Summary
Der einseitige, neigungsanfällige, seitliche Ansatz ermöglicht sowohl die seitliche Platzierung des lumbalen Interbodys als auch die direkte posteriore Dekompression mit Pedikelschraubenplatzierung in einer Position.
Abstract
Die laterale Interbody-Fusion bietet aufgrund der großen Implantatgröße und der optimalen Implantatposition einen signifikanten biomechanischen Vorteil gegenüber der traditionellen transforaminalen lumbalen Interbody-Fusion. Die derzeitigen Methoden zur Platzierung des lateralen Zwischenkörperkäfigs erfordern jedoch entweder ein zweistufiges Verfahren oder eine einzelne laterale Dekubitusposition, die verhindert, dass Chirurgen entweder vollen Zugang zur hinteren Wirbelsäule für eine direkte Dekompression oder eine komfortable Platzierung der Pedikelschraube haben.
Hierin ist die Erfahrung einer Institution mit 10 Fällen eines anfälligen Single-Position-Ansatzes für den gleichzeitigen Zugang zur vorderen und hinteren Lendenwirbelsäule. Dies ermöglicht sowohl die Platzierung des lateralen lumbalen Zwischenkörperkäfigs, die direkte posteriore Dekompression als auch die Platzierung der Pedikelschraube in einer Position. Die dreidimensionale (3D) Navigation wird verwendet, um die Präzision sowohl bei der Annäherung an die seitliche Wirbelsäule als auch bei der Platzierung des Zwischenkörperkäfigs zu erhöhen. Die traditionelle blinde Psoasmuskel-Tubulardilatation wurde ebenfalls modifiziert. Röhrenretraktoren und seitliche Wirbelkörper-Retraktorstifte wurden verwendet, um die Risiken für den Lendenplexus zu minimieren.
Introduction
Der laterale lumbale Interbody Fusion (LLIF), der 2006 erstmals als extreme laterale Interbody Fusion (XLIF) beschrieben wurde, verwendet einen transpsoas-Ansatz für den Wirbelkörper1. Der LLIF bietet mehrere operative Vorteile gegenüber anderen traditionellen Ansätzen. Erstens ist der LLIF einer der am wenigsten invasiven Interbody-Fusionsansätze, der perioperative Gewebeschäden und Blutverlust sowie postoperative Schmerzen und die Dauer des Krankenhausaufenthalts minimiert2,3. Der LLIF ermöglicht die Platzierung größerer Abstandshalter zwischen den Körpern, was eine größere Wahrscheinlichkeit einer Fusion und eine größere Ablenkung durch die Bandscheibenhöhe mit sich bringt4,5.
Derzeit werden mehrere LLIF-Protokolle verwendet, von denen jedes Einschränkungen aufweist. Der zweistufige Ansatz erfordert zwei Patientenpositionen für die Platzierung des Käfigs bzw. die hintere Schraubenfixierung. Dieses Protokoll kann die intraoperative Zeit und die Anästhesieexposition erhöhen, da der Chirurg auf die Neupositionierung des Patienten zwischen der ersten und zweiten Phase des Eingriffs warten muss. Zur Verbesserung des Zwei-Positionen-Prozesses wurden auch Single-Position-LLIF-Varianten entwickelt. Die Verwendung einer eigenständigen LLIF-Technik verzichtet auf die hintere Komponente der LLIF-Operation und macht somit die Notwendigkeit einer Neupositionierung des Patienten überflüssig. Diese Technik schließt jedoch eine direkte posteriore Dekompression und die zusätzliche Stabilität der Platzierung der Pedikelschraube aus. Die Durchführung der gesamten Operation in der lateralen Position wurde ebenfalls beschrieben, was jedoch zusätzliche ergonomische Herausforderungen für den Chirurgen mit sich bringt6,7.
Ein anfälliger Single-Position-Ansatz verkürzt effektiv die Operationszeit und beschleunigt so die Genesung der Patienten. Im Folgenden wird das Protokoll für die Durchführung eines anfälligen Single-Position-Ansatzes für den gleichzeitigen Zugang zur vorderen und hinteren Lendenwirbelsäule beschrieben. Im Gegensatz zu einer zuvor beschriebenen Variante dieses Ansatzes wird die 3D-Navigation verwendet, um sowohl den lateralen Ansatz als auch die Platzierung des Zwischenkörperkäfigs zu steuern8. Schließlich enthält dieser Artikel eine Fallserie der ersten 10 Patienten, die sich diesem anfälligen, lateralen lumbalen Interbody-Fusionsverfahren (Pro-LLIF) in der Institution der Autoren unterzogen haben.
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Protocol
HINWEIS: Das Protokoll folgt den Richtlinien der Brigham-Ethikkommission für Humanforschung und wurde von dieser genehmigt.
1. Ausrüstung und Positionierung
- Verwenden Sie eine offene Jackson-Tabelle für die Prozedur. Stellen Sie die Verfügbarkeit sowohl der rahmenlosen stereotaktischen Navigation als auch des intraoperativen Neuromonitorings mit Elektromyographie (EMGs) der unteren Extremitäten sicher, die für den Erfolg des Falles entscheidend sind.
HINWEIS: Ein offener Jackson-Tisch ermöglicht es den Baucheingeweiden, während der seitlichen Annäherung von der Wirbelsäule abzufallen. - Bringen Sie den Patienten in die Bauchlage mit ausgestreckten Beinen. Achten Sie besonders auf die Hüft- und / oder Oberschenkelpolster an der Seite, an der der Interbody-Spacer eingeführt wird. Falls erforderlich, verschieben Sie diese Pads vor Beginn des Eingriffs kaudal, wenn sie sich in den erwarteten lateralen Eintrittspunkt unterhalb der untersten Rippen des Patienten drängen.
2. Initial posterior approach und posterolateral instrumentation
- Belichten Sie die hinteren Elemente zuerst über einen Mittellinienschnitt über den Zielebenen. Öffnen Sie die Faszie in Standardmanier und sezieren Sie die paraspinale Muskulatur von den knöchernen Elementen, einschließlich der eventuellen Eintrittspunkte der Pedikelschraube. Als nächstes platzieren Sie eine Dornklemme und lassen Sie den Radiologietechniker den O-Arm einbringen, um einen intraoperativen Computertomographie-Scan zu erhalten, der eine stereotaktische Navigation ermöglicht.
- Als nächstes platzieren Sie die Pedikelschrauben standardmäßig mit Navigationshilfe auf den entsprechenden Ebenen.
HINWEIS: Wenn Sie dies bei diesem Schritt tun, wird sichergestellt, dass die Pedikelschrauben platziert werden, bevor die Navigation gestört wird, entweder versehentlich während des Gehäuses oder absichtlich durch die Platzierung der Zwischenkörperkäfige. Darüber hinaus kann die Platzierung der Schrauben im lateralen Diskektomieteil des Falles helfen.
3. Seitlicher Ansatz und Platzierung des Zwischenkörperkäfigs
- Beginnen Sie als Nächstes mit dem lateralen Ansatz. Markieren Sie mithilfe der Navigation einen Hautschnitt an der Flanke und positionieren Sie ihn so, dass er den Chirurgen senkrecht über den Mittelpunkt des Zielscheibenraums bringt (oder erlauben Sie mehrere solcher Trajektorien, wenn Sie Zwischenkörperkäfige auf mehreren Ebenen einführen).
- Drehen Sie an dieser Stelle das Bett des Patienten weg, um eine bequemere Arbeitsposition für den Chirurgen zu erhalten (z. B. "Airplaning"). Erwägen Sie in ähnlicher Weise die Verwendung eines Sitzhockers, um den Arbeitswinkel des Chirurgen zu senken, um einen komfortableren Ansatz zu ermöglichen (Abbildung 1).
- Machen Sie einen 2 '' bis 3 '' Schnitt in der Flanke des Patienten, parallel zu den Rippen des Patienten. Sezieren Sie durch das subkutane Fett und die äußere schräge Faszie mit Elektrokauterisation. Als nächstes sezieren Sie mit einer Metzenbaum-Schere, um die äußeren schrägen, inneren schrägen und transversalen Abdominusmuskeln aufzubreiten und Zugang zum retroperitonealen Raum zu erhalten.
- Sobald der potenzielle retroperitoneale Raum angetroffen ist, verwenden Sie die Finger für eine stumpfe Sezierung des Raumes, um zu spüren, wie sich die Peritonealhöhle durch die Schwerkraft wegzieht, und treffen Sie dann schnell auf den Großteil des Psoas-Muskels, der die Wirbelsäule überlagert. Spüren Sie den Querprozess als Meilenstein im Nachhinein. Verwenden Sie Finger für eine weitere stumpfe Dissektion, um die retroperitoneale Höhle gründlicher von der lateralen Wirbelsäulenoberfläche zu trennen, insbesondere in kranial-kaudaler Richtung, um die Wahrscheinlichkeit zu minimieren, dass in den folgenden Schritten versehentlich in die Peritonealhöhle eingedrungen wird.
- Als nächstes platzieren Sie ein tischmontiertes, beleuchtetes, seitlich zugängliches Retraktorsystem, das nur oberflächlich zum Psoas-Muskel passt (Abbildung 2).
- Um den psoas einzugeben, verwenden Sie zunächst eine navigationsgeführte fenestrierte Sonde, um einen optimalen Eintrittspunkt und Annäherungswinkel in den Zielscheibenraum auszuwählen. Legen Sie dann einen K-Draht durch die eingespeiste Sonde in den Speicherplatz, um den Zugriff zu sichern.
- Platzieren Sie sequenzielle Dilatatoren über der Sonde oberflächlich zum Psoasmuskel, bis schließlich das tischmontierte Retraktorsystem eingebracht und gesichert ist.
- Schließen Sie die Lichtquelle an die Retraktorblätter an. Öffnen Sie dann die Retraktorklingen in kranial-kaudaler und vorder-hinterer Richtung, um den Operationsbereich direkt zu visualisieren.
- Als nächstes sezieren Sie den Psoas-Muskel unter direkter Sicht mit langen Panfield 4- und langen Kittner-Dissektionen, um genügend Speicherplatz freizulegen, um die Breite des Käfigs (im Allgemeinen 18 mm) aufzunehmen. Verwenden Sie bei Bedarf die EMG-Überwachung, um den lumbosakralen Raum zu überwachen.
HINWEIS: Unter direkter Sicht werden die lumbosakralen Plexusnerven, die auf der Oberfläche des Psoasmuskels wandern, leicht identifiziert und vermieden, um die Verletzung dieser Nerven zu minimieren. Das Durchqueren des Psoas in einem separaten Schritt unter direkter Sicht mit dem beleuchteten Retraktorsystem ermöglicht eine bessere Fähigkeit, Schäden am lumbosakralen Plexus zu vermeiden.- Sobald der Bandscheibenraum vollständig freigelegt ist, platzieren Sie zwei Pin-Paare im Schädel- und Schwanzwirbelkörper, um den chirurgischen Korridor durch den Psoas-Muskel offen zu halten.
HINWEIS: Die Pins halten den Psoas-Muskel (und die damit verbundenen Plexusnerven) frei vom chirurgischen Korridor und bieten so eine komfortable und sichere chirurgische Umgebung. Es beseitigt das Muskelkriechenproblem, das häufig beim expandierbaren röhrenförmigen Retraktorsystem auftritt (Abbildung 3).
- Sobald der Bandscheibenraum vollständig freigelegt ist, platzieren Sie zwei Pin-Paare im Schädel- und Schwanzwirbelkörper, um den chirurgischen Korridor durch den Psoas-Muskel offen zu halten.
- Stellen Sie sicher, dass der Abstandsbereich sowohl in der kranial-kaudalen als auch in der vorder-hinteren Abmessung ausreichend freigelegt ist. Führen Sie eine Annulotomie mit einer # 15-Klinge durch und führen Sie eine anfängliche Diskektomie mit Hypophysenrongeurs und Küretten durch.
- Brechen Sie während dieses Schritts den Ring auf der kontralateralen Seite mit einem navigierten Cobb-Aufzug auf, um den Raum freizugeben und bei Bedarf eine größere Platzierung des Zwischenkörperkäfigs und eine Skoliosekorrektur zu ermöglichen.
- Setzen Sie den navigierten Cobb-Aufzug in den Disc-Bereich ein. Bewegen Sie unter der Navigationsführung die Spitze des Cobb-Aufzugs über den kontralateralen Scheibenrand hinaus und "knallen" Sie ihn durch den kontralateralen Annulus für die Annulus-Freigabe.
HINWEIS: Da der Cobb-Aufzug navigiert wird, kann die Position der Spitze des Cobb-Aufzugs jederzeit verfolgt werden. Achten Sie daher darauf, den Ring weder auf der vorderen noch auf der hinteren Seite zu verletzen, um die großen Gefäße bzw. den Thecalsack zu schützen.
- Setzen Sie den navigierten Cobb-Aufzug in den Disc-Bereich ein. Bewegen Sie unter der Navigationsführung die Spitze des Cobb-Aufzugs über den kontralateralen Scheibenrand hinaus und "knallen" Sie ihn durch den kontralateralen Annulus für die Annulus-Freigabe.
- Bemerkenswert ist, dass Sie bei gleichzeitigem Zugang zur hinteren Wirbelsäule während dieses Vorgangs die Pedikelschrauben bei Bedarf zu diesem Zeitpunkt ablenken lassen.
HINWEIS: Dies erleichtert nicht nur den Eintritt in besonders enge und zusammengeklappte Scheibenräume, sondern ermöglicht auch die Platzierung eines größeren Interbody-Spacers, als dies sonst möglich wäre.
- Brechen Sie während dieses Schritts den Ring auf der kontralateralen Seite mit einem navigierten Cobb-Aufzug auf, um den Raum freizugeben und bei Bedarf eine größere Platzierung des Zwischenkörperkäfigs und eine Skoliosekorrektur zu ermöglichen.
- Verwenden Sie anschließend sequentiell größere navigierte Rasierer und navigierte Käfigversuche, um den Speicherplatz weiter vorzubereiten. Achten Sie darauf, die knöchernen Endplatten nicht zu verletzen. Sobald ein entsprechend großer Käfigversuch festgestellt wurde, setzen Sie den entsprechenden Zwischenkörperkäfig (Conduit lateral Interbody Cage) mit Navigationsführung ein (Abbildung 4). Füllen Sie den Käfig vor dem Einsetzen des Käfigs mit Allotransplantat-Knochenchips oder Transplantatmaterialien der Wahl des Chirurgen.
- Entfernen Sie die Stifte, die den Psoas-Muskel zurückhalten, und erreichen Sie eine Hämostase. Verschieben Sie an dieser Stelle das beleuchtete Retraktorsystem auf eine andere Zielebene, wenn mehrere Zwischenkörperkäfige platziert werden sollen. Andernfalls entfernen Sie das System und schließen Sie den Muskel, die Faszien und die Haut in einer geschichteten Weise.
4. Vervollständigung des hinteren Teils
- Sollte eine weitere posteriore Dekompression erforderlich sein (z. B. Laminektomie), führen Sie sie an dieser Stelle durch.
HINWEIS: Dies kann auch gleichzeitig während einiger Teile des lateralen Verfahrens durchgeführt werden, wenn ein zweiter qualifizierter Bediener verfügbar ist (Abbildung 1). - Platzieren Sie schließlich Stangen, um die Pedikelschrauben zu verbinden, die Wirbelsäule zu dekorieren und ein morselisiertes Knochentransplantat in einer Standardform zu platzieren. Legen Sie routinemäßig Vancomycinpulver in die Höhle, platzieren Sie Wunddrainagen und verwenden Sie liposomales Bupivacain in der Rückenmuskulatur. Führen Sie den Verschluss in der Standardschicht durch, einschließlich Muskeln, Faszien, Unterhautgewebe und Haut.
HINWEIS: Der Verschluss kann gleichzeitig mit dem Verschluss des seitlichen Schnitts durchgeführt werden, wenn er zum Workflow des Einzelfalls passt.
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Representative Results
Demographie der Kohorte
Zehn aufeinanderfolgende Patienten unterzogen sich von August 2020 bis Februar 2021 dem Pro-LIF-Verfahren. Die Zulassungskriterien für dieses Verfahren waren das Alter von 18 Jahren und älter und die symptomatische degenerative Spondylose mit spinaler Instabilität (Spondylolisthesis oder degenerative Skoliose) von L2 bis L5, die eine Interbody-Fusion erfordert. Gemäß dem Behandlungsstandard der Institution hatten alle Patienten einen Kurs des konservativen Managements ausprobiert und sind durchgefallen. Ausschlusskriterien waren Patienten, die aufgrund ihrer medizinischen Unfähigkeit, eine Operation zu tolerieren, von einem operativen Eingriff ausgeschlossen wurden. Darüber hinaus wäre es bei Patienten mit ungünstigen Anatomien, insbesondere wenn der L4-5-Bandscheibenspiegel kaudal zur Oberseite des Beckenkamms ist, schwierig, den Pro-LIF-Ansatz zu verwenden. Alle Operationen wurden von demselben Neurochirurgen (Y.L.) durchgeführt.
Die ursprüngliche Pro-LIF-Kohorte umfasste acht weibliche und zwei männliche Patienten. Das Durchschnittsalter zum Zeitpunkt der Operation betrug 66 Jahre, wobei das individuelle Alter zwischen 41 und 77 Jahren lag. Acht Patienten waren aktuelle oder ehemalige Raucher, und fünf Patienten erfüllten die Definition des Center for Disease Control von Fettleibigkeit (BMI > 30).
Die Spondylolisthesis war die häufigste Wirbelsäulenerkrankung in dieser Kohorte (fünf Patienten). Die häufigste Indikation für eine Operation war die Radikulopathie mit Rückenschmerzen (sechs Patienten), gefolgt von der Radikulopathie allein (drei Patienten). Vier Patienten hatten sich zuvor Fusionsverfahren unterzogen.
Operative Merkmale
Die Mehrheit der Patienten in dieser Kohorte (60%) unterzog sich einer Stufe Pro-LLIF (Tabelle 1). Die mittlere Gesamtbetriebszeit für das Pro-LLIF-Verfahren betrug 4,5 h (Median 4,1 h, Bereich 3,2-6,9 h). Die Gesamtzeit unter Narkose betrug durchschnittlich 6,5 h (Median 5,9 h, Bereich 4,2-9,7 h). Der durchschnittliche geschätzte Blutverlust während des Pro-LIF-Verfahrens betrug 240 ml (Bereich 50-650 ml).
Präoperative und postoperative Magnetresonanzbilder (MRTs) der Lendenwirbelsäule wurden verwendet, um die Veränderungen der foraminalen Höhe, der segmentalen Lordose, der lumbalen Lordose und der Bandscheibenhöhe nach Pro-LLIF zu bewerten (Tabelle 2). Bei einigen Patienten ist die Verbesserung der foraminalen Höhe oder der lumbalen Lordose begrenzt, was auf den signifikanten Bandscheibenraum und die Facettengelenksteifigkeit bei diesen Patienten zurückzuführen sein könnte.
Krankenhauskurs, Aufenthaltsdauer und Dispensation
Pro-LLIF-Patienten erlebten eine durchschnittliche Aufenthaltsdauer von 3,5 Tagen. Ein Patient benötigte eine frühzeitige Reoperation, um einen zurückgehaltenen chirurgischen Abfluss im hinteren Schnitt wiederherzustellen. Für einen Patienten in der unmittelbaren postoperativen Phase wurde keine neurologische Verletzung oder Absenkung berichtet. Sechs der zehn Patienten wurden nach Hause entlassen; Die restlichen vier Patienten wurden in Rehabilitationseinrichtungen entlassen.
Follow-up und postoperative klinische Bewertung
Für alle zehn Patienten lagen einmonatige Follow-up-Daten vor. Die 4-Punkte-Bewertungsskala der Odom-Kriterien wurde angepasst, um die chirurgischen Ergebnisse von Pro-LLIF zu bewerten (Tabelle 3). Nach einem Monat erfüllten drei Patienten die Kriterien für eine "ausgezeichnete" Bewertung, und sechs Patienten berichteten von Symptomen, die mit einer "guten" Bewertung übereinstimmten. Ein Patient berichtete über ähnliche Symptome nach ProLLIF, was dem Patienten eine Odom-Bewertung von "Schlecht" einbrachte. Dieser Patient war ein komplexer Patient mit lumbaler Deformität, der in der Vergangenheit mehrere Operationen mit der Entwicklung schwerer Schmerzen im linken Bein nach einer früheren lumbalen Fusionsoperation in einem anderen Krankenhaus nicht bestanden hat.
Vergleich mit einer Propensity Score-Matched-Kohortenanalyse
Retrospektive Daten wurden auch bei Patienten erhoben, die sich in derselben Einrichtung von demselben leitenden Neurochirurgen einer schrägen lateralen Interbody Fusion (OLIF) unterzogen hatten. Mittels Propensity-Score-Matching wurden 10 OLIF-Patienten identifiziert, die sich einer vergleichbaren lateralen Interbody-Fusion und Dekompression unterzogen hatten wie die Pro-LIFIF-Patienten. Die beidseitigen, ungepaarten t-Tests des Studenten mit Bonferroni-Mehrfachvergleichskorrektur wurden verwendet, um die quantitativen Ergebnismaße zwischen den Pro-LIF- und OLIF-Gruppen zu vergleichen. Es wurden keine signifikanten Unterschiede in der Gesamtoperationszeit, der Gesamtanästhesiezeit, der Aufenthaltsdauer und dem geschätzten Blutverlust zwischen den Pro-LIF- und OLIF-Patienten festgestellt (Abbildung 5).
Abbildung 1: Intraoperative Ansicht des Einzelpositions-Pro-LIF-Verfahrens, die den Aufbau, das Air-Planeing des Operationstisches und die intraoperative Navigation sowie zwei Chirurgen zeigt, die gleichzeitig den lateralen und den hinteren Teil der Operation durchführen. Abkürzung: pro-LLIF = Prone lateral lumbar interbody fusion. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung zu sehen.
Abbildung 2: Intraoperative Nahaufnahme, die die Platzierung des expandierbaren Retraktorsystems oberflächlich zum Psoas-Muskel im retroperitonealen Raum zeigt und eine klare Ansicht für die direkte Psoas-Dissektion bietet. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung zu sehen.
Abbildung 3: Nach der direkten Psoas-Muskeldissektion hielten separate Retraktorstifte (in rotem Oval), die in den Schädel- und Schwanzwirbelkörpern platziert waren, den Psoas-Muskel (in blauem Oval) aus dem chirurgischen Korridor heraus, was eine einfache Bandscheibenvorbereitung und die Platzierung des Zwischenkörperkäfigs ermöglichte. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung zu sehen.
Abbildung 4: Nach der Bandscheibenvorbereitung wird der seitliche Conduit-Titan-Zwischenkörperkäfig in den Bandscheibenraum eingeführt. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung zu sehen.
Abbildung 5: Vergleich der operativen Ergebnisse zwischen Pro-LLIF- und OLIF-Patienten. Die beidseitigen, ungepaarten t-Tests des Schülers wurden verwendet, um (A) die Gesamtanästhesiezeit (h), (B) den geschätzten Blutverlust (ml), (C) die Aufenthaltsdauer (Tage) und (D) die Gesamtoperationszeit (h) zu vergleichen. Die Bonferroni-Korrektur wurde verwendet, um mehrere Vergleiche anzupassen. Für keine der bewerteten Ergebnismessungen wurde ein signifikanter Unterschied zwischen den Pro-LIF- und OLIF-Kohorten festgestellt. Abkürzungen: pro-LLIF = anfällige laterale lumbale Interbody-Fusion; OLIF = oblique lateral interbody fusion. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung zu sehen.
| Fall | Alter | Sex | BMI | Diabetes | Rauchen | chronische Steroide | Fettsucht | Asa | Vorherige Fusion | Krankheit | Indikation | Betriebene Ebenen | ||||||||||
| 1 | 64 | 0 | 19.92 | 0 | 0 | 0 | 0 | 2 | 1 | spondylolisthesis | Radikulopathie/LBP | L2-L3 | ||||||||||
| 2 | 65 | 0 | 40.24 | 0 | 0 | 0 | 1 | 3 | 0 | spondylolisthesis | Radikulopathie | L4-L5 | ||||||||||
| 3 | 77 | 0 | 34.72 | 1 | 1 | 1 | 1 | 3 | 1 | Sagittale Deformität | Radikulopathie. LBP | L2-L4 | ||||||||||
| 4 | 62 | 1 | 35.25 | 0 | 1 | 0 | 1 | 2 | 0 | spondylolisthesis | Radikulopathie. LBP | L3-L4 | ||||||||||
| 5 | 68 | 1 | 33.75 | 0 | 1 | 0 | 1 | 2 | 0 | spondylolisthesis | Radikulopathie | L3-L5 | ||||||||||
| 6 | 77 | 0 | 23.44 | 1 | 1 | 1 | 0 | 3 | 1 | Skoliose | Radikulopathie. LBP | L3-L4 | ||||||||||
| 7 | 41 | 0 | 19.5 | 0 | 1 | 1 | 0 | 2 | 0 | degenerativ | Radikulopathie | L2-L3 | ||||||||||
| 8 | 72 | 0 | 35.15 | 0 | 1 | 0 | 1 | 3 | 0 | Skoliose | Radikulopathie. LBP | L2-L5 | ||||||||||
| 9 | 65 | 0 | 21 | 0 | 0 | 0 | 0 | 2 | 0 | Spondylolisthesis, Skoliose | Radikulopathie. LBP | L3-L4 | ||||||||||
| 10 | 74 | 0 | 22 | 0 | 1 | 0 | 0 | 2 | 1 | Pseudoarthrose | LBP | L2-L4 | ||||||||||
Tabelle 1: Demografie der Pro-LIF-Kohorte. Grundlegende Patientendemografie, chirurgische Indikationen und operative Daten für alle 10 Pro-LIF-Fälle dieser Serie. Schlüssel: 0 = nein, 1 = ja. "ASA" bezieht sich auf das Physical Status Classification System der American Society of Anesthesiologists, das den Gesundheitszustand der Patienten und die Wahrscheinlichkeit von chirurgischen und anästhetischen Komorbiditäten bewertet. Der ASS-Score wurde präoperativ von Anästhesieteams an dieser Institution bestimmt. Abkürzungen: pro-LLIF = anfällige laterale lumbale Interbody-Fusion; ASA = American Society of Anesthesiologists; BMI = Body-Mass-Index.
| Fall | Präoperative Foraminalhöhe | Postoperative Foraminalhöhe | Präoperative segmentale Lordose | Postoperative segmentale Lordose | Präoperative lumbale Lordose | Postoperative Lendenlordose | Voroperative Bandscheibenhöhe | Postoperative Bandscheibenhöhe |
| 1 | 18 | 18 | 5 | 16 | 50 | 61 | 8 | 11 |
| 2 | 14 | 20 | 15 | 18 | 30 | 39 | 7 | 15 |
| 3 | 11 | 13 | 5 | 34 | 30 | 45 | 3 | 11 |
| 4 | 21 | 21 | 6 | 20 | 80 | 109 | 12 | 16 |
| 5 | 18 | 23 | 17 | 23 | 28 | 33 | 9 | 10 |
| 6 | 14 | 15 | 4 | 13 | 35 | 50 | 2 | 8 |
| 7 | 13 | 15 | 5 | 10 | 59 | 55 | 2 | 7 |
| 8 | 16 | 15 | 16 | 25 | 40 | 70 | 3 | 10 |
| 9 | 19 | 19 | 4 | 7 | 37 | 39 | 5 | 9 |
| 10 | 19 | 19 | 33 | 23 | 60 | 60 | 12 | 15 |
Tabelle 2: Röntgenauswertung der Pro-LLIF-Ergebnisse. Der Vergleich von prä- und postoperativen MRTs wurde verwendet, um den Einfluss von Pro-LLIF auf die foraminale Höhe, die segmentale Lordose, die Lendenlordose und die Bandscheibenhöhe für jeden Patienten zu bewerten. Abkürzungen: pro-LLIF = anfällige laterale lumbale Interbody-Fusion; MRTs = Magnetresonanzbilder.
| Ergebnis | Definition |
| Ausgezeichnet | Alle präoperativen Symptome gelindert; keine postoperativen Symptome |
| Gut | Minimale Persistenz präoperativer Symptome mit geringfügigen postoperativen Symptomen |
| Gerecht | Linderung einiger präoperativer Symptome mit Persistenz oder Verschlechterung anderer; Geringfügige bis schwere postoperative Symptome |
| Arm | Persistenz oder Verschlechterung aller präoperativen Symptome; Geringfügige bis schwere postoperative Symptome |
Tabelle 3: Kriterien von Odom (angepasst). Eine 4-stufige Bewertungsskala zur Beurteilung der klinischen Ergebnisse nach PLLIF, angepasst an die Kriterien von Odom für die Ergebnisse der Halswirbelsäulenchirurgie. Abkürzung: pro-LLIF = Prone lateral lumbar interbody fusion.
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Discussion
Diese Studie liefert ein detailliertes Protokoll für eine anfällige, einschichtige, 3D-navigationsgeführte laterale lumbale Interbody-Fusion (Pro-LLIF). Pro-LLIF ermöglicht den gleichzeitigen Zugang zur vorderen und hinteren Wirbelsäule und erfordert im Gegensatz zum zweistufigen OLIF- oder XLIF-Ansatz9 keine Neupositionierung des Patienten. Dieser Single-Position-Ansatz wurde mit einer verringerten Operationszeit, Anästhesiezeit und einem geringeren Bedarf an chirurgischem Personal in Verbindung gebracht, was physische und finanzielle Vorteile darstellt8,9,10.
Zu den kritischen Schritten im Pro-LIFIF-Verfahren gehören die folgenden: 1) Da diese Technik auf stereotaktischer Navigation angewiesen ist, ist es von größter Bedeutung, eine qualitativ hochwertige interoperative CT zu erhalten und sicherzustellen, dass die Registrierung während des gesamten Falls weiterhin genau ist. 2) Die stumpfe Dissektion und Trennung der retroperitonealen Höhle von der lateralen Lendenwirbelsäulenoberfläche muss gründlich durchgeführt werden, um sicherzustellen, dass keine Peritonealmembran noch an der Wirbelsäulenoberfläche im Operationsbereich haftet, um eine versehentliche Verletzung des Peritonealgehalts zu vermeiden. 3) Wie bei allen Transpsoas-Ansätzen ist beim Durchqueren des Musculus psoas Vorsicht geboten, um eine Schädigung des lumbosakralen Plexus zu vermeiden. Die sorgfältige Spaltung des Psoasmuskels unter direkter Sicht im vorderen Teil des Muskels mit Hilfe des intraoperativen Neuromonitorings und die Verwendung von Pins, die den Muskel während der Bandscheibenvorbereitung und des Einsetzens des Käfigs vom Operationskorridor fernhalten, sind Schlüssel zur Vermeidung von Nervenschäden. 3) Während des lateralen Bandscheibenvorbereitungsteils des Verfahrens ist es wichtig, nicht nur eine ipsilaterale Annulotomie durchzuführen, um in den Bandscheibenraum einzudringen, sondern auch eine kontralaterale Annulotomie, um die vordere Spalte weiter freizusetzen, um die Menge an Lordose und Korrektur der Skoliose auf jeder Ebene zu maximieren.
Wie im Protokoll erwähnt, kann diese Technik modifiziert werden, um mehrere Zwischenkörperkäfige durch einen einzigen Schnitt einzuführen. Dabei handelt es sich häufig um separate Retraktorpositionen im lateralen Ansatz, wie im Protokoll beschrieben. Um Ungenauigkeiten in der intraoperativen Navigation zu begrenzen, die durch das Einsetzen von Zwischenkörper-Abstandshaltern verursacht werden, empfehlen wir Chirurgen, die Pedikelschrauben sofort nach Erhalt des Registrierungs-CT-Scans zu platzieren.
Um eine optimale seitliche Flugbahn in der Bauchlage zu erhalten, sind mehrere Anpassungen erforderlich. Erstens kann der Schnitt zu nahe an der Stelle sein, an der der Körper des Patienten auf den OP-Tisch trifft, insbesondere an der Stelle, an der das stützende Hüftpolster normalerweise sitzt. Dies kann vermieden werden, indem die Hüftpolster bei der ersten Positionierung leicht gekaut werden. Zweitens besteht die natürliche Tendenz für den Chirurgen darin, in einer nach unten gerichteten Flugbahn zu operieren, und manchmal ist es schwierig, eine genaue Wahrnehmung einer operativen Flugbahn zu haben, die parallel zum Boden verläuft. Dies kann durch die Verwendung eines Sitzhockers, das Abrollen des Patienten ("Airplaning") vom Chirurgen, das Anheben der Tischhöhe und vor allem die Verwendung einer intraoperativen stereotaktischen Navigation für die optimale chirurgische Flugbahn gelindert werden.
Wie bei allen lateralen Ansätzen werden die kranialen und kaudalen Grenzen dieser Technik durch den Brustkorb bzw. den Beckenkamm begrenzt. Daher wird L5-S1 für diesen Ansatz nicht realisierbar sein. Dieser Ansatz wird für bestimmte Patienten mit einer potenziellen L4-5-Zugangsbahn, die durch die Oberseite des Beckenkamms blockiert wird, nicht einfach sein. Eine sorgfältige Untersuchung der präoperativen AP-Röntgenaufnahme ist wichtig, um die Machbarkeit dieses chirurgischen Ansatzes für den L4-5-Spiegel zu bestimmen.
Mehrere Faktoren schränken den Vergleich zwischen Pro-LLIF und anderen etablierten Methoden der lateralen Interbody-Fusion ein. Erstens wurden in dieser Studie keine signifikanten Unterschiede im operativen Timing oder in den Ergebnissen festgestellt. Es ist wahrscheinlich, dass eine Kohorte mit zehn Patienten für vergleichende Statistiken unterversorgt ist; Die Wiederholung der vorgestellten Analysen zu einer erweiterten Kohorte wird dieses Problem verbessern. Ein weiteres potenzielles Hindernis ist die Lernkurve, die mit der Optimierung, Schulung und dem Unterrichten des neuen Pro-LLIF-Verfahrens verbunden ist. Dies sind die allerersten 10 Pro-LLIF-Fälle, die in diesem Institut durchgeführt werden, und chirurgische Nuancen werden im Laufe der Zeit aufgearbeitet und optimiert. Zum Beispiel haben wir die psoas-Rückzugstechnik im Vergleich zur regulären minimalinvasiven lateralen Zugangsmethode modifiziert.
Wir haben die direkte Psoas-Muskeldissektion und die Platzierung der Ablenkungsstifte über und unter der operierten Bandscheibe unter direkter Sicht hinzugefügt, um den chirurgischen Korridor zu schaffen, anstatt den erweiterbaren Schlauch in den Psoas-Muskel einzuführen. Dies ermöglicht es den Chirurgen, sicherer zu sein, dass der Lendenplexus nicht durch den expandierbaren Schlauch komprimiert wird, und die Probleme des "Muskelkriechens" zu vermeiden, die häufig mit der Verwendung der expandierbaren Schläuche verbunden sind. Während alle zehn Pro-LLIF-Verfahren von demselben Neurochirurgen durchgeführt wurden, variierten der zweite Operator, Anästhesisten und chirurgisches Personal zwischen den Fällen. Erhöhte Teamerfahrung mit Pro-LLIF wird wahrscheinlich zu einer Verringerung der operativen Zeit, der Aufenthaltsdauer und der postoperativen Komplikationsraten führen. Trotz dieser Einschränkungen unterstützen die Daten den Nutzen und die Wirksamkeit des Pro-LLIF-Ansatzes für Patienten, die lumbale Interbody-Fusionen von L2 bis L5 benötigen. Der Single-Position-, Prone-, Lateral-Ansatz bietet einen sicheren und simultanen Zugang für die Platzierung des lateralen Interbody-Käfigs und die direkte posteriore neuronale Dekompression und segmentale Fixierung. Die Effizienz wird sich mit zunehmender Erfahrung mit dieser vielversprechenden Technik verbessern.
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Disclosures
Y.L. ist Berater für Depuy Synthes. S.E.H., S.G., K.H., N.K. erklären keine konkurrierenden finanziellen Interessen.
Acknowledgments
Wir danken unseren Krankenschwestern und Operationstechnikern für die engagierte Arbeit, die die Weiterentwicklung dieser Technik möglich gemacht hat.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| CONDUIT Lateral Lumbar Implants | DePuy Synthes | EIT Cellular Titanium Interbody | |
| COUGAR LS Lateral Spreaders | DePuy Synthes | Lateral Spreaders: 6, 8, 10, 12, 16 mm | |
| COUGAR LS Lateral Trials | DePuy Synthes | Parallel Trial, 18 x 6 mm | |
| COUGAR LS Lateral Trials | DePuy Synthes | Lordotic Trials, 18 x 8 mm 18 x 10 mm 18 x 12 mm 18 x 14 mm | |
| DePuy Synthes ATP/Lateral Discetomy Instruments | Avalign Technologies LLC | ||
| Dual Lead Awl Tip Taps 4.35 mm – 10 mm | DePuy Synthes | Navigation Enabled Instruments used with Medtronic StealthStation Navigation System | |
| EXPEDIUM 5.5 System | DePuy Synthes | with VIPER Cortical Fix Screws | |
| EXPEDIUM Driver Shaft T20 5.5 | DePuy Synthes | Navigation Enabled Instruments used with Medtronic StealthStation Navigation System | |
| EXPEDIUM Drive Sleeve 5.5 | DePuy Synthes | Navigation Enabled Instruments used with Medtronic StealthStation Navigation System | |
| Phantom XL3 Lateral Access System | TeDan Surgical Innovations, LLC | Lateral Access retractor (includes dilators and LED Lightsource) | |
| PIPELINE LS LATERAL Fixation Pins | DePuy Synthes | ||
| The R Project, R package version 4.0, MatchIt package | propensity-score matching | ||
| SENTIO MMG Lateral Probe | DePuy Synthes | Lateral Access Probe | |
| SENTIO MMG Stim Clip | DePuy Synthes | attaches to insilated dilators, conducting triggered EMG while rotating 360 degrees | |
| VIPER 2 1.45 mm Guidewire, Sharp | DePuy Synthes |
References
- Ozgur, B. M., Aryan, H. E., Pimenta, L., Taylor, W. R. Extreme lateral interbody fusion (XLIF): a novel surgical technique for anterior lumbar interbody fusion. The Spine Journal. 6 (4), 435-443 (2006).
- Kwon, B., Kim, D. H. Lateral lumbar interbody fusion: indications, outcomes, and complications. Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons. 24 (2), 96-105 (2016).
- Rodgers, W. B., Gerber, E. J., Patterson, J. Intraoperative and early postoperative complications in extreme lateral interbody fusion: an analysis of 600 cases. Spine. 36 (1), 26-32 (2011).
- Pimenta, L., Turner, A. W. L., Dooley, Z. A., Parikh, R. D., Peterson, M. D. Biomechanics of lateral interbody spacers: going wider for going stiffer. The Scientific World Journal. 2012, 381814 (2012).
- Ploumis, A., et al. Biomechanical comparison of anterior lumbar interbody fusion and transforaminal lumbar interbody fusion. Journal of Spinal Disorders & Techniques. 21 (2), 120-125 (2008).
- Blizzard, D. J., Thomas, J. A. MIS single-position lateral and oblique lateral lumbar interbody fusion and bilateral pedicle screw fixation: feasibility and perioperative results. Spine. 43 (6), 440-446 (2018).
- Ouchida, J., et al. Simultaneous single-position lateral interbody fusion and percutaneous pedicle screw fixation using O-arm-based navigation reduces the occupancy time of the operating room. European Spine Journal. 29 (6), 1277-1286 (2020).
- Lamartina, C., Berjano, P. Prone single-position extreme lateral interbody fusion (Pro-XLIF): preliminary results. European Spine Journal. 29, Suppl 1 6-13 (2020).
- Quiceno, E., et al. Single position spinal surgery for the treatment of grade II spondylolisthesis: A technical note. Journal of Clinical Neuroscience. 65, 145-147 (2019).
- Buckland, A. J., et al. Single position circumferential fusion improves operative efficiency, reduces complications and length of stay compared with traditional circumferential fusion. The Spine Journal. , (2020).
