्मक चरणों की आवश्यकता हो सकती है, जैसे धमनी विच्छेदन या एन्यूरिज्म टूटना, हो सकता है। रोगी-विशिष्ट डेटा को PROcedure रिहर्सल स्टूडियो के माध्यम से एंजियो मेंटर पर भी अपलोड किया जा सकता है, जिससे उपयोगकर्ता को अपनी वास्तविक दुनिया के प्रदर्शन से पहले एक प्रक्रिया का पूर्वाभ्यास करने की अनुमति मिल सकती है। अन्य प्रशिक्षण प्रणालियों का शैक्षिक मूल्य भी है , बावजूदइसकेकि उनकी विशिष्ट तकनीकी क्षमताओं में मामूली भिन्नता 6,7,8. उदाहरण के लिए,मेंटिससे जी-5 सिमुलेटर ® VIST® ® और VIST भी विभिन्न प्रकार की सेरेब्रोवैस्कुलर विकृतियों पर प्रशिक्षण प्रदान करते हैं; धमनी विच्छेदन, वासोस्पास्म, और एन्यूरिज्म टूटना जैसी जटिलताओं का कारण और प्रबंधन करने की क्षमता; और रोगी-विशिष्ट डेटा अपलोड करना। अनुभवी गैर-न्यूरोइंटरवेंशनलिस्टों को कैरोटिड एंजियोग्राफी सिखाने के लिए वीवो नैदानिक प्रशिक्षण में पारंपरिक की तुलना में इस प्रणाली की उपयोगिता को एक संभावित, यादृच्छिक और अंधा परीक्षण8में प्रदर्शित किया गया था।
एंडोवैस्कुलर न्यूरोसर्जरी का एक महत्वपूर्ण तकनीकी घटक पोत दीवार विच्छेदन और छिद्रों से बचने के लिए एक परिष्कृत स्पर्श भावना है। कैथेटर टिप9पर बल बिल्डअप के खतरनाक स्तर के लिए पूर्व चेतावनी प्रणालियों के विकास में चल रहे शोध के समानांतर, हैप्टिक प्रतिक्रिया एंडोवैस्कुलर न्यूरोसर्जरी सिमुलेशन का एक महत्वपूर्ण लेकिन चुनौतीपूर्ण पहलू है। जबकि एंजियो मेंटर सिम्युलेटर में एक हैप्टिक फीडबैक सिस्टम शामिल है जो खराब तकनीक या अत्यधिक बल के उपयोग के साथ जटिलताओं से जुड़ा हुआ है, इस प्रणाली की स्पर्श निष्ठा वास्तविक दुनिया के अनुभव को पूरी तरह से दोहराती नहीं है। एंजियो मेंटर सिम्युलेटर के अन्य संभावित भविष्य के सुधारों में उच्च जटिलता की प्रक्रियाओं के लिए प्रदर्शन मैट्रिक्स को शामिल करना शामिल है, जैसे कि टैंडेम ऑक्लुस के स्टेंट-असिस्टेड एम्बोलेक्टोमी और तरल एम्बोलाइजेशन तकनीकों को जोड़ा जाना।
इसकी अपेक्षाकृत उच्च लागत को देखते हुए, बड़े अकादमिक केंद्रों के बाहर या विकसित देशों में एंजियो मेंटर सिम्युलेटर या अन्य सिम्युलेटर प्लेटफार्मों को प्राप्त करने में कठिनाइयां संभावित रूप से इस प्रोटोकॉल की व्यापक प्रयोज्यता को सीमित करती हैं। यह प्रोटोकॉल फिर भी वरिष्ठ चिकित्सा छात्रों, निवासियों, या एंडोवैस्कुलर न्यूरोसर्जरी प्रशिक्षुओं के लिए बहुत उपयोगी होने की संभावना है, जिसमें सेरेब्रोवैस्कुलर एनाटॉमी और आम इंटरवेंशनल डिवाइस या प्रक्रियाओं के आधारभूत ज्ञान के साथ आम तौर पर अकादमिक संबद्धता होती है। अतिरिक्त नोट के, आकांक्षा कैथेटर के निरंतर विकास के बावजूद जिसने हाल ही में बड़े पोत ऑक्लूज़न के लिए यांत्रिक थ्रोम्बेक्टॉमी की आवश्यकता को सीमित किया है, एक नियंत्रित सेटिंग में इस स्किलसेट का अभ्यास अकेले आकांक्षा के लिए अपवर्तक मामलों की तैयारी में महत्वपूर्ण रहता है।
इस तकनीक के साथ अध्ययन के भविष्य के क्षेत्रों में नैदानिक सेरेब्रल एंजियोग्राम, मैकेनिकल एम्बोलेक्टॉमी, और एन्यूरिज्म कॉइल एम्बोलेशन के वास्तविक जीवन तकनीकी प्रदर्शन के साथ-साथ रोगी परिणामों के साथ सहसंबंधित सिम्युलेटर प्रदर्शन मैट्रिक्स शामिल हैं। हस्तक्षेप करने वाले क्रेडेंशियलिंग के लिए प्रक्रियात्मक क्षमता आकलन के लिए सिमुलेशन प्लेटफार्मों के उपयोग का भी सुझाव दिया गया है, हालांकि अलग अनुभव स्तर के उपयोगकर्ताओं के बीच तकनीकी भेदभाव में परिवर्तनशीलता से पता चलता है कि इस सेटिंग10में सिमुलेटर के उपयोग से पहले आगे के अध्ययन की आवश्यकता है।
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Disclosures
AAK पहले Covidien लिमिटेड और Penumbra इंक से प्रतिस्पर्धी अनुदान प्राप्त किया है और Stryker न्यूरोवैस्कुलर, Covidien लिमिटेड, और Penumbra इंक के साथ चिकित्सक प्रशिक्षण के लिए परामर्श की व्यवस्था रखती है.JSP Stryker न्यूरोवैस्कुलर और डार्ट तंत्रिका विज्ञान LLC के लिए एक चिकित्सा सलाहकार के रूप में कार्य किया है । एएके और जेएसपी के पास इस काम से संबंधित कोई प्रत्यक्ष वित्तीय हित नहीं है । शेष लेखकों सामग्री या इस अध्ययन में इस्तेमाल किया तरीकों या इस कागज में निर्दिष्ट निष्कर्षों के विषय में कोई खुलासे किया है ।
Acknowledgments
लेखक UCSD में न्यूरोवैस्कुलर रोगियों की देखभाल के लिए दैनिक योगदान करने वाली सभी नैदानिक टीमों का शुक्रिया अदा करते हैं।
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| ANGIO Mentor simulator | Simbionix Ltd., Airport City, Israel | N/a | The setup for the ANGIO Mentor simulator includes the simulator housing as pictured in Figure 1: (A), an external monitor for image projection (x-ray, angiography; B), a laptop for interfacing with the Simbionix Software (C), the simulated femoral artery sheath (with an outer guide-catheter, inner diagnostic microcatheter and guidewire shown; D), a contrast syringe (E), an insufflator for balloon inflation (F), a stent delivery device (G; not used in these patient scenarios), foot pedals for fluoroscopy, roadmap guidance, and angiographic runs (H), and the operator control panel on the simulator housing where the operator is able to control patient and image intensifier positioning (I). |
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