Summary
Die transthorakale (TTE) und transösophageale (TEE) Echokardiographie stellen die grundlegenden bildgebenden Werkzeuge für die untersuchung des interatrialen Septums dar. Dreidimensionales (3D) TEE liefert inkrementelle Informationen bei der Beurteilung des interatrialen Septums. Weitere fortschrittliche Echokardiographie-Techniken unter Verwendung der Speckle-Tracking-Echokardiographie werden zur empfindlichen volumetrischen und funktionellen Beurteilung der Herzkammern eingesetzt.
Abstract
Die transthorakale (TTE) und transösophageale Echokardiographie (TEE) ist die Standardbildgebungsmethode für den Nachweis von Vorhofseptumdefekten (ASS) und Patentforamen ovale (PFO), für die Patientenauswahl für den Transkatheter-ASD/PFO-Verschluss, für die intraoperative Führung und für die Langzeitnachsorge. Größe, Form, Lage und Anzahl der Vorhofkommunikation sollen bestimmt werden. Die Genauigkeit der PFO-Erkennung kann verbessert werden, indem gerührte Kochsalzlösung zusammen mit Manövern verwendet wird, um den rechten Vorhofdruck (RA) vorübergehend zu erhöhen. Das Auftreten von Mikrobläschen im linken Vorhof (LA) innerhalb von 3 Herzzyklen nach Trübung der RA wird als positiv für das Vorhandensein eines intrakardialen Shunts angesehen. Dreidimensionales TEE identifiziert weitere Septumfenestrationen und beschreibt die dynamische Morphologie von ASD/PFO und Vorhofseptumaneurysma. Follow-up-Bewertungen mit TTE werden 1, 6 und 12 Monate nach dem Eingriff empfohlen, mit einer anschließenden Bewertung jedes Jahr. Frühere Studien zeigten eine erhöhte Inzidenz von Vorhofarrhythmien früh nach dem Geräteverschluss. Die Speckle-Tracking-Analyse kann helfen, den funktionellen linken Vorhofumbau nach perkutanem Verschluss und seine Auswirkungen auf vorhofareRhythmien zu verstehen.
Introduction
Patent Foramen Ovale (PFO) ist kein echter Gewebemangel der Vorhofscheidewand; es ist in etwa 20-25% der erwachsenen Bevölkerung vorhanden und hat in den meisten Fällen keine klinische Bedeutung (Abbildung 1). Kryptogener Schlaganfall macht ~ 30% der ischämischen Schlaganfälle aus und ist definiert als ein Zustand ohne offensichtliche Ursache bei der frühen stationären Aufarbeitung. Patienten unter 45 Jahren machen 10% der Schlaganfallbelastung aus, wobei bis zu 40% als kryptogen definiert sind. Die Sekundärprävention von Schlaganfällen mit Hilfe der Transkatheterverschlusstechnik ist nach wie vor von größter Bedeutung für die Verringerung der Morbidität und Mortalität1.
Vorhofseptumdefekte (ASDs) umfassen verschiedene Läsionen an verschiedenen Stellen des Vorhofseptums, was zu einem Shunt führt. Die häufigste Form ist Ostium secundum ASD, normalerweise optimal für den perkutanen Geräteverschluss. ASDs werden im Allgemeinen während der Aufarbeitung einer rechtsventrikulären (RV) Dysfunktion und/oder Dilatation und/oder selten nach verdacht auf eine paradoxe Embolie oder einen kryogenen Schlaganfall entdeckt2,3.
Die transthorakale (TTE) und transösophageale (TEE) Echokardiographie wird zur qualitativen und quantitativen Beurteilung von Vorhofseptummängeln durchgeführt. Dreidimensionales (3D) TEE liefert detailliertere Informationen über das interatriale Septum und ermöglicht eine präzisere Bildgebung von Kathetern und der Verschlussvorrichtung während der intraoperativen Führung. Postoperative Nachuntersuchungen mit TTE sollten 1, 6 und 12 Monate nach dem Eingriff durchgeführt werden, mit einer anschließenden Bewertung jedes Jahr, um die Geräteposition, Restshunts, Perikarderguss, Veränderungen der Größe und Funktion der Herzkammern und des Lungenkreislaufs zu beurteilen. Weiter fortgeschrittene Echokardiographie-Techniken unter Verwendung der Speckle-Tracking-Echokardiographie können dazu beitragen, eine mögliche funktionelle Remodellierung des linken Vorhofs nach einem perkutanen Verschluss und deren Auswirkungen auf vorhofareRhythmien zu verstehen2.
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Protocol
Im folgenden Teil beschreiben wir die Protokollschritte der klinischen und bildgebenden Bewertung der Vorhofkommunikation vor dem Transkatheterverschluss auf der Grundlage internationaler klinischer Leitlinien. Diese Protokolle folgen den Richtlinien des Regionalen und Institutionellen Ausschusses für Wissenschafts- und Forschungsethik der Semmelweis-Universität. Eine informierte schriftliche Patienteneinwilligung ist erforderlich.
1. Klinische Bewertung und Workflow von Kryptogen-Schlaganfall und PFO für den Transkatheterverschluss
- Bestimmen Sie für die diagnostische Aufarbeitung des Schlaganfalls, ob der Schlaganfall ischämischen oder hämorrhagischen Ursprungs ist, indem Sie einen Computertomographie-Scan (CT) oder eine Magnetresonanz-Hirntomographie (MRT) verwenden.
- Führen Sie im Falle einer ischämischen Ätiologie eine anschließende CT- oder MR-Angiographie des Kopfes und Halses durch, um eine intrakranielle, zerebrale oder extrazerebrale vaskuläre Pathologie auszuschließen, die eine spezifische Therapie rechtfertigen würde.
- Führen Sie Blutuntersuchungen durch, um auf einen hyperkoagulierbaren Zustand zu testen, vor allem auf ein Antiphospholipid-Syndrom oder andere genetische Veränderungen, die zu einer Gerinnungsstörung führen. Ein Patient mit Hyperkoagulationsfähigkeit ist kein guter Kandidat für einen Verschluss, da in diesen Fällen eine Thrombusbildung an der Oberfläche oder in der Nähe des implantierten Produkts auftreten kann4,5.
- Verwenden Sie eine stationäre EKG-Überwachung, um Vorhofflimmern auszuschließen.
HINWEIS: Eine weitere erweiterte ambulante Rhythmusüberwachung mit einem ambulanten 24-36-Stunden-Holter, mit einem externen Ereignisrekorder oder sogar mit einem einführbaren Überwachungsgerät sollte in Betracht gezogen werden, um das Auftreten von Vorhofflimmern zu erkennen, das bei einem erheblichen Teil der Schlaganfallpatienten still ist. - Führen Sie einen TTE-Scan durch, um andere kardioembolische Quellen als Vorhofflimmern auszuschließen, wie z. B. Nicht-Verdichtungskardiomyopathie, dilatative Kardiomyopathie mit stark gedrückter linksventrikulärer Ejektionsfraktion, intrakardiale Masse, Vegetation oder intrakavitärer Thrombus, und um die Morphologie des interatrialen Septums auf das Vorhandensein eines Septumaneurysmas zu beurteilen.
HINWEIS: Letzteres kann den Verdacht auf das Vorhandensein von PFO aufkommen lassen. - Treffen Sie für den letzten Aufarbeitungsschritt bei der Patientenauswahl für den PFO-Abschluss eine multidisziplinäre Teamentscheidung, an der der Neurologe, der Kardiologe und der Spezialist für zerebrale Bildgebung beteiligt sind.
2. Klinische Bewertung und Workflow von ASD für den Transkatheterverschluss
- Führen Sie eine präprozedurale kardiale MR (CMR) und eine Rechtsherzkatheterisierung (RHC) durch, um komplexe angeborene Herzerkrankungen zu diagnostizieren, bei denen eine ASD nur ein Element eines komplexen Falls ist. In diesen Fällen ist der Verschluss der ASD in der Regel Teil eines komplexen chirurgischen Reparaturverfahrens und nicht eines Transkatheters.
HINWEIS: Einfache ASDs vom Secundum-Typ mit einem volumenüberlasteten RV aufgrund eines pulmonalen/systemischen Flussverhältnisses (Qp/Qs) von >1,5 und nicht erhöhtem RV-Druck eignen sich für einen einstufigen Transkatheterverschluss, wenn sie von einem Mindestrand von 5 mm6 umgeben sind. Multifenestrierte Defekte sind oft für den Verschluss mit mehreren Geräten zugänglich. - Messen Sie den pulmonalen Gefäßwiderstand (PVR) zu Studienbeginn durch RHC, wenn der Shunt übermäßig ist und ein erhöhter systolischer RV-Druck vorliegt.
- Führen Sie bei mäßig erhöhtem PVR (4-8 Holzeinheiten) einen stufenweisen Transkatheterverschluss durch, indem Sie zuerst eine fenestrierte Verschlussvorrichtung implantieren, um die Menge des anfänglichen Rangierens zu reduzieren. Führen Sie einen Vollverschluss nach Verbesserung der RV-Funktion und einer Abnahme der PVR ein paar Monate später in einem zweiten Schritt durch. Deutlich erhöhte PvR-Ausgangswerte über 8 Holzeinheiten bilden in der Regel eine Kontraindikation für den Verschluss, da dies die RV-Funktion noch weiter verschlechtern würde.
3. Transthorakale 2D-Echokardiographie-Bildgebung für das interatriale Septum
HINWEIS: Die Beurteilung des interatrialen Septums wird gemäß den ASE-Richtlinien von 20152 empfohlen. Der Patient liegt in der linken Dekubitusposition mit dem linken Arm unter dem Kopf. Standardmäßige parasternale, apikale und subkostale Ansichten werden erhalten.
- Verwenden Sie die subxiphoide frontale Vier-Kammer-Ansicht; Es bietet eine gute axiale Auflösung, um den Durchmesser des Defekts entlang seiner langen Achse zu messen.
- Verwenden Sie die subxiphoide sagittale Ansicht, um das Vorhofseptum entlang seiner superior-inferioren Achse zu visualisieren.
- Verwenden Sie die apikale Vierkammeransicht, um hämodominämische Konsequenzen des interatrialen Links-rechts-Rangierens einschließlich RA, RV-Dilatation und RV-Druck zu schätzen.
- Verwenden Sie die parasternale Kurzachsenansicht, um den Aorten- und hinteren Rand des Septumdefekts zu messen.
4. 2D/3D Transthorakale Echokardiographie Bildgebung zur anatomischen und funktionellen Quantifizierung von Herzkammern
HINWEIS: Die Beurteilung von Vorhöfen wird gemäß der Konsensuserklärung der ASE und EACVI zur Kammerquantifizierung7 empfohlen.
- Führen Sie konventionelle volumetrische und funktionelle LA-Messungen durch.
- Führen Sie fortschrittliche Echokardiographie-Techniken mit Speckle-Tracking durch. Optimieren Sie die Erfassungs-Bildraten für die Speckle-Verfolgung, um die höchste Bildrate pro Herzzyklus bereitzustellen, ohne die räumliche Auflösung signifikant zu verringern.
- Stellen Sie in der 2D-LA-Dehnungskurve die Nulldehnungsreferenz an der linksventrikulären Enddiastole ein. Berechnen Sie die LA-Dehnungswerte jeder Phase als Differenz von zwei dieser Messungen8. Die LA-Funktion ist in Reservoir-, Leitungs- und Kontraktionsphase unterteilt. Alle Überlegungen, die für LA-Messungen angestellt werden, können auch für die RA-Bewertung angewendet werden.
- Messen Sie die systolische Trikuspidal-Ringebene, die Änderung der RV-Fraktionsfläche, die Geschwindigkeit der Dopplergewebebildgebung (DTI) S und die RV-Auswurffraktion aus der volumetrischen 3D-Auswertung. Führen Sie eine 2D-Speckle-Tracking-Analyse mit RV-Dehnungsparametern zur Bewertung der systolischen RV-Funktion durch9.
HINWEIS: RV-Messungen sind bei hämodynamisch signifikanter ASD sehr wichtig, wenn die RV-Funktion beeinträchtigt sein kann und eine signifikante pulmonale Hypertonie auftreten kann. - Erhalten Sie elektrokardiographisch gated 3D-Datensätze mit vollem Volumen aus der apikalen Vierkammeransicht für die 3D-LA-, LV- und RV-Volumen- und Funktionsmessung, die Parameter mit inkrementellem prognostischem Wert über 2D-LA-Parameter darstellen10,11.
- Führen Sie konventionelle volumetrische und funktionelle LV-Messungen durch, einschließlich der Beurteilung der diastolischen LV-Funktion mittels Mitralzufluss und ringförmiger Gewebe-Doppler-Bildgebung.
HINWEIS: Bei diastolischer Dysfunktion kann sich nach ASD-Verschluss aufgrund einer LV-Volumenüberlastung eine akute Herzinsuffizienz entwickeln. - Beurteilen Sie die globale Längsdehnung von LV aufgrund ihres prognostischen Wertes.
ANMERKUNG: Es können jedoch auch umfangs- und radiale Dehnungen beurteilt werden12,13.
5. Transösophageale Echokardiographie-Bildgebung für das interatriale Septum
- Führen Sie eine TEE-Untersuchung bei Patienten durch, die klinisch für einen möglichen perkutanen Geräteverschluss geeignet sind, um auch die technische Machbarkeit des Verschlusses zu bewerten. Andernfalls ist eine TTE-Untersuchung oder ein transkranieller Doppler (TCD) unter Verwendung von gerührter Kochsalzlösung durchzuführen, um das Vorhandensein eines interatrialen Shunts nachzuweisen2,14,15,16. Eine informierte schriftliche Patienteneinwilligung ist vor der TEE-Untersuchung obligatorisch.
- Positionieren Sie den Patienten beim präoperativen Screening TEE auf dem linken Lateralisdekubitus und bei intraoperativem TEE auf der Rückenposition. Stellen Sie sicher, dass die Patienten mindestens 4 Stunden lang fasten und zahnärztliche Einrichtungsgegenstände entfernen.
- Verwenden Sie topische Oropharynxanästhesie (wie Lidocain) und intravenöse Beruhigungsmittel (wie Midazolam, typische Dosis 1-5 mg) vor dem Screening von TEE. Die intraoperative Führung TEE wird in der Regel unter Vollnarkose durchgeführt.
- Überwachen Sie EKG, Blutdruck und Sauerstoffsättigung. Darüber hinaus ist die Verfügbarkeit und Erfahrung mit Wiederbelebungsgeräten obligatorisch.
- Definieren Sie die Anzahl, Größe und Lage der Defekte sowie das umgebende Vorhofseptumgewebe (Ränder) und das Vorhandensein eines Vorhofseptumaneurysmas. Bestimmen Sie die hämodynamischen Folgen von Vorhofseptumdefekten mit konventionellen 2D-TEE-Ansichten, von denen die mittlere Ösophagus- und Aortenklappen-Kurzachsenansicht die wichtigste ist (Abbildung 2).
- Überprüfen Sie die Kommunikation durch das Foramen mit gerührtem Salzkontrast während des Valsalva-Manövers, wenn der rechte Vorhofdruck vorübergehend ansteigt, sich das überlappende Septum primum und secundum öffnet und die Blasen den PFO-Kanal von den rechten Vorhöfen zu den linken Vorhöfen innerhalb von 3 Herzzyklen überqueren können.
HINWEIS: Die Anzahl der sich kreuzenden Blasen hängt von der Größe der PFO ab. Ein großer (Grad III) Shunt wird definiert, wenn die Anzahl der Blasen 20 übersteigt. - Verwenden Sie 3D-TEE-Erfassungsmethoden hauptsächlich aus der mittelösophagealen Kurzachsenansicht oder der Bicaval-Ansicht. Verwenden Sie den schmalwinkeligen (gezoomten) und weitwinkligen Modus (volles Volumen), um zusätzliche Informationen über die komplexe und dynamische Anatomie des interatrialen Septums zu erhalten. Messen Sie die Größe des Vorhofseptumdefekts an der Vorhofenddiastole und der Endsysole in Gesichtsansichten entweder von der RA oder LA (Abbildung 3).
- Verwenden Sie die intraoperative transösophageale Echokardiographie, um alle Schritte des Verfahrens hauptsächlich aus der midösophagealen Bicaval- und Kurzachsenansicht zu steuern, einschließlich des Vorrückens des Führungsdrahtes durch den PFO-Tunnel oder ASD und der Abgabe der Verschlussvorrichtung (Abbildung 1, Abbildung 4, Abbildung 5).
- Führen Sie die Ballondimensionierung des gestreckten Durchmessers von ASD auch mit Fluoroskopie und TEE durch.
HINWEIS: Die maximale Größe der Verschlussvorrichtung beträgt 90% der Vorhofseptumlänge; Dennoch sollte das Verhältnis des Geräts zum Defekt 2:1 nicht überschreiten (Abbildung 6). - Bewerten Sie vor der Ablösung des Abgabesystems das Vorhandensein der Restshunt-Bewertung und messen Sie den Vorhofseptumgeweberand und den Abstand zwischen Vorhofgewebe und Vorhofdach zu Verschlussvorrichtung unter Verwendung einer Vierkammer-, Kurzachsen- und Bicaval-TEE-Ansicht.
6. Postoperative Nachsorge
- Führen Sie die TTE-Studie vor der Entlassung aus dem Krankenhaus durch und wiederholen Sie sie innerhalb von 1 Monat, um die Geräteposition, den Restshunt und den Perikarderguss aufgrund einer Geräteerrosion zu beurteilen.
- Führen Sie TTE-Untersuchungen und 12-Kanal-Elektrokardiographie-Follow-up-Studien nach 6 und 12 Monaten durch, mit einer anschließenden Bewertung jedes Jahr.
- Messen Sie konventionelle Dopplerparameter, um die Wirkung des Transkatheter-ASD-Verschlusses auf linksseitige Kammern zu bewerten.
- Messen Sie atrielle und ventrikuläre volumetrische Veränderungen und longitudinale Belastungsparameter werden gemessen, um den kardialen Umbau zu verfolgen (Abbildung 7, Abbildung 8). Atrialarrhythmien treten hauptsächlich innerhalb von 1 Monat nach Gerätebereitstellung auf17.
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Representative Results
Klinische Bewertung der symptomatischen, 41-jährigen Patientin ergab Ostium secundum Typ ASD und Floppy Vorhofseptum mittels TTE- und TEE-Untersuchung
Die TTE-Untersuchung zeigte eine rechtsventrikuläre und biatriale Vergrößerung mit erhöhtem systolischen Druck der Lungenarterie. Die TEE-Untersuchung wurde verwendet, um die Größe und Form von ASD mit 2D- und 3D-Methoden abzuschätzen. 2D-, native 3D- und Ballongrößen-TEE-Messungen wurden verglichen (Abbildung 4, Abbildung 5, Abbildung 6). Im Falle des floppy Vorhofseptums ist die intraoperative Ballongröße sehr wichtig, da die vollständig gedehnte ASD-Größe in solchen Fällen selbst bei 3D-Messungen unterschätzt wird. Basierend auf Ballongrößenmessungen (23-24 mm ASD-Dehnungsdurchmesser) wurde eine ASD-Verschlussvorrichtung mit einem Durchmesser von 29 mm ausgewählt. Nach dem Einsatz wird das Vorhandensein von interatrialem Gewebe zwischen den Bandscheiben, Restshunts und Perikarderguss bewertet.
Abbildung 1. Intraoperatives 3D-Zoombild des Katheters beim Überqueren des PFO-Tunnels. Der Katheter kann das interatriale Septum anheben, während er den PFO-Tunnel durchquert. Das 3D-Zoombild wurde aus der 60°-Ansicht der mittelösophagealen Aortenklappe mit kurzer Achse erstellt. LA: linkes Atrium; RA: rechtes Atrium; Ao: Aorta. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.
Abbildung 2. Messung von Ostium secundum ASD unter Verwendung des 2D-TEE-Farbflusses aus der mittleren Ösophagus-Kurzachsenansicht. Das 2D-TEE-Bild zeigt die 2D-Farbflusstechnik zur Messung der eindimensionalen Ostium secundum ASD-Größe bei der größten Größe. Das 2D-TEE-Bild wurde aus einer 60-Grad-Sicht der mittelösophagealen Aortenklappe mit kurzer Achse durchgeführt. LA: linkes Atrium; RA: rechtes Atrium; Ao: Aorta; ASD: Vorhofseptumdefekt. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.
Abbildung 3. Messung von Ostium secundum ASD mit 3D-Zoom "en face" Ansicht (derselbe Patient in Abbildung 2). Das Bild zeigt die Bedeutung der 3D-Erfassungstechnik bei der Messung der ASD-Größe, da die Form der ASD normalerweise oval ist. Die Messung wurde am selben Patienten in Abbildung 2 durchgeführt. ASD: Vorhofseptumdefekt. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.
Abbildung 4. Intraoperative 3D-Zoom-Erfassung der PFO-Verschlussvorrichtung, die sich von der linken Seite dem interatrialen Septum nähert. Das Bild zeigt die Öffnung der linksseitigen Bandscheibe der PFO-Verschlussvorrichtung im linken Vorhof und ihre Annäherung an das interatraale Septum. Das 3D-Zoombild wurde aus einer 60-Grad-Ansicht der mittelösophagealen Aortenklappe mit kurzer Achse erstellt. LA: linkes Atrium. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.
Abbildung 5. Intraoperatives 3D-Zoombild des vollständig eingesetzten PFO-Verschlussgeräts. 3D-Bild der voll entfalteten PFO-Verschlussvorrichtung, die das interatriale Septum zwischen den linken und rechten Scheiben (weißer Asteroid) zeigt. Das 3D-Zoombild wurde aus einer 60-Grad-Ansicht der mittelösophagealen Aortenklappe mit kurzer Achse erstellt. LA: linkes Atrium; RA: rechtes Atrium. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.
Abbildung 6. Intraoperative 2D-TEE-Ballongröße von ASD (derselbe Patient in Abbildung 2 und 3). Das Bild zeigt die Bedeutung der intraoperativen Ballongröße im Falle eines floppy Vorhofseptums, da die vollständig gedehnte ASD-Größe in solchen Fällen selbst bei 3D-Messungen unterschätzt wird. Die Messung wurde am selben Patienten der Abbildung 2 und 3 durchgeführt. LA: linkes Atrium; RA: rechtes Atrium. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.
Abbildung 7. Offline-2D-Speckle-Tracking-Analyse des linken Vorhofs zur Messung volumetrischer und funktioneller Parameter (Reservoir, Leitung und Kontraktionsdehnung). Zur Analyse des linken Vorhofs wurde eine apikale 2D-TTE-Vierkammeransicht erhalten. Die halbautomatische Software grenzt den endokardialen Rand des linken Vorhofs ab, als volumetrische und funktionelle Messungen während des Herzzyklus berechnet werden (linke obere und untere Abbildung). Die Kontraktionsdehnung kann nur im Sinusrhythmus gemessen werden. LA: linkes Atrium; RA: rechtes Atrium. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.
Abbildung 8. 3D-TTE-Vollvolumenerfassung aus der apikalen Vierkammeransicht für die volumetrische 3D-Analyse und Funktionsanalyse. 3D TTE apikale Vierkammer-Vollvolumenerfassungsansicht wurde erhalten, um das linke Atrium 3D-Volumen und die Funktion zu analysieren. LA: linkes Atrium; RA: rechtes Atrium; LV: linker Ventrikel; RV: rechter Ventrikel. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.
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Discussion
Die sorgfältige Patientenauswahl für den Transkatheter-PFO-Verschluss stellt einen der schwierigsten Schritte der klinischen Bewertung dar, da der Ausschluss von Vorhofflimmern schwierig sein kann. Mehrere Studien in den letzten Jahren haben eine höhere Ausbeute mit längerfristiger Überwachung zur Erkennung von Vorhofflimmern vorgeschlagen. 18 Die Crystal-AF-Studie (Cryptogenic Stroke and Underlying Atrial Fibrillation) zeigte eine erhöhte Vorhofflimmerrate in der insertierbaren Herzmonitorgruppe (8,9%) im Vergleich zu Standardüberwachungstechniken (1,4%) um 6 Monate und diese Rate stieg auf 12,4% gegenüber 2,0% um 12 Monate bei kryptogenen Schlaganfallpatienten19. Dementsprechend sollten ältere Patienten mit kryptogenem Schlaganfall und Komorbiditäten für eine längerfristige Überwachung, wie z. B. eine 30-Tage-Überwachung, in Betracht gezogen werden, bevor ein PfO-Verschluss des Transkatheters geplant wird. Bei Patienten mit Komorbiditäten ist es manchmal schwierig, die Rolle der PFO als Ursache für einen kryptogenen Schlaganfall oder nur als Zuschauer zu beurteilen. Das extern validierte klinische Score-Modell für das Risiko einer paradoxen Embolie (RoPE-Score) kann weitere Sicherheit bieten, da ein Wert von 8 oder mehr auf eine ursächliche Rolle von PFO bei kryptogenen Schlaganfällen hinweist20. Basierend auf der RESPECT-Studie gibt es eine relative Risikoreduktion von 54% für wiederkehrende kryptogene Schlaganfälle zugunsten eines PFO-Verschlusses im Vergleich zur medizinischen Therapie allein.
Da eine direkte Visualisierung der PFO bei der Mehrheit der Erwachsenen durch konventionelle TTE nicht möglich ist, kann TCD mit gerührter Kochsalzlösung durchgeführt werden, um das Vorhandensein eines Shunts nachzuweisen. Im Falle einer klinischen Eignung für einen möglichen perkutanen Geräteverschluss ist tee mit Valsalva-Manöver als weiterer Schritt erforderlich, um den Nachweis des Rechts-nach-Links-Rangierens zu erbringen. Während TCD die höchste Empfindlichkeit für PFO hat, hat TEE den Vorteil, die Morphologie des Septums, des Anhängsels und des PFO-Kanals detailliert abzubilden und einen zukünftigen Transkatheterverschluss zu entwerfen.
Fortgeschrittene Echokardiographietechniken unter Verwendung von 2D- und / oder 3D-Methoden haben inkrementelle Auswirkungen auf die Diagnose, Entscheidungsfindung und Planung für die klinische Bewertung des Transkatheter-PFO- oder ASD-Verschlusses und der intraoperativen Führung. Die 3D-TTE/TEE-Untersuchung des Herzens überwindet die meisten 2D-TTE/TEE-Einschränkungen und vermeidet Angulationsprobleme und geometrische Annahmen. Die Bewertung von PFO und ASD umfasst die Erkennung und Quantifizierung der Größe und Form von Septumdefekten, der Geweberänder, die den Defekt umgeben, sowie des Grades und der Richtung des Shunts. Begleitende Vorhofseptumanomalien sollten während der präoperativen Untersuchung bestimmt und während der intraoperativen Führung neu bewertet werden. Es ist wichtig zu betonen, dass die Führungsdrähte und Katheter die biomechanischen Eigenschaften des Vorhofseptums verändern können, so dass nicht diagnostizierte gleichzeitige Septumanomalien mit relevanten klinischen Auswirkungen auf die Größe und die Anzahl der Verschlussvorrichtungen aufgedeckt werden können. Daher sollte nach der Einführung von Kathetern Zeit für eine sorgfältige Neubewertung der Vorhofscheidewand mit 2D oder 3D TEE2,21 aufgewendet werden. Einige Zentren verwenden jedoch eine sichere TTE-Anleitung und Fluoroskopie während des perkutanen Verschlusses von PFO, was die Verfahrenszeit verkürzt und die Notwendigkeit einer Vollnarkose oder endotrachealen Intubation verhindert. 22 Neben der strukturellen Beurteilung der Vorhofscheidewand sollte auf funktionelle Parameter der Vorhöfe und Ventrikel geachtet werden, um die Indikation für einen Transkatheterverschluss zu bestimmen, insbesondere bei ASS. Darüber hinaus kann der Transkatheterverschluss von ASD mit signifikantem Shunt von links nach rechts die Hämodynamik und die von Volumenüberlastung betroffene Kammer verändern, so dass RV-Vergrößerung und Dysfunktion die klinische Entscheidung und die Planung des Verfahrensabschlusses beeinflussen können, um postoperative unerwünschte klinische Ergebnisse zu vermeiden. Es ist wichtig, die Größe und Funktion des RV und LV zu charakterisieren, die Größe des Shunts, der Trikuspidalinsuffizienz zu beurteilen und den systolischen RV-Druck zu berechnen. Über die konventionelle Echokardiographie hinaus sorgen 2D- und 3D-Speckle-Tracking für empfindliche Funktionsparameter oder Herz-MR und bei Bedarf kann sogar eine invasive Rechtsherzkatheterisierung durchgeführt werden.
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Disclosures
Die Autoren erklären keinen Interessenkonflikt.
Acknowledgments
Projekt-Nr. NVKP 16-1-2016-0017 ("Nationales Herzprogramm") wurde mit Unterstützung des Nationalen Forschungs-, Entwicklungs- und Innovationsfonds Ungarns umgesetzt, der im Rahmen des NvKP 16-Finanzierungsprogramms finanziert wird. Die Forschung wurde durch das thematische Exzellenzprogramm (2020-4.1.1.-TKP2020) des Ministeriums für Innovation und Technologie in Ungarn im Rahmen der thematischen Programme Therapeutische Entwicklung und Bioimaging der Semmelweis-Universität finanziert.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| TomTec Imaging workstation | TomTec Imaging, Unterschleissheim, Germany | 4D LALV Function analysing software | |
| Ultrasound machine | Philips Epiq CvX | serial number US81881251 | X5-1 and X7 transducers |
| Wiwe external ECG single chanel recorder | Sanat Metal | 5-810-200-1611 | external ECG single chanel recorder |
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