Summary
Describimos los pasos para la implantación percutánea de la bomba de balón intraaórtico (BIA), un dispositivo mecánico de soporte circulatorio. Actúa por contrapulsación, inflándose al inicio de la diástole, aumentando la presión aórtica diastólica y mejorando el flujo sanguíneo coronario y la perfusión sistémica, y desinflándose antes de la sístole, reduciendo la poscarga ventricular izquierda.
Abstract
El shock cardiogénico sigue siendo uno de los síndromes clínicos más desafiantes de la medicina moderna. El soporte mecánico se utiliza cada vez más en el tratamiento del shock cardiogénico. La bomba de balón intraaórtico (IABP) es uno de los primeros y más utilizados tipos de soporte circulatorio mecánico. El dispositivo actúa por contrapulsación externa y utiliza la descarga sistólica y el aumento diastólico de la presión aórtica para mejorar la hemodinámica. Aunque el BIA proporciona menos soporte hemodinámico en comparación con los dispositivos de soporte circulatorio mecánico más nuevos, aún puede ser el dispositivo de soporte mecánico de elección en situaciones apropiadas debido a su relativa simplicidad de inserción y extracción, la necesidad de un acceso vascular de menor tamaño y un mejor perfil de seguridad. En esta revisión, discutimos el equipo, los aspectos procedimentales y técnicos, los efectos hemodinámicos, las indicaciones, la evidencia, el estado actual y los avances recientes en el uso del BIA en el shock cardiogénico.
Introduction
El shock cardiogénico es una afección clínica caracterizada por una disminución de la perfusión de órganos terminales debido a una disfunción cardíaca grave. La definición más ampliamente aceptada de shock cardiogénico se basa en el ensayo Should We Emergently Revascularize Occluded Coronaries for Cardiogenic Shock (SHOCK)1 y el ensayo Intra-aortic Balloon Support for Myocardial Infarction with Cardiogenic Shock (IABP-SHOCK-II)2 e incluye los siguientes parámetros:
1. Presión arterial sistólica <90 mm Hg durante ≥30 min o vasopresor y/o soporte mecánico para mantener la PAS ≥90 mm Hg
2. Evidencia de hipoperfusión de órganos terminales (diuresis <30 ml/h o extremidades frías)
3. Criterios hemodinámicos: índice cardíaco ≤2,2 L/min/m2 y presión capilar pulmonar ≥15 mm Hg
El infarto agudo de miocardio (IAM) es la causa más común de shock cardiogénico que representa aproximadamente el 30% de los casos3. A pesar de los avances en el tratamiento de pacientes con IAM con revascularización invasiva temprana, la mortalidad por shock cardiogénico sigue siendo alta4. El mecanismo de aumento diastólico que muestra mejoría en la perfusión coronaria y disminución del trabajo ventricular izquierdo se demostró por primera vez en 19585. Posteriormente, en 1962 se desarrolló el primer prototipo experimental de IABP6. Seis años más tarde, Kantrowitz et al.7 presentaron la primera experiencia clínica de uso de BIA en cuatro pacientes con IAM y shock cardiogénico que no respondían a la terapia médica.
El mecanismo de acción del BIA implica la inflación del balón durante la diástole y la deflación durante la sístole. Esto da lugar a dos consecuencias hemodinámicas importantes: cuando el balón se infla en la diástole, la sangre en la aorta se desplaza proximalmente hacia la raíz aórtica, lo que aumenta el flujo sanguíneo coronario. Cuando el balón se desinfla en sístole, provoca un efecto de vacío o succión disminuyendo la poscarga y aumentando el gasto cardíaco8. Los cambios hemodinámicos causados por el BIA se enumeran a continuación9 (Tabla 1):
1.Aumento de la presión diastólica aórtica
2.Disminución de la presión arterial sistólica
3.Aumento de la presión arterial media
4.Disminución de la presión capilar pulmonar en cuña
5.Aumento del gasto cardíaco en ~20%
6.Aumento del flujo sanguíneo coronario10
Las principales indicaciones de BIA son shock cardiogénico (debido a IAM y otras causas como miocardiopatía isquémica y no isquémica, miocarditis), complicaciones mecánicas del IAM como comunicación interventricular o regurgitación mitral grave, soporte mecánico durante intervenciones coronarias percutáneas de alto riesgo11, como puente para la cirugía de bypass de la arteria coronaria en pacientes con EAC crítica, incapacidad para desconectar el bypass cardiopulmonar y como puente para la decisión o terapias avanzadas como dispositivos de asistencia ventricular izquierda (DAVI) o trasplante cardíaco en la insuficiencia cardíaca terminal12,13,14,15. Las contraindicaciones para el uso de BIA incluyen regurgitación aórtica moderada o grave que puede empeorar con contrapulsación, enfermedad vascular periférica grave que impediría el acceso arterial óptimo y la colocación del dispositivo y patologías aórticas como la disección12,15.
El dispositivo IABP consiste en una consola para controlar la unidad y un catéter vascular con el balón.
La consola incluye los cuatro componentes siguientes:
a) Unidad de monitoreo que ayuda a procesar y determinar una señal de activación para el globo. La señal puede ser activación electrocardiográfica (ECG) o activación de señal de presión;
b) Unidad de control: procesa la señal de activación y activa la válvula de gas para ayudar con el inflado o la deflación;
c) Un cilindro de gas que contiene helio. El dióxido de carbono es una alternativa, pero es menos preferido que el helio. El helio tiene una densidad más baja y proporciona mejores características de inflado del globo con un inflado y deflación más rápidos16;
d) Una unidad de válvula que ayuda con el suministro de gas.
El catéter IABP (balón) es un catéter vascular 7-8.5 F con marcas de distancia. El catéter tiene un balón de polietileno montado en la punta. El tamaño del globo puede variar de 20 a 50 ml. El balón ideal tiene una longitud para cubrir desde la arteria subclavia izquierda hasta el despegue de la arteria celíaca, el diámetro inflado mide del 90 al 95% del de la aorta descendente. El tamaño del balón más utilizado en pacientes adultos (altura 5'4"/162 cm a 6'/182 cm) es de 40 ml. Se utiliza un balón de 50 mL para pacientes de >6'/182 cm y balón de 34 cm para pacientes de 5'/152 cm a 5'4"/162 cm de altura12,17 (Tabla 2).
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Protocol
Este protocolo sigue las directrices del comité institucional de ética en investigación humana.
1. Preparación previa a la inserción
NOTA: El BIA se inserta preferiblemente en el laboratorio de cateterismo cardíaco bajo guía fluoroscópica. La colocación junto a la cama se puede considerar en situaciones clínicas muy críticas.
- Comience por preparar el laboratorio de cateterismo para el procedimiento. Preparar cortinas estériles y clorhexidina o povidona yodada, unidad de control de BIA, catéter IABP, ultrasonido para acceso arterial, lidocaína al 1% para anestesia local, aguja y alambre de micropunción, vaina de micropuntción, vaina de acceso arterial 7-8.5 F para el BIA dependiendo del tamaño del balón o fabricante del BIA, suturas y apósitos estériles.
- Prepare y cubra al paciente de la manera estéril habitual con un plan para acceder a la arteria femoral.
NOTA: El BIA también se puede insertar a través de la arteria axilar, pero esto a menudo requiere una corte quirúrgica. - Haga que el paciente se acueste boca arriba. Administrar sedación consciente moderada si el escenario clínico lo permite, infiltrando generosamente el sitio de acceso a la ingle con lidocaína al 1%.
- Prepare el catéter IABP. Use una jeringa de 50 ml para aplicar un vacío y desinflar completamente el balón, usando la válvula unidireccional en el cubo del catéter.
- Retire el estilete en el catéter y enjuague manualmente la luz interna con 3-5 ml de solución salina.
2. Inserción del BIA
- Obtener acceso arterial mediante la técnica de Seldinger18. Utilice el acceso vascular guiado por ultrasonido para mejorar el éxito del primer paso y minimizar las complicaciones vasculares.
- Inserte una aguja de micropunción en un ángulo de 45° e inserte el cable introductor una vez que se obtenga el retorno de sangre.
- Inserte la funda de micropunción.
- Cambie la vaina de micropunción por una vaina IABP más grande. El tamaño de la vaina varía según los fabricantes y el tamaño del globo, pero generalmente es de 7-8.5 F.
NOTA: Existen dos métodos para introducir y avanzar el catéter IABP. El catéter puede ser sobrecargado con un cable o puede ser avanzado sobre un cable. - Avance el catéter IABP a través de la vaina con movimientos cortos hasta lograr la colocación correcta. La posición óptima del balón es donde la punta se sitúa distal al despegue de la arteria subclavia izquierda. Esto a menudo no es fácil de identificar y, por lo tanto, se utiliza la carina de la tráquea como punto de referencia, asegurando que el extremo proximal esté por encima de las arterias renales.
- Confirmar la posición mediante fluoroscopia. Asegure el catéter en su lugar, ya sea mediante el uso de suturas o placas de bloqueo proporcionadas por el fabricante y aplique un vendaje estéril.
PRECAUCIÓN: La posición incorrecta del balón reduce el aumento diastólico o las complicaciones vasculares debido a una lesión endovascular directa.
3. Encendido y configuración del IABP
- Retire el alambre guía y aspire 3 ml de sangre de la luz interna. Enjuague la luz interna con 3-5 ml de solución salina.
- Conecte un tubo estándar de monitoreo de presión arterial al centro del catéter. Retire la válvula unidireccional del catéter y conecte el cubo del catéter a la consola utilizando el catéter de extensión proporcionado.
- Encienda IABP y, a continuación, abra el tanque de gasolina. Conecte el cable de ECG a la consola. Conecte el cable de fibra óptica o de presión a la consola (según el fabricante).
- Presione la tecla Inicio en la consola. Esto purga y llena automáticamente el globo, calibra, selecciona una derivación y un disparador de ECG apropiados, y establece automáticamente el momento de inflación y deflación.
- Seleccione un modo de operación apropiado: automático, semiautomático o manual, según el escenario clínico.
- Seleccione una fuente de activación. El BIA utiliza un disparador para identificar el comienzo del siguiente ciclo cardíaco. Desinfla el globo cuando reconoce un evento desencadenante. El gatillo puede ser ECG (onda R) o presión (carrera ascendente sistólica).
- Observe los cambios de presión en la consola IABP ajustando una frecuencia de 1:2. Confirme que la presión sistólica asistida es menor que la no asistida, que hay disminución de la presión diastólica final asistida y que el aumento diastólico está por encima de la presión sistólica, todo lo cual se asocia con un soporte óptimo del BIA (Figura 1).
- Establezca la frecuencia IABP apropiada que puede ser 1: 1, 1: 2 o 1: 3. Esto representa la frecuencia de inflado del globo con cada disparador.
- Confirme que el tiempo del IABP es apropiado.
NOTA: Un momento ideal de IABP consiste en lo siguiente: a) La inflación que ocurre en la muesca dicrótica que aparece como una "V" aguda. Idealmente, el aumento diastólico se eleva por encima de la sístole, y b) la deflación ocurre justo antes de la siguiente sístole (Figura 1).
- Use una descarga continua a través de la luz interna (generalmente 3 ml / h).
NOTA: El paciente y la consola IABP ya están listos para ser transportados. - Usar anticoagulación sistémica para reducir el riesgo de tromboembolismo arterial.
NOTA: Esto depende de la institución y algunos centros no utilizan anticoagulación sistémica para una frecuencia de BIA de 1:119.
4. Evaluación del paciente después de la colocación de IABP
- Compruebe los pulsos distales. Si el pulso radial izquierdo es débil, verifique la posición del balón para asegurarse de que no esté ocluyendo la arteria subclavia izquierda. Si no se detectan pulsos distales en el miembro inferior, considere la posibilidad de retirar el BIA y posiblemente alternar el acceso.
- Revise el sitio de inserción para detectar cualquier sangrado o hematoma.
- Controle la producción de orina. Si hay una caída en la producción de orina o si hay una preocupación por la hematuria, vuelva a verificar la posición del balón para confirmar que el balón se encuentra por encima del nivel de las arterias renales.
- Si hay sangre en el tubo IABP, sospeche ruptura del balón. Detenga inmediatamente el BIA (esto generalmente se hace automáticamente) y retire el catéter.
- Obtenga una radiografía de tórax diariamente para verificar el posicionamiento óptimo del dispositivo. También cambie el apósito estéril diariamente para reducir las posibilidades de infección.
5. Eliminación de IABP
- Detener la anticoagulación sistémica y establecer el BIA en 1:1.
- Palpar el pulso femoral y comprobar la perfusión distal basal obteniendo un Doppler del pulso pedal.
- Compruebe el tiempo de coagulación activado. Lo ideal es que sea menos de 150-160 segundos.
- Retire las suturas.
- Una vez listo para tirar, pulse el botón Stop en la pantalla de la consola IABP.
- Tire del IABP hasta que se encuentre resistencia contra la vaina.
- Tire de la vaina y del IABP como una unidad.
- Mantenga la presión manual sobre la arteria femoral durante 20-30 minutos o hasta que se detenga el sangrado.
- Reevaluar los pulsos distales con Doppler.
NOTA: La presión manual se ha mencionado aquí en el protocolo porque es universal. Sin embargo, existen muchos otros métodos aparte de la presión manual para ayudar a lograr la hemostasia arterial femoral. Estos dependen de la institución e incluyen, entre otros: dispositivos de compresión externa como FemoStop, dispositivos de cierre vascular como Angioseal y Perclose ProGlide Suture Mediated Closure System. El protocolo mencionado anteriormente se desarrolló en parte mediante el uso de guías y manuales oficiales de información de dispositivos en varios fabricantes de IABP.
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Representative Results
A pesar de haber sido utilizado durante muchas décadas, la evidencia sobre el uso de BIA ha sido controvertida. No se recomienda el uso rutinario de BIA en pacientes con IAM y shock cardiogénico. Las guías anteriores de la American Heart Association/American College of Cardiology (AHA/ACC) y la European Society of Cardiology (ESC) recomendaban encarecidamente el uso del BIA en pacientes con shock cardiogénico asociado al IAM (Clase I B y Clase I C) sobre la base de consideraciones fisiopatológicas, ensayos no aleatorios y datos de registro. Sin embargo, la AHA/ACC en 2013 rebajó el uso de BIA a clase II A, basándose principalmente en los resultados del ensayo IABP Shock II13. Las Guías ESC STEMI 2017 no recomendaron la contrapulsación rutinaria del BIA, pero las guías establecen que el BIA puede considerarse para el soporte hemodinámico en pacientes seleccionados como aquellos con insuficiencia mitral grave o comunicación interventricular14. Las guías ESC NSTE-ACS 2020 desalientan el uso rutinario de BIA en pacientes con SC (clase IIIB), pero recomiendan el BIA en complicaciones mecánicas relacionadas con el SCA (clase IIA)20.
El ensayo IABP Shock II2, aleatorizó a 600 pacientes con IM agudo complicado por shock cardiogénico a BIA o ningún BIA. A los 30 días, no hubo diferencias en los resultados, incluida la duración de la estancia en la unidad de cuidados intensivos, la función renal, las tasas de hemorragia grave, las complicaciones isquémicas periféricas, la sepsis o el accidente cerebrovascular. No hubo diferencias en la mortalidad en el seguimiento a largo plazo de 12 meses y 6,2 años21. Las principales limitaciones del ensayo fueron: el momento de inserción del BIA no fue controlado (el 86,6% se insertaron después de la ICP). Una tasa de mortalidad más baja en comparación con otros estudios impide la aplicación de este estudio al shock cardiogénico grave. Metaanálisis posteriores han demostrado que no existen datos aleatorizados convincentes para apoyar el uso rutinario del BIA en el shock cardiogénico relacionado con el IAM22.
Sin embargo, varios estudios recientes han demostrado que todavía hay alguna utilidad para el uso de IABP. Un metanálisis de 9212 pacientes investigó la utilidad del BIA cuando se implantó preoperatoriamente en pacientes sometidos a cirugía de injerto de derivación coronaria. Los resultados apoyan el uso de BIA en este entorno clínico, con una reducción del riesgo relativo de mortalidad del 4%. Además, el riesgo de IM, insuficiencia renal, cuidados intensivos y duración de la estancia hospitalaria se redujeron con el BIA23. Curiosamente, con el creciente uso de terapias avanzadas para la insuficiencia cardíaca, el BIA se está utilizando cada vez más en combinación con la oxigenación por membrana extracorpórea y se asoció con una mejor supervivencia en un metaanálisis reciente24.
| Estructura | Efecto hemodinámico |
| Aorta | ↓presión sistólica, ↑presión diastólica |
| Ventrículo izquierdo | ↓presión sistólica, ↓presión diastólica final, ↓volumen, ↓tensión de pared |
| Corazón | ↓poscarga, ↓precarga, ↑gasto cardíaco |
| Escuelas primarias | ↑/flujo sanguíneo coronario sin cambios |
Tabla 1: Efectos hemodinámicos del BIA
| Compañía | Producto | Tamaño del catéter (F) | Tamaño de la funda (F) | Tamaño del globo (ml) |
| Balton | Globo IABC | 7.5, 8 | 7.5, 8 | 20, 25, 30, 34, 40, 50 |
| Getinge | Cardiosave IABP | 7, 7.5, 8 | 7.5,8 | 25, 30, 34, 40, 50 |
| Getinge | CS300 IABP | 7, 7.5, 8 | 7.5,8 | 25, 30, 34, 40, 50 |
| Getinge | Lineal | 7.5 | 7.5 | 25, 34, 40 |
| Getinge | Mega | 7.5, 8 | 7.5, 8 | 30, 40, 50 |
| Getinge | Sensación | 7 | 7 | 34,40 |
| Getinge | Sensation Plus | 7.5, 8 | 7.5,8 | 40,50 |
| Teleflex | Arrow AC3 Optimus Bomba de balón intraaórtico | 7, 7.5, 8 | 8,8.5 | 30,40,50 |
| Teleflex | Catéteres Arrow RediGuard IAB | 7,8 | 8,8.5 | 30,40,50 |
| Teleflex | Catéteres IAB de fibra óptica Arrow Ultra 8 | 8,8.5 | 8,8.5 | 30,40,50 |
| Teleflex | Catéteres IAB llenos de líquido Arrow Ultra 8 | 8 | 8 | 30,40 |
| Teleflex | Catéteres Arrow UltraFlex 7.5 IAB | 7.5, 8 | 8,8.5 | 30,40,50 |
Tabla 2: Comparación de los tamaños de catéter y vaina entre diferentes fabricantes de BIA33
| Problema | Causa probable | Solución |
| Alarma de consola - "comprobar catéter IABP" | Torcedura en tubos | Aliviar la torcedura |
| Desdoblamiento incompleto de la membrana del balón | Inflar y desinflar manualmente el globo | |
| Una parte del globo está en la vaina | Compruebe la posición del globo | |
| Pérdida o fuga rápida de gas en el circuito IABP | Posible ruptura | Revisar el tubo en busca de sangre |
| Si no hay sangre en el tubo, verifique las conexiones | ||
| Pulso radial izquierdo débil o isquemia del brazo izquierdo. | Oclusión de la arteria subclavia izquierda | Comprobar posición de IABP |
| Bajo gasto urinario o hematuria | Oclusión de la arteria renal | Comprobar posición de IABP |
| Sangrado excesivo desde el sitio de inserción | Difícil acceso arterial, múltiples palos | Aplique una presión firme mientras asegura el flujo distal |
| Isquemia de las extremidades | Problemas en el sitio de acceso arterial, enfermedad vascular periférica | Considere la posibilidad de eliminar el IABP. Considere el acceso alternativo |
| Sangre observada en el tubo del catéter | Ruptura del balón | Detener el BIA y retirar el catéter inmediatamente |
| Disección arterial | Avance incorrecto del alambre guía con la posterior inserción del BIA en un falso lumen | Eliminar IABP |
Tabla 3: Resolución de problemas de posible mal funcionamiento del dispositivo y complicaciones importantes del paciente por IABP
Figura 1: Forma de onda hemodinámica con BIA y sincronización apropiada del aumento de BIA Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
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Discussion
El soporte circulatorio mecánico es un campo en rápida evolución. Incluso con la llegada de nuevos dispositivos de soporte, IABP sigue siendo el dispositivo de soporte circulatorio mecánico más utilizado y más simple para implementar disponible actualmente25. En este artículo describimos en detalle, el procedimiento para la inserción percutánea del BIA, las indicaciones, evidencia, resolución de problemas y complicaciones. A pesar de la evidencia contradictoria con respecto al uso del BIA en el shock cardiogénico relacionado con el IAM, sigue siendo la forma más utilizada de soporte mecánico. Además del uso en el shock cardiogénico relacionado con el IAM, el BIA también se usa en la cirugía de derivación de la arteria coronaria y como puente hacia terapias avanzadas de insuficiencia cardíaca como el DAVI o el trasplante cardíaco.
La inserción del BIA es sencilla y la técnica se puede implementar rápidamente junto a la cama o preferiblemente en el laboratorio de cateterismo cardíaco, donde se puede usar la guía fluoroscópica para confirmar el posicionamiento. Recomendamos el uso de la guía ecográfica para obtener acceso arterial para mejorar el éxito de la primera pasada y un mejor perfil de seguridad26. El cable IABP puede ser retrocargado (avanzando el globo y el cable juntos como una unidad) o sobre el cable como se mencionó anteriormente. Sin embargo, en pacientes con enfermedad vascular periférica conocida, recomendamos el método "over the wire". Esto ayuda a confirmar si es posible navegar el catéter IABP a través de una vasculatura estrecha o tortuosa. En pacientes con factores de riesgo para isquemia de extremidades, se puede considerar la técnica de inserción sin vaina que reduce el riesgo de complicaciones isquémicas secundarias a la vaina vascular27.
El BIA ahora se usa cada vez más en pacientes con insuficiencia cardíaca en etapa terminal como un puente hacia la decisión o terapias avanzadas de insuficiencia cardíaca como LVAD o trasplante cardíaco. Un gran estudio que analizó el uso de BIA en 1342 pacientes mostró que la utilización de BIA aumentó más de tres veces desde el cambio de asignación de trasplante cardíaco de2018 28. Dado que estos pacientes a menudo requieren soporte mecánico durante un período prolongado de tiempo, se puede considerar la inserción de BIA a través de la arteria axilar. El abordaje axilar es bien tolerado y permite la deambulación y reduce el riesgo de infección en aquellos que requieren soporte mecánico prolongado. Esto supera la gran limitación del abordaje femoral que restringe la deambulación y promueve así el desacondicionamiento en esta tenue población de pacientes29. Actualmente se están estudiando nuevos dispositivos que operan con los mismos principios que un BIA como el sistema de asistencia ventricular intravascular (iVAS) que permiten que el paciente sea dado de alta con un dispositivo de soporte mecánico temporal30.
Las complicaciones del BIA suelen ser el resultado de un acceso arterial difícil, malposición y factores de riesgo del paciente como la enfermedad vascular periférica. Debido a la naturaleza endovascular del dispositivo, las complicaciones más comunes están relacionadas principalmente con la lesión vascular. Otras complicaciones incluyen accidente cerebrovascular, trombocitopenia, sangrado en el sitio de inserción, disección aórtica, isquemia de la médula espinal, infecciones del torrente sanguíneo, ruptura del balón y embolia gaseosa 11,27,31,32. La resolución de problemas del dispositivo y las complicaciones comunes se resumen en la Tabla 3.
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Disclosures
Ganesh Gajanan MD no tiene conflictos de intereses que declarar
Emmanouil S. Brilakis, MD, PhD tiene las siguientes divulgaciones: honorarios de consultoría/orador de Abbott Vascular, American Heart Association (editor asociado de Circulation), Amgen, Biotronik, Boston Scientific, Cardiovascular Innovations Foundation (Junta Directiva), ControlRad, CSI, Ebix, Elsevier, GE Healthcare, InfraRedx, Medtronic, Siemens y Teleflex; apoyo a la investigación de Regeneron y Siemens. Accionista: MHI Ventures.
Jolanta M. Siller-Matula, MD, PhD tiene las siguientes divulgaciones: honorarios de conferencias o consultores de AstraZeneca, Daiichi-Sankyo, Eli Lilly, Bayer y beca de investigación de Roche Diagnostics;
Ronald L. Zolty, MD, PhD tiene las siguientes revelaciones: Consultor para Actelion, Bayer, United Therapeutics y Alnhylam
Poonam Velagapudi MD no tiene conflictos de intereses que declarar.
Acknowledgments
Ninguno
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| IABP catheter and console | Getinge | Sensation Plus | |
| Micropuncture Introducer Set | Cook Medical | G48006 | |
| Sterile drapes | Haylard | ||
| Ultrasound | GE | ||
| Lidocaine | Pfizer |
References
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