Summary
单位置、俯卧、侧向入路允许侧腰椎椎间放置和直接后减压，并将椎弓根螺钉放置在一个位置。
Abstract
与传统的经椎间孔腰椎椎体间融合相比，侧椎椎间融合术具有显著的生物力学优势，因为种植体尺寸大，种植体位置最佳。然而，目前侧椎体间笼放置的方法需要两阶段手术或单个侧卧位，这使得外科医生无法完全进入后脊柱进行直接减压或舒适的椎弓根螺钉放置。
这是一个机构的经验，有10例俯卧单位入路，可同时进入前后腰椎。这允许腰椎椎间固定器放置、直接后减压和椎弓根螺钉放置，所有这些都在一个位置。三维（3D）导航用于提高接近脊柱和椎间笼放置的精度。传统的盲腰大肌肌管扩张也被修改。使用管状牵开器和侧椎体牵开销来最小化对腰丛的风险。
Introduction
2006年首次被描述为极端侧椎间融合术（XLIF），侧腰椎椎体融合术（LLIF）利用经位入路进入椎体1。与其他传统方法相比，LLIF具有几个操作优势。首先，LLIF是侵入性最小的椎间融合方法之一，可最大限度地减少围手术期组织损伤和失血，以及术后疼痛和住院时间2，3。LLIF允许放置更大的椎间垫片，从而赋予更大的融合可能性和更大的椎间盘高度分心4，5。
目前采用几种LLIF协议，每种协议都存在局限性。两阶段方法需要两个患者位置分别放置笼子和后螺钉固定。该协议可能会增加术中时间和麻醉暴露，因为外科医生必须等待患者在手术的第一阶段和第二阶段之间重新定位。还开发了单位置LLIF变体，以改善双位置工艺。使用独立的LLIF技术放弃了LLIF手术的后部，从而消除了患者重新定位的需要。然而，这种技术排除了直接的后减压和椎弓根螺钉放置的稳定性。还描述了在横向位置执行整个手术，但这给外科医生带来了额外的人体工程学挑战6，7。
俯卧位单位方法可有效减少手术时间，从而加快患者的康复速度。下面概述了执行俯卧位单位入路以同时进入前后腰椎的方案。与前面描述的这种方法的变体不同，3D导航用于指导横向进近和体间笼子放置8。最后，本文包括前10名患者的病例系列，这些患者在作者的机构接受了这种俯卧侧腰椎椎间融合术（Pro-LLIF）手术。
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Protocol
注：该协议遵循布里格姆人类研究伦理委员会的指导方针，并已获得批准。
1. 设备及定位
- 使用打开的 Jackson 表进行该过程。确保无框立体定向导航和术中神经监测与下肢肌电图（EMG）的可用性，这对病例的成功至关重要。
注意：开放的Jackson桌子允许腹部内脏在横向接近期间从脊柱上脱落。 - 将患者置于俯卧姿势，双腿伸展。特别注意将引入椎间垫片的一侧的臀部和/或大腿垫。如果需要，如果这些垫子挤入患者最低肋骨下方的预期横向入口点，请在手术开始前将这些垫子向尾部移动。
2. 初始后路入路和后外侧器械
- 首先通过目标水平上的中线切口暴露后部元素。以标准方式打开筋膜，并解剖骨膜元件上的椎旁肌肉组织，包括最终的椎弓根螺钉入口点。接下来，放置一个棘夹，让放射学技术人员引入O型臂，以获得术中计算机断层扫描，以便进行立体定向导航。
- 接下来，在导航辅助下，以标准方式将椎弓根螺钉放置在适当的水平。
注意：在此步骤中这样做可确保在导航受到干扰之前放置椎弓根螺钉，无论是在病例期间无意中还是在有意放置椎间保持架时。此外，螺钉的放置可以帮助病例的椎间盘外切除术部分。
3. 侧向进近和机舱放置
- 接下来，开始横向方法。使用导航，在侧翼标记一个皮肤切口，将其定位为使外科医生垂直穿过目标椎间盘空间的中点（或者如果将椎间笼插入多个水平，则允许多个这样的轨迹）。
- 此时，将患者的床旋转开来，以便外科医生获得更舒适的工作姿势（即“气刨”）。同样，考虑使用坐便器放下外科医生的工作角度，以便更舒适地接近（图1）。
- 在患者的侧腹做一个2''到3''的切口，与患者的肋骨平行。使用电烙术通过皮下脂肪和外部斜筋膜进行解剖。接下来，用一把Metzenbaum剪刀解剖，以打开外部斜肌，内部斜肌和横向腹肌，并进入腹膜后空间。
- 一旦遇到潜在的腹膜后间隙，用手指对空间进行钝性解剖，以感觉到腹膜腔通过重力拉开，然后迅速遇到腰大肌覆盖在脊柱上的大部分。将横向过程视为后方的地标。使用手指进行进一步的钝性解剖，以将腹膜后腔与脊柱外侧表面更彻底地分开，特别是在颅尾方向，以尽量减少在随后的步骤中无意中进入腹膜腔的机会。
- 接下来，放置一个桌面安装的，照明的，横向进入的牵开器系统，仅浅到腰大肌（图2）。
- 要进入腰大肌，首先，使用导航引导的开窗探头选择最佳入口点并接近目标椎间盘空间的角度。然后，将穿过开窗探头的K线放入圆盘空间以确保访问。
- 将顺序扩张器放置在探针上，表面上的腰大肌，直到最后，台式安装的牵开器系统被引入并固定。
- 将光源连接到收开器刀片。然后，在颅尾和前后方向打开牵开刀片，直接观察手术区域。
- 接下来，使用长Panfield 4和长Kittner解剖器在直接视觉下解剖腰大肌，以暴露足够的椎间盘空间以适应笼子的宽度（通常为18毫米）。如果需要，使用肌电图监测来监测腰骶间隙。
注意：在直接视觉下，在腰大肌表面行进的腰骶丛神经很容易识别和避免，以尽量减少对这些神经的伤害。在照明的牵开器系统的直接视觉下，单独一步横穿腰大肌，可以提高避免对腰骶丛损伤的能力。- 一旦椎间盘空间完全暴露，在颅骨和尾椎体中放置两对针，以保持通过腰大肌的手术通道打开。
注意：针脚使腰大肌（以及相关的神经丛神经）远离手术通道，从而提供舒适安全的手术环境。它消除了可膨胀管状牵开器系统通常遇到的肌肉蠕变问题（图3）。
- 一旦椎间盘空间完全暴露，在颅骨和尾椎体中放置两对针，以保持通过腰大肌的手术通道打开。
- 确保颅尾和前后两侧的椎间盘间隙充分暴露。使用 #15 刀片进行环切开术，并使用垂体和刮刀进行初始椎间盘切除术。
- 在此步骤中，使用导航的cobb升降机打破对侧的环空，以释放空间并促进更大的体间笼放置和脊柱侧弯矫正。
- 将导航的 cobb 提升器插入光盘空间。在导航指导下，将cobb升降机的尖端推进到对侧圆盘边界之外，并通过对侧环“弹出”以释放环空。
注意：由于cobb电梯正在导航，因此可以随时跟踪cobb电梯尖端的位置。因此，请注意不要侵犯前侧或后侧的环空，以分别保护大血管和囊囊。
- 将导航的 cobb 提升器插入光盘空间。在导航指导下，将cobb升降机的尖端推进到对侧圆盘边界之外，并通过对侧环“弹出”以释放环空。
- 值得注意的是，在发生这种情况时同时进入后脊柱的情况下，如果需要，此时将椎弓根螺钉放在分散注意力的地方。
注意：这不仅有助于进入特别狭窄和塌陷的椎间盘空间，而且还允许放置比否则更大的车身间垫片。
- 在此步骤中，使用导航的cobb升降机打破对侧的环空，以释放空间并促进更大的体间笼放置和脊柱侧弯矫正。
- 之后，使用按顺序较大的导航剃须刀和导航笼试验，以进一步准备椎间盘空间。注意避免侵犯骨质端板。一旦确定了适当尺寸的保持架试验，在导航指导下插入相应的椎间保持架（导管侧向体间保持架）（图4）。在插入笼子之前，用同种异体移植物骨片或外科医生选择的任何移植材料填充笼子。
- 取下支撑腰大肌的销钉，实现止血。此时，如果要放置多个椎间保持架，请将点亮的牵开器系统转移到另一个目标水平。否则，请取下系统并以分层方式关闭肌肉，筋膜和皮肤。
4. 完成后部
- 如果需要进一步的后路减压（例如，椎板切除术），请在此时进行。
注意：如果第二个合格的操作员可用，也可以在横向程序的某些部分同时执行此操作（图1）。 - 最后，放置杆连接椎弓根螺钉，对脊柱进行去皮质化，并以标准方式放置碎骨移植物。常规将万古霉素粉放入腔内，放置伤口引流管，并在背部肌肉组织中使用脂质体布比卡因。以标准的分层方式进行闭合，包括肌肉，筋膜，皮下组织和皮肤。
注意：如果外侧切口的闭合符合个别病例的工作流程，则可以同时进行闭合。
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Representative Results
同期群人口统计数据
从2020年8月到2021年2月，连续十名患者接受了Pro-LLIF手术。该手术的资格标准是年龄在18岁及以上，症状性退行性脊柱病伴脊柱不稳定（脊柱滑脱或退行性脊柱侧弯）从L2到L5，需要体间融合。根据该机构的护理标准，所有患者都进行了保守治疗的试验，但失败了。排除标准是因医学上无法耐受手术而被排除在手术干预之外的患者。此外，在解剖结构不利的患者中，特别是如果L4-5椎间盘水平是尾部到髂顶的顶部，则很难使用Pro-LLIF方法。所有手术均由同一位神经外科医生（Y.L.）进行。
最初的Pro-LLIF队列包括八名女性和两名男性患者。手术时的平均年龄为66岁，个人年龄从41岁到77岁不等。八名患者是当前或以前的吸烟者，五名患者符合疾病控制中心对肥胖的定义（BMI>30）。
脊柱滑脱是该队列中最常见的脊柱疾病（5名患者）。最常见的手术指征是神经根病伴腰痛（6例患者），其次是单纯神经根病（3例患者）。四名患者之前接受过融合手术。
操作特性
该队列中的大多数患者（60%）接受了一级Pro-LLIF （表1）。Pro-LLIF手术的平均总手术时间为4.5小时（中位数4.1小时，范围3.2-6.9小时）。麻醉下的总时间平均为6.5小时（中位数为5.9小时，范围为4.2-9.7小时）。Pro-LLIF手术期间的平均估计失血量为240毫升（范围50-650毫升）。
使用腰椎术前和术后磁共振图像（MRI）评估接受Pro-LLIF后椎间孔高度、节段性前凸、腰椎前凸和椎间盘高度的变化 （表2）。对于一些患者，椎间孔高度或腰椎前凸的改善是有限的，这可能是由于这些患者的椎间盘间隙和小关节僵硬。
住院疗程、住院时间和分娩
Pro-LLIF患者的平均住院时间为3.5天。一名患者需要早期再手术，以恢复后切口中保留的手术引流管。在术后立即，任何患者均未报告神经损伤或沉降。十名患者中有六名出院回家;其余四名病人出院至康复机构。
随访和术后临床评估
所有10名患者都有一个月的随访数据。Odom标准的4分评分量表被调整为评估Pro-LLIF手术结局 （表3）。在一个月内，三名患者符合“优秀”评级的标准，六名患者报告的症状与“良好”评级一致。一名患者在ProLLIF后报告了类似的症状，使患者获得了“差”的Odom评级。该患者是一名复杂的腰椎畸形患者，过去曾多次手术失败，在另一家医院进行腰椎融合手术后，会出现严重的左腿疼痛。
与倾向分数匹配队列分析的比较
还收集了由同一高级神经外科医生在同一机构接受斜侧椎体间融合（OLIF）手术的患者的回顾性数据。使用倾向评分匹配，确定了10名OLIF患者，他们经历了与Pro-LLIF患者相当水平的侧椎间融合和减压。学生的双侧，不成对的t检验与Bonferroni多重比较校正用于比较Pro-LLIF和OLIF组之间的定量结果测量。Pro-LLIF和OLIF患者在总手术时间，总麻醉时间，住院时间和估计失血量方面没有显着差异（图5）。
图 1： 单位 pro-LLIF 手术的术中视图，显示手术台的设置、气刨和术中导航，以及两名外科医生同时执行手术的外侧和后部。缩写：pro-LLIF = 俯卧侧腰椎椎体间融合。 请点击此处查看此图的放大版本。
图 2： 术中特写视图，显示腹膜后间隙腰大肌浅表的可扩张牵开器系统的位置，为直接腰大肌夹层提供了清晰的视野。 请点击此处查看此图的放大版本。
图 3： 直接胸大肌清扫术后，将单独的牵开销（红色椭圆形）放置在颅骨和尾椎体中，使腰大肌（蓝色椭圆形）远离手术走廊，从而易于椎间盘准备和椎间笼放置。 请点击此处查看此图的放大版本。
图4： 在制动盘准备后，将横向导管钛合金体间保持架插入椎间盘空间。 请点击此处查看此图的放大版本。
图5：Pro-LLIF和OLIF患者之间手术结局的比较。 学生的双侧，不成对 的t检验用于比较（A）总麻醉时间（h），（B）估计失血量（mL），（C）住院时间（天数）和（D）总手术时间（h）。Bonferroni校正用于调整多重比较。对于任何评估的结局指标，未发现Pro-LLIF队列和OLIF队列之间的显着差异。缩写：pro-LLIF =俯卧侧腰椎椎体间融合;OLIF = 斜侧椎体间融合。 请点击此处查看此图的放大版本。
| 箱 | 年龄 | 性 | 体重指数 | 糖尿病 | 吸烟 | 慢性类固醇 | 肥胖 | 阿萨 | 先前的融合 | 疾病 | 指示 | 操作级别 | ||||||||||
| 1 | 64 | 0 | 19.92 | 0 | 0 | 0 | 0 | 2 | 1 | 滑 脱 | 神经根病/腰痛 | L2-L3 | ||||||||||
| 2 | 65 | 0 | 40.24 | 0 | 0 | 0 | 1 | 3 | 0 | 滑 脱 | 神经根病 | L4-L5 | ||||||||||
| 3 | 77 | 0 | 34.72 | 1 | 1 | 1 | 1 | 3 | 1 | 矢状畸形 | 神经根病。断续器 | L2-L4 | ||||||||||
| 4 | 62 | 1 | 35.25 | 0 | 1 | 0 | 1 | 2 | 0 | 滑 脱 | 神经根病。断续器 | L3-L4 | ||||||||||
| 5 | 68 | 1 | 33.75 | 0 | 1 | 0 | 1 | 2 | 0 | 滑 脱 | 神经根病 | L3-L5 | ||||||||||
| 6 | 77 | 0 | 23.44 | 1 | 1 | 1 | 0 | 3 | 1 | 脊柱 侧 凸 | 神经根病。断续器 | L3-L4 | ||||||||||
| 7 | 41 | 0 | 19.5 | 0 | 1 | 1 | 0 | 2 | 0 | 变质的 | 神经根病 | L2-L3 | ||||||||||
| 8 | 72 | 0 | 35.15 | 0 | 1 | 0 | 1 | 3 | 0 | 脊柱 侧 凸 | 神经根病。断续器 | L2-L5 | ||||||||||
| 9 | 65 | 0 | 21 | 0 | 0 | 0 | 0 | 2 | 0 | 脊柱滑脱、脊柱侧弯 | 神经根病。断续器 | L3-L4 | ||||||||||
| 10 | 74 | 0 | 22 | 0 | 1 | 0 | 0 | 2 | 1 | 假性关节病 | 断续器 | L2-L4 | ||||||||||
表1：支持LLIF的队列人口统计数据。 本系列所有 10 例 Pro-LLIF 病例的基本患者人口统计学、手术适应症和手术数据。键：0 = 否，1 = 是。“ASA”是指美国麻醉师协会的身体状况分类系统，该系统对患者的健康状况以及手术和麻醉合并症的可能性进行评分。ASA评分由该机构的麻醉学团队在术前确定。缩写：pro-LLIF =俯卧侧腰椎椎体间融合;ASA = 美国麻醉师协会;BMI = 体重指数。
| 箱 | 术前孔高度 | 术后椎间孔高度 | 术前节段性前凸 | 术后节段性前凸 | 术前腰椎前凸 | 术后腰椎前凸 | 术前椎间盘高度 | 术后椎间盘高度 |
| 1 | 18 | 18 | 5 | 16 | 50 | 61 | 8 | 11 |
| 2 | 14 | 20 | 15 | 18 | 30 | 39 | 7 | 15 |
| 3 | 11 | 13 | 5 | 34 | 30 | 45 | 3 | 11 |
| 4 | 21 | 21 | 6 | 20 | 80 | 109 | 12 | 16 |
| 5 | 18 | 23 | 17 | 23 | 28 | 33 | 9 | 10 |
| 6 | 14 | 15 | 4 | 13 | 35 | 50 | 2 | 8 |
| 7 | 13 | 15 | 5 | 10 | 59 | 55 | 2 | 7 |
| 8 | 16 | 15 | 16 | 25 | 40 | 70 | 3 | 10 |
| 9 | 19 | 19 | 4 | 7 | 37 | 39 | 5 | 9 |
| 10 | 19 | 19 | 33 | 23 | 60 | 60 | 12 | 15 |
表2：对促LLIF结局的影像学评估。比较术前和术后MRI，评估Pro-LLIF对每位患者的椎间孔高度、节段性前凸、腰椎前凸和椎间盘高度的影响。缩写：pro-LLIF =俯卧侧腰椎椎体间融合;核磁共振成像 = 磁共振图像。
| 结果 | 定义 |
| 非常好 | 所有术前症状均缓解;无术后症状 |
| 好 | 术前症状持续性最小，术后症状轻微 |
| 公平 | 缓解一些术前症状，其他症状持续或恶化;从轻微到主要的术后症状 |
| 穷 | 所有术前症状持续或恶化;从轻微到主要的术后症状 |
表3：奥多姆的标准（改编）。用于评估PLLIF后临床结果的4分评分量表，改编自Odom的颈椎手术结果标准。缩写：pro-LLIF = 俯卧侧腰椎椎体间融合。
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Discussion
本研究为俯卧，单位置，3D导航引导的腰椎间融合（Pro-LLIF）提供了详细的方案。Pro-LLIF允许同时进入前脊柱和后脊柱，并且不需要患者重新定位，这与两阶段OLIF或XLIF方法不同9。这种单一位置方法与手术时间、麻醉时间和手术人员配备要求的减少有关，从而带来身体和经济效益8，9，10。
PRO-LLIF程序的关键步骤包括：1）由于该技术依赖于立体定向导航，因此获得高质量的互操作性CT并确保注册在整个案例中保持准确至关重要。2）钝性解剖和腹膜后腔与腰外侧表面的分离需要彻底进行，以确保手术区域没有腹膜仍然粘附在脊柱表面，以避免无意中损伤腹膜内容物。3）与所有经胸肌入路一样，在横穿腰大肌时需要小心，以避免对腰骶丛的损伤。在直接视觉下，在肌肉的前部，借助术中神经监测，在直接视觉下小心地分裂腰大肌，并在椎间盘准备和笼子插入期间使用别针将肌肉远离手术走廊是避免神经损伤的关键。3）在手术的侧椎间盘准备部分，不仅要进行同侧环切开术进入椎间盘间隙，还要进行 对侧环切开术以进一步释放前柱，这对于在每个级别最大化脊柱前凸和脊柱侧弯的矫正量非常重要。
如协议所述，可以修改该技术，以通过单个切口插入多个椎间笼。这样做通常涉及在横向方法中单独的伸缩器位置，如协议中所述。为了限制术中因插入椎间垫片而导致的术中导航中的任何不准确之处，我们建议外科医生在获得注册CT扫描后立即放置椎弓根螺钉。
在俯卧位置获得最佳横向轨迹需要进行多次调整。首先，切口可能太靠近患者身体与手术室桌子相遇的位置，特别是在支撑髋垫通常所在的位置周围。这可以通过在初始定位时稍微向尾部平移髋关节来避免。其次，外科医生的自然倾向是向下的轨迹进行手术，有时很难准确感知与地面平行的手术轨迹。这可以通过使用坐便，将患者（“气垫”）远离外科医生，抬高手术台高度，最重要的是，使用术中立体定向导航获得最佳手术轨迹来缓解这种情况。
与所有外侧入路一样，该技术的颅骨和尾部极限分别以胸腔和髂嵴为界。因此，L5-S1对于这种方法是不可行的。对于某些具有潜在L4-5进入轨迹的患者来说，这种方法并不容易，这些轨迹被髂顶顶部阻塞。仔细检查术前 AP X 线检查对于确定这种手术方法对 L4-5 水平的可行性非常重要。
有几个因素限制了Pro-LLIF与其他已建立的侧椎间融合方法之间的比较。首先，本研究未发现手术时间或结局的显著差异。十名患者的队列很可能在比较统计方面能力不足;对扩大的队列重复所提出的分析将改善这个问题。另一个潜在的混淆是与优化，训练和教授新的Pro-LLIF程序相关的学习曲线。这些是该研究所执行的首批10例Pro-LLIF病例，随着时间的推移，正在对手术的细微差别进行研究和优化。例如，与常规微创侧通路方法相比，我们修改了腰大肌缩回技术。
我们在直接视野下将直接腰大肌解剖和分散销放置在手术盘上方和下方，以创建手术通道，而不是将可膨胀的管插入腰大肌。这使得外科医生更有信心腰丛没有被可膨胀管压缩，并避免经常与使用可膨胀管相关的“肌肉蠕动”问题。此外，虽然所有十个Pro-LLIF手术都是由同一位神经外科医生进行的，但第二名手术员，麻醉师和外科医生因病例而异。增加Pro-LLIF的团队经验可能会导致手术时间，住院时间和术后并发症发生率的减少。尽管有这些局限性，但数据支持Pro-LLIF方法对需要从L2到L5的腰椎椎间融合的患者的效用和疗效。单位置、俯卧、侧向入路可安全同时进入侧椎间笼放置以及直接后神经减压和节段固定。随着这种有前途的技术经验的增加，效率将会提高。
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Disclosures
Y.L.是Depuy Synthes的顾问。S.E.H，S.G.，K.H.，N.K宣布没有竞争性经济利益。
Acknowledgments
我们感谢我们的护士和外科技术人员的敬业工作，使这项技术的推进成为可能。
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| CONDUIT Lateral Lumbar Implants | DePuy Synthes | EIT Cellular Titanium Interbody | |
| COUGAR LS Lateral Spreaders | DePuy Synthes | Lateral Spreaders: 6, 8, 10, 12, 16 mm | |
| COUGAR LS Lateral Trials | DePuy Synthes | Parallel Trial, 18 x 6 mm | |
| COUGAR LS Lateral Trials | DePuy Synthes | Lordotic Trials, 18 x 8 mm 18 x 10 mm 18 x 12 mm 18 x 14 mm | |
| DePuy Synthes ATP/Lateral Discetomy Instruments | Avalign Technologies LLC | ||
| Dual Lead Awl Tip Taps 4.35 mm – 10 mm | DePuy Synthes | Navigation Enabled Instruments used with Medtronic StealthStation Navigation System | |
| EXPEDIUM 5.5 System | DePuy Synthes | with VIPER Cortical Fix Screws | |
| EXPEDIUM Driver Shaft T20 5.5 | DePuy Synthes | Navigation Enabled Instruments used with Medtronic StealthStation Navigation System | |
| EXPEDIUM Drive Sleeve 5.5 | DePuy Synthes | Navigation Enabled Instruments used with Medtronic StealthStation Navigation System | |
| Phantom XL3 Lateral Access System | TeDan Surgical Innovations, LLC | Lateral Access retractor (includes dilators and LED Lightsource) | |
| PIPELINE LS LATERAL Fixation Pins | DePuy Synthes | ||
| The R Project, R package version 4.0, MatchIt package | propensity-score matching | ||
| SENTIO MMG Lateral Probe | DePuy Synthes | Lateral Access Probe | |
| SENTIO MMG Stim Clip | DePuy Synthes | attaches to insilated dilators, conducting triggered EMG while rotating 360 degrees | |
| VIPER 2 1.45 mm Guidewire, Sharp | DePuy Synthes |
References
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