Summary
A ecocardiografia transtorácica (TTE) e transesofágica (TEE) representam as ferramentas básicas de imagem para o exame interatrial de septo. O TEE tridimensional (3D) fornece informações incrementais na avaliação do septo interarial. Técnicas de ecocardiografia mais avançadas utilizando ecocardiografia de rastreamento de manchas são aplicadas para avaliação volutiva e funcional sensível das câmaras cardíacas.
Abstract
A ecocardiografia transtorácica (TTE) e transesofágica (TEE) é o método padrão de imagem para detecção de defeito septal atrial (TEA) e detecção de foramen ovale (PFO), para seleção de pacientes para fechamento do ASD/PFO transcateter, para orientação intraoperatória e para acompanhamento a longo prazo. O tamanho, a forma, a localização e o número das comunicações atrial devem ser determinados. A precisão da detecção de PFO pode ser melhorada usando soro fisiológico agitado juntamente com manobras para aumentar transitoriamente a pressão atrial direita (RA). O aparecimento de microbolhas no átrio esquerdo (LA) dentro de 3 ciclos cardíacos após a opacificação da RA é considerado positivo para a presença de um desvio intracardiac. O TEE tridimensional identifica mais fenestrações septais e descreve a morfologia dinâmica do ASD/PFO e do aneurisma septal atrial. Recomenda-se as avaliações de acompanhamento com TTE aos 1, 6 e 12 meses após o procedimento, com avaliação subsequente a cada ano. Estudos anteriores mostraram um aumento da incidência de arritmias atrial mais cedo após o fechamento do dispositivo. A análise de rastreamento de manchas pode ajudar a entender a remodelagem atrial esquerda funcional após o fechamento percutâneo e seu impacto nas arritmias atrial.
Introduction
Patente Foramen Ovale (PFO) não é uma verdadeira deficiência tecidual do septo atrial; está presente em cerca de 20-25% da população adulta, e na maioria dos casos não tem qualquer significância clínica (Figura 1). O avc criptogênico é responsável por ~30% dos derrames isquêmicos e é definido como uma condição sem causa aparente no início do trabalho de internação. Pacientes com menos de 45 anos representam 10% da carga de acidente vascular cerebral com até 40% definidos como criptogênicos. A prevenção secundária do AVC utilizando a técnica de fechamento do transcateter permanece primordial na redução da morbidade e mortalidade1.
Os defeitos septais atrial (TEA) incluem diferentes lesões em diferentes locais de septo atrial, resultando em desvio. A forma mais comum é ostium secundum ASD, geralmente ideal para o fechamento da criação percutana. Os ASDs são geralmente descobertos durante o trabalho de disfunção ventricular direita (RV) e/ou dilatação, e raramente após uma suspeita de embolia paradoxal ou derrame criptogênico2,3.
A ecocardiografia transtorácica (TTE) e transesofágica (TEE) é realizada para avaliação qualitativa e quantitativa das deficiências atrial septum. O TEE tridimensional (3D) fornece informações mais profundas do septo interarial, e dá imagens mais precisas de cateteres e do dispositivo de fechamento durante a orientação intraoperatória. As avaliações de seguimento pós-operatório com TTE devem ser realizadas aos 1, 6 e 12 meses após o procedimento, com avaliação subsequente a cada ano para avaliação da posição do dispositivo, desvios residuais, derrame pericárdico, alterações no tamanho e função das câmaras cardíacas e circulação pulmonar. Técnicas de ecocardiografia mais avançadas usando ecocardiografia de rastreamento de manchas podem ajudar a entender a potencial remodelagem atrial esquerda funcional após o fechamento percutâneo e seu impacto nas arritmias atrial2.
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Protocol
Na parte seguinte descrevemos as etapas protocolares de avaliação clínica e de imagem das comunicações atrial antes do fechamento do transcateter com base em diretrizes clínicas internacionais. Esses protocolos seguem as diretrizes do Comitê Regional e Institucional de Ciência e Ética em Pesquisa da Universidade Semmelweis. O consentimento informado por escrito do paciente é necessário.
1. Avaliação clínica e fluxo de trabalho de curso de criptogênico e PFO para fechamento de transcateter
- Para o teste diagnóstico de derrame, determine se o derrame é isquêmico ou hemorrágico de origem usando tomografia computadorizada (TC) ou ressonância magnética (RM).
- No caso de etiologia isquêmica, realize a posterior tomografia computadorizada ou mr-angiography da cabeça e pescoço para excluir qualquer patologia vascular intracraniana e cerebral ou extracerebral, o que justificaria uma terapia específica.
- Realizar exames de sangue para testar um estado hipercoagulable, mais importante, uma síndrome antifosfolipídica ou outras alterações genéticas que levem a um distúrbio de coagulação. Um paciente com hipercoagulibilidade não é um bom candidato para o fechamento, pois a formação de trombos poderia ocorrer na superfície ou perto do dispositivo implantado nesses casos4,5.
- Use o monitoramento de ECG internado para excluir a fibrilação atrial.
NOTA: Deve-se considerar um monitoramento ambulatorial ainda maior com um Holter ambulatorial de 24-36 horas, com um gravador de eventos externo ou mesmo com um dispositivo de monitoramento inserível, para detectar a ocorrência de fibrilação atrial, que é silenciosa em uma proporção considerável de pacientes com derrame. - Realize um exame TTE para excluir fontes cardioembólicas que não sejam a fibrilação atrial, como cardiomiopatia não compactação, cardiomiopatia dilatada com fração de ejeção ventricular esquerda severamente deprimida, qualquer massa intracardiaca, vegetação ou trombo intracavital e avaliar a morfologia do septo interatrial para a presença de aneurisma septal.
NOTA: Este último pode levantar a suspeita para a presença de PFO. - Para o passo final de trabalho na seleção do paciente para encerramento do PFO, faça uma decisão multidisciplinar da equipe envolvendo o neurologista, o cardiologista e o especialista em imagem cerebral.
2. Avaliação clínica e fluxo de trabalho do TEA para fechamento de transcateter
- Realize o MR cardíaco pré-procedural (RMC) e cateterismo cardíaco direito (RHC) para diagnosticar doenças cardíacas congênitas complexas, onde um TEA é apenas um elemento de um caso complexo. Nestes casos, o fechamento do TEA é geralmente parte de um procedimento de reparo cirúrgico complexo, em vez de um transcateter.
NOTA: Os ASDs simples do tipo secundum com um RV sobrecarregado de volume devido a uma razão de fluxo pulmonar/sistêmico (QP/Qs) de pressão de RV > 1,5 e não elevada são adequados para um fechamento transcateter de uma etapa única se cercado por uma borda mínima de 5 mm6. Defeitos multi-fenestrated são muitas vezes favoráveis para o fechamento com vários dispositivos. - Meça a resistência vascular pulmonar (PVR) na linha de base por RHC quando o desvio é excessivo e há pressão sistólica rv elevada.
- No caso de PVR moderadamente elevado (unidades de madeira 4-8), realize um fechamento de transcateter encenado implantando um dispositivo de fechamento fenestrado primeiro para reduzir a quantidade de desvio inicial. Realize o fechamento completo após a melhoria da função RV e uma diminuição no PVR alguns meses depois em uma segunda etapa. Valores pvr de linha de base marcadamente elevados acima de 8 unidades de madeira geralmente formam uma contraindicação para fechamento, pois isso deterioraria ainda mais a função rv.
3. Imagem de ecocardiografia transtorácica 2D para o septo interarial
NOTA: A avaliação do septo interlarial é recomendada de acordo com as diretrizes ase 2015. O paciente está deitado na posição do decúbito esquerdo com o braço esquerdo colocado sob a cabeça. São obtidas vistas parasternais, apical e subcostais padrão.
- Use a visão frontal subxifóide de quatro câmaras; fornece uma boa resolução axial para medir o diâmetro do defeito ao longo de seu eixo longo.
- Use a visão sagital subxifóide para visualizar o septo atrial ao longo de seu eixo superior-inferior.
- Use a visão apical de quatro câmaras para estimar as consagrações hemômicas do desvio interatrial da esquerda para a direita, incluindo RA, dilatação de RV e pressão de RV.
- Use a visão de eixo curto parasténal para medir a borda aórtica e posterior do defeito septo.
4. 2D/3D Imagem de Ecocardiografia Transtorácica para quantificação anatômica e funcional de câmaras cardíacas
NOTA: A avaliação da atria é recomendada de acordo com a declaração de consenso do ASE e da EACVI sobre quantificação da câmara7.
- Realize a medição volumétrica e funcional de LA convencional.
- Execute técnicas avançadas de ecocardiografia usando rastreamento de manchas. Otimize as taxas de quadros de aquisição para rastreamento de manchas para fornecer a maior taxa de quadros por ciclo cardíaco sem diminuir significativamente a resolução espacial.
- Na curva de tensão 2D LA, ajuste a referência de tensão zero na estastola final ventricular esquerda. Calcule os valores de tensão de LA de cada fase como a diferença de duas dessas medidas8. A função de LA é dividida em fase de reservatório, conduíte e contração. Todas as considerações feitas para as medições de LA também podem ser aplicadas para avaliação de RA.
- Meça a excursão sistólica do plano anular tricúsplica, a mudança de área fracionada do RV, a velocidade de imagem do tecido Doppler (DTI) S e a fração de ejeção do RV da avaliação volumétrica 3D. Realize a análise de rastreamento de manchas 2D com parâmetros de tensão rv para a avaliação da função sistólica rv9.
NOTA: As medidas de RV são altamente importantes no caso de TEA hemodinamicamente significativo, quando a função rv pode ser prejudicada e pode ocorrer hipertensão pulmonar significativa. - Obtenha conjuntos de dados 3D de volume total em volume eletrocardiográficos a partir da visão apical de quatro câmaras para medição de volume e função 3D LA, LV e RV, representando parâmetros de valor prognóstico incremental sobre parâmetros 2D LA10,11.
- Realize medições de LV volumétricas e funcionais convencionais, incluindo avaliação da função diastólica LV usando a entrada mitral e imagens do doppler de tecido anular.
NOTA: Em caso de disfunção diastólica, a insuficiência cardíaca aguda pode desenvolver-se após o fechamento do TEA devido à sobrecarga de volume de LV. - Avalie a tensão longitudinal global da LV devido ao seu valor prognóstico.
NOTA: No entanto, a tensão circunferencial e radial também pode ser avaliada12,13.
5. Imagem de ecocardiografia transesofágica para o septo interativo
- Realizar o exame tee em pacientes clinicamente adequado para potencial fechamento de dispositivo percutâneo para avaliar a viabilidade técnica do fechamento também. Caso contrário, realize o exame TTE ou doppler transcranial (TCD) utilizando soro fisiológico agitado para comprovar a presença de um shunt interatrial2,14,15,16. O consentimento informado por escrito do paciente é obrigatório antes do exame tee.
- Posicione o paciente na lateral esquerda decúbito em caso de tee de triagem pré-operatória e na posição de trás em caso de TEE intraoperatório. Certifique-se de que os pacientes jejuem por pelo menos 4h e remova as luminárias dentárias.
- Use anestesia orofaríngea tópica (como lidocaína) e sedativos intravenosos (como midazolam, dose típica 1-5mg) antes da triagem do TEE. O TEE guia intraoperatório é realizado geralmente sob anestesia geral.
- Monitore o ECG, pressão arterial e saturação de oxigênio. Além disso, é obrigatória a disponibilidade e a experiência com equipamentos de ressuscitação.
- Defina o número, o tamanho e a localização dos defeitos, bem como o tecido septal atrial circundante (bordas) e a presença de aneurisma septal atrial. Determinar as consequências hemodinâmicas dos defeitos septais atrial usando as vistas 2D tee convencionais, das quais a visão do eixo curto da válvula média e aórtica são as mais importantes (Figura 2).
- Verifique a comunicação através do forame usando contraste salino agitado durante a manobra de Valsalva, quando a pressão atrial direita aumenta temporariamente, o primum de septo sobreposto e o secundum se abre, e as bolhas podem atravessar o canal de PFO da ária direita para a ária esquerda dentro de 3 ciclos cardíacos.
NOTA: A quantidade de bolhas de travessia depende do tamanho do PFO. Um grande desvio (grau III) é definido quando o número de bolhas excede 20. - Use métodos de aquisição 3D TEE principalmente a partir da visão de eixo curto midesofágil ou da visão bicaval. Use o modo de ângulo estreito (zoom) e de grande angular (volume total) para obter informações adicionais sobre a anatomia complexa e dinâmica do septo interatrial. Meça o tamanho do defeito septal atrial na estastole final atrial e no sistole final em vistas en face da RA ou LA (Figura 3).
- Use a ecocardiografia transesofágica intraoperatória para orientar todas as etapas do procedimento principalmente a partir do bicaval médio e da visão do eixo curto, incluindo o avanço do fio-guia através do túnel PFO ou DAD e entrega do dispositivo de fechamento (Figura 1, Figura 4, Figura 5).
- Realize o dimensionamento de balão do diâmetro esticado do TEA usando fluoroscopia e TEE também.
NOTA: O tamanho máximo do dispositivo de fechamento é de 90% do comprimento septal atrial; no entanto, a razão do dispositivo para defeito não deve exceder 2:1 (Figura 6). - Antes do destacamento do sistema de entrega, avalie a presença da avaliação do desvio residual e meça a borda do tecido septal atrial e o teto atrial até a distância do dispositivo de fechamento utilizando uma visão de quatro câmaras, eixo curto e tee bicaval.
6. Acompanhamento pós-operatório
- Realize o estudo TTE antes da alta hospitalar e repita dentro de 1 mês para avaliar a posição do dispositivo, desvio residual e derrame pericárdico devido a erros de dispositivo.
- Realizar exame TTE e estudos de acompanhamento de eletrocardiografia de 12 chumbo aos 6 e 12 meses, com avaliação subsequente a cada ano.
- Meça parâmetros convencionais do Doppler para avaliar o efeito do fechamento do ASD transcateter em câmaras do lado esquerdo.
- Medir alterações volumétricas atrial e ventricular e parâmetros de tensão longitudinal são medidos para acompanhar a remodelagem cardíaca (Figura 7, Figura 8). Arritmias atrial ocorrem principalmente dentro de 1 mês após a implantação do dispositivo17.
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Representative Results
Avaliação clínica de paciente sintomática, 41 anos revelou ostium secundum tipo TEA e septo atrial disquete usando TTE e tee exame
O exame TTE mostrou alargamento ventricular direito e biatrial com elevada pressão sistólica da artéria pulmonar. O exame tee foi utilizado para estimar o tamanho e a forma do TEA utilizando métodos 2D e 3D. Foram comparadas medidas de TEE 2D, nativas e de tamanho de balão 3D (Figura 4, Figura 5, Figura 6). No caso do septo atrial disquete, o dimensionamento intraoperatório de balões é realmente importante, pois o tamanho do TEA totalmente esticado nesses casos são subestimados mesmo com medidas 3D. De acordo com as medidas de dimensionamento do balão (23-24 mm de diâmetro esticado por TEA), foi escolhido um dispositivo de fechamento asd de 29 mm de diâmetro. Após a implantação, avalia-se a presença de tecido interatrial entre os discos, desvios residuais e derrame pericárdico.
Figura 1. Imagem de zoom 3D intraoperatória do cateter enquanto atravessa o túnel PFO. O cateter pode elevar o septo interatrial enquanto atravessa o túnel PFO. A imagem de zoom 3D foi realizada a partir de 60° visão de eixo curto da válvula aórtica midesofágica de 60°. LA: átrio esquerdo; RA: átrio direito; Ao: aorta. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 2. Medição do asd de ostium secundum usando fluxo de cor 2D TEE a partir da visão do eixo curto do esôfago médio. A imagem 2D TEE mostra a técnica de fluxo de cores 2D para medir o tamanho de ASD de ostium ostium de um dimensão no maior tamanho. A imagem 2D TEE foi realizada a partir de 60 graus midesofá-loi por válvula aórtica de curto eixo. LA: átrio esquerdo; RA: átrio direito; Ao: aorta; ASD: defeito septal atrial. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 3. Medição do ostium secundum ASD usando visão de zoom 3D" en face" (mesmo paciente da Figura 2). A imagem demonstra a importância da técnica de aquisição 3D ao medir o tamanho do ASD, pois a forma do ASD geralmente é ovale. A medição foi realizada no mesmo paciente da Figura 2. ASD: defeito septal atrial. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 4. Aquisição de zoom 3D intraoperatório do dispositivo de fechamento PFO aproximando-se do septo interatrial do lado esquerdo. A imagem mostra a abertura do disco do lado esquerdo do dispositivo de fechamento PFO no átrio esquerdo e sua aproximação ao septo interatraial. A imagem de zoom 3D foi realizada a partir de 60 graus midesofá-loi por válvula aórtica de curto eixo. La: átrio esquerdo. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 5. Imagem de zoom 3D intraoperatória do dispositivo de fechamento PFO totalmente implantado. Imagem 3D do dispositivo de fechamento PFO totalmente implantado demonstrando o septo interatrial entre os discos do lado esquerdo e direito (asteroide branco). A imagem de zoom 3D foi realizada a partir de 60 graus midesofá-loi por válvula aórtica de curto eixo. LA: átrio esquerdo; Ra: átrio direito. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 6. Dimensionamento intraoperatório de balão 2D TEE de TEA (mesmo paciente da Figura 2 e 3). A imagem demonstra a importância do dimensionamento intraoperatório do balão No caso do septo atrial disquete, pois o tamanho do TEA totalmente esticado nesses casos são subestimados mesmo com medidas 3D. A medição foi realizada no mesmo paciente das Figuras 2 e 3. LA: átrio esquerdo; Ra: átrio direito. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 7. Análise de rastreamento de manchas 2D off-line do átrio esquerdo, a fim de medir parâmetros volumoscos e funcionais (estiramento do reservatório, conduíte e contração). 2D TTE apical quatro câmaras foram obtidas para analisar o átrio esquerdo. O software semi-automatizado delineia a borda do endocárdio do átrio esquerdo do que as medidas volumétricas e funcionais são calculadas durante o ciclo cardíaco (painel superior esquerdo e inferior). A cepa de contração só pode ser medida em ritmo sinusal. LA: átrio esquerdo; Ra: átrio direito. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 8. Aquisição de volume completo 3D TTE a partir de visão de câmara apical quatro para análise volutrica e funcional 3D. 3D TTE apical quatro câmara visão de aquisição de volume completo foi obtida para analisar volumes e função 3D do átrio esquerdo. LA: átrio esquerdo; RA: átrio direito; LV: ventrículo esquerdo; RV: ventrículo direito. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
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Discussion
A seleção cuidadosa do paciente para o fechamento do PFO transcateter representa uma das etapas mais challanging da avaliação clínica, uma vez que a ressarção da fibrilação atrial pode ser difícil. Vários estudos nos últimos anos sugeriram maior rendimento com monitoramento a longo prazo para detectar fibrilação atrial. 18 O estudo de Aceleração Do AVC criptogênico e fibrilação atrial subjacente (CRYSTAL-AF) detectou aumento da taxa de fibrilação atrial no grupo de monitor cardíaco inserível (8,9%) em comparação com as técnicas padrão de monitoramento (1,4%) em 6 meses e essa taxa subiu até 12,4% vs 2,0 % em 12 meses em pacientes com AVC criptogênico19. Assim, pacientes mais velhos com avc criptogênico e comorbidades devem ser considerados para monitoramento de longo prazo, como monitoramento de 30 dias, antes de agendar para o fechamento do PFO transcateter. Em pacientes com comorbidades às vezes é difícil julgar o papel do PFO como uma causa de derrame criptogênico ou apenas como espectador. O modelo de escore clínico de risco paradoxal de embolia paradoxal (escore de RoPE) pode adicionar mais certeza, como um valor de 8 ou mais pontos de valor para um papel causal de PFO no curso criptogênico20. Com base no estudo RESPECT, há 54% de redução relativa do risco de acidente vascular cerebral criptogênico recorrente em favor do fechamento do PFO em comparação apenas com a terapia médica.
Como a visualização direta do PFO não é viável na maioria dos adultos pelo TTE convencional, o TCD pode ser realizado usando soro fisiológico agitado para comprovar a presença de um shunt. Em caso de adequação clínica para o possível fechamento do dispositivo percutan, o TEE com a manobra de Valsalva é necessário como mais um passo para dar a prova de desvio da direita para a esquerda. Embora o TCD tenha a maior sensibilidade para PFO, o TEE tem a vantagem de mapear a morfologia do septo, do apêndice e do canal PFO em alto detalhe e ajuda a projetar um futuro fechamento de transcateter.
Técnicas avançadas de ecocardiografia utilizando métodos 2D e/ou 3D tem impacto incremental no diagnóstico, tomada de decisão e planejamento para avaliação clínica de fechamento de PFO ou ASD transcateter e orientação intraoperatória. O exame TTE/TEE 3D do coração supera a maioria das limitações 2D TTE/TEE evitando problemas de angulação e suposições geométricas. A avaliação do PFO e do TEA inclui a detecção e quantificação do tamanho e forma dos defeitos septais, as bordas do tecido ao redor do defeito e o grau e direção do desvio. Anormalidades septais atrial concomitantes devem ser determinadas durante o exame pré-operatório e reavaliadas durante a orientação intraoperatória. É importante ressaltar que os fios-guia e os cateteres podem alterar as características biomecânicas do septo atrial, assim, anormalidades septais concomitantes não diagnosticadas podem ser reveladas com impacto clínico relevante em relação ao tamanho e ao número de dispositivos de fechamento. Portanto, após a introdução de cateteres, o tempo deve ser dedicado para uma reavaliação cuidadosa do septo atrial usando 2D ou 3D TEE2,21. No entanto, alguns centros utilizam com segurança orientação TTE e fluoroscopia durante o fechamento percutâneo da PFO, o que reduz o tempo processual e impede a necessidade de anestesia geral ou intubação endotraqueal. 22 Além da avaliação estrutural do septo atrial, deve-se prestar atenção aos parâmetros funcionais dos atria e ventrículos para determinar a indicação para o fechamento do transcateter, principalmente no caso de TEA. Além disso, o fechamento transcateter do TEA com desvio significativo da esquerda para a direita pode alterar a hemodinâmica e a câmara afetada com sobrecarga de volume, assim, o alargamento e disfunção do RV podem influenciar a decisão clínica e o planejamento de fechamento processual para evitar o desfecho clínico adverso pós-operatório. É importante caracterizar o tamanho e a função do RV e lv, avaliar a magnitude do desvio, regurgitação tricúsplica e calcular a pressão sistólica do RV. Além da ecocardiografia convencional, o rastreamento de manchas 2D e 3D fornece parâmetros funcionais sensíveis ou mr cardíaco e até mesmo um cateterismo cardíaco direito invasivo pode ser realizado se necessário.
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Disclosures
Os autores não declaram conflito de interesses.
Acknowledgments
Projeto nº. O NVKP 16-1-2016-0017 ('Programa Nacional do Coração') foi implementado com o apoio do Fundo Nacional de Pesquisa, Desenvolvimento e Inovação da Hungria, financiado pelo regime de financiamento NVKP 16. A pesquisa foi financiada pelo Programa de Excelência Temática (2020-4.1.1.-TKP2020) do Ministério da Inovação e Tecnologia na Hungria, no âmbito dos programas temáticos de Desenvolvimento Terapêutico e Bioimagem da Universidade Semmelweis.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| TomTec Imaging workstation | TomTec Imaging, Unterschleissheim, Germany | 4D LALV Function analysing software | |
| Ultrasound machine | Philips Epiq CvX | serial number US81881251 | X5-1 and X7 transducers |
| Wiwe external ECG single chanel recorder | Sanat Metal | 5-810-200-1611 | external ECG single chanel recorder |
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