Summary
यह प्रोटोकॉल नाइट्रोग्लिसरीन के बाद एसिटाइलकोलाइन रीचैलेंज को ऐंठन उत्तेजना परीक्षण के लिए ऐड-ऑन प्रक्रिया के रूप में प्रस्तुत करता है। इस तकनीक का उद्देश्य एपिकार्डियल ऐंठन वाले रोगियों में सह-मौजूदा माइक्रोवैस्कुलर ऐंठन को अनमास्क करना और चिकित्सा चिकित्सा का मार्गदर्शन करने के लिए प्रति रोगी स्तर पर नाइट्रोग्लिसरीन की सुरक्षात्मक प्रभावकारिता का आकलन करना है।
Abstract
कोरोनरी धमनी ऐंठन (सीएएस) का निदान एसिटाइलकोलाइन (एसीएच) ऐंठन उत्तेजना परीक्षण का उपयोग करके गैर-अवरोधक कोरोनरी धमनी रोग (एनोका) के साथ आवर्तक एनजाइना वाले रोगियों के एक बड़े अनुपात में किया जा सकता है। सीएएस को आगे विभिन्न उपप्रकारों (जैसे, फोकल, फैलाना एपिकार्डियल, या माइक्रोवास्कुलर ऐंठन) में विभाजित किया जा सकता है, प्रत्येक में अलग-अलग पैथोफिजियोलॉजिकल तंत्र होते हैं जिन्हें अनुरूप दवा उपचार की आवश्यकता हो सकती है। प्रत्येक सीएएस उपप्रकार की स्थापना में नाइट्रेट्स की भूमिका के पीछे के सबूतों की कमी है, और प्रभावशीलता प्रति रोगी के आधार पर भिन्न हो सकती है। प्रति रोगी स्तर पर आकलन करने के लिए कि क्या नाइट्रोग्लिसरीन (एनटीजी) इंड्यूसिबल ऐंठन को रोक सकता है, ऐंठन उत्तेजना परीक्षण के हिस्से के रूप में एनटीजी प्रशासन के बाद वासोस्पास्टिक एसीएच खुराक को फिर से प्रशासित किया जा सकता है। एनटीजी के निवारक प्रभाव का मूल्यांकन प्रेरित लक्षणों की गंभीरता में सुधार, इस्केमिक ईसीजी परिवर्तनों और एंजियोग्राफी पर साइट और ऐंठन के तरीके का पुनर्मूल्यांकन करके किया जाता है। इसलिए इस तकनीक का उपयोग प्रति रोगी स्तर पर नाइट्रेट जवाबदेही का आकलन करने और एनटीजी से रोके जाने वाले एपिकार्डियल ऐंठन वाले रोगियों में सह-मौजूदा माइक्रोवैस्कुलर ऐंठन को अनमास्क करने के लिए किया जा सकता है। इसलिए, एनटीजी रिचैलेंज, सीएएस के लिए लक्षित चिकित्सा को आगे बढ़ाने और वासोस्पास्टिक विकारों के पीछे पैथोफिजियोलॉजिकल तंत्र में नई अंतर्दृष्टि प्रदान करने की अनुमति देता है।
Introduction
कोरोनरी धमनी ऐंठन (सीएएस) का निदान एसिटाइलकोलाइन (एसीएच)1,2,3,4के साथ ऐंठन उत्तेजना परीक्षण के माध्यम से आवर्तक एनजाइना और गैर-अवरोधक कोरोनरी धमनी रोग (एनोसीए) वाले रोगियों के एक बड़े अनुपात में किया जा सकता है। हाल ही में CorMicA परीक्षण ने प्रदर्शित किया कि CAS की पहचान और समवर्ती अनुरूप उपचार लगातार रोगी के जीवन की गुणवत्ता में सुधार करता है और एनजाइना5 के बोझ को कम करता है। आमतौर पर, एक बार सीएएस का निदान होने के बाद, इसे एक अलग बीमारी माना जाता है और कैल्शियम विरोधी और नाइट्रेट्सजैसे एंटी-वासोस्पास्टिक दवा के साथ इलाज किया जाता है। हालांकि, सीएएस को विभिन्न पैथोफिजियोलॉजिकल तंत्रों के साथ अलग-अलग उपप्रकारों में विभाजित किया जा सकता है जिन्हें अनुरूप दवा उपचार की आवश्यकता हो सकतीहै। सीएएस एक एपिकार्डियल स्तर पर हो सकता है, या तो फोकली या डिफ्यूजली, एपिकार्डियल कोरोनरी धमनियों में या माइक्रोवैस्कुलर स्तर पर। पूर्व को वासोस्पास्टिक एनजाइना (वीएसए) के रूप में परिभाषित किया गया है और बाद में माइक्रोवैस्कुलर एनजाइना (एमवीए) के रूप में माइक्रोवैस्कुलर ऐंठन के कारण क्रोनरी वीएसोमोटर डिसऑर्डर अध्ययन समूह (कोवाडिस)3,4के अनुसार परिभाषित किया गया है। इसके अलावा, सीएएस के एंडोटाइप के संयोजन सह-अस्तित्व में हो सकते हैं जो अनुरूप उपचार को और जटिल बना सकते हैं। यह विशेष रूप से महत्वपूर्ण है क्योंकि माइक्रोवैस्कुलर ऐंठन की घटना को ऐंठन उत्तेजना के दौरान मुखौटा किया जा सकता है जब एक साथ एपिकार्डियल ऐंठन होती है।
नतीजतन, नैदानिक अभ्यास में इन रोगियों का उपचार बोझिल हो सकता है और विभिन्न एंटी-वासोस्पास्टिक या एंटी-एंजिनल दवाओं के साथ परीक्षण और त्रुटि आधारित उपचार की अवधि शुरू करता है। नाइट्रेट्स, विशेष रूप से, अक्सर तीव्र एंजिनल हमलों के लिए बचाव दवा के रूप में या रखरखाव चिकित्सा के रूप में लंबे समय से अभिनय रूप में लघु-अभिनय रूप में पहली पंक्ति के उपचार के रूप में शुरू किए जाते हैं। प्रत्येक सीएएस उपप्रकार की स्थापना में नाइट्रेट्स की भूमिका के पीछे के सबूतों की कमी है, और प्रभावशीलता प्रति रोगी के आधार पर भिन्न हो सकती है। विशेष रूप से microvascular या फैलाना बाहर का epicardial ऐंठन के मामले में, NTG का प्रभाव 7,8 विवादास्पद है. इसके अलावा, क्रोनिक एनटीजी उपचार की चिकित्सीय प्रभावकारिता को संभावित दुष्प्रभावों के खिलाफ तौला जाना चाहिए, जैसे कि गंभीर सिरदर्द और खराब व्यायाम क्षमता 9,10,11।
हाल ही में Seitz एट अल ऐंठन उत्तेजना परीक्षण12 के लिए एक ऐड-ऑन प्रक्रिया के रूप में एनटीजी प्रशासन के बाद ACh rechallenge तकनीक की नैदानिक उपयोगिता का प्रदर्शन किया. यह एक सकारात्मक ऐंठन उत्तेजना परीक्षण के बाद किया जाता हैएसीएच की वासोस्पास्टिक खुराक को उसी तरह से पढ़ाया जाता है जैसे कि एनटीजी प्रशासन के 3 मिनट बाद वासोस्पास्टिक खुराक। यह अंत करने के लिए, NTG के निवारक प्रभाव का मूल्यांकन करने के लिए COVADIS मानदंडों पर दोबारा गौर किया जाता है, उदाहरण के लिए, लक्षणों में सुधार, इस्केमिक ईसीजी परिवर्तन, और एंजियोग्राफी 3,4 द्वारा साइट और ऐंठन के मोड का पुनर्मूल्यांकन। इसके अलावा, पुनरावृत्ति के दौरान एपिकार्डियल ऐंठन की रोकथाम माइक्रोवैस्कुलर ऐंठन के सह-अस्तित्व को उजागर कर सकती है।
एनटीजी के बाद पुन: चुनौती का उद्देश्य, इसलिए, दो गुना है: (1) नैदानिक परिणामों में सुधार करने के लिए प्रति रोगी स्तर पर ऐंठन की पुन: घटना पर एनटीजी के निवारक प्रभाव का आकलन करने के लिए और निदान के तुरंत बाद दर्जी उपचार जो ऐंठन उत्तेजना के दौरान किया जाता है और (2) एपिकार्डियल कोरोनरी धमनी ऐंठन10 वाले रोगियों में माइक्रोवैस्कुलर ऐंठन के सह-अस्तित्व का आकलन करने के लिए, 13.
ओंग एट अल द्वारा एक पिछले प्रकाशन ने बड़े पैमाने पर ऐंठन उत्तेजना परीक्षण14 को कवर किया। हमारे संस्थान में, हम इस प्रोटोकॉल की एक भिन्नता का उपयोग करते हैं जहां ACh खुराक 20 s के बजाय 60 s में प्रशासित होते हैं। इस पेपर का उद्देश्य एनटीजी रीचैलेंज को एसीएच ऐंठन उत्तेजना परीक्षण के ऐड-ऑन प्रक्रिया के रूप में वर्णित करना है। इस तकनीक को प्रत्येक प्रकार के प्रोटोकॉल के साथ किया जा सकता है, जैसा कि सेइट्ज़ एट अल द्वारा प्रदर्शित किया गया है, क्योंकि एनटीजी रिचैलेंज के परिणाम भाग लेने वाले केंद्रों के बीच भिन्न नहीं थे जो विभिन्न प्रोटोकॉल का उपयोग करते थे।
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
इंट्राकोरोनरी एसीएच परीक्षण को अकादमिक मेडिकल सेंटर की स्थानीय नैतिकता समिति द्वारा अनुमोदित किया गया है, और प्रोटोकॉल मानव अनुसंधान के लिए एम्स्टर्डम यूएमसी के दिशानिर्देशों का पालन करता है।
1. ACh स्टॉक समाधान की तैयारी
- पैकेज (सामग्री की तालिका) के साथ प्रदान किए गए विलायक के 2 एमएल के साथ 20 मिलीग्राम एसीएच मिलाएं।
- स्टॉक समाधान बनाने के लिए 0.9% NaCl के 499 mL में ACh समाधान के 1 mL जोड़ें, जो 20 μg/mL खुराक के अनुरूप है।
- स्टॉक समाधान के 50 एमएल के साथ एक बाँझ पकवान भरें, जिसका उपयोग बाँझ परिस्थितियों में सीरिंज तैयार करने के लिए किया जाएगा।
2. इंट्राकोरोनरी इंजेक्शन के लिए ACh युक्त सीरिंज की तैयारी
- पूरक सामग्री के अनुसार intracoronary इंजेक्शन के लिए बाँझ शर्तों के तहत पांच 10 एमएल सीरिंज तैयार करें.
नोट: यह प्रशासन के बाद क्रमिक रूप से प्रत्येक सिरिंज तैयार करने के लिए सलाह दी जाती है और सीरिंज प्रशासन करते समय भ्रम से बचने के लिए एक बार में सभी नहीं
3. डायग्नोस्टिक कोरोनरी एंजियोग्राफी
- सही रेडियल धमनी (आमतौर पर लिडोकेन के 2 एमएल) या सही ऊरु धमनी (आमतौर पर लिडोकेन के 15 एमएल) के पंचर साइट के क्षेत्र को एनेस्थेटाइज करें जब ऊरु धमनी कैथीटेराइजेशन का पसंदीदा मार्ग है।
नोट: सुई के साथ त्वचा को पंचर करके, स्थानीय संज्ञाहरण की सफलता का आकलन किया जा सकता है। - सेल्डिंगर तार तकनीक का उपयोग करके प्रवेशनी के साथ धमनी को पंचर करें, फिर प्रवेशनी के माध्यम से एक तार डालें। प्रवेशनी को हटाने के बाद, तार के ऊपर एक म्यान (6F) डालें। बाँझ परिस्थितियों में कोरोनरी एंजियोग्राफी करें।
- म्यान के माध्यम से आरोही महाधमनी में तार अग्रिम और बाद में महाधमनी वाल्व के ऊपर नैदानिक कैथेटर (6Fr) स्थिति. तार वापस ले लें और कैथेटर के विपरीत सिरिंज संलग्न करें।
नोट: इस्तेमाल किया गया कंट्रास्ट एजेंट iodixanol इंजेक्टेबल कंट्रास्ट मीडियम है। - बाएं मुख्य कोरोनरी धमनी में बाएं कोरोनरी धमनी के लिए नैदानिक कैथेटर की नोक की स्थिति. विपरीत एजेंट के 2 एमएल इंजेक्शन द्वारा कैथेटर की स्थिति की पुष्टि करें.
- कोरोनरी एंजियोग्राफी की अनुमति देकर अवरोधक कोरोनरी धमनी रोग की उपस्थिति को बाहर करें। विभिन्न विचारों में कोरोनरी धमनियों की कल्पना करने के लिए विपरीत एजेंट के ~ 5-10 एमएल इंजेक्ट करें।
नोट: अक्सर, निम्नलिखित अनुमान सबसे अच्छा अवलोकन प्रदान करते हैं: दाएं कोरोनरी धमनी के लिए एलएओ 40 डिग्री और आरएओ 35 डिग्री और एलएओ 45 डिग्री / क्रैन 25 डिग्री, राव 30 डिग्री / क्रैन 30 डिग्री और आरएओ 20 डिग्री / सीएडी 30 डिग्री बाएं कोरोनरी धमनी के लिए।
4. डॉपलर प्रवाह मूल्यांकन की तैयारी
नोट: यहां, कॉम्बोवायर का उपयोग कॉम्बोमैप सिस्टम (सामग्री की तालिका) के साथ डॉपलर गाइडवायर के रूप में किया गया था
- डॉपलर गाइडवायर को सिस्टम से कनेक्ट करें और कंसोल पर दबाव और हेमोडायनामिक सिस्टम पर महाधमनी के दबाव को शून्य करें।
- डॉपलर गाइडवायर के दबाव सेंसर के साथ कोरोनरी धमनी के ओस्टियम में मार्गदर्शक कैथेटर के माध्यम से डॉपलर गाइडवायर को आगे बढ़ाएं, मार्गदर्शक कैथेटर की नोक से दूर रखा गया है। दो दबावों को बराबर करने के लिए सिस्टम पर सामान्यीकरण (नॉर्म) दबाएं।
- सामान्यीकरण के बाद, समीपस्थ या मध्य लाड में माइक्रोकैथेटर के माध्यम से तार को फिर से प्रस्तुत करें और एक स्थिर प्रवाह संकेत प्राप्त करें।
नोट: डॉपलर गाइडवायर को वैकल्पिक रूप से एलएडी में या सीएक्स में अधिक दूर से पेश किया जा सकता है जब समीपस्थ एलएडी में पर्याप्त संकेत प्राप्त करना संभव नहीं है, जैसे कि यातनापूर्ण शरीर रचना विज्ञान के मामले में या जब किसी अन्य स्थिति की अन्यथा आवश्यकता होती है, उदाहरण के लिए, मायोकार्डियल पुल से समीपस्थ। - फ्लोरोस्कोपी का उपयोग करके तार की स्थिति का दस्तावेजीकरण करें।
- दृश्य मूल्यांकन द्वारा किसी भी प्रासंगिक एपिकार्डियल स्टेनोसिस (≥50%) के बहिष्करण के बाद धारा 5 में वर्णित ACh परीक्षण शुरू करें।
5. ACh का इंट्राकोरोनरी प्रशासन
- एसिटाइलकोलाइन के 2 माइक्रोग्राम युक्त पहली सिरिंज का प्रशासन करें जैसा कि पूरक सामग्री में वर्णित है, मार्गदर्शन के माध्यम से एलसीए में। ईसीजी, औसत शिखर वेग (एपीवी), और रोगी के लक्षणों (जैसे, एनजाइना और / या डिस्पेनिया) की निरंतर निगरानी के साथ 60 के दशक में इसे इंजेक्ट करें।
- एसीएच को फ्लश करें जो बाएं कोरोनरी धमनी में गाइडिंग में रहता है, इसके विपरीत सिरिंज का उपयोग करके इंजेक्शन के समान इंजेक्शन गति से।
- बेसलाइन कोरोनरी एंजियोग्राफी के लिए किए गए एक ही प्रक्षेपण में कैथेटर में विपरीत एजेंट के 10 एमएल इंजेक्शन द्वारा बाएं कोरोनरी धमनी की कोरोनरी एंजियोग्राफी करें। ACh की प्रत्येक खुराक के बाद या जब लक्षण और/या ECG परिवर्तन होते हैं, तो 12-लीड ECG को बुकमार्क और प्रिंट करें।
- यदि नैदानिक मानदंडों को पूरा नहीं किया जाता है, तो 20 माइक्रोग्राम एसिटाइलकोलाइन युक्त दूसरी सिरिंज के प्रशासन के साथ जारी रखें जैसा कि पूरक सामग्री में वर्णित है, उसी तकनीक का उपयोग करके जैसा कि चरण 5.1.1-5.1.3 में वर्णित है। हर खुराक के बीच 3 मिनट के लिए रुकें।
- यदि दूसरी खुराक के बाद नैदानिक मानदंडों को पूरा नहीं किया जाता है, तो चरण 5.1.1-5.1.3 में वर्णित उसी तकनीक का उपयोग करके पूरक सामग्री में वर्णित 100 माइक्रोग्राम एसिटाइलकोलाइन युक्त तीसरे सिरिंज के प्रशासन के साथ जारी रखें। हर खुराक के बीच 3 मिनट के लिए रुकें।
नोट: खुराक 3 पर अधिकांश रोगी कुछ लक्षणों की रिपोर्ट करेंगे, इस्केमिक ईसीजी परिवर्तन हो सकते हैं, और कुछ एपिकार्डियल व्यास में कमी हो सकती है। कुछ मामलों में, मैनुअल इंजेक्शन की गति को धीमा करना होगा। उदाहरण के लिए, खुराक 3 और 4 पर, ब्रैडीकार्डिया हो सकता है, और इंजेक्शन की गति को धीमा करना होगा। 1-3 मिनट से अधिक एक विस्तारित इंजेक्शन भी संभव हो सकता है. - यदि तीसरी खुराक के बाद नैदानिक मानदंडों को पूरा नहीं किया जाता है, तो चौथे सिरिंज के प्रशासन के साथ जारी रखें जिसमें 100 माइक्रोग्राम एसिटाइलकोलाइन होता है, जैसा कि पूरक सामग्री में वर्णित है, उसी तकनीक का उपयोग करके जैसा कि चरण 5.1.1-5.1.3 में वर्णित है। हर खुराक के बीच 3 मिनट के लिए रुकें।
नोट: खुराक 4 पर अधिकांश रोगी कुछ लक्षणों की रिपोर्ट करेंगे, इस्केमिक ईसीजी परिवर्तन हो सकते हैं, और कुछ एपिकार्डियल व्यास में कमी हो सकती है। कुछ मामलों में, मैनुअल इंजेक्शन की गति को धीमा करना होगा। उदाहरण के लिए, खुराक 3 और 4 पर, ब्रैडीकार्डिया हो सकता है, और इंजेक्शन की गति को धीमा करना होगा। 1-3 मिनट से अधिक एक विस्तारित इंजेक्शन भी संभव हो सकता है.
- जब एलसीए में चरण 5.1.6 के बाद कोवाडिस के अनुसार नैदानिक मानदंड पूरे नहीं होते हैं, तो लक्ष्य पोत के रूप में आरसीए के साथ जारी रखें। ईसीजी और रोगी के लक्षणों की लगातार निगरानी करते हुए 60 एस में एसीएच (10 एमएल, सिरिंज #RCA) के 80 माइक्रोग्राम को सही कोरोनरी धमनी में इंजेक्ट करें।
नोट: आरसीए के परीक्षण पर नैदानिक अभ्यास केंद्रों के बीच भिन्न हो सकते हैं क्योंकि आरसीए के नियमित परीक्षण की वकालत जेसीएस दिशानिर्देशों के अनुसार की जाती है क्योंकि बहु-पोत एपिकार्डियल कोरोनरी वासोस्पास्म खराब रोग का निदान 2,15 से जुड़ा हुआ है। इसके विपरीत, यूरोपीय और संयुक्त राज्य अमेरिका के केंद्रों से vasospasm उकसावे प्रोटोकॉल नियमित रूप से आरसीए16 का परीक्षण नहीं करते. एसिटाइलकोलाइन ब्रैडीकार्डिया को प्रेरित कर सकता है और लंबे समय तक ब्रैडीकार्डिया और / या एसिस्टोल को रोकने के लिए इंजेक्शन की गति को कम करके हल किया जा सकता है।- इसके विपरीत सिरिंज का उपयोग करके इंजेक्शन के समान इंजेक्शन गति से बाईं कोरोनरी धमनी में शेष ACh को फ्लश करें। आरसीए की कोरोनरी एंजियोग्राफी करें (बेसलाइन एंजियोग्राफी के समान प्रक्षेपण में एंजियोग्राफी करें)।
- परीक्षण के बाद प्रत्येक लक्ष्य पोत में इंट्राकोरोनरी एनटीजी के 200 माइक्रोग्राम इंजेक्ट करें, या जब गंभीर लक्षण (जैसे, एनजाइना और / या डिस्पेनिया)), इस्केमिक ईसीजी परिवर्तन या एपिकार्डियल ऐंठन होती है। एनटीजी के प्रभाव की निगरानी के लिए एपीवी और रोगी के लक्षणों की लगातार निगरानी करें।
- 1 मिनट के बाद लक्ष्य पोत की कोरोनरी एंजियोग्राफी करें या जब एपीवी बेसलाइन पर वापस आ गया है, और ऐंठन के दस्तावेज़ प्रत्यावर्तन के लिए कोई लक्षण मौजूद नहीं हैं
6. पुनः चुनौती
- एक सकारात्मक निदान के मामले में, एनटीजी प्रशासन के बाद 3 मिनट के लिए प्रतीक्षा जब तक रोगी लक्षणों से मुक्त है, ईसीजी परिवर्तन हल हो गया है, और APV मूल्यों rechallenge शुरू करने से पहले आधारभूत करने के लिए वापस आ गए हैं.
- एसिटाइलकोलाइन खुराक युक्त सिरिंज के 10 एमएल इंजेक्ट करें जो पहले पूरक सामग्री में वर्णित वासोस्पास्म को मार्गदर्शन में प्रेरित करता है। ईसीजी, एपीवी और रोगी के लक्षणों (जैसे, एनजाइना और / या डिस्पेनिया) की निरंतर निगरानी के साथ 60 के दशक में इसे इंजेक्ट करें।
- इसके विपरीत सिरिंज का उपयोग करके इंजेक्शन के समान इंजेक्शन गति से बाईं कोरोनरी धमनी में शेष ACh को फ्लश करें। 10 एमएल के इंजेक्शन के बाद बेसलाइन एंजियोग्राफी में किए गए समान प्रक्षेपण में लक्ष्य पोत की छवि।
- बेसलाइन कोरोनरी एंजियोग्राफी के लिए किया के रूप में एक ही प्रक्षेपण में कैथेटर में विपरीत के 10 एमएल इंजेक्शन द्वारा छोड़ दिया धमनी की कोरोनरी एंजियोग्राफी प्रदर्शन. ACh की प्रत्येक खुराक के बाद या जब लक्षण और/या ECG परिवर्तन होते हैं, तो 12-लीड ECG को बुकमार्क और प्रिंट करें।
- परीक्षण के बाद या जब गंभीर लक्षण (यानी, एनजाइना और / या डिस्पेनिया), इस्केमिक ईसीजी शिफ्ट, या एपिकार्डियल ऐंठन होती है, तो प्रत्येक लक्ष्य पोत में 200 माइक्रोग्राम इंट्राकोरोनरी एनटीजी इंजेक्ट करें।
- 1 मिनट के बाद लक्ष्य पोत की कोरोनरी एंजियोग्राफी करें या जब एपीवी बेसलाइन पर वापस आ गया है, और ऐंठन के दस्तावेज़ प्रत्यावर्तन के लिए कोई लक्षण मौजूद नहीं हैं
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
ACh-परीक्षण और पुन: चुनौती की व्याख्या COVADIS अध्ययन समूह4 द्वारा परिभाषित मानदंडों पर आधारित है। सीएएस के लिए एक सकारात्मक निदान को परिभाषित किया गया है (i) सीने में दर्द, सांस की तकलीफ, या अन्य लक्षणों जैसे पहले रिपोर्ट किए गए लक्षणों का प्रजनन और (ii) एसीएच की प्रतिक्रिया में इस्केमिक ईसीजी परिवर्तनों (एसटी-सेगमेंट ऊंचाई या अवसाद, या यू-तरंगों) को शामिल करना। (चित्र 2)। इसलिए पूरे परीक्षण में लगातार 12-लीड-ईसीजी पंजीकृत करना और एसीएच प्रशासन के दौरान इस्केमिक परिवर्तनों की निगरानी करना या लक्षणों की सूचना मिलने पर निगरानी करना महत्वपूर्ण है। अंत में, एपिकार्डियल और माइक्रोवास्कुलर ऐंठन के बीच अंतर ऐंठन उत्तेजक खुराक और एनटीजी(चित्रा 2 और चित्रा 4)की प्रतिक्रिया में कोरोनरी व्यास में कमी की तुलना करके किया जाता है। जब एंजियोग्राफी पर >90% का एपिकार्डियल वाहिकासंकीर्णन स्पष्ट होता है, तो एपिकार्डियल ऐंठन का निदान किया जा सकता है, और जब यह <90% होता है, तो इसे माइक्रोवैस्कुलर ऐंठन माना जाता है। इसके अलावा, एपिकार्डियल ऐंठन एक पृथक कोरोनरी सेगमेंट (फोकल ऐंठन) की सीमा के भीतर या ≥2 आसन्न कोरोनरी सेगमेंट (फैलाना ऐंठन)4में हो सकती है।
ACh रिचैलेंज करते समय, प्रारंभिक ऐंठन उत्तेजना पर VAS स्कोर प्राप्त करना और लक्षणों में सुधार की मात्रा निर्धारित करने के लिए पुन: चुनौती देना उपयोगी हो सकता है। उकसाए गए इस्केमिक ईसीजी परिवर्तन, एपीवी में परिवर्तन, और एंजियोग्राफी पर वाहिकासंकीर्णन की गंभीरता में सुधार एनटीजी के निवारक प्रभाव के एक उद्देश्य उपाय के रूप में मदद कर सकता है (चित्र 2, चित्र 3, और चित्र 4)।
डॉपलर प्रवाह का निरंतर मूल्यांकन ऐंठन उत्तेजना के दौरान बहुमूल्य जानकारी प्रदान करता है। सबसे महत्वपूर्ण बात, यह एक सुरक्षा सुविधा प्रदान करता है क्योंकि प्रवाह परिवर्तन अक्सर ईसीजी परिवर्तन (चित्रा 5) से पहले होते हैं। यह ऑपरेटर जागरूकता और रोगी सुरक्षा में सुधार करता है।
चित्रा 1: फ्लो चार्ट प्रोटोकॉल। ACh rechallenge किसी भी प्रोटोकॉल संस्करण पर लागू किया जा सकता है और इसलिए स्थानीय प्रोटोकॉल के अनुसार किया जा सकता है। एनटीजी प्रशासन के बाद, पुन: चुनौती करने के लिए ऐंठन उत्तेजक खुराक को फिर से प्रशासित किया जा सकता है। कृपया इस चित्र का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहाँ क्लिक करें.
चित्रा 2: एनटीजी पुन: चुनौती का कोरोनरी एंजियोग्राफिकल मूल्यांकन। आराम के दौरान किए गए कोरोनरी एंजियोग्राफी से पता चलता है कि तीर (बाकी) द्वारा दर्शाए गए एलएडी में कोई महत्वपूर्ण लुमेन कमी मौजूद नहीं है। चौथी खुराक (एसीएच) <90%) पर, ईसीजी परिवर्तन और पहचानने योग्य लक्षणों के साथ एपिकार्डियल लुमेन कमी होती है और इसलिए एपिकार्डियल वासोस्पास्म के लिए नैदानिक मानदंडों को पूरा करती है। अंतिम छवि एनटीजी के निवारक प्रभाव को दर्शाती है जब एनटीजी के इंट्राकोरोनरी प्रशासन के बाद कोरोनरी धमनी को फिर से चुनौती दी जाती है। अब कुछ वाहिकासंकीर्णन होता है, हालांकि कोई >90% लुमेन कमी नहीं होती है और एंजिनल शिकायतों की गंभीरता कम हो जाती है। कृपया इस चित्र का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहाँ क्लिक करें.
चित्रा 3: ऐंठन उत्तेजना के दौरान एपीवी परिवर्तन का उदाहरण। चौथी खुराक पर, एपिकार्डियल वासोकोनस्ट्रिक्शन बहुत अधिक एपीवी मूल्यों का कारण बनता है, जबकि एनटीजी का निवारक प्रभाव कम एपीवी मूल्यों का कारण बनता है क्योंकि एपिकार्डियल कोरोनरी धमनी संकुचित नहीं होती है। कृपया इस चित्र का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहाँ क्लिक करें.
चित्रा 4: एक गैर-उत्तरदाता का उदाहरण। इस उदाहरण में, रोगी COVADIS (बाएं) के अनुसार माइक्रोवैस्कुलर ऐंठन के निदान के अनुरूप एपिकार्डियल वासोस्पास्म के बिना चौथे एसिटाइलकोलाइन खुराक पर पहचानने योग्य एंजिनल लक्षणों और इस्केमिक ईसीजी परिवर्तनों का अनुभव करता है। नाइट्रोग्लिसरीन प्रशासन के बाद, जब लक्षण गायब हो गए हैं और ईसीजी परिवर्तन सामान्य हो गए हैं, तो उसी एसीएच खुराक के साथ पुन: चुनौती शुरू हुई। कुछ एपिकार्डियल वासोडिलेशन के अलावा, रोगी ने ऐंठन उत्तेजक खुराक की तुलना में तुलनीय गंभीरता के लक्षणों और इस्केमिक ईसीजी परिवर्तनों का अनुभव किया। कृपया इस चित्र का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहाँ क्लिक करें.
चित्रा 5: एसीएच जलसेक के दौरान एपीवी परिवर्तन का उदाहरण जहां एपीवी में परिवर्तन लक्षणों या ईसीजी परिवर्तन से पहले होता है और ध्वनिक संकेत की पिच में बदलाव के रूप में सुना जा सकता है। यह उदाहरण acetylcholine के साथ एक 3 मिनट जलसेक से है. कृपया इस चित्र का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहाँ क्लिक करें.
अनुपूरक सामग्री: ACh ऐंठन उत्तेजना के लिए सीरिंज तैयार करने के लिए निर्देश। कृपया इस फ़ाइल को डाउनलोड करने के लिए यहाँ क्लिक करें.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
एनटीजी पुन: चुनौती के बाद एसीएच की उपयोगिता दो गुना दिखाई गई है: (1) एपिकार्डियल ऐंठन वाले रोगियों में माइक्रोवैस्कुलर ऐंठन के सह-अस्तित्व को उजागर करने के लिए और (2) चिकित्सा चिकित्सा12 का मार्गदर्शन करने के लिए प्रति रोगी स्तर पर एनटीजी की निवारक प्रभावकारिता का आकलन करने के लिए। ऐंठन उत्तेजना परीक्षण के परिणाम के बावजूद, इंट्राकोरोनरी एनटीजी को हमेशा परीक्षण के बाद लक्ष्य पोत में नियमित रूप से प्रशासित किया जाता है या जब गंभीर लक्षण, इस्केमिक ईसीजी परिवर्तन, या एपिकार्डियल ऐंठन होती है। ऐंठन उत्तेजना के बाद ACh rechallenge जोड़ना केवल न्यूनतम कुल प्रक्रिया की समग्र लंबाई का विस्तार करेगा। ACh rechallenge तकनीक प्रोटोकॉल के प्रत्येक प्रकार के साथ प्रदर्शन किया जा सकता है के रूप में Seitz एट अल द्वारा प्रदर्शन उप विश्लेषण के रूप में पता चला है कि पुन: चुनौती के दौरान NTG के निवारक प्रभाव के परिणाम विभिन्न प्रोटोकॉल12 का इस्तेमाल किया केन्द्रों के बीच अलग नहीं था.
एनटीजी के बाद एक ACh रीचैलेंज आउट पेशेंट क्लिनिक में चिकित्सा उपचार का मार्गदर्शन करने के लिए प्रति रोगी स्तर पर NTG के निवारक प्रभाव के बारे में बहुमूल्य जानकारी प्रदान कर सकता है। उदाहरण के लिए, जब एनटीजी लक्षणों में पुन: चुनौती और सुधार के दौरान वासोस्पास्म की घटना को रोकता है, तो नाइट्रेट-आधारित दवाओं से रोगी को पर्याप्त नैदानिक लाभ होने की अधिक संभावना होती है। जबकि जब एनटीजी ऐंठन की पुन: घटना को कम से कम नहीं रोकता है या केवल न्यूनतम रूप से रोकता है, तो यह सबसे अधिक संभावना नाइट्रेट-आधारित उपचारों की कम नैदानिक प्रभावशीलता में भी अनुवाद करेगा, और अन्य वासोस्पास्टिक दवा पर विचार किया जाना चाहिए। एपिकार्डियल ऐंठन वाले अधिकांश रोगी अच्छे एनटीजी उत्तरदाता होते हैं, जबकि, माइक्रोवैस्कुलर ऐंठन वाले रोगियों के एक बड़े अनुपात में, एनटीजी का प्रभाव ऐंठन12 को रोकने में सीमित होता है।
अधिकांश रोगियों में 200 माइक्रोग्राम के इंट्राकोरोनरी एनटीजी को सुरक्षित रूप से प्रशासित किया जा सकता है; हालांकि, रक्तचाप कम होना चाहिए, 100 μg की एक खुराक को ध्यान में रखते हुए माना जा सकता है कि कम खुराक प्रतिक्रिया को प्रभावित कर सकती है। कुछ रोगियों में, ऐंठन को वापस करने और पुन: चुनौती शुरू करने के लिए अतिरिक्त एनटीजी प्रशासन और समय की आवश्यकता होती है। एनटीजी की अतिरिक्त खुराक का प्रशासन करते समय रक्तचाप में संभावित गिरावट के बारे में पता रखें। एक बार जब रोगी लक्षणों से मुक्त हो जाता है, तो ACh पुन: चुनौती शुरू हो सकती है। ACh के छोटे आधे जीवन को ध्यान में रखते हुए, हम किसी भी ऐंठन को हल करने की अनुमति देने के लिए ACh की वासोस्पास्टिक खुराक को पढ़ने से पहले 3 मिनट प्रतीक्षा करने की सलाह देते हैं। इसके अलावा, आधारभूत स्तरों पर एपीवी की वापसी भी एक संकेत हो सकती है कि वासोस्पास्म घूम गया है।
जब एक Ach rechallenge प्रदर्शन, हम प्रक्रिया के दौरान एक डॉपलर प्रवाह तार का उपयोग करने का सुझाव है क्योंकि यह बेहतर सभी संवहनी डोमेन का आकलन करने के लिए अनुमति देता है. जैसा कि एक अन्य योगदान में चर्चा की गई है, डॉपलर प्रवाह वेग माप का उपयोग करके एडेनोसाइन के साथ संग्रह परीक्षण को एनोका17 में बिगड़ा हुआ वासोडिलेशन का आकलन करने के लिए वकालत की जाती है। इसके अलावा, एंडोथेलियल फ़ंक्शन को डॉपलर फ्लो वायर के साथ ACh प्रशासन के दौरान मापा जा सकता है। डॉपलर फ्लो वायर का उपयोग ऐंठन उत्तेजना के दौरान बहुमूल्य जानकारी भी प्रदान करता है। सबसे महत्वपूर्ण बात, यह एक सुरक्षा सुविधा प्रदान करता है क्योंकि प्रवाह परिवर्तन अक्सर ईसीजी परिवर्तन (चित्रा 5) से पहले होते हैं, ऑपरेटर जागरूकता और रोगी सुरक्षा में सुधार करते हैं। यह ध्यान रखना महत्वपूर्ण है कि ऐंठन उत्तेजना में प्रवाह या कॉम्बोवायर को स्थिर करने के लिए माइक्रोकैथेटर का उपयोग करते समय, तेजी से बैकफ्लो और एनटीजी प्रशासन की अनुमति देने के लिए केवल 6 एफआर कैथेटर का उपयोग किया जाना चाहिए।
भविष्य में, एसीएच रिचैलेंज तकनीक को एनटीजी के अलावा वासोएक्टिव दवा पर लागू किया जा सकता है जिसे तत्काल प्रभाव से इंट्राकोरोनरी भी प्रशासित किया जा सकता है। इसका लाभ यह है कि पुनरावृत्ति एक सेटिंग में की जा सकती है, जबकि तत्काल प्रभाव के बिना दवा के साथ इसके लिए दो प्रक्रियाओं की आवश्यकता होगी। इस तकनीक की मुख्य सीमा यह है कि यह आँख बंद करके या खारा के साथ क्रॉस-ओवर तरीके से नहीं किया जाता है।
फिर भी, ACh की vasospastic खुराक के साथ कोरोनरी परिसंचरण को फिर से चुनौती आगे सीएएस के लिए लक्षित चिकित्सा मार्गदर्शन और एक प्रति रोगी स्तर पर vasospastic विकारों के पीछे pathophysiological तंत्र में नई अंतर्दृष्टि प्रदान करने की अनुमति देता है.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
लेखकों के पास खुलासा करने के लिए कुछ भी नहीं है।
Acknowledgments
कोई नहीं
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Cannula (various manufacturers) | BBraun | 4206096 | |
| ComboMap system | Volcano-Philips | Model No. 6800 (Powers Up) | |
| ComboWire XT Guide Wire | Volcano-Philips | 9515 | Doppler guidewire |
| Diagnostic catheter | Boston scientific | 34356-661 | H749343566610/ MODEL-6F MACH 1 JL3.5 |
| Diagnostic catheter | Boston scientific | 34356-686 | H749343566860/MODEL - 6F MACH 1 JR4 |
| FINECROSS MG Coronary Micro-Guide Catheter | Terumo | NC-F863A | |
| Intracoronary NTG | hameln pharma gmbh | RVG 119982 | |
| Lidocaine HCL | Fresenius Kabi | RVG 51673 | |
| Miochol-E Acetylcholine chloride | Bausch & Lomb | NDC 240208-539-20 | |
| Sheath Radialis | Teleflex | AA15611S | |
| Syringe- 10 mL | BBraun | 4606108V | |
| Visipaque | GE Healthcare | RVG 17665 | Iodixanol injectable contrast medium |
References
- Knuuti, J., et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes. European Heart Journal. 41 (3), 407-477 (2020).
- JCS Joint Working Group. Guidelines for diagnosis and treatment of patients with vasospastic angina (Coronary Spastic Angina) (JCS 2013). Circulation Journal: Official Journal of the Japanese Circulation Society. 78 (11), 2779-2801 (2014).
- Ong, P., et al. International standardization of diagnostic criteria for microvascular angina. International Journal of Cardiology. 250, 16-20 (2018).
- Beltrame, J. F., et al. International standardization of diagnostic criteria for vasospastic angina. European Heart Journal. 38 (33), 2565-2568 (2017).
- Ford, T. J., et al. 1-Year Outcomes of angina management guided by invasive coronary function testing (CorMicA). JACC: Cardiovascular Interventions. 13 (1), 33-45 (2020).
- Bairey Merz, C. N., Pepine, C. J., Walsh, M. N., Fleg, J. L. Ischemia and no obstructive coronary artery disease (INOCA): Developing evidence-based therapies and research agenda for the next decade. Circulation. 135 (11), 1075-1092 (2017).
- Sun, H., Fukumoto, Y., Ito, A., Shimokawa, H., Sunagawa, K. Coronary microvascular dysfunction in patients with microvascular angina: analysis by TIMI frame count. Journal of Cardiovascular Pharmacology. 46 (5), 622-626 (2005).
- Kiyooka, T., Kobayashi, Y., Ikari, Y. A case of vasospastic angina in which the ergonovine provocation test with intracoronary isosorbide dinitrate and nicorandil was effective in the diagnosis of microvascular spasm. Cardiovascular Intervention and Therapeutics. 29 (4), 344-349 (2014).
- Takahashi, J., et al. Prognostic impact of chronic nitrate therapy in patients with vasospastic angina: multicentre registry study of the Japanese coronary spasm association. European Heart Journal. 36 (4), 228-237 (2015).
- Ferrari, R., et al. Expert consensus document: A 'diamond' approach to personalized treatment of angina. Nature Reviews Cardiology. 15 (2), 120-132 (2018).
- Redfield, M. M., et al. Isosorbide mononitrate in heart failure with preserved ejection fraction. The New England Journal of Medicine. 373 (24), 2314-2324 (2015).
- Seitz, A., et al. Acetylcholine rechallenge: A first step towards tailored treatment in patients with coronary artery spasm. Journal of the American College of Cardiology: Cardiovascular Interventions. 15 (1), 65-75 (2022).
- Crea, F., Lanza, G. A. Treatment of microvascular angina: The need for precision medicine. European Heart Journal. 37 (19), 1514-1516 (2016).
- Ong, P., Athanasiadis, A., Sechtem, U. Intracoronary acetylcholine provocation testing for assessment of coronary vasomotor disorders. Journal of Visualized Experiments: JoVE. (114), e54295 (2016).
- Han, S. H., et al. Impact of multi-vessel vasospastic angina on cardiovascular outcome. Atherosclerosis. 281, 107-113 (2019).
- Feenstra, R. G. T., et al. Principles and pitfalls in coronary vasomotor function testing. EuroIntervention: Journal of EuroPCR in Collaboration with the Working Group on Interventional Cardiology of the European Society of Cardiology. , (2021).
- Seitz, A., Beck, S., Pereyra, V. M., Bekeredjian, R., Sechtem, U., Ong, P. Testing acetylcholine followed by adenosine for invasive diagnosis of coronary vasomotor disorders. Journal of Visualized Experiments: JoVE. (168), e62134 (2021).
