Summary
Однопозиционный, наклонный, боковой подход позволяет как латеральное поясничное межтелесное размещение, так и прямую заднюю декомпрессию с размещением винта ножки в одном положении.
Abstract
Латеральное межтелесное слияние обеспечивает значительное биомеханическое преимущество перед традиционным трансфораминальным поясничным межтелесным слиянием благодаря большому размеру имплантата и оптимальному положению имплантата. Тем не менее, современные методы размещения боковой межтеловой клетки требуют либо двухэтапной процедуры, либо одного бокового пролежнего положения, которое не позволяет хирургам иметь либо полный доступ к заднему отделу позвоночника для прямой декомпрессии, либо удобное размещение винта ножки.
Это опыт одного учреждения с 10 случаями склонного однопозиционного подхода для одновременного доступа к переднему и заднему поясничному отделу позвоночника. Это позволяет размещать как боковые поясничные клетки межтела, так и прямую заднюю декомпрессию и размещение винта ножки, все в одном положении. Трехмерная (3D) навигация используется для повышения точности как при приближении к боковому отделу позвоночника, так и при размещении клетки между телами. Традиционная слепая трубчатая дилатация мышц псоа также была модифицирована. Трубчатые ретракторы и боковые втягивающие штифты тела позвонка использовались для минимизации рисков для поясничного сплетения.
Introduction
Впервые описанный как экстремальное латеральное межтелесное слияние (XLIF) в 2006 году, подход латерального поясничного межтелесного слияния (LLIF) использует транспсоасовый подход к телу позвонка1. LLIF имеет несколько оперативных преимуществ по сравнению с другими традиционными подходами. Во-первых, LLIF является одним из наименее инвазивных подходов к межтеловому слиянию, сводя к минимуму периоперационное повреждение тканей и кровопотерю, а также послеоперационную боль и продолжительность пребывания в больнице2,3. LLIF позволяет размещать более крупные межтелесные прокладки, что дает большую вероятность слияния и большее отвлечение внимания на высоту диска4,5.
В настоящее время используется несколько протоколов LLIF, каждый из которых имеет ограничения. Двухэтапный подход требует двух положений пациента для размещения клетки и фиксации заднего винта соответственно. Этот протокол может увеличить интраоперационное время и анестезирующее воздействие, так как хирург должен ждать репозиционирования пациента между первым и вторым этапами процедуры. Однопозиционные варианты LLIF также были разработаны для улучшения двухпозиционного процесса. Использование автономной техники LLIF отказывается от заднего компонента операции LLIF и, таким образом, сводит на нет необходимость репозиционирования пациента. Однако этот метод исключает прямую заднюю декомпрессию и дополнительную стабильность размещения шнеков ножки. Также было описано выполнение всей операции в боковом положении, но это создает дополнительные эргономические проблемы для хирурга6,7.
Склонный однопозиционный подход эффективно сокращает время работы, тем самым ускоряя выздоровление пациентов. Ниже изложен протокол выполнения наклонного однопозиционного подхода для одновременного доступа к переднему и заднему поясничному отделу позвоночника. В отличие от ранее описанного варианта этого подхода, 3D-навигация используется для руководства как боковым подходом, так и размещением межтелесной клетки8. Наконец, эта статья включает в себя серию случаев первых 10 пациентов, которые прошли эту процедуру наклонного, бокового поясничного межтелесного сращения (Pro-LLIF) в учреждении авторов.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
ПРИМЕЧАНИЕ: Протокол следует руководящим принципам и был одобрен Комитетом по этике человеческих исследований Бригама.
1. Оборудование и позиционирование
- Используйте открытую таблицу Джексона для процедуры. Обеспечить наличие как безрамочной стереотаксической навигации, так и интраоперационного нейромониторинга с электромиографией нижних конечностей (ЭМГ), которые имеют решающее значение для успеха дела.
ПРИМЕЧАНИЕ: Открытый стол Джексона позволяет брюшным внутренностям отпадать от позвоночника во время бокового подхода. - Поместите пациента в положение лежа с вытянутыми ногами. Обратите особое внимание на тазобедренные и/или набедренные подушечки на той стороне, с которой будет введена межтелесная прокладка. При необходимости сдвиньте эти прокладки каудально перед началом процедуры, если они теснятся в ожидаемую боковую точку входа ниже нижних ребер пациента.
2. Начальный задний подход и заднелатеральное инструментирование
- Сначала обнажите задние элементы через разрез средней линии над целевыми уровнями. Откройте фасцию стандартным образом и рассекните параспинальную мускулатуру от костных элементов, включая возможные точки входа винта ножки. Затем поместите остистый зажим и попросите радиолога принести O-образную руку, чтобы получить интраоперационное компьютерное томографическое сканирование, чтобы обеспечить стереотаксическую навигацию.
- Затем установите винты ножки на соответствующих уровнях стандартным образом с помощью навигации.
ПРИМЕЧАНИЕ: Это обеспечивает установку винтов ножки до того, как навигация будет нарушена, либо непреднамеренно во время дела, либо преднамеренно путем размещения межтеловых клеток. Кроме того, размещение винтов может помочь в боковой дискэктомической части корпуса.
3. Боковой подход и размещение межтеловой клетки
- Затем начните боковой подход. Используя навигацию, отметьте разрез кожи на боку, расположив его так, чтобы он перпендикулярно переносил хирурга через среднюю точку пространства целевого диска (или допускал несколько таких траекторий при вставке межтеловых клеток на нескольких уровнях).
- В этот момент поверните кровать пациента в сторону для более удобного рабочего положения для хирурга (т. Е. «Планирование воздуха»). Аналогичным образом, рассмотрите возможность использования сидячего стула, чтобы снизить угол работы хирурга, чтобы обеспечить более комфортный подход (рисунок 1).
- Сделайте разрез от 2 '' до 3'' на боку пациента, параллельно ребрам пациента. Рассечение через подкожно-жировую клетчатку и наружную косую фасцию с помощью электрокоагуляции. Затем рассекните парой ножниц Метценбаума, чтобы расправить наружные косые, внутренние косые и поперечные мышцы живота и получить доступ к забрюшинному пространству.
- Как только потенциальное забрюшинное пространство встречается, используйте пальцы для тупого рассечения пространства, чтобы почувствовать, как брюшинная полость оттягивается через силу тяжести, а затем быстро сталкивается с основной частью мышцы псоа, покрывающей позвоночник. Почувствуйте поперечный процесс как ориентир сзади. Используйте пальцы для дальнейшего тупого рассечения, чтобы более тщательно отделить забрюшинную полость от боковой поверхности позвоночника, особенно в черепно-каудальном направлении, чтобы свести к минимуму вероятность непреднамеренного попадания в брюшинную полость на последующих этапах.
- Затем поместите настольную, освещенную систему втягивания бокового доступа, только поверхностную к мышце псоас (рисунок 2).
- Чтобы войти в psoas, во-первых, используйте зонд с навигационным управлением, чтобы выбрать оптимальную точку входа и угол подхода к целевому дисковому пространству. Затем поместите K-провод через фенестрированный зонд в дисковое пространство, чтобы обеспечить доступ.
- Поместите последовательные расширители над зондом поверхностно к мышце псоаса, пока, наконец, настольная система втягивания не будет введена и закреплена.
- Подключите источник света к лопастям втягивающего устройства. Затем откройте втягивающие лопасти в черепно-каудальном и передне-заднем направлениях, чтобы непосредственно визуализировать хирургическую область.
- Затем рассекните мышцу psoas под прямым зрением, используя длинные panfield 4 и длинные диссекторы Киттнера, чтобы обнажить достаточно дискового пространства для размещения ширины клетки (обычно 18 мм). При необходимости используйте эмг-мониторинг для мониторинга пояснично-крестцового пространства.
ПРИМЕЧАНИЕ: Под прямым зрением пояснично-крестцовые сплетения, движущиеся по поверхности мышцы псоас, легко идентифицируются и избегаются, чтобы свести к минимуму повреждение этих нервов. Прохождение псоа в отдельном шаге, под прямым зрением с освещенной втягивающей системой, позволяет повысить способность избежать повреждения пояснично-крестцового сплетения.- Как только дисковое пространство будет полностью обнажено, поместите две пары штифтов в черепные и каудальные тела позвонков, чтобы хирургический коридор через мышцу псоа был открыт.
ПРИМЕЧАНИЕ: Штифты удерживают мышцу псоас (и связанные с ней сплетения нервы) вне хирургического коридора, обеспечивая тем самым комфортную и безопасную хирургическую среду. Это устраняет проблему ползучести мышц, обычно встречающуюся с расширяемой трубчатой втягивающей системой (рисунок 3).
- Как только дисковое пространство будет полностью обнажено, поместите две пары штифтов в черепные и каудальные тела позвонков, чтобы хирургический коридор через мышцу псоа был открыт.
- Убедитесь, что дисковое пространство адекватно обнажено как в черепно-каудальном, так и в передне-заднем размерах. Выполните аннулотомию лезвием No 15 и выполните начальную дискэктомию с использованием ронгейров и кюреток гипофиза.
- Во время этого шага разорвите кольцевое кольцо на контралатеральной стороне, используя управляемый либб-лифт, чтобы освободить пространство и облегчить более крупное размещение межтеловой клетки и коррекцию сколиоза, когда это необходимо.
- Вставьте управляемый колбачий лифт в дисковое пространство. Под навигационным руководством переместите наконечник либб-лифта за пределы контралатеральной границы диска и «просунуть» его через контралатеральное кольцо для высвобождения кольцевого кольца.
ПРИМЕЧАНИЕ: Благодаря навигации по колбачьему лифту, местоположение наконечника колба лифта можно отслеживать в любое время. Поэтому позаботьтесь о том, чтобы не нарушить кольцевое кольцо ни на передней, ни на задней стороне, чтобы защитить большие сосуды и текальный мешок соответственно.
- Вставьте управляемый колбачий лифт в дисковое пространство. Под навигационным руководством переместите наконечник либб-лифта за пределы контралатеральной границы диска и «просунуть» его через контралатеральное кольцо для высвобождения кольцевого кольца.
- Следует отметить, что при одновременном доступе к заднему отделу позвоночника, пока это происходит, поместите винты ножки в отвлечение в это время, если это необходимо.
ПРИМЕЧАНИЕ: Это не только облегчает вход в особенно узкие и свернутые дисковые пространства, но и позволяет разместить большую межтелесную прокладку, чем это было бы возможно в противном случае.
- Во время этого шага разорвите кольцевое кольцо на контралатеральной стороне, используя управляемый либб-лифт, чтобы освободить пространство и облегчить более крупное размещение межтеловой клетки и коррекцию сколиоза, когда это необходимо.
- После этого используйте последовательно большие навигационные бритвы и навигационные испытания клетки, чтобы подготовить дисковое пространство дальше. Позаботьтесь о том, чтобы избежать нарушения костных концевых пластин. После определения испытания клетки соответствующего размера вставьте соответствующую клетку межтела (боковой межтеловый каркас канала) с навигационным руководством (рисунок 4). Перед введением клетки заполните клетку аллотрансплантатными костными чипами или любыми трансплантатными материалами по выбору хирурга.
- Удалите булавки, удерживающие мышцу псоас, и достигните гемостаза. На этом этапе переместите освещенную втягивающую систему на другой целевой уровень, если предполагается разместить несколько межтеловых клеток. В противном случае удалите систему и закройте мышцы, фасции и кожу послойным образом.
4. Завершение задней части
- Если потребуется дальнейшая задняя декомпрессия (например, ламинэктомия), выполните ее на этом этапе.
ПРИМЕЧАНИЕ: Это также может быть выполнено одновременно во время некоторых частей боковой процедуры, если доступен второй квалифицированный оператор (рисунок 1). - Наконец, поместите стержни для соединения винтов ножки, декортируйте позвоночник и поместите кусочный костный трансплантат стандартным образом. Обычно поместите порошок ванкомицина в полость, поместите раневые дренажи и используйте липосомальный бупивакаин в мышцах спины. Выполняйте закрытие стандартным послойным способом, включая мышцы, фасции, подкожные ткани и кожу.
ПРИМЕЧАНИЕ: Закрытие может быть выполнено одновременно с закрытием бокового разреза, если это соответствует рабочему процессу отдельного случая.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Когортная демография
Десять последовательных пациентов прошли процедуру Pro-LLIF с августа 2020 года по февраль 2021 года. Критериями приемлемости для этой процедуры были возраст 18 лет и старше и симптоматический дегенеративный спондилез с нестабильностью позвоночника (спондилолистез или дегенеративный сколиоз) от L2 до L5, требующий межтелового сращения. Согласно стандарту медицинской помощи учреждения, все пациенты прошли испытания и провалили курс консервативного лечения. Критериями исключения были пациенты, исключенные из оперативного вмешательства на основании их медицинской неспособности переносить операцию. Кроме того, у пациентов с неблагоприятными анатомиями, особенно если уровень диска L4-5 каудальный до вершины подвздошного гребня, было бы трудно использовать подход Pro-LLIF. Все операции выполнял один и тот же нейрохирург (Ю.Л.).
Первоначальная когорта Pro-LLIF состояла из восьми пациентов женского пола и двух мужчин. Средний возраст на момент операции составлял 66 лет, с индивидуальным возрастом от 41 до 77 лет. Восемь пациентов были нынешними или бывшими курильщиками, а пять пациентов соответствовали определению ожирения Центра по контролю за заболеваниями (ИМТ > 30).
Спондилолистез был наиболее распространенным заболеванием позвоночника среди этой когорты (пять пациентов). Наиболее распространенным показанием к операции была радикулопатия с болью в пояснице (шесть пациентов), за которой следовала только радикулопатия (три пациента). Четыре пациента прошли предыдущие процедуры слияния.
Оперативная характеристика
Большинство пациентов в этой когорте (60%) прошли один уровень Pro-LLIF (таблица 1). Среднее общее оперативное время процедуры Pro-LLIF составило 4,5 ч (медиана 4,1 ч, диапазон 3,2-6,9 ч). Общее время под наркозом составляло в среднем 6,5 ч (медиана 5,9 ч, диапазон 4,2-9,7 ч). Средняя оценочная кровопотеря во время процедуры Pro-LLIF составила 240 мл (диапазон 50-650 мл).
Предоперационные и послеоперационные магнитно-резонансные снимки (МРТ) поясничного отдела позвоночника использовались для оценки изменений высоты фораминала, сегментарного лордоза, поясничного лордоза и высоты диска после прохождения Pro-LLIF (таблица 2). Для некоторых пациентов улучшение высоты форамина или поясничного лордоза ограничено, что может быть связано со значительным дисковым пространством и жесткостью фасеточных суставов у этих пациентов.
Больничный курс, продолжительность пребывания и диспенсация
Пациенты с про-LLIF испытали среднюю продолжительность пребывания 3,5 дня. Одному пациенту потребовалась ранняя повторная операция, чтобы восстановить сохраненный хирургический дренаж в заднем разрезе. Неврологические травмы или оседания не были зарегистрированы ни для одного пациента в непосредственном послеоперационном периоде. Шесть из десяти пациентов были выписаны домой; остальные четыре пациента были выписаны в реабилитационные учреждения.
Последующее наблюдение и послеоперационная клиническая оценка
Одномесячные данные наблюдения были доступны для всех десяти пациентов. 4-балльная рейтинговая шкала Odom Criteria была адаптирована для оценки хирургических исходов Pro-LLIF (таблица 3). Через месяц три пациента соответствовали критериям оценки «Отлично», а шесть пациентов сообщили о симптомах, соответствующих оценке «Хорошо». Один пациент сообщил о подобных симптомах после ProLLIF, заработав пациенту рейтинг Odom «Бедный». Этот пациент был пациентом со сложной поясничной деформацией, который потерпел неудачу в нескольких операциях в прошлом с развитием сильной боли в левой ноге после предыдущей операции поясничного сращения в другой больнице.
Сравнение с когортным анализом, соответствующим показателям склонности
Ретроспективные данные были также собраны о пациентах, которые прошли процедуры косого латерального межтелового слияния (OLIF) в том же учреждении тем же старшим нейрохирургом. Используя сопоставление показателей склонности, было идентифицировано 10 пациентов OLIF, которые подверглись сопоставимым уровням латерального межтелесного слияния и декомпрессии с пациентами Pro-LLIF. Двусторонние, непарные t-тесты студента с коррекцией множественного сравнения Бонферрони были использованы для сравнения количественных показателей результатов между группами Pro-LLIF и OLIF. Между пациентами Pro-LLIF и OLIF не было выявлено существенных различий в общем времени операции, общем времени анестезии, продолжительности пребывания и предполагаемой кровопотере.
Рисунок 1: Интраоперационный вид однопозиционной процедуры PRO-LLIF, показывающий установку, планирование операционного стола и интраоперационную навигацию и двух хирургов, выполняющих боковую и заднюю части операции одновременно. Аббревиатура: pro-LLIF = склонное латеральное поясничное межтелесное сращение. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.
Рисунок 2: Интраоперационный крупный план, показывающий размещение расширяемой втягивающей системы поверхностно к мышце псоас в забрюшинном пространстве, обеспечивая четкое представление для прямого рассечения псоа. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.
Рисунок 3: После прямого рассечения мышц псоа отдельные втягивающие штифты (в красном овале), размещенные в черепном и каудальном телах позвонков, удерживали мышцу псоас (в синем овале) вне хирургического коридора, что позволяло легко подготовить диск и разместить клетку между телами. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.
Рисунок 4: После подготовки диска в дисковое пространство вставляется боковой титановый межтеловый сепаратор Conduit. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.
Рисунок 5: Сравнение операционных исходов между пациентами с Pro-LLIF и OLIF. Двусторонние непарные Т-тесты студента использовались для сравнения (A) общего времени анестезии (h), (B) предполагаемой кровопотери (mL), (C) продолжительности пребывания (дни) и (D) общего времени работы (h). Коррекция Бонферрони использовалась для корректировки для нескольких сравнений. Для любого из оцениваемых показателей результатов не было выявлено существенной разницы между когортами Pro-LLIF и OLIF. Сокращения: pro-LLIF = склонное латеральное поясничное межтелесное сращение; OLIF = косое боковое межтелесное слияние. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.
| случай | возраст | секс | ИМТ | диабет | курение | хронические стероиды | ожирение | аса | Предшествующее слияние | болезнь | указание | Эксплуатируемые уровни | ||||||||||
| 1 | 64 | 0 | 19.92 | 0 | 0 | 0 | 0 | 2 | 1 | Спондилолистез | радикулопатия/ЛБП | Л2-Л3 | ||||||||||
| 2 | 65 | 0 | 40.24 | 0 | 0 | 0 | 1 | 3 | 0 | Спондилолистез | радикулопатия | Л4-Л5 | ||||||||||
| 3 | 77 | 0 | 34.72 | 1 | 1 | 1 | 1 | 3 | 1 | Сагиттальная деформация | радикулопатия. ЛБП | Л2-Л4 | ||||||||||
| 4 | 62 | 1 | 35.25 | 0 | 1 | 0 | 1 | 2 | 0 | Спондилолистез | радикулопатия. ЛБП | Л3-Л4 | ||||||||||
| 5 | 68 | 1 | 33.75 | 0 | 1 | 0 | 1 | 2 | 0 | Спондилолистез | радикулопатия | Л3-Л5 | ||||||||||
| 6 | 77 | 0 | 23.44 | 1 | 1 | 1 | 0 | 3 | 1 | сколиоз | радикулопатия. ЛБП | Л3-Л4 | ||||||||||
| 7 | 41 | 0 | 19.5 | 0 | 1 | 1 | 0 | 2 | 0 | вырождающийся | радикулопатия | Л2-Л3 | ||||||||||
| 8 | 72 | 0 | 35.15 | 0 | 1 | 0 | 1 | 3 | 0 | сколиоз | радикулопатия. ЛБП | Л2-Л5 | ||||||||||
| 9 | 65 | 0 | 21 | 0 | 0 | 0 | 0 | 2 | 0 | Спондилолистез, сколиоз | радикулопатия. ЛБП | Л3-Л4 | ||||||||||
| 10 | 74 | 0 | 22 | 0 | 1 | 0 | 0 | 2 | 1 | псевдоартроз | ЛБП | Л2-Л4 | ||||||||||
Таблица 1: Демографические данные когорты pro-LLIF. Основные демографические данные пациентов, хирургические показания и оперативные данные для всех 10 случаев Pro-LLIF этой серии. Ключ: 0 = нет, 1 = да. «ASA» относится к системе классификации физического статуса Американского общества анестезиологов, которая оценивает состояние здоровья пациентов и вероятность хирургических и анестезирующих сопутствующих заболеваний. Балл ASA был определен в предоперационном порядке бригадами анестезиологов в этом учреждении. Сокращения: pro-LLIF = склонное латеральное поясничное межтелесное сращение; ASA = Американское общество анестезиологов; ИМТ = индекс массы тела.
| случай | Предоперационная высота фораминала | Послеоперационная высота фораминала | Предоперационный сегментарный лордоз | Послеоперационный сегментарный лордоз | Предоперационный поясничный лордоз | Послеоперационный поясничный лордоз | Высота предоперационного диска | Высота послеоперационного диска |
| 1 | 18 | 18 | 5 | 16 | 50 | 61 | 8 | 11 |
| 2 | 14 | 20 | 15 | 18 | 30 | 39 | 7 | 15 |
| 3 | 11 | 13 | 5 | 34 | 30 | 45 | 3 | 11 |
| 4 | 21 | 21 | 6 | 20 | 80 | 109 | 12 | 16 |
| 5 | 18 | 23 | 17 | 23 | 28 | 33 | 9 | 10 |
| 6 | 14 | 15 | 4 | 13 | 35 | 50 | 2 | 8 |
| 7 | 13 | 15 | 5 | 10 | 59 | 55 | 2 | 7 |
| 8 | 16 | 15 | 16 | 25 | 40 | 70 | 3 | 10 |
| 9 | 19 | 19 | 4 | 7 | 37 | 39 | 5 | 9 |
| 10 | 19 | 19 | 33 | 23 | 60 | 60 | 12 | 15 |
Таблица 2: Рентгенографическая оценка результатов в интересах ООИФ. Сравнение пред- и послеоперационной МРТ использовалось для оценки влияния Pro-LLIF на рост фораминала, сегментарный лордоз, поясничный лордоз и высоту диска для каждого пациента. Сокращения: pro-LLIF = склонное латеральное поясничное межтелесное сращение; МРТ = магнитно-резонансные снимки.
| Результат | Определение |
| Отлично | Все предоперационные симптомы облегчаются; отсутствие послеоперационных симптомов |
| Хороший | Минимальное сохранение предоперационных симптомов с незначительными послеоперационными симптомами |
| Ярмарка | Купирование одних предоперационных симптомов с сохранением или ухудшением других; незначительные или основные послеоперационные симптомы |
| Бедный | Сохранение или ухудшение всех предоперационных симптомов; незначительные или основные послеоперационные симптомы |
Таблица 3: Критерии Одома (адаптированные). 4-балльная рейтинговая шкала для оценки клинических результатов после PLLIF, адаптированная из критериев Odom для результатов хирургии шейного отдела позвоночника. Аббревиатура: pro-LLIF = склонное латеральное поясничное межтелесное сращение.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Это исследование предоставляет подробный протокол для наклонного, однопозиционного, управляемого 3D-навигацией бокового поясничного межтелесного слияния (Pro-LLIF). Pro-LLIF обеспечивает одновременный доступ к переднему и заднему отделу позвоночника и не требует репозиционирования пациента, в отличие от двухэтапного подхода OLIF или XLIF9. Этот однопозиционный подход был связан с сокращением времени операции, времени анестезии и потребностей в хирургическом персонале, что дает физические и финансовые выгоды8,9,10.
Критические шаги в процедуре pro-LLIF включают следующее: 1) поскольку этот метод зависит от стереотаксической навигации, получение высококачественной интероперативной КТ и обеспечение точности регистрации на протяжении всего случая имеет первостепенное значение. 2) Тупое рассечение и отделение забрюшинной полости от боковой поясничной поверхности должно быть сделано тщательно, чтобы убедиться, что перитонеальная мембрана все еще не прилипает к поверхности позвоночника в хирургической области, чтобы избежать непреднамеренного повреждения содержимого брюшины. 3) Как и при всех подходах к транспсоам, необходимо соблюдать осторожность при прохождении мышцы псоас, чтобы избежать повреждения пояснично-крестцового сплетения. Расщепление мышцы псоас осторожно под непосредственным зрением, в передней части мышцы, с помощью интраоперационного нейромониторинга и с использованием штифтов, удерживающих мышцу вдали от хирургического коридора во время подготовки диска и введения клетки, являются ключами к предотвращению повреждения нервов. 3) Во время подготовки бокового диска важно выполнять не только ипсилатеральную аннулотомию для входа в дисковое пространство, но и контралатеральную аннулотомию для дальнейшего освобождения переднего столба, чтобы максимизировать количество лордоза и коррекцию сколиоза на каждом уровне.
Как упоминалось в протоколе, этот метод может быть модифицирован для вставки нескольких межтеловых клеток через один разрез. Это часто включает в себя отдельные позиции втягивания в боковом подходе, как описано в протоколе. Чтобы ограничить любые неточности в интраоперационной навигации, которые вызваны вставкой межтеловых распорок, мы рекомендуем хирургам размещать винты ножки сразу после получения регистрационной компьютерной томографии.
Получение оптимальной боковой траектории в положении лежа требует нескольких корректировок. Во-первых, разрез может быть слишком близко к тому месту, где тело пациента встречается с операционным столом, особенно вокруг того места, где обычно находится поддерживающая тазобедренная подушка. Этого можно избежать, переведя тазобедренные подушечки слегка при первоначальном позиционировании. Во-вторых, естественная тенденция для хирурга заключается в том, чтобы оперировать по нисходящей траектории, и иногда трудно иметь точное восприятие оперативной траектории, параллельной земле. Это может быть облегчено с помощью сидячего стула, откатывания пациента («воздушного планирования») от хирурга, повышения высоты стола, а главное, использования интраоперационной стереотаксической навигации для оптимальной хирургической траектории.
Как и во всех боковых подходах, черепные и каудальные пределы этой техники ограничены грудной клеткой и подвздошным гребнем соответственно. Поэтому L5-S1 будет неосуществим для такого подхода. Этот подход будет непростым для некоторых пациентов с потенциальной траекторией доступа к L4-5, заблокированной верхней частью подвздошного гребня. Тщательное изучение предоперационного рентгеновского снимка АП важно для определения целесообразности этого хирургического подхода для уровня L4-5.
Несколько факторов ограничивают сравнение между Pro-LLIF и другими установленными методами латерального межтелового слияния. Во-первых, в этом исследовании не было выявлено существенных различий в сроках или исходах операции. Вполне вероятно, что когорта из десяти пациентов не располагает достаточными возможностями для сравнительной статистики; повторение представленных анализов по расширенной когорте позволит решить эту проблему. Еще одной потенциальной путаницей является кривая обучения, связанная с оптимизацией, обучением и обучением новой процедуре Pro-LLIF. Это самые первые 10 случаев Pro-LLIF, выполненных в этом институте, и хирургические нюансы прорабатываются и оптимизируются с течением времени. Например, мы модифицировали технику втягивания псоаса по сравнению с обычным минимально инвазивным методом бокового доступа.
Мы добавили прямое рассечение мышц псоас и размещение дистракционного штифта выше и ниже прооперированного диска под прямым зрением, чтобы создать хирургический коридор, а не вставлять расширяемую трубку в мышцу псоа. Это позволяет хирургам быть более уверенными в том, что поясничное сплетение не сжимается расширяемой трубкой, и избежать проблем «ползучести мышц», которые часто связаны с использованием расширяемых трубок. Кроме того, в то время как все десять процедур Pro-LLIF выполнялись одним и тем же нейрохирургом, второй оператор, анестезиологи и хирургический персонал варьировались в зависимости от случая. Увеличение опыта работы команды с Pro-LLIF, вероятно, приведет к сокращению времени операции, продолжительности пребывания и частоты послеоперационных осложнений. Несмотря на эти ограничения, данные подтверждают полезность и эффективность подхода Pro-LLIF для пациентов, нуждающихся в поясничных межтеловых слияниях от L2 до L5. Однопозиционный, наклонный, боковой подход обеспечивает безопасный и одновременный доступ для размещения боковой межтеловой клетки и прямой задней нервной декомпрессии и сегментальной фиксации. Эффективность будет улучшаться с увеличением опыта работы с этой перспективной техникой.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Ю.Л. является консультантом Depuy Synthes. S.E.H., S.G., K.H., N.K не заявляют о каких-либо конкурирующих финансовых интересах.
Acknowledgments
Мы благодарим наших медсестер и хирургических техников за самоотверженную работу, направленную на то, чтобы сделать возможным продвижение этой техники.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| CONDUIT Lateral Lumbar Implants | DePuy Synthes | EIT Cellular Titanium Interbody | |
| COUGAR LS Lateral Spreaders | DePuy Synthes | Lateral Spreaders: 6, 8, 10, 12, 16 mm | |
| COUGAR LS Lateral Trials | DePuy Synthes | Parallel Trial, 18 x 6 mm | |
| COUGAR LS Lateral Trials | DePuy Synthes | Lordotic Trials, 18 x 8 mm 18 x 10 mm 18 x 12 mm 18 x 14 mm | |
| DePuy Synthes ATP/Lateral Discetomy Instruments | Avalign Technologies LLC | ||
| Dual Lead Awl Tip Taps 4.35 mm – 10 mm | DePuy Synthes | Navigation Enabled Instruments used with Medtronic StealthStation Navigation System | |
| EXPEDIUM 5.5 System | DePuy Synthes | with VIPER Cortical Fix Screws | |
| EXPEDIUM Driver Shaft T20 5.5 | DePuy Synthes | Navigation Enabled Instruments used with Medtronic StealthStation Navigation System | |
| EXPEDIUM Drive Sleeve 5.5 | DePuy Synthes | Navigation Enabled Instruments used with Medtronic StealthStation Navigation System | |
| Phantom XL3 Lateral Access System | TeDan Surgical Innovations, LLC | Lateral Access retractor (includes dilators and LED Lightsource) | |
| PIPELINE LS LATERAL Fixation Pins | DePuy Synthes | ||
| The R Project, R package version 4.0, MatchIt package | propensity-score matching | ||
| SENTIO MMG Lateral Probe | DePuy Synthes | Lateral Access Probe | |
| SENTIO MMG Stim Clip | DePuy Synthes | attaches to insilated dilators, conducting triggered EMG while rotating 360 degrees | |
| VIPER 2 1.45 mm Guidewire, Sharp | DePuy Synthes |
References
- Ozgur, B. M., Aryan, H. E., Pimenta, L., Taylor, W. R. Extreme lateral interbody fusion (XLIF): a novel surgical technique for anterior lumbar interbody fusion. The Spine Journal. 6 (4), 435-443 (2006).
- Kwon, B., Kim, D. H. Lateral lumbar interbody fusion: indications, outcomes, and complications. Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons. 24 (2), 96-105 (2016).
- Rodgers, W. B., Gerber, E. J., Patterson, J. Intraoperative and early postoperative complications in extreme lateral interbody fusion: an analysis of 600 cases. Spine. 36 (1), 26-32 (2011).
- Pimenta, L., Turner, A. W. L., Dooley, Z. A., Parikh, R. D., Peterson, M. D. Biomechanics of lateral interbody spacers: going wider for going stiffer. The Scientific World Journal. 2012, 381814 (2012).
- Ploumis, A., et al. Biomechanical comparison of anterior lumbar interbody fusion and transforaminal lumbar interbody fusion. Journal of Spinal Disorders & Techniques. 21 (2), 120-125 (2008).
- Blizzard, D. J., Thomas, J. A. MIS single-position lateral and oblique lateral lumbar interbody fusion and bilateral pedicle screw fixation: feasibility and perioperative results. Spine. 43 (6), 440-446 (2018).
- Ouchida, J., et al. Simultaneous single-position lateral interbody fusion and percutaneous pedicle screw fixation using O-arm-based navigation reduces the occupancy time of the operating room. European Spine Journal. 29 (6), 1277-1286 (2020).
- Lamartina, C., Berjano, P. Prone single-position extreme lateral interbody fusion (Pro-XLIF): preliminary results. European Spine Journal. 29, Suppl 1 6-13 (2020).
- Quiceno, E., et al. Single position spinal surgery for the treatment of grade II spondylolisthesis: A technical note. Journal of Clinical Neuroscience. 65, 145-147 (2019).
- Buckland, A. J., et al. Single position circumferential fusion improves operative efficiency, reduces complications and length of stay compared with traditional circumferential fusion. The Spine Journal. , (2020).
